医疗质量管理制度汇编(DOC 86页)33958.docx

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1、目 录1.医疗质质量管理制制度3 2.医疗安安全警示制制度53.首诊负负责制度104.三级医医师查房制制度1115.分级护护理制度126.疑难、危危重病例讨讨论制度147.会诊制制度158.急危重重患者抢救救制度1889.术前讨讨论制度1910.死亡亡病例讨论论制度 22011.查对对制度 22112.医师师值班、交交接班制度度 2413.病历历书写基本本规范与管管理制度 2614.新技技术、新业业务技术准准入与管理理制度 33115.手术术分级管理理制度 33316.临床床用血管理理制度 33717.病历历评审制度 3818.医嘱嘱制度 3919.处方方制度 44020.处方方点评制度度 4

2、221.转院院转科制度度 44422.围手手术期管理理制度 44523.重大大医疗过失失行为和医医疗事故报报告制度 4724.患者者病情评估估制度 4825.手术术医师能力力评价与再再授权制度度及程序 55026.手术术医师资格格分级授权权管理制度度与程序 55227.重大大手术报告告审批制度度 55428.非计计划再次手手术监测制制度 55529.术后后标本的病病理学检查查管理制度度 55630.急诊诊手术管理理制度 55731.医疗疗安全（不不良）事件件主动报告告制度 55832.手术术风险评估估制度 6233.手术术安全核查查制度 6334.术前前访视及术术后随访制制度 66435.单病

3、病种质量及及临床路径径管理制度度 66536.临床床路径管理理质量指标标监测管理理制度 66737.应急急信息报告告和信息发发布工作制制度 66838.出院院患者随访访及复诊预预约制度 7039.抗菌菌药物使用用管理制度度 7240.病历历及其他医医技文书质质量检查考考核制度 77541.医疗疗技术管理理制度 77742.三基基三严考核核培训与管管理制度 77843.医疗疗风险防范范、控制制制度及工作作流程 77944.业务务学习制度度 886 医疗质量管管理制度一、医疗质质量是医院院管理的核核心内容和和永恒的主主题，医院院必须把医医疗质量放放在首位，把把质量管理理是不断完完善、持续续改进的过

4、过程，要纳纳入医院的的各项工作作。 二、医院要要建立健全全医疗质量量保证体系系，即建立立院、科二二级质量管管理组织，职职责明确，配配备专（兼兼）职人员员，负责质质量管理工工作。 （一）医院院设置的质质量管理与与改进组织织（例如医医疗质量管管理委员会会、病案管管理委员会会、药事管管理委员会会、医院感感染管理委委员会、输输血管理委委员会）要要与医院功功能任务相相适应，人人员组成合合理，职责责与权限范范围清晰，能能定期召开开工作会议议，为医院院质量管理理提供决策策依据。 （二）院长长作为医院院医疗质量量管理第一一责任人，应应认真履行行质量管理理与改进的的领导与决决策职能；其它医院院领导干部部应切实参

5、参与制定、监监控质量管管理与改进进过程。（三）医疗疗、护理、医医技职能管管理部门行行使指导、检检查、考核核、评价和和监督职能能。 （四）临床床、医技等等科室部门门主任全面面负责本科科室医疗质质量管理工工作。 （五）各级级责任人应应明确自己己的职权和和岗位职责责，并应具具备相应的的质量管理理与分析技技能。 三、院、科科二级质量量管理组织织要根据上上级有关要要求和自身身医疗工作作的实际，建建立切实可可行的质量量管理方案案。 （一）医疗疗质量管理理与持续改改进方案是是全面、系系统的书面面计划，能能够监督各各部门，重重点是医疗疗、护理、医医技科室的的日常质量量管理与质质量的危机机管理。（二）质量量管理

6、方案案的主要内内容包括：建立质量量管理目标标、指标、计计划、措施施、效果评评价及信息息反馈等，加加强医疗质质量关键环环节、重点点部门和重重要岗位的的管理。 四、健全医医院规章制制度和人员员岗位责任任制度，严严格落实医医疗质量和和医疗安全全的核心制制度。（一）核心心制度包括括首诊负责责制度、三三级医师查查房制度、分分级护理制制度、疑难难病例讨论论制度、会会诊制度、危危重患者抢抢救制度、术术前讨论制制度、死亡亡病例讨论论制度、查查对制度、病病历书写基基本规范与与管理制度度、交接班班制度、技技术准入制制度等。 （二）对病病历质量管管理要重点点加强运行行病历的实实时监控与与管理。五、加强全全员质量和和

7、安全教育育，牢固树树立质量和和安全意识识，提高全全员质量管管理与改进进的意识和和参与能力力，严格执执行医疗技技术操作规规范和常规规；医务人人员“基础理论论、基本知知识、基本本技能”必须人人人达标。六、质量管管理工作应应有文字记记录，并由由质量管理理组织形成成报告，定定期、逐级级上报。通通过检查、分分析、评价价、反馈等等措施，持持续改进医医疗质量，将将质量与安安全的评价价结果纳入入对医院、科科室、员工工的绩效评评价评估。 七、建立与与完善医疗疗质量管理理实行责任任追究的制制度、形成成医疗质量量管可追溯溯与质量危危机预警管管理的运行行机制。 八、加强基基础质量、环环节质量和和终末质量量管理，要要用

8、诊疗疗常规指指导对患者者诊疗工作作，有条件件的医院要要逐步用临临床路径规规范对患者者诊疗行为为。 九、逐步建建立不以处处罚为目标标的，是针针对医院质质量管理系系统持续改改进为对象象的不良事事件报告系系统，能够够把发现的的缺陷，用用于对医疗疗质量管理理制度、运运行机制与与程序的改改进工作。 十、建立与与完善目前前质量管理理常用的结结果性指标标体系基础础上，逐步步形成结果果性指标、结结构性指标标、过程性性指标的监监控与评价价体系。 医疗安全警警示制度一、总则 （一）目的的 为了进一步步增强全院院职工特别别是医务人人员的医疗疗安全保障障意识和医医疗风险的的防范意识识，强化医医疗安全的的监控机制制，更

9、有效效的防止医医疗缺陷的的发生，制制定本制度度。 （二）范围围 全院职工，尤尤其是医务务人员，在在实施诊断断、治疗和和其他服务务的过程中中，由于“作为不规规范”或“不作为”而发生的的任何有可可能导致医医疗事故出出现的医疗疗实践，无无论患者与与家属有无无投诉，都都属于医疗疗安全的警警示范围。 （三）原则则医疗安全全预警工作作要遵守“以病人为为中心”的服务宗宗旨，以强强化医疗质质量管理为为主要内容容，以医疗疗卫生管理理法律、行行政法规、部部门规章和和诊疗护理理规范、常常规为准绳绳，以深挖挖细查质量量要素的各各方面、医医疗过程的的各环节中中存在的安安全隐患为为主要手段段，以及时时消除安全全隐患并警警

10、示责任人人从而确保保医疗安全全为目的。 （四）要求求 医疗安全警警示工作分分院科二级级进行。医医院及各职职能部门、各各临床科室室，应各司司其职、各各负其责，全全面抓好落落实。 二、医院安安全警示分分级 根据在工作作或医疗活活动中责任任人因失误误造成的医医疗缺陷的的性质、成成都及后果果，将医疗疗安全警示示项目分为为三级。 （一）一级级医疗安全全警示项目目 一级医疗安安全警示项项目主要是是指违反各各项规范要要求，但是是尚未造成成患者投诉诉等后果的的行为。 1、医疗文文书 （1）门、急急诊医师未未书写门诊诊或急诊病病历。 （2）未在在门、急诊诊病历和住住院病例中中记录药物物过敏史，输输血患者未未记录

11、输血血史。 （3）未在在规定时间间内完成入入院记录、首首次病程记记录、日常常病程记录录及其它记记录。 （4）凡决决定转出的的病人，经经治医师未未书写转科科、转院纪纪录。 （5）意外外死亡病例例未及时讨讨论并上报报医务科或或总值班。 （6）手术术未进行术术前讨论。 （7）未及及时签订医医院规定的的各种医患患协议类文文书。 （8）造成成病历等资资料损失或或丢失。 2、纪律 （1）工作作人员擅自自离岗。 （2）对于于疑难危重重病人，会会诊医师和和辅助检查查科室医（技技）师在接接到急会诊诊邀请后，未未在10分分钟内到达达现场诊查查患者。 （3）医务务人员在为为患者诊治治、发药过过程中聊天天、打手机机。

12、 （4）门、急急诊护士未未及时将门门急诊危重重病人转送送至急诊科科、病区。 （5）首次次开展的新新手术、新新疗法、新新技术，未未通过医院院专家委员员会讨论并并经医务科科批准而擅擅自实施。（6）违反反相关规定定使用麻醉醉药品、医医用毒性药药品、精神神药品及放放射性药品品。 （7）将院院内讨论的的有关病人人的情况等等擅自不负负责任地向向病人或家家属透露。 （8）不负负责任地解解释其他医医务人员的的工作，造造成患者或或家属误解解。 （9）违反反医疗保险险的有关规规定。 （10）出出现医德医医风问题。 3、诊疗规规范 （1）门、急急诊医师对对于经三次次就诊仍难难以明确诊诊断的患者者未请上级级医师复诊诊

13、。 （2）危重重病人到达达急诊科后后，未在三三分钟内开开始抢救。 （3）会诊诊医师未按按规定书写写会诊记录录或未请上上级医师复复诊。 （4）门、急急诊医务人人员对危重重病人未实实施首诊负负责制。 （5）门、急急诊医师未未见病人即即开具住院院证或病房房医师不看看病人即开开医嘱。 （6）三级级医师查房房不及时或或记录签字字不及时。 （7）病情情突然恶化化且初步处处理效果不不佳时，未未及时请上上级医师会会诊。 （8）对疑疑难病例未未及时提请请科内、科科间、全院院、院外会会诊。 （9）需马马上执行的的医嘱未向向护士交待待清楚，导导致延缓执执行。 （10）对对病危病人人未作床旁旁交接班或或未将危、重重病

14、人的病病情、处理理事项记入入交班纪录录。 （11）临临床医师迟迟报、漏报报传染病，或或发现传染染病或疑似似传染病时时，未就地地隔离、按按规定消毒毒或转院。 （12）择择期手术未未在术前上上报医务科科。（13）麻麻醉师术前前及术后未未及时诊查查手术病人人返回病房房24小时时内未诊查查病人。 （14）手手术医师在在术后未及及时诊查手手术病人。 （15）错错发、漏发发药物。 （16）医医务人员的的原因导致致择期手术术前准备不不充分，延延误手术进进行。 （17）供供应过期灭灭菌器械或或不合格材材料。 （18）护护士未正确确执行医嘱嘱。 （19）采采取体液标标本时，采采错标本、贴贴错标签、错错加抗凝剂剂

15、、非因患患者原因导导致采集量量不够而需需重新采取取。 （20）处处方中出现现用法错误误、用药禁禁忌、配伍伍禁忌或用用量超过极极量而未注注明，但尚尚未造成患患者人身损损害。（21）遇遇有严重工工伤、重大大交通事故故、大批中中毒等必须须动员全院院力量抢救救的病员时时，未及时时上报。 （22）术术后病人观观察不细致致，未能及及时发现出出血、异常常渗血。 （23）因因治疗需要要且病情允允许需要转转科，转出出科室未及及时联系，转转入科室无无正当理由由拖延转入入。 4、医疗保保障 （1）抢救救药品、材材料未及时时补充、更更换，出现现帐物不符符或过期药药品、材料料。 （2）设备备、器材出出现故障，未未定期检

16、测测或维修不不及时而影影响使用。 （3）医技技科室对于于仪器、设设备疏于检检测维护，导导致结果失失真。 （4）医技技科室疏于于查对，弄弄错标本或或项目、部部位。 （5）血、尿尿、粪等检检查遗失标标本。 （6）特殊殊检验标本本、病理标标本的保留留（存）时时间短于规规定时间。 （7）检查查结果与临临床不符或或可疑时，未未与临床科科室及时联联系并提议议重新检查查；发现检检查目的以以外的阳性性结果未主主动报告。 （8）药剂剂科未能及及时发现处处方中药物物用法不当当、用药禁禁忌、配伍伍禁忌、用用量超过基基线量等。 （9）调剂剂人员对中中药方剂中中需先煎、后后下、冲服服等特殊用用法的药物物未单包注注明。

17、（10）调调配中草药药不是用计计量器具而而是估计取取药。 （11）造造成患者投投诉的医疗疗收费错误误。 （12）计计算机网络络因疏于管管理和维护护，导致运运行障碍。 （二）二级级医疗安全全警示项目目 1、因发生生一级医疗疗安全警示示而引起病病人投诉。 2、一年内内被两次一一级医疗安安全警示。 3、由于责责任人的过过失造成非非事故性医医疗缺陷，经经协商或调调解或判决决，给医院院造成的经经济损失，金金额低于22000元元人民币。 （三）三级级医疗安全全警示项目目1、一年内内被两次二二级医疗安安全警示。 2、由于责责任人的过过失造成非非事故性医医疗缺陷，经经协商或调调解或判决决，给医院院造成的经经济

18、损失，金金额超过22000元元人民币。 3、各种医医疗事件酿酿成医疗纠纠纷，虽未未认定事故故，但责任任人过失严严重，影响响恶劣造成成医院声誉誉的毁损。 4、严重医医德医风时时间，被新新闻媒体曝曝光，造成成医院声誉誉的毁损。 三、医疗安安全警示程程序 （一）立案案 1、自查立立案：医务务处、护理理部、临床床科室及其其他部门均均有权利和和义务在日日常工作中中检查、发发现医疗安安全预警项项目内容，并并交相关部部门处理。 2、接受投投诉立案：医务处、护护理部等职职能部门接接到患者投投诉，经核核实确有医医疗安全警警示项目之之一的，于于接到投诉诉后24小小时内立案案。 （二）处置置 1、自查立立案的，立立

19、即下达医医疗缺陷限限期整改通通知书。 2、接受投投诉立案的的，于接到到投诉后772小时内内下达医医疗事故争争议投诉通通知单和和医疗缺缺陷限期整整改通知书书。 3、可能构构成医疗事事故的，按按照医疗事事故处理程程序办理。4、被二、三三级医疗安安全警示的的责任人，必必须在接到到警示通知知后的488小时内到到发出警示示牌的部门门接受谈话话，根据谈谈话后本人人的悔错表表现，100个工作日日内给予处处罚。 5、经各级级医学会鉴鉴定为医疗疗事故者参参照医院相相关文件进进行处理。四、处罚 （一）处罚罚原则 1、根据警警示等级，参参考情节轻轻重、本人人态度和一一贯表现，确确定处罚额额度。 2、区别直直接责任人

20、人、间接责责任人在复复合原因造造成的后果果中应承担担责任，并并给予相应应处罚。 3、对于受受到医疗安安全警示的的个人、科科室和部门门，坚持教教育为主、处处罚为辅的的原则。对对于及时发发现安全隐隐患并积极极设法补救救者，给予予一定的精精神（全院院通报表扬扬）和物质质奖励。（二）处罚罚类别 处罚人员一级警示二级警示三级警示直接责任人人扣罚奖金 50 元元，书面检检讨。扣罚奖金 100 元，全院院通报：负负担一定比比例的赔偿偿金；取消消当年晋升升资格。扣罚当月奖奖金；负担担一定比例例 的赔偿偿金，全院院通报；视视具体 情情况处以记记过、待岗岗、两年内内取消晋升升资格等处处罚。间接责任人人扣罚奖金 4

21、0 元元，书面检检讨。扣罚奖金 80 元元，书面检检讨。负担一定比比例的赔偿偿金；取消消 当年晋晋升资格。 首诊负责制制度一、首诊负负责制是指指第一位接接诊医师对对其所接诊诊的病人，特特别是对急急危重病人人的检查、诊诊断、治疗疗、会诊、转转科等工作作负责到底底的制度。二、首诊医医师应对所所接诊病人人应详细询询问病史，进进行体格检检查、必要要的辅助检检查和处理理，做好门门诊病历记记录，根据据规定履行行相应报告告制度。经经检诊后，如如属本科疾疾病，首诊诊医师应负负责处理；如诊治困困难，应及及时请上级级医师指导导；如不属属本科疾病病，或者同同时存在其其他专科疾疾病时，应应及时请求求会诊，除除参加会诊

22、诊的专科医医师同意转转科外，首首诊医师应应负责对病病人继续进进行处理。三、首诊医医师下班前前应与接班班医师做好好床前交班班，共同检检诊病人，并并做好记录录后方能下下班。四、首诊医医师对急危危重病人，应应根据抢救救制度立即即实施抢救救，如不属属本科疾病病，应一面面抢救一面面请他科医医师会诊。被被邀请的科科室医师，应应立即赶到到现场，明明确为本科科疾病后应应接过病人人按首诊医医师的责任任进行抢救救。五、经检诊诊或抢救后后需要住院院治疗的急急危重病人人，首诊医医师应及时时写好门诊诊病历，并并负责向病病房联系，病病房不得以以任何理由由拒绝收治治。如收治治有困难时时，应及时时向医务科科或院总值值班报告，

23、出出面协调处处理。六、经检诊诊或抢救后后，若因本本院技术力力量、设备备、设施等等条件所限限不适宜收收治该病人人时，则按按医院转院院制度执行行。七、对不执执行首诊负负责制而导导致医疗差差错、纠纷纷、事故发发生，给医医院造成负负面影响和和经济损失失，医院对对当事人按按有关规定定严肃处理理。三级医师查查房制度一、医院建建立三级医医师治疗体体系，实行行主任医师或副副主任医师、主主治医师和和住院医师三级医师师查房制度度，依据科科室特殊情情况和本人人专长可实实行高职低低聘，必要要时也可低低职高聘。二、主任医医师（副主主任医师）或或主治医师师查房，应应有住院医医师和相关关人员参加加。主任医师（副副主任医师）

24、查查房每周至至少1次；主治医师师查房每日日1次；住住院医师原原则上对所所管患者实实行24小小时负责制制，实行早早晚查房。三、对急危危重患者，住住院医师应应随时观察察病情变化化并及时处处理，必要要时可请主主治医师、主主任医师（副副主任医师）协协助诊治。四、对新入入院平诊患患者，值班班医师应在在入院2小小时内检查查处理患者者；主治医医师应在448小时内内查看患者者并提出处处理意见；主任医师（副副主任医师）应应在72小小时内查看看患者并对对患者的诊诊断、治疗疗、处理提提出指导意意见。五、查房前前要做好充充分的准备备工作，如如病历、XX光片、各各项有关检检查报告及及所需要的的检查器材材等。查房房时，住

25、院院医师要报报告病历摘摘要、目前前病情、检检查化验结结果及提出出需要解决决的问题。上上级医师可可根据情况况做必要的的检查，提提出诊治意意见，并做做出明确的的指示。六、查房内内容：（一）住院院医师查房房：要求重重点巡视急急危重、疑疑难、待诊诊断、新入入院、手术术后的患者者，同时巡巡视一般患患者；检查查并粘贴化化验报告单单，分析检检查结果，提提出进一步步检查或治治疗意见；核查当天天医嘱执行行情况；给给予必要的的临时医嘱嘱、次晨特特殊检查的的医嘱；询询问、检查查患者饮食食情况；主主动征求患患者对医疗疗、饮食等等方面的意意见。（二）主治治医师查房房：要求对对所管患者者进行系统统查房。尤尤其对新入入院、

26、急危危重、诊断断未明确及及治疗效果果不佳的患患者进行重重点检查与与讨论；听听取住院医医师和护士士的意见；倾听患者者的陈述；检查病历历；了解患患者病情变变化并征求求对医疗、护护理、饮食食等的意见见；核查医医嘱执行情情况及治疗疗效果。（三）主任任医师（副副主任医师）查查房，：要要解决疑难难病例及问问题；审查查对新入院院、重危患患者的诊断断、诊疗计计划；决定定重大手术术及特殊检检查治疗；抽查医嘱嘱、病历、医医疗、护理理质量；听听取医师、护护士对诊疗疗护理的意意见；进行行必要的教教学工作；决定患者者出院、转转院等。分级护理制制度分级护理是是根据患者者病情的轻轻重缓急以以及自理能能力的评估估，给予不不同

27、级别的的护理，护护理级别由由医生以医医嘱的形式式下达。分分为特级护护理、一级级护理、二二级护理和和三级护理理。一、特别护护理（一）适用用对象：病病情危重，需需随时观察察，以便进进行抢救的的患者，如如严重创伤伤、各种复复杂疑难的的大手术后后、器官移移植、大面面积烧伤和和以及某些些严重的内内科疾患等等。（二）护理理要求：1、设立专专人24小小时护理，严严密观察病病情和生命命体征变化化。 2、制订护护理计划，严严格执行各各项诊疗及及护理措施施，及时准准确逐项填填写特别护护理记录单单。3、备齐急急救药品和和器材，以以便随时急急用。4、认真细细致做好各各项基础护护理工作，严严防并发症症，确保患患者安全。

28、5、了解影影响患者心心理变化的的各种因素素，给予必必要的心理理护理和疏疏导，适时时进行健康康教育。二、一级护护理（一）适用用对象：病病情危重绝绝对卧床休休息的患者者，如重大大手术后、休休克、昏迷迷、高热、出出血、肝肾肾功能衰竭竭和早产儿儿等。（二）护理理要求：1、每15530分分钟巡视患患者一次，密密切观察病病情变化及及生命体征征。2、制定护护理计划，严严格执行各各项诊疗及及护理措施施，及时填填写护理记记录单。3、按需准准备抢救药药品和器材材。4、认真细细致做好各各项基础护护理工作，严严防并发症症，满足病病人的身心心需要。三、二级护护理（一）适用用对象：病病情较重，生生活不能完完全自理的的患者

29、，如如大手术后后病情稳定定者，以及及年老体弱弱、幼儿、慢慢性病不宜宜多活动者者等。（二）护理理要求：1、每12小时巡巡视患者一一次，注意意观察病情情。2、生活上上给予必要要的协助，了了解患者病病情动态及及心理状态态，满足其其身心两方方面的需要要。3、按护理理常规护理理 。4、按时记记录护理记记录单，病病情变化时时及时记录录。四、三级护护理（一）适用用对象：病病情较轻，生生活基本能能自理的患患者，如一一般慢性病病、疾病恢恢复期及选选择手术前前的准备阶阶段。（二）护理理要求：1、每日巡巡视患者两两次，观察察病情。2、按护理理常规护理理。3、督促患患者遵守院院规，了解解患者的病病情及心理理动态需求求

30、。 4、做好健健康教育。疑难、危重重病例讨论论制度一、疑难、危危重病例讨讨论目的在在于尽早明明确诊断，制制定最佳治治疗方案，提提高医疗质质量，确保保医疗安全全，是提高高诊断率、治治愈率和抢抢救成功率率的重要措措施，是提提高各级医师师诊疗水平平的重要手手段。二、凡入院院三天以上上诊断不明明或者疗效效较差的病病例；住院院期间相关关检查有重重要发现可可能导致诊诊疗方案的的重大改变变；病情复复杂疑难或或者本院首首次发现的的罕见疾病病；病情危危重或者需需要多科协协作抢救病病例以及科科室认为必必须讨论的的其他病例例。三、讨论由由各科室医医疗组提出出，科主任任主持，本本科医师、护护士长以及及责任护士士参加，

31、必必要时邀请请相关科室室专家参加加，特殊情情况也可邀邀请医务科科、护理部部、医院领领导参加或或者由医院院组织全院院性讨论。进进修、实习习的其他医医务人员也也应参加讨讨论会。四、讨论前前由经管住住院医师将将相关医疗疗资料收集集完备，必必要时提前前将病例资资料整理提提交给参加加讨论人员员；讨论时时由经管医师简明明介绍病史史、病情及及诊疗经过过；主治医医师应详细细分析病情情，提出开开展本次讨讨论的目的的及关键的的难点疑点点等问题；参加讨论论的人员针针对该案例例充分发表表意见和建建议；最后后由主持人人进行归纳纳总结并确确定进一步步诊疗方案案。讨论由由经管医师负责责记录和登登记。五、讨论记记录由主管管医

32、师审签签，一式两两份，一份份附病历存存档，一份份存入科科室疑难病病例讨论记记录册中中以备查。会诊制度一、普通会会诊：由经经治医师填填写会诊单单，主治医医师或上级级医师同意意签名。应应邀医师应应在24小小时内完成成会诊，并并写会诊记记录。（一）门诊诊会诊：根根据病情若若需要他科科会诊或转转专科门诊诊者，由病病人持门诊诊病历，直直接前往被被邀科室会会诊。会诊诊医师应将将会诊意见见记录在门门诊病历上上，同时签签署全名，属属本科疾病病由会诊医医师处理，不不属本科病病人可回转转给邀请科科室或再请请其他有关关科室会诊诊。（二）病房房会诊：申申请会诊科科室必须提提供简要病病史、体检检、必要的的辅助检查查，初

33、步诊诊断、会诊诊目的与要要求，并将将上述情况况认真填写写在会诊单单上，主治治医师签字字后，送往往会诊科室室。被邀请请科室按申申请科室的的要求，派派主治以上上医师或指指定医师据据病情244小时内完完成会诊。会会诊时经治治医师应陪陪同进行。会会诊医师应应认真会诊诊，并将检检查结果、诊诊断及处理理意见详细细记录于会会诊单上。如如遇疑难问问题或病情情复杂，应应立即请上上级医师协协助会诊，尽尽快做出诊诊疗并提出出具体意见见，供邀请请科室参考考。申请会会诊尽可能能不迟于下下班前一小小时（急诊诊例外）。二、急会诊诊：对本科科难以处理理急需其他他科室协助助诊治的急急、危、重重症病人，由由经治医师师提出紧急急会

34、诊申请请，并在会会诊单上注注明“急”字。在特特别情况下下，可电话话邀请。会会诊前申请请会诊科室室应将急诊诊病历书写写完整，做做好必要的的辅助检查查，在急诊诊病历上写写明会诊目目的。急会会诊时注意意事项：（一）被邀邀会诊的医医师在100分钟之内内到达，随随叫随到。（二）会诊诊时，申请请医师必须须在场，配配合会诊抢抢救工作。（三）会诊诊后，被邀邀医师应将将检查结果果及诊断意意见写在急急诊会诊单单上，对危危重疑难病病人向原接接诊医师交交待清楚。 （四）如会会诊后诊断断仍不能确确定，申请请急会诊科科室应暂时时仍承担主主要诊治责责任，不得得相互推诿诿，并及时时请有关上上级医师检检查，确定定诊治方案案。（

35、五）如病病情需要多多个科室会会诊，由申申请急会诊诊的科室向向医务科汇汇报，由医医务科负责责召集有关关科室会诊诊，并应按按病情，明明确由某科科担负主要要诊疗工作作。（六）危重重病人的治治疗应迅速速、及时，不不得因会诊诊而延误诊诊治。三、科内会会诊：科内内会诊原则则上应每周周举行一次次，全科人人员参加。主主要对本科科的疑难病病例、危重重病例、手手术病例、出出现严重并并发症病例例或具有科科研教学价价值的病例例等进行全全科会诊。会会诊由科主主任负责组组织和召集集。会诊时时由主管医师报告告病历、诊诊治情况以以及要求会会诊的目的的。通过广广泛讨论，明明确诊断治治疗意见，提提高科室人人员的业务务水平。四、全

36、院大大会诊：病病情疑难复复杂、重大大医疗纠纷纷或某些特特殊患者等等应进行全全院会诊。全全院会诊由由科室主任任提出，报报医务科同同意后并由由医务科决决定会诊日日期。申请请会诊科室室应提前112天将将会诊病例例的病情摘摘要、会诊诊目的和拟拟邀请人员员名单报医医务科，由由其通知有有关科室人人员参加。会会诊时由医医务科或申申请会诊科科室主任主主持召开，主主管业务副副院长和医医务科主任任原则上应应该参加并并作总结归归纳，应力力求统一明明确诊治意意见。主管管医师认真真做好会诊诊记录，并并将会诊意意见摘要一一式两份，一一份记入病病程记录中中，一份上上交医务科科备案。五、麻醉会会诊：对择择期手术病病人术前一一

37、天须进行行麻醉会诊诊，急诊手手术病人及及时会诊，会会诊医师要要掌握病人人的病情特特点，一般般状况及手手术部位，确确定麻醉方方式。告知知病人在麻麻醉前后的的注意事项项及麻醉副副反应和可可能发生的的并发症，并并做好谈话话记录，要要求病人或或委托人签签字。六、邀请院院外会诊：（一）各科科室在诊疗疗过程中，根根据患者的的病情需要要或者患者者要求等原原因，需要要邀请其他他医疗机构构的医师会会诊时，应应经科主任任同意，经经治医疗组组应向患者者说明会诊诊目的及费费用等情况况，征得患患者同意后后，签署会会诊知情同同意单，填填写会诊申申请单报医医务科批准准。当患者者不具备完完全民事行行为能力时时，应征得得其近亲

38、属属或者监护护人同意。（二）会诊诊申请单内内容应包括括拟会诊患患者病历摘摘要、拟邀邀请医师或或者邀请医医师的专业业及技术职职务任职资资格、会诊诊的目的、理理由、时间间、费用。医医务科接到到会诊申请请单后加盖盖医务科公公章，电话话联系被邀邀请医院医医务管理部部门，并书书面传真会会诊单。接接到对方确确认后，通通知邀请科科室完善相相关资料，做做好接待和和配合会诊诊医师的准准备工作。（三）有下下列情形之之一的，科科室不得提提出会诊邀邀请1、会诊邀邀请超出我我院诊疗科科目或者我我院不具备备相应资质质的；2、我院的的技术力量量、设备、设设施不能为为会诊提供供必要的医医疗安全保保障的；3、会诊超超出被邀请请

39、医师执业业范围的；4、各级卫卫生行政部部门规定的的其他情形形。（四）会诊诊费根据邀邀请外院医医师会诊须须按照卫生生部医师师外出会诊诊管理暂行行规定（22005年年卫生部442号令）有有关规定执执行。（五）邀请请会诊时原原则上由科科主任主持持，经管医师及相相关医务人人员应陪同同参加会诊诊工作，涉涉及需要检检查治疗或或者手术时时，应邀请请相关科室室参加会诊诊工作，特特殊情况由由医务科或或业务副院院长主持会会诊工作。（六）会诊诊结束后，医医务科和邀邀请科室应应对会诊情情况进行登登记备案，并并将会诊情情况通报应应邀会诊医医院。七、应邀外外出会诊：本院医师师应邀外出出会诊，须须按照卫生生部医师师外出会诊

40、诊管理暂行行规定（22005年年卫生部442号令）执执行。八、会诊有有关注意事事项：（一）会诊诊科应严格格掌握会诊诊指征。（二）经治治医师要详详细介绍病病情，提出出会诊要求求，做好会会诊记录。会会诊医师要要对患者详详细查体，结结合有关检检查资料，综综合分析，明明确提出会会诊意见。主主持人要进进行小结，如如有意见分分歧，一面面查阅资料料，继续研研究，一面面独立思考考，综合分分析意见，由由上一级医医师或科主主任提出诊诊疗方案。（三）任何何科室或个个人不得以以任何理由由或借口拒拒绝正常途途径邀请的的各种会诊诊要求。（四）医务务科应加强强会诊管理理工作，完完善会诊登登记，建立立会诊管理理档案，定定期或

41、者不不定期进行行会诊情况况的科间评评价，将会会诊情况与与科室、医医师的考核核工作相结结合。（五）医师师违反规定定，擅自外外出会诊或或者在会诊诊中违反相相关法律、法法规、规章章或者诊疗疗规范、常常规，由医医务科记入入医师考核核档案，情情节严重的的依法严肃肃处理。（六）会诊诊收入纳入入医院财务务科统一管管理，会诊诊收费和医师会会诊报酬按按照相关规规定执行。急危重患者者抢救制度度一、为及时时有效抢救救急危重患患者，提高高抢救成功功率制定本本制度。二、各科要要建立健全全急危重患患者抢救组组织、技术术操作常规规和抢救程程序。做到到思想、组组织、药品品、器械四四落实。三、抢救工工作应由主主治医师资资格或以上上人员主持持。接诊住住院医师发发现患者病病情危重应应立即进行行抢救，同同时将情况况报告上级级医师。各各级医务人人员不得以以任何理由由拒绝急救救处置。四、对急危危重患者要要及时、严严肃、敏捷捷、果断地地进行救治治，严密观观察病情变变