十八项医疗核心制度汇编27914.docx

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1、十八项医疗核心制度1、 首诊负责制制度112、 三级查房制制度333、 疑难病例讨讨论制度664、 会诊制度775、 急危重患者者抢救制度度1116、 手术分级管管理制度1137、 术前讨论制制度1178、 查对制度1189、 死亡病例讨讨论制度22110、 值班与交接接班制度22211、 分级护理制制度22412、 临床用血审审核制度22713、 临床“危急急值”报告制度度2914、 抗菌药物分分级管理制制度33415、 手术安全核核查制度33616、 信息安全管管理制度33917、 病历管理制制度见病历历书写规范范与管理规规定及病例例（案）医医疗评定标标准（20010版）18、 新技术和新

2、新项目准入入制度见专著著 首诊负责制制度首诊负责制制度是体现现医院医务务人员对患患者高度负负责，防止止因推诿患患者而贻误误救治时机机，保证患患者来院后后得到认真真、及时诊诊治、抢救救的一项重重要制度。一、第一次次接诊的医医师为首诊诊医师或其其所在科室室为首诊科科室。凡来来院就诊的的患者，尤尤其是急、危危、重患者者，首诊医医师对患者者的检查、诊诊断、治疗疗与抢救均均负有责任任。二、首诊医医师必须详详细询问病病史，体格格检查，必必要的辅助助检查和处处理，认真真进行门、急急诊病历记记录。经检检查后，如如认为属本本科疾病，首首诊医师应应负责患者者诊治。如如诊治有困困难时，应应及时请上上级医师会会诊。若

3、经经检诊后不不属本科疾疾病，应请请其他专科科会诊，会会诊专科同同意转科后后，首诊医医师才能将将患者转科科。转科前前，由首诊诊医师开写写转科医嘱嘱，并写好好转科记录录。转出科科室需派人人陪送到转转入科室，向向值班人员员交待有关关情况。禁禁止首诊医医师不经会会诊擅自将将患者推诿诿到他科，否否则，造成成的医疗事事故或纠纷纷，由首诊诊医师承担担全部责任任。三、涉及两两科以上的的多科属疾疾病的急、危危、重患者者，首诊医医师应进行行认真负责责的诊疗，并并根据病情情需要请相相关专科会会诊。四、首诊医医师在处理理患者，特特别是急、危危、重患者者时，有组组织相关人人员会诊、决决定收住科科室等医疗疗行为的决决定权

4、，任任何科室、任任何个人不不得以任何何理由推诿诿、拒收、拒拒治。五、急、危危、重症患患者需抢救救时，首诊诊医师应采采取有效的的抢救措施施。如需多多科医师配配合抢救治治疗时，应应边抢救边边邀请其他他专科医师师。其他专专科医师到到场后，仍仍以首诊医医师为首负负责抢救和和协调。六、经接诊诊或抢救后后，需要住住院的患者者，首诊医医师开具住住院证以后后，病房不不得拒绝收收治。属急急诊科的抢抢救患者住住院，急诊诊科应派专专人护送患患者到住院院科室完成成交接。七、首诊医医师下班时时，应将患患者移交接接班医师。且且首诊医师师应面对面面交班，对对住院或留留观患者应应床旁交班班，做好记记录后方能能离开。八、因技术

5、术力量、设设备条件有有限，本院院不能诊治治必须转院院的患者，首首诊医师在在征得医务务科(总值班或或主管副院院长)同意后方方可执行，并并提前与相相关医院联联系；如估估计患者途途中可能加加重病情或或死亡者，应应留院处置置，待病情情稳定或危危险过后再再行转院，若若患者家属属要求转院院，要做好好相关的医医疗文书记记载。三级医师查查房制度 为了确保保患者得到到连贯性医医疗服务，不不断提高医医疗质量，提提高各级医医师的医疗疗水平，培培养良好的的医疗行为为和医疗习习惯，特制制定三级医医师查房制制度。一、查房频频次及时限限（一） 主任、副主主任医师查查房 每周1-22次，应有有主治医师师、住院医医师、进修修医

6、师、实实习医师、护护士长和有有关人员参参加。住院院期间，对对一般病情情的新入院院患者的首首次查房应应在其入院院48小时内内完成。对对危重患者者，副主任任医师以上上人员应即即时查房，并并有查房记记录。（二）主治治医师查房房 对一般病情情患者的查查房每日至至少1次，应有有本病房总总住院医师师、住院医医师或进修修医师、实实习医师、责责任护士参参加。住院院医师负责责记录和落落实诊疗计计划。对危危重患者应应随时查房房，但至少少每日不少少于两次。（三）住院院医师查房房 对所管的患患者每日至至少查房一一次，上、下下午下班前前各巡视一一次，晚查查房一次，危危重患者、新新入院患者者及手术患患者重点查查房并增加加

7、巡视次数数，发现病病情变化及及时处理，执执行上级医医师指示，书书写整理病病历，及时时完成病程程记录，汇汇总、归纳纳、整理、分分析各种检检查化验结结果，出现现情况及时时报告上级级医师。负负责检查医医嘱执行情情况，参加加科室值班班。二、查房基基本规范（一）查房房前，在交交班会上应应明确查房房的患者及及患者数，以以掌握本次次查房的概概况并能对对查房时间间加以控制制，避免顾顾此失彼。（二）下级级医师应做做好相应准准备工作，如如病历、影影像学资料料、化验检检查报告、所所需检查器器材等。（三）查房房应严格掌掌握医师级级别，做到到自上而下下逐级严格格要求。 （四）查房房时应衣着着整洁、佩佩戴胸卡，站站立时应

8、有有站姿，不不得斜倚乱乱靠。查房房不得交头头接耳，更更不允许说说不适宜的的语言，以以免造成不不良影响及及后果。（五）查房房时各级医医师站位应应予严格规规定。主任任医师站立立于患者右右侧:主治医师师站立于主主任医师右右侧:住院医师师站立于患患者左侧，与与科主任医医师相对；其余相关关人员站于于周围，但但应与主要要查房人员员保持一定定距离，以以确保充分分的检查空空间。（六）带教教学生应在在上级医师师指导下进进行各种检检查与操作作，并必须须征得患者者本人同意意方可进行行。三、查房内内容要求（一）主任任、副主任任医师查房房1.应及时时解决疑难难病例的诊诊断和治疗疗，并能体体现出当前前国内外最最新医疗水水

9、平的进展展。2.审查新新入院、疑疑难或危重重患者的诊诊断、治疗疗计划。审审查重大手手术的手术术条件、特特殊检查及及术前准备备情况。3.进行必必要的教学学工作，包包括对各级级医师的指指导，重点点帮助主治治医师解决决在诊疗工工作中未能能解决的问问题。4.抽查医医嘱执行情情况及病历历书写质量量。 5.听取医医师医疗工工作及管理理方面的意意见，提出出解决问题题的办法或或建议。 （二）主治治医师查房房1.对主管管的患者进进行系统查查房，确定定诊断及治治疗方案、手手术方式、检检查措施，了了解病情变变化及疗效效判定。2.对危重重患者应随随时进行巡巡视检查和和重点查房房，如有总总住院医师师、住院医医师邀请应应

10、随喊随到到，提出有有效和切实实可行的处处理措施，必必要时进行行晚查房。3.对新入入院患者必必须进行新新患者讨论论，对诊断断不明或治治疗效果不不好的病例例，进行重重点检查与与讨论，查查明原因。4.疑难危危急病例或或特殊病例例，应及时时向科主任任汇报并安安排上级医医师查房。 5.对常见见病、多发发病和其他他典型病例例进行每周周一次的教教学查房，结结合实际，系系统讲解，不不断提高下下级医师的的业务水平平。6.检查病病历、各项项医疗记录录、诊疗进进度、医嘱嘱执行情况况、治疗效效果等发现现问题，纠纠正错误。7.检查总总住院医师师、住院医医师、进修修医师医嘱嘱，避免和和杜绝医疗疗差错事故故的发生，签签发会

11、诊单单、特殊检检查申请单单、特殊药药品处方，检检查病历首首页并签字字。8.处理患患者的出院院、转科、转转院等问题题。 9.注意倾倾听医护人人员和患者者对医疗、护护理、生活活饮食、医医院管理等等各方面的的意见，协协助护士长长搞好病房房管理。（三）住院院医师查房房1.要求重重点巡视危危重、疑难难、新入院院、诊断不不清及术后后患者，同同时有计划划地巡视一一般患者。2.审查各各种检查报报告单，分分析检查结结果，提出出进一步检检查和治疗疗的意见。检检查医嘱执执行情况，修修改医嘱及及开特殊检检查医嘱。听听取患者对对治疗和生生活方面的的意见并提提出建议。3.向实习习医师讲授授诊断要点点、体检方方法、治疗疗原

12、则、手手术步骤、疗疗效判定及及医疗操作作要点，分分析检查结结果的临床床意义。负负责修改实实习医师书书写的病历历，帮助实实习医师做做好新入院院患者的体体格检查及及病历书写写工作。4.做好上上级医师查查房的各项项准备工作作，介绍病病情或报告告病例。住住院医师要要详细记录录上级医师师的诊疗意意见，认真真执行上级级医师的指指示，并及及时向上级级医师报告告，负责书书写病历相相关内容，要要求对危重重患者随时时检查并记记录。疑难病例讨讨论制度一、各病区区对确诊困困难或疗效效不佳的患患者，应在在主任或副副主任医师师指导下尽尽快完善各各项检查，进进行病例讨讨论并尽早早明确诊断断提出治疗疗方案。凡凡遇疑难病病例、

13、入院院三天内未未明确诊断断、治疗效效果不佳、病病情严重等等情况均应应组织会诊诊讨论。二、疑难病病例讨论原原则上每周周1次，各治治疗组疑难难病例必须须提交全科科讨论，以以最终确诊诊，明确治治疗、手术术方案。讨讨论须由科科主任或副副主任主持持，相关医医师参加，术术者必须参参加，病历历中应详细细记录。讨讨论前经治治医师应准准备好相关关材料，必必要时检索索文献。主管医师应应作好书面面记录，并并将讨论结结果记录于于疑难病例例讨论记录录本。记录录内容包括括:讨论日期期、主持人人及参加人人员的专业业技术职务务、病情报报告及讨论论目的、参参加人员发发言、讨论论意见等，确确定性或结结论性意见见等。三、对科内内讨

14、论不能能明确诊治治方案的患患者，应报报告医务科科，以组织织全院相关关科室联合合会诊，或或请院外专专家会诊。四、节假日日或非正常常上班时间间的急诊疑疑难患者可可由二线班班主持进行行疑难病例例讨论，做做好详细记记录，并向向科主任或或医务科汇汇报，以明明确诊治方方案，避免免延误病情情。会诊制度凡遇疑难危危重病例、涉涉及多学科科的跨科疾疾病在诊断断、抢救、治治疗过程中中，或开展展高新技术术、高难度度手术过程程中，入院院3天不能确确诊的及其其他特殊情情况等需要要他科医师师或上级医医师指导或或协助时，应应及时申请请会诊。应应邀参加会会诊的医师师应本着对对患者负责责的严肃态态度全力配配合，积极极提供有助助于

15、诊断和和救治的意意见和建议议，在会诊诊记录单上上应有详细细记录。具具体规定及及要求如下下:一、申请会会诊的科室室应严格掌掌握会诊指指征，申请请科室应在在会诊医师师到达前做做好充分准准备如病病历，病情情简介、各各种检查、化化验报告单单，X光片，CTT片，MRII片等以及及会诊中可可能需要的的特殊器械械如骨穿包包、气管切切开包、胸胸腔闭式引引流瓶等)，科室或或个人不得得以任何理理由或借口口拒绝按正正常途径邀邀请的各种种会诊要求求。二、会诊医医师应由主主任医师、副副主任医师师、主治医医师或具有有独立工作作能力的高高年资医师师(如总住院院医师)担任，日日常科间会会诊、急会会诊由具有有会诊资质质的总住院

16、院医师完成成。进修、轮轮转、实习习医师及其其他不具有有资质的医医师不得独独自承担会会诊任务。会会诊医师如如遇自己无无法解决的的疑难问题题，应主动动请本科室室上级医师师协同处理理，确保诊诊疗质量。应应邀科室尽尽量做到职职称职位同同级对等邀邀请并陪同同的原则。三、会诊种种类与程序序（一）院院内普通会会诊1.科内会会诊：入院院3天不能确确诊或疑难难危重患者者，由该治治疗组上级级(主治或以以上)医师提出出，主任组组织科室有有关医务人人员进行科科内讨论。2.科间会会诊：患者者病情超出出本科室专专业范围，需需要其他专专科协助诊诊疗者，应应申请科间间会诊。经经管住院医医师填写会会诊申请单单，提出会会诊要求和

17、和目的，经经本科室主主治或主治治以上医师师审批同意意后，通知知应邀科室室。一般会会诊应邀科科室会诊医医师必须在在24小时内内前往会诊诊，申请科科室应对等等接待会诊诊医师，以以便共同讨讨论。会诊诊医师应将将会诊意见见记录在会会诊申请单单上，并在在科间会会诊登记本本上进行行登记。3.全院大大会诊：科科内会诊及及科间会诊诊不能解决决问题时，主主治医师应应及时向主主任请示病病例讨论或或院内大会会诊。决定定进行院内内大会诊时时，主治医医师填写全全院大会诊诊申请单，由由主任或主主持人决定定应邀科室室(医师)和会诊时时间并在会会诊单上签签名，提前前半个工作作日送医务务科:经医务科科审批同意意，确定参参加人员

18、和和时间，通通知相关科科室人员参参加。全院院大会诊一一般由申请请科室主任任或病室负负责医师主主持，必要要时医务部部参加。申申请会诊科科室准备好好书面患者者病情介绍绍、资料，发发给每位会会诊的医师师，以提高高会诊效率率。全院大大会诊原则则上要求主主任或副主主任医师主主持。4.门诊疑疑难病例会会诊：凡在在我院门诊诊连续诊治治2次以上，病病因不明、疗疗效不佳或或诊治涉及及多个专科科(3个以上上)，外院转转诊等疑难难病例，接接诊医师应应向门诊部部申请会诊诊，并在门门诊病历上上写明本科科情况和处处理意见，提提出邀请会会诊的科室室。由门诊诊部召集相相关专家，在在门诊部疑疑难病例会会诊室进行行会诊，由由申请

19、会诊诊医师书写写会诊意见见。（二）院内内急会诊1.急诊科科间会诊：在治疗或或抢救急、危危、重症患患者时，遇遇必须立即即经会诊解解决的紧急急、疑难问问题等情况况时申请。受受邀科室会会诊医师应应在接到通通知后100分钟内到到达会诊现现场，不得得拖延。如如会诊医师师遇到无法法处理或因因抢救、手手术等无法法及时到达达时，应及及时报告本本科室上级级医师或二二线班医师师参加会诊诊。会诊后后完成科科间会诊登登记本记记录。2.急诊全全院大会诊诊：遇病情情突变、手手术中突发发紧急情况况、危重患患者抢救、成成批伤病员员、特殊或或重大灾害害事故及突突发公共卫卫生事件等等情况，需需多科室急急会诊共同同诊治时可可申请。

20、通通常情况下下，全院大大会诊申请请单须提前前半个工作作日送医务务科，紧急急情况下，由由申请科室室负责人（或或主任、副副主任医师师）以电话话形式报告告医务科或或院总值班班(非上班时时间)，同时填填写好全院院大会诊申申请单送医医务科或院院总值班，必必要时向分分管副院长长报告。由由医务科或或总值班通通知相关科科室。会诊诊医师接到到通知后应应迅速前往往会诊。（三）院外外会诊任何医师未未经医务科科批准，不不得擅自外外出会诊、手手术；不得得以各种理理由私自邀邀请院外专专家来院会会诊、手术术。1.请院外外会诊：经经院内会诊诊后确实无无法解决的的疑难、危危重或特殊殊病例及必必须院外专专家会诊的的病例可申申请外

21、院会会诊。需向向患者及家家属说明会会诊的目的的、费用，征征得其同意意并签字（在在病程记录录中注明）。经经管医师填填写会诊诊申请单，经经科主任签签字后交医医务科审核核批准，并并由医务科科联系有关关单位，商商定会诊专专家和时间间后通知申申请科室。如如遇急会诊诊，申请科科室可先与与医务科(或总值班班)电话联系系，事后再再补办会诊诊手续。会诊时相关关科主任或或教授陪同同外院专家家医务科酌酌情派人参参加或主持持，必要时时请医务科科或分管副副院长参加加。任何人人不得私自自请外院专专家来院会会诊、手术术。2.外出会会诊：外院院邀请我院院医师会诊诊时，必须须由邀请医医院医务部部门与我院院医务科联联系，经医医务

22、科领导导审批同意意后，安排排副主任或或以上职称称医师前往往，或进行行书面会诊诊、远程会会诊。任何何人不得私私自外出会会诊（私自自外出者，发发生的医疗疗纠纷或交交通事故等等其它意外外情况，由由外出应诊诊医师本人人承担全部部责任）。四、会诊时时限普通科间会会诊一般应应在24小时内内完成:急会诊要要求会诊医医师接到通通知后100分钟内赶赶到会诊现现场;医务科组组织的全院院大会诊或或多科室会会诊以医务务科安排时时间为准。五、会诊记记录书写规规定（一）会诊诊申请单应写明患者者病情和诊诊疗情况（简简要病史、体体征、有关关实验室等等辅助检查查、拟诊疾疾病）、申申请会诊的的理由和目目的、申请请医师栏必必须有主

23、治治或主治以以上医师签签名；全院院大会诊申申请单还需需写明：会会诊时间、地地点、主持持人签名、科科主任（或或病区负责责人）签名名等。（二）会诊诊意见记录录1.科间会会诊由会诊诊医师负责责书写，科科内会诊、全全院大会诊诊由参加会会诊医师分分别阐述会会诊意见，经经管医师按按照病历书书写的要求求及时书写写好会诊记记录，主持持人审核签签字，当天天病志体现现会诊总结结意见。2.会诊意意见记录应应包含会诊诊医师所在在的医疗机机构名称(外院)和科别、会会诊医师级级别、会诊诊时间、会会诊意见及及会诊医师师签字。3.会诊医医师不能决决定的问题题应请示本本科室上级级医师或带带回科室讨讨论。附：院内会会诊流程图图危

24、重、疑难患者需要其他专科协助3天内未确诊科内会诊科间会诊全院大会诊科主任/教研室同意普通会诊急会诊医务科审核10分钟到达会诊现场24小时内完成会诊普通会诊急会诊参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科急危重患者者抢救制度度一、急危重重患者的抢抢救工作由由主治或以以上职称的的医师负责责组织，必必须报告科科主任，并并按医院的的制度及时时报告医务务科。重大大抢救或突突发事件、成成批伤病员员由科主任任负责组织织，医务科科负责统一一指挥调度度，必要时时由主管副副院长牵头头，成立协协调救治小小组，任何何科室或个个人都必须须服从安排排，分工协协作。二、医院职职能部门及及各临床、医医技科室，应应高度重视视急

25、危重患者者抢救工作作，满足临临床抢救工工作的需要要，不得以以任何借口口加以拒绝绝或拖延。各各科室必须须保证抢救救药品、设设备及必备备物质的应应急储备，并并定期检查查，处于完完好状态且且有检查记记录。急救救用品必须须实行“五定”，即定数数量、定地地点、定人人员管理、定定期消毒灭灭菌、定期期检查维修修。三、抢救时时，护理人人员要及时时到位，按按照各种疾疾病的抢救救程序进行行工作。在在抢救过程程中，严格格执行查对对制度、口口头医嘱执执行制度与与流程。四、对危重重患者应重重点完善谈谈话告知制制度，除对对患者家属属出具病危危通知单、填填写危重患患者上报表表外，还要要详细客观观地向家属属（必要时时连同单位

26、位负责人）告告知病情及及可能的转转归。对患患者家属拒拒绝实施抢抢救措施应应予以劝说说，交代其其后果并体体现在谈话话记录中。五、急危重重患者需要要进行相关关检查时，有有关医技科科室应按规规定予以优优先安排、出出具检查结结果，及时时送达或电电话报告科科室，并记记录送检时时间和结果果送达时间间。六、需要多多科协同抢抢救的患者者应及时申申请并认真真组织会诊诊。对急危重患者者需严格执执行首诊负负责制，严严禁推诿患患者、延缓缓抢救。应应予转科抢抢救的患者者接收科室室不得以任任何理由拒拒收。会诊诊意见分歧歧较大或需需要多科协协同抢救时时应报告医医务科或主主管副院长长进行协调调。七、急危重重患者需要要手术的应

27、应优先安排排。主管科科室应尽快快完善相关关的术前准准备工作以以保障手术术安全。八、抢救结结束，有关关医护人员员应及时补补记医嘱及及抢救记录录（6小时内）、抢救小小结，在病病程记录中中详细记载载，并加以以注明。内内容包括病病情变化情情况、抢救救时间及措措施、参加加抢救的医医务人员姓姓名及专业业技术职称称等，记录录抢救时间间应当具体体到分钟。九、上述所所有医疗活活动，必须须严格按照照医院有关关医疗管理理程序，逐逐级负责，责责任到人，严严格纪律。十、如未履履行医院有有关规定，造造成医疗纠纠纷、医疗疗事故者，将将按照有关关法律法规规对当事人人追究责任任。手术分级管管理制度为了确保手手术的安全全和质量，

28、加加强我院各各级医师的的手术分级级管理，按按照相关法法律法规和和湖南省省各级综合合医院手术术分类及批批准权限规规范的要要求，建立立我院手术术分级管理理制度。一、手术分分级手术指各种种开放性手手术、腔镜镜手术及介介入治疗(以下统称称手术)。依据其其技术难度度、复杂性性和风险度度，将手术术分为四级级：四级手术：技术难度度大、手术术过程复杂杂、风险度度大的各种种手术。三级手术：技术难度度较大、手手术过程较较复杂、风风险度较大大的各种手手术。二级手术：技术难度度一般、手手术过程不不复杂、风风险度中等等的各种手手术。一级手术：技术难度度较低、手手术过程简简单、风险险度较小的的各种手术术。二、手术医医师分

29、级依据其卫生生技术资格格、受聘技技术职务及及从事相应应技术岗位位工作的年年限等，规规定手术医医师的分级级。所有手手术医师均均应依法取取得执业医医师资格。(一)住院院医师1.低年资资住院医师师：从事住住院医师岗岗位工作33年以内，或或获得硕士士学位、曾曾从事住院院医师岗位位工作2年以内者者。2.高年资资住院医师师：从事住住院医师岗岗位工作33年以上者者，或获得得硕士学位位、取得执执业医师资资格、并曾曾从事住院院医师岗位位工作2年以上者者。(二)主治治医师1.低年资资主治医师师：从事主主治医师岗岗位工作33年以内，或或获得临床床博士学位位、从事主主治医师岗岗位工作22年以内者者。2.高年资资主治医

30、师师：从事主主治医师岗岗位工作33年以上，或或获得临床床博士学位位、 从事主治治医师岗位位工作2年以上者者。(三)副主主任医师1.低年资资副主任医医师：从事事副主任医医师岗位工工作3年以内，或或有博士后后学历、从从事副主任任医师岗位位工作2年以上者者。2.高年资资副主任医医师：从事事副主任医医师岗位工工作3年以上者者。(四)主任任医师受聘主任医医师岗位工工作者。三、各级医医师手术权权限(一)低年年资住院医医师：在上上级医师指指导下，可可主持一级级手术。(二)高年年资住院医医师：在熟熟练掌握一一级手术的的基础上，在在上级医师师临场指导导下可逐步步开展二级级手术。(三)低年年资主治医医师：可主主持

31、二级手手术，在上上级医师临临场指导下下，逐步开开展三级手手术。(四)高年年资主治医医师：可主主持三级手手术。(五)低年年资副主任任医师：可可主持三级级手术，在在上级医师师临场指导导下，逐步步开展四级级手术。(六)高年年资副主任任医师：可可主持四级级手术，在在上级医师师临场指导导下或根据据实际情况况可主持新新技术、新新项目手术术及科研项项目手术。(七)主任任医师：可可主持四级级手术以及及一般新技技术、新项项目手术或或经主管部部门批准的的高风险科科研项目手手术。(八)资格格准入手术术，除必须须符合上述述规定外，手手术主持人人还必须是是已获得相相应专项手手术的准入入资格者。(九)任何何级别医师师所作

32、的外外科手术类类别，均不不可超出所所受聘医院院的外科手手术执业范范围。(十)外籍籍医师在本本院行医手手术的执业业手续按国国家有关规规定审批。四、手术审审批权限手术审批权权限是指对对拟施行的的不同级别别手术以及及不同情况况、不同类类别手术的的审批权限限。(一)常规规手术1.四级手手术：科主主任审批，由由高年资副副主任医师师以上医师师签发手术术通知单。2.三级手手术：科主主任审批，由由副主任医医师以上医医师签发手手术通知单单。 3.二级手手术：科主主任审批，高高年资主治治医师以上上人员签发发手术通知知单。 4.一级手手术：主管管的主治医医师以上医医师审批，并并可签发手手术通知单单。 (二)高度度风

33、险手术术高度风险手手术是指存存在高度风风险的任何何级别(一级、二二级、三级级、四级)的手术和和介入、麻麻醉。包含含：70岁以上上高龄患者者的手术，重重大手术(四级手术术、显微手手术，新开开展手术、科科研手术等等，详见附附表重大手手术目录。)、特种手术(毁容或致残手术和器官摘除手术)，已经或预期可能引起医患或司法纠纷的、在本院发生的因手术后并发症需再次手术的情况以及我院开展的第二类医疗技术和第三类医疗技术等项目。高度风险手手术须经科科内讨论，科科主任签字字同意后报报医务科，由由医务科审审批或提交交主管副院院长审批，新新开展手术术、科研手手术还需履履行其它审审批手续。获获准后，手手术科室科科主任或

34、高高年资副主主任以上医医师负责签签发手术通通知单。(三)紧急急手术紧急手术原原则上应由由具备实施施该项手术术资格的医医师主持手手术，在紧紧急抢救生生命的情况况下，如需需施行的手手术超出自自己的手术术权限，而而上级医师师暂时不能能到场主持持手术期间间，手术医医师应立即即口头请示示。任何级级别的值班班医师在不不违背上级级医师口头头指示的前前提下，有有权、也必必须按具体体情况主持持其认为合合理的抢救救手术，不不得延误抢抢救时机。(四)其他他特殊手术术1.被手术术者系执外外国或港、澳澳、台护照照的人员；2.被手术术者系特殊殊保荐对象象、著名专专家学者、知知名人士及及各党派负负责人；3.已经或或预期可能

35、能引致医患患或司法纠纠纷的；4.在本院院发生的因因手术后并并发症需再再次手术的的；5.外院医医师会诊主主持的手术术；6.其它未未考虑到的的情况。 上述特殊手手术或手术术的特殊情情况按高度度风险手术术管理和审审批，上述述1、2种情况还还要上报卫卫生厅或外外事部门（或或其他相关关部门）。五、行政管管理1.各科室室和各级医医师必须严严格执行本本制度。2.在急诊诊手术、探探查性手术术或非预期期的中转手手术中，如如必须施行行超手术权权限的手术术时，在不不影响患者者安全的前前提下，应应请示上级级医师，如如有必要应应报科主任任及医务科科，术毕一一周内补办办相关手续续。3.对违反反本规范超超权限手术术的责任人

36、人，一经查查实，将追追究责任人人的责任；对由此而而造成医疗疗事故的，依依法追究相相应的责任任。明确各级医医师手术权权限，是规规范医疗行行为，保障障医疗安全全，维护患患者权益的的有力措施施，各临床床科室及各各级医师必必须严格遵遵照执行。术前讨论制制度一、术前讨讨论由主任任或副主任任医师主持持，对拟进进行的危重重、重大、疑疑难、致残残、新开展展手术、重重要器官摘摘除、二级级以上手术术(含二级)及70岁以上上患者手术术等均需进进行讨论。二、主持人人根据手术术分级和患患者的病情情进行评估估，确定为为科内术前前讨论还是是院内术前前讨论。科科内术前讨讨论（科内内会诊）参参加人员应应包括科内内所有医师师、护

37、士长长和专科护护士，特殊殊病例请麻麻醉科和/或其他相相关学科医医师参加。院院内术前讨讨论（全院院大会诊）由由科主任（或或主持人)召集相关关学科副主主任医师以以上医师进进行术前会会诊，确定定手术方案案。三、术前讨讨论前，执执行“患者手术术风险评估估制度”，结合病病史、体格格检查、影影像与实验验室资料对对患者进行行综合评估估，填写“术前小结结、审批表表（重大手手术审批报报告及特种种手术审批批报告）及及手术风险险评估表”，由术者者签字。科科内的术前前讨论至少少应于患者者手术前11天完成（急急症手术除除外）；院院内术前讨讨论一般应应于术前11-2天进进行。四、术前讨讨论时，主主管医师应应准备好必必要的

38、检查查资料，有有重点地介介绍病情，并并提出自己己或专业小小组的诊断断及治疗方方案，必要要时检索相相关资料。在在上级医师师主持下对对患者的临临床诊断、病病情评估、术术前准备情情况、手术术指征、手手术方案、可可能出现的的意外及防防范措施、术术后并发症症及处理要要点、是否否需要分次次完成手术术及其他注注意事项等等逐一进行行研究讨论论。五、各级医医师可充分分发言，提提出自己的的意见和见见解，主持持人最后指指导制定、完完善治疗计计划(方案)。各级医医师必须遵遵守、落实实讨论制定定的诊疗方方案，并将将讨论结果果记录于记记录本及病病历中。如如术中须改改变手术方方式或扩大大手术范围围，必须请请示上级医医师，并

39、告告知患者及及家属，签签字同意后后方可进行行。六、术前谈谈话应有术术者或本院院高年资医医师参加，医医师应当将将患者的病病情、医疗疗措施、医医疗风险等等如实告诉诉患者本人人或家属，及及时解答患患者的咨询询，并由患患者及家属属签署相关关的知情同同意书（详详见“益阳市中中心医院患患者告知、谈谈话、签字字知情同意意制度”）。查对制度一、临床科科室（一）开医医嘱、处方方或进行治治疗时，应应查对患者者姓名、性性别、床号号、住院号号（门诊号号）。（二）执行行医嘱时要要进行“三查十对对”。三查是是:摆药时查查:服药、注注射、处置置前查；服服药、注射射、处置后后查。十对对是：对床床号、姓名名、性别、年年龄、药名

40、名、剂量、浓浓度、时间间、用法和和有效期。（三）清点点药品时和和使用药品品前，要检检查质量、标标签、失效效期和批号号，如不符符合要求，不不得使用。（四）给药药前，注意意询问有无无过敏史；一切药物物准备后要要有第2人核对，准准确无误后后方可使用用，使用毒毒、麻、精精神药品时时要经过反反复核对；静脉给药药注意有无无变质，瓶瓶口有无松松动、裂缝缝；给多种种药物时，要要注意配伍伍禁忌。（五）输血血前要经过过两人查对对（查对采采血日期，血血液有无凝凝血、溶血血现象，血血袋有无泄泄露，输血血量，供血血者与受血血者的姓名名与血型，交交叉配合结结果等），并并在医嘱本本、医嘱单单、输血单单签全名，输输血过程中中

41、注意观察察反应，血血液输完后后保留血袋袋24小时备备查，确认认无问题后后方可处理理。二、手术室室（一）接患患者时，要要查对科别别、床号、姓姓名、性别别、年龄、住住院号、诊诊断、备皮皮情况，手手术名称、手手术部位标标记、术前前用药。（二）手术术前，必须须查对科别别、床号、姓姓名、住院院号、诊断断、手术部部位、麻醉醉方法及手手术方式。（三）准备备器械时，查查对品名、数数量、质量量、灭菌效效果。 （四）手术术上台前由由洗手护士士、巡回护护士共同清清点所有器器械敷料数数量，并逐逐项登记，无无误后签名名。术中加加用的器械械敷料要及及时登记。在在关闭体腔腔或深部伤伤口前，以以同样的方方式清点物物品，确认认

42、对数无误误后签名。（五）手术术取下的标标本，由洗洗手护士与与主刀医师师核对后交交巡回护士士固定，核核对登记，由由手术室护护工携病理理检验单一一并送病理理科，病理理科与手术术室护工交交接清楚后后双方签名名。（六）手术术后由手术术室护士向向病房护士士详细交代代患者情况况，（生命命体征、术术中情况、伤伤口情况、各各种导管情情况、输液液情况、各各项用物等等）病室护护士必须逐逐项查对，交交接本上双双方签名。三、中心药药房（一）配方方时，查对对处方的内内容、药物物剂量、配配伍禁忌。（二）发药药时，查对对药名、规规格、剂量量、用法与与处方内容容是否相符符；查对标标签（药袋袋）与处方方内容是否否相符；查查对药

43、品有有无变质，是是否超过有有效期；查查对姓名、年年龄，并交交待用法及及注意事项项。四、输血科科（一）血型型鉴定和交交叉配血试试验，两人人工作时要要“双查双签签”，一人工工作时要重重做一次。 （二）发血血时，要与与取血人共共同查对科科别、病房房、床号、姓姓名、血型型、交叉配配血试验结结果、血瓶瓶号、采血血日期、血血液质量。五、检验科科（一）采取取标本时，查查对科别、床床号、姓名名、检验目目的。（二）收集集标本时，查查对科别、姓姓名、化验验单与标本本联号、标标本数量和和质量。 （三）检验验时，查对对试剂、项项目、化验验单与标本本是否相符符。（四）检验验后，查对对目的、结结果。（五）发报报告时，查查

44、对科别、病病房。六、病理科科（一） 收集标本时时，查对科科别、姓名名、性别、申申请单与标标本联号、标标本、固定定液。（二）制片片时，查对对编号、标标本种类、切切片数量和和质量。 （三）诊断断时，查对对编号、标标本种类、临临床诊断、病病理诊断。 （四）发报报告时，查查对科别、病病房。 七、放射科科（一）检查查时，查对对科别、病病房、姓名名、年龄、片片号、部位位、目的。（二）治疗疗时，查对对科别、病病房、姓名名、部位、条条件、时间间、角度、剂剂量。 （三）发报报告时，查查对科别、病病房。 八、康复理理疗科及中中医针灸科科（一）进行行各种治疗疗时，查对对科别、病病房、姓名名、部位、种种类、剂量量、时

45、间、皮皮肤。（二）低频频治疗时，查查对极性、电电流量、次次数。 （三）高频频治疗时，检检查体表、体体内有无金金属异常。 （四）针刺刺治疗前，检检查针的数数量和质量量；取针时时，检查针针数和有无无断针。 九、消毒供供应中心（一）准备备器械时，查查对品名、数数量、质量量、清洁度度、打包者者、质检者者签名或代代号。（二）发器器械包时，查查对包名、灭灭菌日期、消消毒灭菌效效果指示标标记是否达达到要求。（三）回收收器械包时时，查对品品名、数量量、质量、是是否初步处处理。 （四）质控控员与消毒毒灭菌员共共同测试与与检查高压压灭菌器效效能，化学学指示卡是是否符合要要求，并有有记录备查查。十、特殊检检查室（心心电图、脑脑电图、超超声波、基基础代谢等等）（一）检查查时，查对对科别、床床号、姓名名、性别、检检查目的。（二）诊断断时，查对对姓名、编编号、临床床诊断、检检查结果。 （三）发报报告时，查查对科别、病病房。 其他科室亦亦应根据上上述规定及及要求，制制定本科室室具体查对对工作制度度。死亡病例讨讨论制度一、死亡病病例讨论，一一般应在死死后一周内内召开，特特殊病例应应及时讨论论。尸检病病例，待病病理报告后后进行，但但不迟于二二周。由科科主任主持持，医护人人员和其他他相关人员员参加，必必要时请医医务科派人人参加。由由主管医师师汇报病情情、诊治及及抢救经过过、死亡原原因初步分分析及死亡亡初步诊断断等