HSE学习材料之集团公司内部事故4317.docx
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1、扬子石化2012年1月份HSE学习材料集 团 公公 司 内内 事 故故五建公司金金陵项目部部分包商“1124”物体打击击事故2011年年11月224日166时,在五五建公司南南京分公司司承建的金金陵石化8800万吨吨/年常减减压装置施施工现场,分分包商江苏江航航建设公司司员工在减减压炉东侧侧35米层层脚手架平平台上安装装不锈钢管管道。管工工葛某、吕吕某紧固螺螺栓。吕某某站在南侧侧钢梁上用用自制扳手手套住螺帽帽,右手用用1根脚手手架钢管敲敲击扳手手手柄。由于于扳手反弹弹,脚手架架钢管滑脱脱、坠落,击击中正在地地面作业的的另一分包包单位仪表表工蔡某头头部,蔡某某经抢救无无效死亡。事故直接原原因作业
2、人员违违章使用自自制扳手,违违章使用钢钢管代替手手锤,钢管管坠落击中中蔡某的安安全帽顶部部。安全帽帽内衬的固固定片受力力断裂,冲冲击力直接接作用于蔡蔡某头部,导导致死亡事事故。事故间接原原因1)施工安安排不合理理。在地面面存在电仪仪、防腐作作业的情况况下,同时时进行高空空管道安装装作业,没没有设置警警戒区域和和监护人。2)项目部部对高空垂垂直交叉作作业管理不不到位。项项目部没有有制定垂直直交叉作业业许可制度度。在管道道、钢结构构安装技术术方案中,对对垂直交叉叉作业存在在的风险辨辨识不清,没没有针对超超高塔类、超超高框架采采取垂直隔隔离措施。作作业点原来来设有安全全隔离网,33天前拆除除附近脚手
3、手架时被拆拆除而没有有恢复。3)脚手架架作业面不不完善。脚脚手架跳板板未铺满,护护栏不齐全全,埋下了了落物隐患患。集 团 公公 司 外外 事 故故国务院安委委会办公室室通报中国国石油大连所属企企业4起事故调调查处理结结果2010年年7月16日,位于辽辽宁省大连连市保税区区的大连中中石油国际际储运有限限公司原油油库输油管管道发生爆爆炸,引发发大火并造造成大量原原油泄漏,导导致部分原原油、管道道和设备烧烧损,另有有部分泄漏漏原油流入入附近海域域造成污染染。事故造造成1名作业人人员轻伤、1名失踪;在灭火过程中,1名消防战士牺牲、1名受重伤。事故造成的直接财产损失为22 330.19万元。其后,中国石
4、油天然气集团公司在大连地区的企业又相继发生了3起火灾事故,即2010年发生的大连中石油国际储运有限公司“1024”火灾事故、2011年发生的中石油大连石化分公司“716”火灾事故和“829”爆炸火灾事故。近日,国务院批复同意国务院事故调查组提出的对该4起事故的调查处理意见,认定这4起事故均为责任事故。其中,大连中石油国际储运有限公司“716”输油管道爆炸火灾事故(以下简称“716”事故)是一起特别重大责任事故。“7166”事故简要要情况大连中石油油国际储运运有限公司司在大连保保税区的原原油库建有有20个原油油储罐,总总库容1885万立方方米。20010年5月26日,中油燃燃料油股份份有限公司司
5、与中国联联合石油有有限责任公公司(与中中石油国际际事业有限限公司合署署办公)签签订了事故故涉及原油油的代理采采购确认单单。在原油油运抵大连连港一周前前,中油燃燃料油股份份有限公司司得知此批批原油硫化化氢含量高高,需要进进行脱硫化化氢处理,于于7月8日与天津辉辉盛达石化化技术有限限公司(以以下简称天天津辉盛达达公司)签签订协议,约约定由天津津辉盛达公公司提供“脱硫化氢氢剂”,由上海海祥诚商品品检验技术术服务有限限公司(以以下简称上上海祥诚公公司)负责责加注作业业。7月9日,中国联联合石油有有限责任公公司原油部部向大连中中石油国际际储运有限限公司下达达原油入库库通知,注注明硫化氢氢脱除作业业由上海
6、祥祥诚公司协协调。7月11日至14日,大大连中石油油国际储运运有限公司司、上海祥祥诚公司大大连分公司司和中石油油大连石化化分公司石石油储运公公司的工作作人员共同同选定原油油罐防火堤堤外2号输油管管道上的放放空阀作为为“脱硫化氢氢剂”的临时加加注点。7月15日日15时45分,外外籍“宇宙宝石石”号油轮开开始向原油油库卸油。20时许,上海祥诚公司人员开始加注“脱硫化氢剂”,天津辉盛达公司人员负责现场指导。16日13时,油轮停止卸油,开始扫舱作业。上海祥诚公司和天津辉盛达公司现场人员在得知油轮停止卸油的情况下,继续将剩余的约22.6吨“脱硫化氢剂”加入管道。18时02分,靠近加注点东侧管道低点处发生
7、爆炸,导致罐区阀组损坏、大量原油泄漏并引发大火。事故的直接接原因是:中石油国国际事业有有限公司(中中国联合石石油有限责责任公司)下下属的大连连中石油国国际储运有有限公司同同意、中油油燃料油股股份有限公公司委托上上海祥诚公公司使用天天津辉盛达达公司生产产的含有强强氧化剂过过氧化氢的的“脱硫化氢氢剂”,违规在在原油库输输油管道上上进行加注注“脱硫化氢氢剂”作业,并并在油轮停停止卸油的的情况下继继续加注,造造成“脱硫化氢氢剂”在输油管管道内局部部富集,发发生强氧化化反应,导导致输油管管道发生爆爆炸,引发发火灾和原原油泄漏。事故的间接接原因是:上海祥诚诚公司违规规承揽加剂剂业务;天天津辉盛达达公司违法
8、法生产“脱硫化氢氢剂”,并隐瞒瞒其危险特特性;中国国石油国际际事业有限限公司(中中国联合石石油有限责责任公司)及及其下属公公司安全生生产管理制制度不健全全,未认真真执行承包包商施工作作业安全审审核制度;中油燃料料油股份有有限公司未未经安全审审核就签订订原油硫化化氢脱除处处理服务协协议;中石石油大连石石化分公司司及其下属属石油储运运公司未提提出硫化氢氢脱除作业业存在安全全隐患的意意见;中国国石油天然然气集团公公司和中国国石油天然然气股份有有限公司对对下属企业业的安全生生产工作监监督检查不不到位;大大连市安全全监管局对对大连中石石油国际储储运有限公公司的安全全生产工作作监管检查查不到位。其他3起事
9、事故简要情情况(一)20010年10月24日,大连中中石油国际际储运有限限公司在拆拆除“716”事故损毁毁的1033号储罐过过程中又发发生火灾事事故,事故故没有造成成人员伤亡亡,财产损损失已计入入“716”事故损失失。事故的直接接原因是:施工人员员违反拆除除方案要求求,擅自切割割储罐浮船船底板,引引燃浮船底底板下残留留的油污等等可燃物,导导致储罐内内起火。事故的间接接原因是:施工单位位中石油辽辽河石油勘勘探局油田田建设工程程一公司制制定的拆除除施工方案案存在缺陷陷,且未按按拆除方案案要求进行行作业,安安全措施不不落实;总总承包单位位中石油中中油辽河工工程有限公公司安全管管理不到位位;管理和和施
10、工监理理单位中石石油寰球工工程项目管管理(北京京)有限公公司安全监监理工作不不到位;业业主单位大大连中石油油国际储运运有限公司司对作业过过程安全监监管不力。(二)20011年7月16日,中石油油大连石化化分公司11 000万吨吨/年常减压压蒸馏联合合装置减压压蒸馏塔塔塔底换热器器泄漏引发发火灾事故故,造成直直接经济损损失1877.8万元元,未造成成人员伤亡亡。事故的直接接原因是:换热器管管箱法兰检检修更换的的垫片不符符合设计要要求,且垫垫片安装不不正,经77月13日、14日2次紧固后后,垫片局局部被“压溃”,造成原原油泄漏。泄泄漏的原油油流淌到泄泄漏点下方方的换热器器高温表面面被引燃。事故的间
11、接接原因是:中石油大大连石化分分公司在设设备管理、物物资采购管管理以及检检修质量管管理等方面面存在漏洞洞;施工单单位大庆石石化建设公公司对垫片片保管、领领取、安装装管理不到到位;大连连七星监理理公司监理理人员没有有认真履行行监理职责责;大连市市甘井子区区北方石化化机械配件件厂制造垫垫片的工艺艺存在问题题,造成垫垫片存在固固有缺陷。(三)20011年8月29日,中石油油大连石化化分公司储储运车间柴柴油罐区一一台2万立方米米柴油储罐罐在进料过过程中发生生闪爆并引引发火灾,造造成直接经经济损失7789.00473万万元,未造造成人员伤伤亡。事故的直接接原因是:由于事故故储罐送油油造成液位位过低,浮浮
12、盘与柴油油液面之间间形成气相相空间,造造成空气进进入。正值值上游装置置操作波动动,进入事事故储罐的的柴油中轻轻组分含量量增加,在在浮盘下形形成爆炸性性气体。加加之进油流流速过快,产产生大量静静电无法及及时导出产产生放电,引引发爆炸。事故的间接接原因是:中石油大大连石化分分公司未认认真执行生生产运行管管理中“浮顶罐和和内浮顶罐罐正常操作作时,其最最低液面不不应低于浮浮顶、内浮浮顶(或内内浮盘)的的支撑高度度”的规定;在储罐收收油过程中中,未重视视油品流速速过快造成成静电过大大的风险;未能有效效辨识上游游装置操作作变化带来来的安全风风险;对储储罐维护保保养不到位位。国家安全监监管总局通通报山东新新
13、泰联合化化工股份有有限公司“11119”重大大爆燃事故故情况2011年年11月19日14时左右右,山东新新泰联合化化工股份有有限公司发发生一起爆爆燃事故,造造成15人死亡亡、4人受伤。依依据有关规规定,国务务院安委会会已对该事事故的查处处实行挂牌牌督办,查查处结果将将及时向社社会公布。为为深刻吸取取事故教训训,进一步步加强化工工企业安全全生产工作作,有效防防范和坚决决遏制类似似事故发生生,现将事事故有关情情况通报如如下:事故企业基基本情况山东新泰联联合化工股股份有限公公司位于山山东省新泰泰市楼德镇镇新泰市化化工园区内内,原为泰泰安市双丰丰化肥有限限公司,始始建于19966年,20009年被山山
14、东联合化化工有限公公司(位于于山东省淄淄博市)收收购为全资资子公司。企企业固定资资产70000余万元元,员工6600余人人。主要产产品的年生生产能力为为合成氨88万吨,尿尿素10万吨,三三聚氰胺(商商品名为密密胺)3万吨,甲甲醇1.55万吨。20005年3月取得危危险化学品品生产企业业安全生产产许可证,2008年3月、2011年3月两次延期换证。这次发生事事故的3万吨/年三聚氰氰胺装置由由山东省医医药工业设设计院(系系化工石化化医药行业业专业甲级级资质)设设计,于22011年年7月投料生生产,主要要生产原料料为尿素、二二氧化碳,辅辅助材料为为熔盐、道道生油(含含联苯266.5%、联联苯醚733
15、.5%,也也称导生油油)。生产产工艺为气气相淬冷法法,即:由由液体尿素素在反应器器内遇载气气(二氧化化碳,0.25MPPa,4000),转化化为三聚氰氰胺。该装装置不属于于危险化学学品生产装装置,其产产品和主要要原料均不不属于危险险化学品。事故简要经经过11月199日7时左右,操操作人员发发现作为装装置换热载载体的道生生油储罐内内压力偏高高,怀疑位位于四楼平平台的道生生油冷凝器器泄漏。77时30分左右右,三聚氰氰胺装置停停车、道生生油降温、在在冷凝器气气相入口和和液相出口口加装盲板板后,由设设备制造厂厂家对漏点点进行焊接接并经水压压试验合格格。为尽快快完成维修修任务,车车间组织两两个班的保保全
16、工和有有关人员共共19人(均均为企业内内部员工)在在现场同时时进行拆除除冷凝器气气相入口盲盲板和冷凝凝器封头复复位作业。14时左右,维修人员在拆除盲板时发生爆燃,造成4人当场死亡、15人受伤,其后受伤人员中又有11人因抢救无效死亡。事故原因初初步分析经初步分析析,事故直直接原因是是:该公司司在对三聚聚氰胺装置置冷凝系统统的道生油油冷凝器进进行紧急维维修时,因因操作不当当,导致冷冷凝器中壳壳层的打压压用水进入入热气冷却却器内,造造成器内道道生油(含含联苯266.5%、联联苯醚733.5%,当当时器内温温度为2446)突沸喷喷出后爆燃燃,事故详详细原因正正在进一步步调查。该事故暴露露出以下主主要问
17、题:一是装置置的主要设设备道生油油冷凝器设设计制造存存在固有缺缺陷,给生生产运行留留下安全隐隐患(该换换热器自22011年年7月开车以以来已泄漏漏六次)。二二是对检维维修环节的的安全管理理不严格,没没有完善的的检维修作作业安全规规章制度和和操作规程程,事故现现场维修人人员多、交交叉作业,现现场安全管管理混乱。三三是未对装装置开车后后反复出现现的设备异异常及时采采取有效措措施进行彻彻底整治。蓬莱19-3油田溢溢油事故联联合调查组组公布事故故原因调查查结论2011年年6月4日,位于渤渤海中南部部海域的蓬蓬莱19-3(PLL19-33)油田发发生漏油事事故,造成成5 500多多平方公里里海水污染染。
18、此次溢溢油事故严严重地破坏坏了PL119-3油油田的地壳壳构造,对对海洋环境境是一种不不可逆的损损伤。为彻彻底查明蓬蓬莱19-3油田溢溢油事故原原因,对事事故造成的的影响和损损失进行全全面认真的的调查评估估,国家海海洋局牵头头联合国土土资源部、环环境保护部部、交通运运输部、农农业部、安安监总局、国国家能源局局等部门组组成联合调调查组。日日前联合调调查组公布布了事故原原因调查结结论。经调查,康康菲石油中中国有限公公司在蓬莱莱19-33油田生产产作业过程程中违反总总体开发方方案,制度度和管理上上存在缺失失,明显出出现事故征征兆后、没没有采取必必要的防范范措施,由由此导致一一起造成重重大海洋溢溢油污
19、染的的责任事故故。据核查,康康菲石油中中国有限公公司在蓬莱莱1933油田B平平台的生产产违反总体体开发方案案,没有执执行分层注注水的开发发要求,长长期笼统注注水,导致致注采比失失调,破坏坏了地层和和断层的稳稳定性,造造成断层开开裂,形成成窜流通道道,发生海海上溢油。当当B23井井出现注水水量明显上上升和注水水压力明显显下降的事事故征兆时时,没有及及时停止注注水、查明明原因,而而是继续维维持压力注注水作业,进进一步加剧剧了海上溢溢油的污染染程度。康康菲石油中中国有限公公司在蓬莱莱1933油田的CC平台C225井回注注岩屑作业业违反总体体开发方案案规定,数数次擅自上上调注岩屑屑层位至接接近油层,造
20、造成回注岩岩屑层异常常高压,形形成向上部部油层窜流流高压源,造造成C200井钻井至至该层时产产生井涌,同同时,该井井作业表层层套管下深深过浅,违违反环境影影响评价报报告书的要要求,降低低了应急处处置事故能能力,发生生侧漏溢油油。目前,蓬莱莱1933油田海上上溢油事故故的原因和和性质已经经查明,责责任已基本本查清,有有关部门将将继续做好好蓬莱1993油田田溢油事故故的后续处处理工作。某石化分公公司物体打打击事故2人死亡某石化分公公司二化肥肥装置于88月28日日大检修结结束恢复开开工,由于于某仪表股股份有限公公司(以下下简称某仪仪表公司)承承担检修的的氨泵出口口调节阀漏漏量大,氨氨流量无法法调节。
21、99月4日检检查该阀时时发现连接接块螺纹磨磨损,为维维持二化肥肥装置运行行,工艺操操作流量调调节改为泵泵出口截止止阀控制,当当时负荷约约为1000,氨流流量40 th,压压力15 MPa。由由石化分公公司代管的的石化总厂厂化肥仪表表车间(简简称仪表车车间)与某某仪表公司司现场检修修组商议后后决定拆下下该阀的执执行机构,重重新加工一一个连接块块予以更换换。9月55日上午办理工工作票,工工作票内容容为拆除执执行机构、上上阀杆连接接块、回装装执行机构构、恢复气气源。111时30分分仪表车间间仪表工俞俞等人和某某仪表公司司人员携带带防毒面具具到现场做做作业前的的准备工作作。仪表负负责人提出出为防止作作
22、业过程中中阀芯下落落,憋停氨氨泵,建议议要在阀杆杆上加一个个固定套。114时300分,作业业人员在阀阀杆上部螺螺纹处加背背帽,在阀阀杆上加固固定套,拆拆下执行机机构。期间间,2名监监护人因另另有任务离离开了现场场。拆下连连接块后发发现阀杆与与连接块连连接的螺纹纹有磨损,新新加工的连连接块不合合适,商议议重新加工工一个连接接块。某仪仪表公司又又派钳工张张参与修阀阀。为修复复阀杆螺纹纹,俞到仪表车车间库房领领取了板牙牙回到现场场,将板牙牙套在阀杆杆上开始修修复阀杆螺螺纹,当修修到背帽处处时由于无无法继续向向上修,退退出板牙。取取下背帽,张张接着修丝丝。21时时03分,突突然阀杆飞飞出、液氨氨喷出外
23、泄泄。飞出的的阀杆击中中张颈部,张张随即倒下下,其余人人员立即向向外撤。俞俞没戴上防防毒面具,误误撤到窗户户下,中毒毒死亡。此此次事故造造成张、俞2人死亡亡。9月3日,氨氨泵出口调调节阀出现现内漏,现现场检查发发现阀杆随随着管线振振动有旋转转现象。反反馈杆变形形,扭曲990。装置停停车后,仪仪表人员修修复了反馈馈杆,为防防止阀杆旋旋转,用木木块固定了了阀杆。第第二次开车车投用后,该该阀仍然不不能正常控控制流量,漏漏量仍然很很大。9月月4日某仪仪表公司仪仪表人员打打开膜头发发现膜头连连接杆松动动,加装了了一个弹簧簧垫片。当当晚在对该该阀阀杆行行程进行调调整时发现现连接块螺螺纹损坏,于于是当夜加加
24、工了新的的连接块,准准备9月55日更换。在在9月5日日的作业中中发生事故故。该阀由某仪仪表公司检检修后,在在回装过程程中装配质质量不合格格导致膜头头松动。由由于膜头松松动,无法法压紧阀杆杆,造成阀阀杆在高压压冲击下晃晃动,固定定销断裂,螺螺纹磨损。作作业中作业业人员在线线修螺纹时时又向下套套丝,使阀阀杆受到很很大的扭力力,加速了了螺纹连接接的失效,最最终造成阀阀杆飞出,导导致事故的的发生。直接原因该阀的阀杆杆与阀芯是是通过套管管螺纹连接接,并有定定位销固定定,阀杆与与阀芯的连连接定位销销断裂,阀阀杆、阀芯芯与阀杆连连接的螺纹纹都已完全全磨平是造造成事故的的直接原因因。间接原因在作业过过程中修理
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