高新技术企业申报书（风险投资类）49268.docx

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1、 证书编号号 西安科技风风险投资类类高新技术术企业认定(复审审)申报书书 企业业全称： 详细细地址： 负 责 人： 联 系 人： 申报报日期： (盖章) 电话： 电话： 二年 月月 日 西安市科学学技术局 制填 表 说说 明1、填表前前请认真阅阅读填表说说明。申报报材料不符符合要求者者，不予接接收。2、填表前前请认真阅阅读市科发发20001299号文附附件西安安科技风险险投资类高高新技术企企业认定暂暂行办法。3、申请认认定和参加加复审的企企业须提交交申报书文文档软盘一一张，申报报材料（包包括申报书书和附件材材料）一式式三份，申申报书要求求打印。4、申报书书封面右上上角“证书编号号”只限申请请高

2、新技术术企业复审审的企业填填写。5、申报书书所列栏目目必须认真真填写，不不得空缺，如如无此项内内容填“无”。填写内内容要求字字迹清晰，文文字叙述、数数据和符号号应准确、可可靠。如未未作特别说说明，货币币一律为人人民币。6、表一“投资状态态”填写申报报企业的股股东（或投投资人）投投资情况。7、表二中中“其他核心心管理人员员”填写企业业部门经理理以上人员员和业务骨骨干基本情情况。8、表三“企业经营营状况”中，“风险投资资收入”是指风险险投资类公公司向科技技型中小企企业进行股股权投资，或或提供其专专有技术获获得相应股股权，并获获得股权分分红或退出出后所获得得的收益；“其他收入入”是指除“风险投资资收

3、入”以外的收收入（例如如投资咨询询收入、技技术产品销销售收入等等），“总收入” “风险投资资收入”“其他收入入”。9、表五“主要投资资企业概况况”，按表格格要求填写写，并附上上被投资企企业的营业业执照复印印件；其中中“权益性资资本结构”是指被投投资企业的的权益性资资本结构。10、表六六“主要投资资项目概况况”，按表格格要求填写写，并附上上该项目有有关技术检检测等证明明文件。11、申报报书中凡“盖章”处均必须须加盖红色色印章。12、企业业可向西安安技术产权权交易中心心索取申报报书文档，也也可从市科科技局网页页下载。市市科技局网网址：htttp:/申请风险投投资类高新新技术企业业认定申报报材料清单

4、单（要求A44纸张，按按下列顺序序装订成册册） 一、西西安科技风风险投资类类高新技术术企业认定定（复审）申申报书 二、附附件材料（须须有附件目目录）1、工商营营业执照和和税务（包包括国税和和地税）登登记副本复复印件；2、企业法法人代表证证明；3、企业职职工花名册册；4、企业章章程及有关关管理制度度；5、企业投投资项目(企业)清单及有有关证明；6、场地和和房屋产权权证或使用用证明；7、经审计计核实的企企业资产负负债表及损损益表（上上年度及本本年度）；8、企业其其它需要说说明的申报报材料。 申请风险投投资类高新新技术企业业复审申报报材料清单单（要求A44纸张，按按下列顺序序装订成册册） 一、西西安

5、科技风风险投资类类高新技术术企业认定定（复审）申申报书。 二、高高新技术企企业认定证证书副本本原件。（不不装订） 三、附附件材料（须须有附件目目录） 11、通过工工商行政管管理部门年年检的工商商营业执照照副本复印印件； 22、科技风风险投资类类收入的相相关证明文文件； 33、上年度度企业资产产负债表及及损益表。 表一、企企 业 概概 况 单单位：万元元企业全称注册地址法人代码邮 编负 责 人人电话成立时间工商注册机机关税务登记机机关国税：地税： 企业经济济类型年末资产总总计 国有经经济 股份制经经济 集体经经济 外商投资资经济 私营经经济 港澳台投投资经济 联营经经济 其它经济济类型固定资产原

6、原值固定资产净净值年末负债合合计注册资本（万万元）对外投资总总额（万元元）投资状态投 资 者者 名 称称投资者法律律(经济)形态(国国有、集体、外资、私营营、股份制制、自然人人等)投资形式(流动资金金、固定资资产、技术术)投资金额 姓 名出生年月 职 称专 业在本单位工工作时间法人代表总 经 理理投资领域电子与信信息 机电一体体化 新材料 生物技术术 节能与环环保 其他经营范围主营：兼营：经 营场 所办公地址办公场地面面积(平方方米)使用状态 自有 租用 表二、企企业从业人人员基本状状况 单单位：人职工总数专职人员兼职人员管理人员大专毕业本科毕业硕士毕业博士毕业其他核心管管理人员名名单（除法法

7、人代表、总总经理） 姓 名名出生年月在本企业工工作起始时间职 称称所 学 专专 业在本企业职职务专兼职 表三、企企业经营状状况 单位位：万元最近四年主主要财务及及所得税缴缴纳情况年度产值总收入利税创汇所得税风险投资收收入其他收入表四、企业业制度建设设简况（只只填报建立立哪些制度度，具体制制度附复印印件）表五、主要要投资企业业概况（如如有多项主主要投资，可可复制该表表填写）投资金额（万万元）占对外投资资总额比例例（%）被投资企业业名称注册地址投资额在该该企业所占占股权比例例（%）该企业注册册资本（万万元）企业所处行行业 电子与信息息 机电一体体化 新材料 生物技术术 节能与环环保 其他法定代表人

8、人电话邮编总经理电话成立时间经营范围资 产状 况总资产固定资产流动资产总负债长期负债短期负债近两年财务状况年度总产值总收入总利税净资产收益益率备注被投资企业业简要介绍绍（包括获获奖情况、企企业高新认认定等）被投资企业业主要产品品简介（包包括竞争优优势、生产产规模、市市场前景预预测等）权益性资本结构投资人名称称投资者法律律(经济)形态(国国有、集体、外资、私营营、股份制制、自然人人等)投资形式(流动资金金、固定资资产、技术术)投资金额企业组织管管理概况 （包括企企业的市场场组织、管管理组织情情况等）股权投资退退出方式股权转让让 股权回购购 上市流通通退出 其他表六、主要要投资项目目概况（如如有多

9、项主主要投资，可可复制该表表填写）投资金额（万万元）占对外投资资总额比例例（%）被投资项目目名称研发基地、场场所地址被投资项目目现状研发初期期 小试完成成 中试完成成 已规模生生产所 属行 业 电子与信息息 机电一体体化新材料 生物技术术 节能与环保保 其他项目所有者者电话联系人电话技术核心人员姓名出生年月工作起始时时间工作单位职称备注项目承担单单位简 介合作方式及及其重 要事 项（应包括合合作方式及及其合作合合同中的重重要条款等等）被投资项目目的技 术简 况国 内外该类项 目现 状被投资项目目市场前景景预 测测表七、初审审、审批意意见开发区管委委会，区县县科技局审审查意见：（必须对对申报材料料的齐全性性、真实性性、是否符符合高新技技术企业条条件给出详详细、明确确的意见） （盖 章章） 年 月月 日西安市科技技局审批意意见：（对对申报企业业经审计核核实的财务务、投资等等重要项目目是否符合合西安科科技风险投投资类高新新技术企业业认定暂行行办法要要求进行最最终核实、审审定） （盖 章章） 年 月月 日