药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表hgfk.docx

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1、药品经营营许可证证(GSSP认证证证书)变更申申请表本单位申申请变更更: 药品经经营许可可证(编编号：) (盖章章) GSPP认证证证书(编编号：)项目原核准事事项申请变更更事项企业名称称法定代表表人企业负责责人质量负责责人注册地址址电话：邮编：仓库地址址经营范围围变更原因因及自查结结果发证机关意见年月日填表说明明：在需需申请变变更证书书前内打“”，申申请变更更事项栏栏目中，不不申请变变更的填填写“不变”；申请请变更的的填写拟拟变更的的内容；变更经经营范围围的，填填写增加加或减少少某某范范围即可可。受理编号号：药品经经营许可可证换换证申请请表申请人须须知1、申请请前应当当阅读中中华人民民共和国

2、国药品管管理法、中中华人民民共和国国药品管管理法实实施条例例、药药品经营营许可证证管理办办法和和广东东省开办办药品零零售企业业验收实实施标准准（20006年年修订），明明确申请请人享有有的权利利和应履履行的义义务。2、申请请人应对对其所提提出文件件、证件件的真实实性承担担责任。3、申请请人提交交的文件件、证件件应当是是原件及及其复印印件。4、申请请人提交交的文件件、证件件、资料料应当使使用A44纸。5、所提提交的资资料应当当打印，或或用钢笔笔、签字字笔填写写，表格格中有“”的，请请在符合合的选择择后打“”。6、本表表一式一一份，所所列各项项内容填填写不下下可另附附页。7、本表表可上阳阳江市食食

3、品药品品监督管管理局网网站下载载：htttp:/n申请人保保证声明明本人已认认真阅读读过申请请人须知知并对此此次换证证申请保保证如下下：本申请请遵守中中华人民民共和国国药品管管理法、中中华人民民共和国国药品管管理法实实施条例例和药药品经营营许可证证管理办办法等等法律、法法规和规规章的规规定；申请表表内容及及所提交交资料均均真实、来来源合法法，未侵侵犯他人人的权益益。如查有不不实之处处，本人人承担由由此导致致的一切切法律后后果。申请人签签名： 日期期：企业名称称：注册地址址：联 系 人： 联系电电话：联系地址址：办公公电话：邮政编码码：填表表时间:广东省阳阳东县食品品药品监监督管理理局制药品经营

4、营企业换证证申请基基本情况况原审批登登记事项项企业名称称注册地址址仓库地址址许可证号号经营方式式零售 零售连连锁经营类别别处方药 非非处方药药 甲甲类非处处方药 乙乙类非处处方药经营范围围中药材、中药药饮片、中成成药、化学学药制剂剂、抗生生素制剂剂、生化化药品、诊断断药品、生物物制品（预预防性生生物制品品除外）法定代表表人企业负责责人质量负责责人GSP认认证通过 未通过过GSP认认证证书书编号企业换证证基本情情况企业名称称注册地址址仓库地址址经营方式式零售 零售连连锁经营类别别处方药 非非处方药药 甲甲类非处处方药 乙乙类非处处方药经营范围围中药材、中药药饮片、中成成药、化学学药制剂剂、抗生生

5、素制剂剂、生化化药品、诊断断药品、生物物制品（预预防性生生物制品品除外）法定代表表人学历从业资格格企业负责责人学历从业资格格质量负责责人学历从业资格格药品验收收员学历从业资格格药品养护护员学历从业资格格处方审核核员学历从业资格格处方审核核员学历从业资格格人员总数数从事质量量管理/验收/养护人人员总数数药学技术术人员执业药师师主管药师师药师驻店药师师药士其它营业场所所仓库情情况营业场所所总面积积（）仓库总面面积（）营业、仓仓储场所所周边环境境卫生情情况法定代表表人(企企业负责责人)签签字: 年 月月 日药品零售售企业换换证审核核意见现场验收收情况验收时间间验收组员员验收结论论 年 月 日日组长：

6、组员：符合广广东省开开办药品品零售企企业验收收实施标标准（220066年修订订）。认证机构构审核意意见根据药药品经营营许可证证管理办办法和和广东东省开办办药品零零售企业业验收实实施标准准（20006年年修订）等等规定，经经对企业业申报资资料及验验收组所所提交的的现场验验收报告告进行审审核，该该企业符符合广东东省开办办药品零零售企业业验收实实施标准准。（盖章）工作站负负责人： 年 月 日公示情况公示时间间公示形式式公示结果果自： 年 月 日至： 年 月 日市局公众众网换证核准准事项企业名称称许可证编编号注册地址址有效期至至仓库地址址经营方式式零售 零售连连锁经营类别别处方药 非处处方药 甲类类非

7、处方方药 乙类类非处方方药经营范围围中药材、中药药饮片、中成成药、化学学药制剂剂、抗生生素制剂剂、生化化药品、诊断断药品、生物物制品（预预防性生生物制品品除外）法定代表表人企业负责责人质量负责责人市级食品品药品监监督管理理部门意意见审核意见见 （盖盖章） 年 月 日审批意见见 （盖盖章） 年年 月月 日日药品经经营许可可证、GGSP认认证证书书补发发申请表表广东省阳阳东县食品品药品监监督管理理局:本企业因因（说明明原因），遗失 药品品经营许许可证（编编号：）正本副本、 药品品经营质质量管理理规范认认证证书书（编编号：），已在年月月日阳阳江日报报刊登登遗失作作废声明明，现申申请给予予补发。 特此

8、申申请 法定代代表人（负负责人）签签字： 申请请企业（盖盖章） 年年 月 日备注发证机关关意见年月日填表说明明:1、在在需申请请补发证证照前的的“”内内打“”；22、证书书编号应应填写准准确、完完整；33、企业业法人的的非法人人分支机机构补发发药品品经营许许可证、GGSP认认证证书书的，须须由上级级法人在在“备注”栏中签签署意见见（法定定代表人人签字、盖盖公章）。药品经经营许可可证、GSP认证证书注销申请表广东省阳阳江市食食品药品品监督管管理局:本企业因因（说明明原因）,现申请请注销：药品品经营许许可证（编编号：）、药品品经营质质量管理理规范认认证证书书（编编号：）。 特此申申请 法定代代表人

9、（负负责人）签签字： 申请企企业(盖章) 年年 月 日备注发证机关关意见 年年月日填表说明明:1、在在需申请请注销证证照前的的“”内内打“”；22、证书书编号应应填写准准确、完完整；3、企业业法人的的非法人人分支机机构注销销药品品经营许许可证、GGSP认认证证书书的，须须由上级级法人在在“备注”栏中签签署注销销意见（法法定代表表人签字字、盖公公章）。企业法定定代表人人简历表表姓 名性别籍 贯贴大近一期寸免彩冠照学 历年龄从业资格格身份证号号码联系电话话住 址教育情况况年 月月所读院校校所学专业业学 历工作情况况起止年月月单位名称称所任职务务负责人自我声明明本人无药药品管理理法第第76条条、第8

10、83条规规定的情情形，并并保证以以上填写写的内容容均为真真实，如如查有不不实之处处，愿负负法律责责任，承承担由此此造成的的一切后后果。本人签名名： 年年 月月 日日企业负责责人简历表表姓 名性别籍 贯贴大近一期寸免彩冠照学 历年龄从业资格格身份证号号码联系电话话住 址教育情况况年 月月所读院校校所学专业业学 历工作情况况起止年月月单位名称称所任职务务负责人自我声明明本人无药药品管理理法第第76条条、第883条规规定的情情形，并并保证以以上填写写的内容容均为真真实，如如查有不不实之处处，愿负负法律责责任，承承担由此此造成的的一切后后果。本人签名名： 年年 月月 日日企业质量量负责人人简历表表姓

11、名名性别籍 贯贴大近一期寸免彩冠照学 历历年龄从业资格格身份证号号 码码从业年限限住 址址联系电话话教育情况况年 月月所读院校校所学专业业学 历执业情况况获得从业业资格时间间从业资格格证书编编号首次注册册从业单位和时时间上次注册册从业单单位及时时间工作情况况起止年月月单位名称称所任职务务负责人自我声明明本人无药药品管理理法第第76条条、第883条规规定的情情形，无无在其它它单位兼兼职，并并保证以以上填写写的内容容均为真真实，如如查有不不实之处处，愿负负法律责责任，承承担由此此造成的的一切后后果。本人签名名： 年 月 日企业质量量管理机机构负责责人简历历表姓 名名性别籍 贯贴大近一期寸免彩冠照学

12、 历历年龄从业资格格身份证号号 码码从业年限限住 址址联系电话话教育情况况年 月月所读院校校所学专业业学 历执业情况况获得从业业资格时间间从业资格格证书编编号首次注册册从业单位和时时间上次注册册从业单单位及时时间工作情况况起止年月月单位名称称所任职务务负责人自我声明明本人无药药品管理理法第第76条条、第883条规规定的情情形，无无在其它它单位兼兼职，并并保证以以上填写写的内容容均为真真实，如如查有不不实之处处，愿负负法律责责任，承承担由此此造成的的一切后后果。本人签名名： 年 月 日企业处方方审核人人员简历表表姓 名名性别籍 贯贴大近一期寸免彩冠照学 历历年龄从业资格格身份证号号 码码从业年限

13、限住 址址联系电话话教育情况况年 月月所读院校校所学专业业学 历执业情况况获得从业业资格时间间从业资格格证书编编号首次注册册从业单位和时时间上次注册册从业单单位及时时间工作情况况起止年月月单位名称称所任职务务负责人自我声明明本人无药药品管理理法第第76条条、第883条规规定的情情形，无无在其它它单位兼兼职，并并保证以以上填写写的内容容均为真真实，如如查有不不实之处处，愿负负法律责责任，承承担由此此造成的的一切后后果。本人签名名： 年 月 日受理编号号： 药品零售售企业筹筹建申请请表申请人须须知：1、申请请前应当当阅读中中华人民民共和国国药品管管理法、中中华人民民共和国国药品管管理法实实施条例例

14、、药药品经营营许可证证管理办办法和和广东东省开办办药品零零售企业业验收实实施标准准（20006年年修订），明明确申请请人享有有的权利利和应履履行的义义务。2、申请请人应对对其所提提交文件件、证件件的真实实性承担担责任。3、申请请人提交交的文件件、证件件应当是是原件及及其复印印件。4、申请请人提交交的文件件、证件件、资料料统一使使用A44纸。5、申请请人应自自收到阳阳东县食品品药品监监督管理理局同意意筹建药药品零售售企业批批件后方方可开始始筹建，否否则不得得筹建。筹筹建期间间不得从从事药品品经营活活动。6、所提提交的资资料应当当打印，或或用钢笔笔、签字字笔填写写，表格格中有“”的，请请在符合合的

15、选择择后打“”。7、本申申请表一一式一份份，所列列各项内内容填写写不下可可另附页页。申请人保保证声明明：本人已认认真阅读读过申请请人须知知并对此此次筹建建申请保保证如下下：本申请请遵守中中华人民民共和国国药品管管理法、中中华人民民共和国国药品管管理法实实施条例例和药药品经营营许可证证管理办办法等等法律、法法规和规规章的规规定；申请表表内容及及所提交交资料均均真实、来来源合法法，未侵侵犯他人人的权益益；如查有不不实之处处，本人人愿承担担由此导导致的一一切法律律后果。申请人签签名（盖盖章）： 日日期：拟办企业业名称：联 系 人： 联系电电话：联系地址址：办公公电话：邮政编码码：填表表时间:广东省阳

16、阳东县食品品药品监监督管理理局制药品零售售企业筹筹建申请请事项和和基本情情况申 请请 人人拟办企业业名称拟注册地地址拟仓库地地址拟经营方方式零售 零售连连锁拟经营类类别处方药 非处处方药 甲类类非处方方药 乙类类非处方方药拟经营范范围中药材、中药药饮片、中成成药、化学学药制剂剂、抗生生素制剂剂、生化化药品、诊断断药品、生物物制品（预预防性生生物制品品除外）拟法定代代表人学历从业资格格拟企业负负责人学历从业资格格拟质量负负责人学历从业资格格拟质量管管理机构构负责人人学历从业资格格拟药品验验收员学历从业资格格拟药品养养护员学历从业资格格拟处方审审核人学历从业资格格拟处方审审核人学历从业资格格营业场

17、所所仓库情情况营业场所所总面积积（）仓库总面面积（）营业、仓仓储场所所周边环境境卫生情情况人员情况从业人员员总数从事质量量管理/验收/养护人人员总数数药学技术术人员执业药师师主管药师师药师驻店药师师药士其它拟配置设设备及数数量拟法定代代表人(企业负负责人)签字: 年 月月 日药品零售售企业筹筹建审核核意见经办人审审核意见见签名： 年 月月 日股室审核核意见签名： 年 月月 日局领导审批意见见签名： 年 月月 日受理编号号： 药品零售售企业验验收申请请表申请人须须知：1、申请请前应当当阅读中中华人民民共和国国药品管管理法、中中华人民民共和国国药品管管理法实实施条例例、药药品经营营许可证证管理办办

18、法和和广东东省开办办药品零零售企业业验收实实施标准准（20006年年修订），明明确申请请人享有有的权利利和应履履行的义义务。2、申请请人应对对其所提提交文件件、证件件的真实实性承担担责任。3、申请请人提交交的文件件、证件件应当是是原件及及其复印印件。4、申请请人提交交的文件件、证件件、资料料应当使使用A44纸。5、所提提交的资资料应当当打印，或或用钢笔笔、签字字笔填写写，表格格中有“”的，请请在符合合的选择择后打“”。6、本申申请表一一式一份份，所列列各项内内容填写写不下可可另附页页。申请人保保证声明明：本人已认认真阅读读过申请请人须知知并对此此次验收收申请保保证如下下：本申请请遵守中中华人民

19、民共和国国药品管管理法、中中华人民民共和国国药品管管理法实实施条例例和药药品经营营许可证证管理办办法等等法律、法法规和规规章的规规定；申请表表内容及及所提交交资料均均真实、来来源合法法，未侵侵犯他人人的权益益；如查有不不实之处处，本人人愿承担担由此导导致的一一切法律律后果。申请人签签名（盖盖章）： 日日期：拟办企业业名称：拟注册地地址：联 系 人： 联系电电话：联系地址址：办公公电话：邮政编码码：填表表时间:广东省阳阳东县食品品药品监监督管理理局制药品零售售企业验验收申请请基本情情况拟办企业业名称拟注册地地址拟仓库地地址拟经营方方式零售 零售连连锁拟经营类类别处方药 甲甲类非处处方药 乙类类非

20、处方方药拟经营范范围中药材、中药药饮片、中成成药、化学学药制剂剂、抗生生素制剂剂、生化化药品、诊断断药品、生物物制品（预预防性生生物制品品除外）拟法定代代表人学历从业资格格拟企业负负责人学历从业资格格拟质量负负责人学历从业资格格拟质量管管理机构构负责人人学历从业资格格拟药品验验收员学历从业资格格拟药品养养护员学历从业资格格拟处方审审核人学历从业资格格拟处方审审核人学历从业资格格营业场所所仓库情情况营业场所所总面积积（）仓库总面面积（）营业、仓仓储场所所周边环境境卫生情情况人员情况人员总数数从事质量量管理/验收/养护人人员总数数药学技术术人员执业药师师主管药师师药师驻店药师师药士其它拟配置设设备

21、及数数量拟法定代代表人(企业负负责人)签字: 年 月月 日药品零售售企业验验收审核核意见现场验收收情况验收时间间验收组员员验收结论论 年 月 日日组长：组员：该企业符符合广东东省开办办药品零零售企业业验收实实施标准准。认证机构构审核意意见根据药药品经营营许可证证管理办办法和和广东东省开办办药品零零售企业业验收实实施标准准等规规定，经经对企业业申报资资料及验验收组所所提交的的现场验验收报告告进行审审核，该该企业符符合广东东省开办办药品零零售企业业验收实实施标准准。工作站负负责人： 年 月 日公示情况公示时间间公示形式式公示结果果自： 年 月 日至： 年 月 日市公众网网县级食品品药品监监督管理理

22、部门意意见审查意见见经办人： 年 月 日审核意见见签名： 年 月 日审批意见见签名： 年 月 日营业场所所(仓库)设施施设备一一览表序号名 称称规格/型型号 单位数量用 途途备 注受理编号：受理日期： 年 月 日阳东县保保健食品品经营企企业卫生生许可证证申 请 表申报单位位申请事项项：新证换证 复核阳东县食食品药品品监督管管理局制制申 报 人 名名 称申 报 人 地地 址邮 编编经 营 地 址址邮 编编法人代表表（负责责人）拟经营类类型企 业 负 责责 人 联系人/联系电电话传 真 电 话话申 请 经 营营 项 目已批准经经营项目目*原 许 可 证证 号*原发证日日期申 请请 单单 位位 保保

23、 证证 书书 本单位位所填报报内容及及提供的的经营场场地、仓仓储等资资料均真真实、可可靠。如如有虚假假，愿承承担有关关法律责责任。申请单位位盖章： 法定代代表人签签字： （或或负责人人）年 月 日 年年 月 日*申请换换证的填填写提供的申申报资料料(请在在所提供供资料前前的内打)阳东县县保健食食品经营营企业卫卫生许可可证申请请表；阳东县县工商行行政管理理部门的的企业名名称证明明文件复复印件（如如：营营业执照照、企企业名称称预先核核准通知知书、名名称查询询证明等等）法定代代表人或或经营负负责人的的资格证证明；与经营营、贮存存保健食食品相适适应的设设施和设设备；经营场场所和仓仓库总平平面图，包包括

24、摆放放、存放放区划图图；保健食食品质量量保证体体系的情情况（包包括卫生生管理机机构、人人员及培培训体检检记录质质量管理理规章制制度等）；许可机机关需要要提供的的其他资资料；需要说明明的事项项及有助助于申报报的其他他资料受理编号号：受理日期期： 年 月月 日阳东县保保健食品品经营企企业卫生生许可证证变 更 申 请请 表申报人阳东县食食品药品品监督管管理局制制拟变更事事项变更前事事项内容容变更后事事项内容容企业法人人（负责责人）联系电话话经办人联系电话话申报人联联系电话话传真电话话原许可证证号*原发证日日期已批准许许可项目目*申 请 单 位位 保 证 书书本单位所所填报内内容及提提供的经经营场地地

25、、仓储储等资料料均真实实、可靠靠。如有有虚假，愿愿承担有有关法律律责任。申请单位位盖章： 法法定代表表人签字字：（负责人人）年月日年年月日*申请换换证时填填写受理编号号： 受理日期期： 年 月月 日阳东县保保健食品品经营企企业卫生生许可证证补 发 申 请请 表申报人阳东县食食品药品品监督管管理局制制保健食食品经营营企业卫卫生许可可证许许可（登登记）事事项企业名称称经营地址址企业法定定代表人人企业负责责人经营方式式保健食品品经营许可证编编号许可证有有效期补发申请遗失原因因刊登媒体体名称刊登媒体体时间（粘贴媒媒体资料料）申 请 单 位位 保 证 书书本单位所所填报内内容及提提供的资资料均真真实、可可靠。如如有虚假假，愿承承担有关关法律责责任。申请单位位盖章： 法法定代表表人签字字：（负责人人）年月日年年月日