18项医疗核心制度2953.docx

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1、十八项医疗核心制度(1)首诊诊医师负责责制度(2)三级级医师查房房制度(3)疑难难病例讨论论制度(4)会诊诊制度(5)急危危重患者抢抢救制度(6)手术术分级分类类管理制度度(7)术前前讨论制度度(8)死亡亡病例讨论论制度(9)查对对制度(10)病病历书写与与管理制度度(11)值值班与交接接班制度(12)分分级护理制制度(13)新新技术和新新项目准入入制度(14)危危急值报告告制度(15)抗抗菌药物分分级管理制制度(16)手手术安全核核查制度(17)临临床用血审审核制度(18)信信息安全管管理制度一、首诊负负责制度 11、第一次次接诊的医医师或科室室为首诊医医师和首诊诊科室，首首诊医师对对患者的

2、检检查、诊断断、治疗、抢抢救、转院院和转科等等工作负责责。 2、首首诊医师必必须详细询询问病史，进进行体格检检查、必要要的辅助检检查和处理理，并认真真记录病历历。对诊断断明确的患患者应积极极治疗或提提出处理意意见；对诊诊断尚未明明确的患者者应在对症症治疗的同同时，应及及时请上级级医师或有有关科室医医师会诊； 3、首诊诊医师下班班前，应将将患者移交交接班医师师，把患者者的病情及及需注意的的事项交待待清楚，并并认真做好好交接班记记录。 4、对对急、危、重重患者，首首诊医师应应采取积极极措施负责责实施抢救救。如为非非所属专业业疾病或多多科疾病，应应组织相关关科室会诊诊或报告医医院主管部部门组织会会诊

3、。危重重症患者如如需检查、住住院或转院院者，首诊诊医师应陪陪同或安排排医务人员员陪同护送送；如接诊诊医院条件件所限，需需转院者，首首诊医师应应与所转医医院联系安安排后再予予转院。 55、首诊医医师在处理理患者，特特别是急、危危、重患者者时，有组组织相关人人员会诊、决决定患者收收住科室等等医疗行为为的决定权权，任何科科室、任何何个人不得得以任何理理由推诿或或拒绝。二、三级医医师查房制制度 查房实行行正（副）主主任医师、主主治医师、住住院医师三三级查房。危危重者入院院后当天要要有上级医医师查房；夜间病重重者入院后后，次日要要有上级医医师查房记记录，二级级医师书写写三级医师师查房记录录，一级医医师书

4、写二二级医师查查房记录，查查房前各级级医师对需需要进行讨讨论诊断和和治疗的病病例，事前前应查阅有有关文献资资料，作好好充分准备备，以提高高查房质量量。 1、三级级医师查房房规定 （1）每每周查房11-2次，应应由二级医医师、住院院医师、进进修医师、护护士长和有有关人员参参加。 （2）解解决疑难病病例，审查查新入院及及危重病人人的诊疗计计划，决定定大手术及及特殊检查查，新的治治疗方案及及参加全科科会诊。 （3）抽抽查医嘱、病病历（特别别检查是哪哪级医师查查房，记录录书写的质质量）、护护理质量、发发现缺陷、纠纠正错误、指指导实践、不不断提高医医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提

5、高教学水平。 （5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 2、二级医师查房规定 （1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 （2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。 （3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。 （4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。 （5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科

6、主任汇报并安排上级医师查房。 （6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 （7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。 （8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 （9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 3、一级医师查房规定（1）对所管的病人每日至少查

7、房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。三、疑难病病例讨论制制度 疑难病例例：入院二二周诊断不不明确；住住院期间实实验室或其其他辅

8、助检检查有重要要发现，将将导致诊断断、治疗的的变更；治治疗效果不不佳；院内内感染者；疑难重大大手术。重重危病例：病情危重重或病情突突然发生变变化者。 1、科科室进行讨讨论，讨论论会由科主主任或副主主任主持，病病区医师均均参加。 2、讨讨论前，主主管的住院院医师或进进修医师负负责收集病病例资料，住住院医师汇汇报病史，介介绍病情和和诊疗过程程；主治医医师应补充充汇报病史史、分析病病情、提出出讨论目的的及观点；主任医师师、副主任任医师结合合诊疗规范范、国内外外资料分析析制定诊治治措施。 3、如如科室讨论论后诊断仍仍不明确，需需将患者病病情报告医医务科，由由医务科根根据具体情情况组织全全院进行讨讨论。

9、 4、全全院讨论时时，患者所所在科室将将患者病情情摘要送至至拟参加讨讨论的相关关科室专家家和医务科科，医务科科负责通知知并组织讨讨论。 5、认认真进行讨讨论，尽早早明确诊断断，修订治治疗方案。讨讨论经过由由经治医师师记录整理理，经主任任医师（副副主任医师师）或主治治医师审查查后，分别别记入病程程记录和疑疑难危重讨讨论记录本本。四、会诊制制度 会诊制制度，是为为了加强各各科室间的的医疗协作作，提高医医疗质量，确确保医疗安安全；在临临床工作中中，凡遇疑疑难、危重重病例或诊诊断不明确确、疑与其其它学科有有关的病例例，须及时时申请会诊诊。 1、会诊诊医师须做做到： （1）详详细阅读病病历，了解解患者的

10、病病情，亲自自诊察患者者，补充、完完善必要的的检查； （2）会会诊医师须须详细记录录会诊意见见，提出具具体诊疗意意见并开出出本科医嘱嘱，会诊记记录包括会会诊意见和和建议、会会诊医师的的科室、会会诊时间及及会诊医师师签名等； （3）必必须充分尊尊重病人的的知情权，对对患者需要要自费或部部分自费的的药物或医医用材料以以及特殊用用法须在会会诊意见记记录中注明明，并告知知患者和患患者授权代代理人履行行签字手续续； （4）对对疑难病例例、诊断不不明确或处处理有困难难时，须及及时请本科科上级医师师协助会诊诊； （5）会会诊过程中中要严格执执行诊疗规规范； （6）严严禁会诊医医师不亲自自查看病人人电话会诊诊

11、。 2、院院内会诊：分为科内内会诊、科科间会诊（包包括门诊会会诊与病房房会诊（普普通）、急急诊会诊、全全院会诊、院院外会诊、远远程会诊。 （1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。 （2）科间会诊： 门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医

12、师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的

13、精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例

14、、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。五、 急危重患者者抢救制度度 1、急危危重患者的的抢救工作作，一般由由科主任或或正（副）主主任医师负负责组织并并主持抢救救工作。科科主任或正正（副）主主任医师不不在时，由由职称最高高的医师主主持抢救工工作，但必必须及时通通知科主任任或正（副副）主任医医师，特殊殊病人或需需多学科协协同抢救的的病人，应应及时报告告医务科、护护理部和主主管院长，以以便组织有有关科室共共同进行抢抢救工作。 2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推

15、迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。 3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，

16、各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。 6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。 7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。 8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公

17、安部门。 9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。六、 六、手术分分级管理制制度 1、根根据国务院院医疗机机构管理条条例和卫卫生部医医院分级管管理办法要要求，根据据医院功能能制度手术术分级管理理制度。 22、各科室室要认真组组织全科人人员进行讨讨论，根据据科室各级级人员技术术情况，科科学界定各各级人员手手术范围。 3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。所称“手术范围”，系指卫生行政部

18、门核准的诊疗科目内开展的手术。 4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。手术分级管理办法： 根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法及医疗技术准入管理制度相关要求，结合我院实际情况。 （一）、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手

19、术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 （二）、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医

20、师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 （三）、各级医师手术权限1、)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。2、)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师

21、：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 9、考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师

22、的专业，医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开展此类手术。 （四）、手术审批程序1手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。 （五）、手术审批

23、权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字方可报送。常规手术：一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。 （六）、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入

24、证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医务部，按照新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度或重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法（补充）相关要求，由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向

25、科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。5、需要向医务科报告或审批的手术需填写医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单。（1）该学科新开展或

26、高难度的重大手术。（2）邀请院外、国内相关专家参加的手术。（3）预知预后不良或危险性很大的手术。（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。（6）可能导致毁容或致残的手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。 （七）、行政管理1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行

27、各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，必须由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前

28、讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。七、 术前讨论制制度 1、所所有住院手手术病例（急急诊入院手手术除外）均均应进行术术前讨论，特特殊病例应应报医务科科备案或医医务科派人人参加讨论论。 2、术前讨讨论由科主主任或副主主任医师以以上人员组组织（主持持），手术术医师、护护士及有关

29、关科室医务务人员参加加。重大疑疑难、新开开展的、特特殊情况的的手术需上上报医务科科组织多学学科专家进进行讨论。 3、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。 4、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。八、死亡病病例讨论制制度 1、各科科对每例死死亡病例必必须进行详详细讨论，总总结经验、吸吸取教训、提提高临床诊诊疗水平。 2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报

30、告后二周内进行。 3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。 4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。 5、讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。九、查对制制度 （一）、临床科科室 1、开医医嘱、处方方或进行治治疗时，应应查对患者者姓名、性性别、床号号、住院号号(门诊号号)。 2、执执行医嘱时时要进行“三查七对对”：操作前前、操作中中、

31、操作后后；对床号号、姓名、药药名、剂量量、时间、用用法、浓度度。 3、清点点药品时和和使用药品品前，要检检查质量、标标签、失效效期和批号号，如不符符合要求，不不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 （二）、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织

32、手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 （三）、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 （四）、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 （五）、检验科 1、采取标

33、本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 （六）、病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。 （七）、放射线科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病房。

34、（八）、理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （九）、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门) 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 （十）、供应室 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、

35、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十、病历书书写与管理理制度 （一）、病病历书写的的一般要求求： 1、 病历书写写要认真执执行卫生部部制定的病病历书写基基本规范，应应当客观、真真实、准确确、及时、完完整。 22、病历书书写应当使使用蓝黑墨墨水、碳素素墨水，需需复写的病病历资料可可以使用蓝蓝或黑色油油水的圆珠珠笔。力求求文字工整整，字迹清清晰，表述述准确，语语句通顺，标标点正确。 3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使

36、用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克(Kg)、克 (g)、毫克(mg) 等书写。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查

37、、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。 （二）、门诊病历书写要求 1、门诊病人一律建

38、立门诊病历，患者保管。 2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。 3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 4、医师签字要签全名。 5、初诊病历书写要求： 认真逐项书写首次病历，不可漏项； 有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体； 有检查、初步诊断、处置； 有医师签名。 6、复诊病历书写要求： 有就诊日期； 有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； 有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； 有处置、复诊时间；有医师签名。 7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。 8、病历中详细记录治疗方案

39、，应有药名、剂量、用法、数量。 9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。 10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。 （三）、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 （四）、住院病历书写要求： 1）、书写时间和

40、审阅要求： 1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按病历书写基本规范（试行）的规定。 2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。 3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时

41、入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。 5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。 6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的患者管理

42、与评价制度要求完成相关表格填写。 7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。 8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。 2）、病程记录书写要求： 1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。 2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据

43、病情变化随时记录，每天至少2次。 3、日常病程记录内容包括：（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、

44、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院

45、者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。 4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。 5、上级医师查房后12天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。 6、住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。 7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入

46、院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。 8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。 9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。 10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。 3）、专项