医疗规章制度(全文)33810.docx

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1、首 诊 负 责 制 度一、病人首首先就诊的的科室为首首诊科室，接接诊医师为为首诊医师师。首诊医医师须及时时对病人进进行必要的的检查、作作出初步诊诊断与处理理，并认真真书写病历历。二、诊断为为非本科疾疾患，需请请其它科室室会诊。若若属危重抢抢救病人，首首诊医师必必须及时抢抢救病人，同同时向上级级医师汇报报。坚决杜杜绝科室间间、医师间间推诿病人人。三、被邀会会诊的科室室医师须按按时会诊，执执行医院会会诊制度。会会诊意见必必须向邀请请科室医师师书面交待待。四、首诊医医师请其它它科室会诊诊，必须先先经本科上上级医师查查看病人并并同意。被被邀科室须须有住院总总医师以上上人员参加加会诊。五、两个科科室的医

2、师师会诊意见见不一致时时，须分别别请示本科科上级医师师，直至本本科主任。若若双方仍不不能达成一一致意见，由由首诊医师师负责处理理并上报医医务部或总总值班协调调解决，不不得推诿。六、复合伤伤或涉及多多科室的危危重病人抢抢救，在未未明确由哪哪一科室主主管之前，除除首诊科室室负责诊治治外，所有有的有关科科室须执行行危重病人人抢救制度度，协同抢抢救，不得得推诿，不不得擅自离离去。各科科室分别进进行相应的的处理并及及时做病历历记录。七、首诊医医师对需要要紧急抢救救的病人，须须先抢救，同同时由病人人陪同人员员办理挂号号和交费等等手续，不不得因强调调挂号、交交费等手续续延误抢救救时机。八、首诊医医师抢救急急

3、、危、重重症病人，在在病人稳定定之前不得得转院。因因医院病床床、设备和和技术条件件所限，须须由主治医医师以上人人员亲自察察看病情，决决定是否可可以转院。对对需要转院院而病情允允许转院的的病人，须须由责任医医师（必要要时由医务务部或总值值班）先与与接收医院院联系，对对病情记录录、途中注注意事项、护护送等均须须作好交代代和妥善安安排。九、首诊医医师应对病病人的去向向或转归进进行登记备备查。十、凡在接接诊、诊治治、抢救病病人或转院院过程中未未执行上述述规定、推推诿病人者者，要追究究首诊医师师、当事人人和科室的的责任。三 级 医医 师 查 房 制 度一、我院实实行三级医医师（主任任医师或副副主任医师师

4、、主治医医师和住院院医师）查查房制度，逐逐级负责，逐逐级请示。二、住院医医师对所管管患者实行行24小时时负责制，每每日上午、下下午至少各各查房一次次。查房内内容包括：系统巡视视、检查所所管病人的的全面情况况；对危重重病人随时时视察处理理，对新入入院、手术术后、疑难难、待诊断断的病人要要重点巡视视；及时、主主动向上级级医师汇报报经治病人人的病情、诊诊断、治疗疗等；检查查化验报告告单，分析析检查结果果，提出进进一步的检检查和治疗疗意见；检检查当日医医嘱执行情情况；给予予必要的临临时医嘱，并并开写次晨晨特殊检查查的医嘱；了解病人人饮食情况况，妥善安安排病人的的膳食，主主动征求病病人对医疗疗、护理、生

5、生活安排等等方面意见见。三、主治医医师每日查查房一次，应应有住院医医师、实习习医师参加加。查房内内容包括：对所管病病人分组进进行系统查查房，尤其其对新入院院、手术后后、危重、诊诊断未明、治治疗效果不不佳的病人人进行重点点检查与讨讨论；听取取、指导住住院医师对对诊断、治治疗的分析析及计划；倾听病人人的陈述，了了解病人的的病情变化化，并征求求对饮食、生生活的意见见；检查医医嘱执行情情况及治疗疗效果；决决定一般手手术和必要要的检查及及治疗；决决定院内会会诊；有计计划的检查查住院医师师病历书写写质量及医医嘱，纠正正其中的错错误和不准准确的记录录；决定病病人出院和和转科。四、科主任任、主任医医师、副主主

6、任医师，每每周查房112次，应应有主治医医师、住院院医师、护护士长和有有关人员参参加。查房房内容主要要包括：审审查新入院院、重危病病人的诊断断及治疗计计划，重点点解决疑难难病例；亲亲自询问所所查病人的的诊疗情况况和病情变变化；听取取各级医师师、护士对对诊疗、护护理工作的的意见；决决定重大手手术、特殊殊检查及治治疗；决定定邀请院外外会诊；抽抽查医嘱、病病历、护理理质量；结结合临床病病例进行教教学工作，讲讲解有关重重点疾病的的新进展，考考核住院医医师、实习习医师对“三三基”的掌掌握情况。五、科主任任（主任医医师、副主主任医师）、主主治医师查查房一般在在上午进行行。上级医医师查房前前，下级医医师要做

7、好好准备工作作，如病历历、影像学学资料、各各项检查报报告及所需需用的检查查器材等。上上级医师查查房，经治治的住院医医师要报告告简要病历历、当前病病情并提出出需要解决决的问题。主主任或主治治医师可根根据情况做做必要的检检查和病情情分析，并并做出肯定定性的指示示。上级医医师的分析析和处理意意见，应及及时记录在在病程记录录中，并请请上级医师师签名。六、对于急急危重病人人，住院医医师应随时时观察病情情变化并及及时处理，必必要时可请请主治医师师、主任医医师（或副副主任医师师）临时检检查病人。七、对新入入院或新转转入院病人人，住院医医师应及时时查看患者者，主治医医师应在448小时内内查看患者者并提出处处理

8、意见，主主任医师（副副主任医师师）应在772小时内内查看患者者并对患者者的诊断、治治疗、处理理提出指导导意见。危危重病人住住院期间224小时内内应有副主主任医师以以上人员查查房，手术术前、后应应有手术主主刀医师查查房。八、对新入入院、手术术后、疑难难、待诊断断的患者，上上级医师查查房时应有有分析意见见，更改、调调整诊治方方案应有分分析记录。九、业务院院领导以及及业务职能能科室应有有计划、有有目的地定定期参加各各科的查房房，检查了了解对病人人治疗情况况，及时研研究解决问问题。病 例 讨讨 论 制制 度一、术前讨讨论制度1、类、类手术病病例，诊疗疗组必须组组织术前讨讨论，并详详细记录于于病历中；类

9、、危险险性较大的的手术、新新开展的手手术、截肢肢术、诊断断未明确的的探查手术术、手术后后病情变化化须进行第第二次手术术必须组织织科室讨论论，并详细细记录于病病历及专用用记录本中中。2、按照技技术职责权权限和范围围，确定手手术医师、助助手以及麻麻醉医师等等。3、讨论一一般由科主主任或主任任（副主任任）医师主主持，手术术医师、麻麻醉医师、护护士长、护护士及有关关人员参加加，必要时时请医疗管管理部门人人员参加。4、凡危险险性较大的的手术、新新开展的手手术、截肢肢术、诊断断未明确的的探查手术术、手术后后病情变化化须进行第第二次手术术，除术前前要仔细讨讨论外，科科主任还应应选定有经经验的医师师担任手术术

10、者，并报报医务部、业业务副院长长批准，必必要时应由由医务部组组织有关专专家参与讨讨论。5、讨论时时由经治医医师报告病病案（包括括一切检查查资料），提提出诊断与与鉴别诊断断、手术指指征及术前前准备情况况，然后由由分管主治治医师补充充。6、制定手手术方案，如如术前准备备情况、手手术指征、手手术方式、预预计术中可可能出现的的意外及其其并发症，以以及相应的的预防措施施，确定术术后观察注注意事项、护护理要求等等。7、讨论时时，参加人人员应充分分发表意见见，全面分分析，任何何意见均应应有充分的的理论根据据，最后尽尽可能达成成统一意见见，并作出出明确结论论，然后由由科主任签签字。8、急诊手手术（除门门诊小手

11、术术外）必须须经主治医医师或二线线值班医师师检查共同同协商后，确确定手术方方案、术中中可能出现现的风险及及其防范措措施，按技技术职责权权限范围规规定，确定定术者、助助手等。做做好术前谈谈话，并履履行签字手手续。9、术前讨讨论意见及及结论应及及时完成术术前讨论记记录单，并并纳入病案案。二、疑难病病例讨论制制度1、疑难病病例是指入入院三天以以上未确诊诊、治疗效效果不佳的的病例。2、凡遇疑疑难病例，均均应组织集集体讨论。讨讨论分为诊诊疗组讨论论、科内讨讨论、科间间讨论。3、入院三三天内未确确诊的病例例，应组织织诊疗组讨讨论。4、入院三三天以上未未确诊的病病例，应组组织科内讨讨论。科内内讨论由经经治医

12、师提提出，科主主任或主任任（副主任任医师）主主持，组织织科内有关关人员参加加。组织讨讨论前，经经治医师应应事先做好好准备，将将有关材料料整理完善善，写出病病历摘要，并并报告病情情。4、入院一一周未确诊诊的病例，应应组织科间间讨论。科科间讨论由由经治科主主任提出，报报请医务部部组织全院院相关科室室的专家参参加讨论。科科间讨论由由经治科主主任主持，必必要时也可可邀请医务务部派人主主持，以便便于各项工工作的协调调，尽早制制定诊疗方方案。5、参加讨讨论人员，应应认真讨论论，以便尽尽早明确诊诊断，提出出治疗方案案。讨论结结果，由主主持人负责责总结。6、讨论过过程中，主主管医师应应做好书面面记录。疑疑难病

13、例讨讨论记录本本应记录录的内容包包括：(1)讨论论日期；(2)主持持人及参加加人员的专专业技术职职务；(3)病情情报告；(4)讨论论目的；(5)参加加讨论人员员的发言、讨讨论意见等等；(6)讨论论结果。7、讨论最最后形成的的确定性或或结论性意意见，主管管医师应及及时纳入病病案。三、死亡病病例讨论制制度1、死亡病病例指已办办住院手续续并收住入入院后死亡亡者及虽未未办住院手手续但已收收住入院后后死亡者。2、凡死亡亡病例讨论论，一般应应在死后一一周内召开开。3、特殊及及意外死亡亡病例，应应及时讨论论，医护和和有关人员员参加。必必要时，请请医务部派派人参加。讨讨论结果应应分别记入入病历和死死亡病例讨讨

14、论记录本本。4、死亡病病例讨论的的目的是；分析死亡亡原因，吸吸取诊疗过过程中的经经验与教训训。5、死亡病病例讨论的的重点为：病例诊断断的经过及及依据，治治疗抢救措措施及过程程的分析和和意见，死死亡原因的的分析，诊诊疗过程中中的经验与与教训总结结等。6、死亡病病例讨论会会要有完整整的讨论记记录，整理理后由科主主任、主治治医师签字字确认，入入病案存档档。会 诊 制制 度一、凡遇疑疑难病例，应应及时申请请会诊。二、科间会会诊：由经经治医师提提出，上级级医师同意意，填写会会诊单。应应邀科室一一般要在448小时内内完成，并并写会诊记记录。如需需专科会诊诊的轻病员员，可到专专科检查会会诊，会诊诊医师应写写

15、会诊记录录。三、急诊会会诊：院内内急诊会诊诊，在会诊诊申请单左左上角写明明“急”字字样，并写写明送出具具体时间。被被邀请医师师必须在十十分钟内到到达。院外外急会诊，被被邀请医师师白天应向向医务部，晚晚上向总值值班报告，由由医务部或或总值班安安排会诊。四、科内会会诊：由经经治医师或或主治医师师提出，科科主任召集集有关医务务人员参加加。五、院内会会诊：由科科主任提出出，经医务务部同意，并并确定会诊诊时间，通通知有关人人员参加，会会诊一般由由申请科主主任主持，医医务部派人人参加。六、院外会会诊：本院院一时不能能诊治的疑疑难病例，由由科主任提提出，经医医务部同意意，并与有有关单位联联系，确定定会诊时间

16、间。会诊由由申请科主主任主持。必必要时，携携带病历，陪陪同病员到到院外会诊诊。也可将将病历资料料，寄发有有关单位，进进行书面会会诊，或进进行远程会会诊。七、外院邀邀请我院有有关专科会会诊时，必必须有正规规会诊申请请单，经医医务部同意意并与有关关科室联系系，决定会会诊人员及及时间，任任何人不得得拒绝安排排，也不得得自行约定定外出会诊诊及手术等等。八、门诊会会诊：由首首诊科室的的经治医师师提出，将将会诊目的的及初步意意见在病历历上填写清清楚，并需需本科高年年资医师签签字。被邀邀请科室的的会诊医师师应在请求求会诊的病病历上填写写检查所见见、诊断和和处理意见见并签字。门门诊会诊尽尽可能在当当日完成，由

17、由门诊部负负责管理、协协调工作。门门诊会诊时时病人无须须另行挂号号。附：医师外外出会诊管管理制度1、医师外外出会诊是是指医师经经医院批准准，为其他他医疗机构构特定的患患者开展执执业范围内的的诊疗活动动。医师未未经所在医医疗机构批批准，不得得擅自外出出会诊。2、医务管管理部门接接到会诊邀邀请（书面面文件、电电话、电子子邮件等方方式）后，在不影响本本院（科）正正常临床工工作和医疗疗安全的前前提下，应应当及时安安排医师外外出会诊。会会诊影响本本院（科）正正常临床工工作，但存存在特殊需需要的情况况下，应当当经医院领领导批准。有有下列情形形之一的，医医院不得派派出医师外外出会诊：2.1 会诊邀请请超出本

18、院院诊疗科目目或者是不不具备相应应资质的；2.2 会诊邀请请超出被邀邀请医师执执业范围的的；2.3 邀请医疗疗机构不具具备相应医医疗救治条条件的；2.4 卫生行政政部门规定定的其他情情形。3、 会诊医师师应当详细细了解患者者的病情，亲亲自诊查患患者，完成成相应的会会诊工作，并按规规定书写医医疗文书。4、 医师在会会诊过程中中应当严格格执行有关关的卫生管管理法律、法法规、规章章和诊疗规范、常常规。5、 医师在会会诊过程中中发现难以以胜任会诊诊工作，应应当及时、如如实告知邀邀请医疗机构，并并终止会诊诊。6、 医师在会会诊过程中中发现邀请请医疗机构构的技术力力量、设备备、设施不不适宜收治该患者，或或

19、者难以保保障会诊质质量和安全全的，应当当建议该患患者转往其其他具备收收治条件的的医疗机构构诊治。7、 医师会诊诊结束后，应应当在返回回本单位22个工作日日内将外出出会诊的有有关情况报告所在在科室负责责人和医务务管理部门门。8、 会诊费用用应当按照照邀请医疗疗机构所在在地的规定定执行，差差旅费按照照实际发生额结算。不不得重复收收费，不得得违反规定定接受邀请请医疗机构构的报酬，不不得收受或或者索要患患者及其家家属的钱物物，不得牟牟取其他不不正当利益益。9、建立医医师外出会会诊管理档档案，并将将医师外出出会诊情况况与其年度度考核相结结合。危 重 患患 者 抢 救 制 度一、危重患患者的抢救救工作，一

20、一般由科主主任、正（副副）主任医医师负责组组织并主持持。科主任任或正（副副）主任医医师不在时时，由职称称最高的医医师主持抢抢救工作，但但必须及时时通知科主主任或正（副副）主任医医师。特殊殊病人或需需跨科室协协同抢救的的病人应及及时报请医医务部，以以便组织有有关科室共共同进行抢抢救病人。二、对危重重病人不得得以任何借借口推迟抢抢救，必须须全力以赴赴，分秒必必争，并做做到严肃、认认真、细致致、准确，各各种记录及及时全面，有有抢救医嘱嘱就要有抢抢救记录，记记录应按照照要求书写写。若因抢抢救来不及及记录的，应应在抢救结结束后6小小时内予以以补记。三、参加危危重病人抢抢救的医护护人员必须须明确分工工，紧

21、密合合作，各司司其职，要要服从主持持抢救医师师的医嘱，但但对抢救病病人有益的的建议，可可提请主持持抢救人员员认定后实实施。四、参加抢抢救工作的的护理人员员应在护士士长领导下下，执行主主持抢救医医师的医嘱嘱，并严密密观察病情情变化，随随时将医嘱嘱执行情况况和病情变变化报告主主持抢救者者。执行口口头医嘱时时应复诵一一遍，并与与医师核对对药品后执执行，防止止发生差错错事故。五、严格执执行交接班班制度和查查对制度，日日夜应有专专人负责，对对病情抢救救经过及各各种用药要要详细交代代。各种抢抢救物品、器器械用后应应及时清理理、消毒、补补充、物归归原处，以以备再用。六、安排专专门人员及及时向家属属或单位讲讲

22、明病情及及预后，以以期取得家家属或单位位的配合。七、需跨科科抢救的危危重病人，原原则上由医医务部或业业务副院长长领导抢救救工作，并并指定主持持抢救人员员。参加跨跨科抢救病病人的各科科医师应运运用本科特特长致力于于病人的抢抢救工作。八、不参加加抢救工作作的医护人人员不得进进入抢救现现场，但须须做好抢救救的后勤工工作。九、抢救工工作期间，药药房、检验验、放射或或其他特检检科室，应应满足临床床抢救工作作的需要，不不得以任何何借口加以以拒绝或推推迟，总务务后勤科室室应保证水水、电、气气等供应。十、各科每每日须留112张床床位，以备备急、重症症病人入院院治疗、抢抢救时使用用。十一、抢救救工作结束束后，医

23、师师填写危重重病人抢救救登记本。手 术 （有有创操作） 分 级 管 理 制 度为提高手术术（有创操操作）质量量，加强各各级医师施施行手术（有有创操作）的的责任心，达达到安全、满满意的治疗疗效果和培培养医师的的目的，特特制定各科科手术（有有创操作）分分级和手术术（有创操操作）审批批的规定，分分级管理的的范围包括括各类手术术、麻醉、介介入诊疗等等有创操作作项目。（一）、手手术分类根根据手术过过程的复杂杂性和手术术技术的要要求，把手手术分为四四类：1、一一类手术：手术风险险较低，过过程简单，手手术技术难难度低的普普通手术。2、二类手术：指有一定风险、手术过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。3、三

24、类手术：指风险较高，手术过程较复杂，手术技术难度较大的手术。4、四类手术：指风险高，手术过程复杂，难度大的重大手术，新开展的手术及科研项目手术。（二）、各各级医师手手术范围所有手术医医师均应依依法取得执执业医师资资格，且执执业地点在在本院。根根据其取得得的卫生技技术资格及及其相应受受聘职务，规规定手术医医师的分级级。1、低低年资住院院医师（取取得执业医医师资格三三年以内）；可担任一一类手术的的术者，在在上级医师师帮助下可可担任二类类手术的第第一助手。2、高年资资住院医师师（取得执执业医师资资格三年以以上）；可可担任二类类手术的术术者，在上上级医师帮帮助下可担担任三类手手术的第一一助手，指指导低

25、年资资住院医师师进行一类类手术。3、主治医医师：可担担任一、二二类手术的的术者，并并在上级医医师指导下下，担任三三类手术的的术者，指指导住院医医师进行一一、二类手手术，担任任四类手术术的第一助助手。4、正正、副主任任医师：担担任四类手手术的术者者，指导主主治医师进进行三、四四类手术。（注注：住院总总医师可按按主治医师师要求培养养，进修医医师应根据据本人学历历及实际临临床技术水水平，分别别按低年资资住院医师师或高年资资住院医师师要求培养养）。5、医院医医务管理部部门制定和和定期更新新本院各级级医师的授授权和技术术能力评价价，加强手手术医师授授权管理。（三）、手手术审批权权限1、一一、二类手手术由

26、住院院总医师或或主治医师师确定参加加手术的人人员及分工工。2、三、四四类手术由由住院总医医师或主治治医师请示示科主任确确定参加手手术的人员员及分工。3、按规定定填报重重大手术审审批单报报医务部审审批。（四）术中中医疗风险险及手术后后并发症的的防范措施施1、严格执执行类以上手手术必须进进行术前讨讨论的管理理制度，手手术者及麻麻醉师须参参加讨论。术术前讨论应应包括：诊诊断、手术术适应症、手手术方案及及麻醉的选选择。2、各级手手术医师应应尊重病人人的知情权权和选择权权。由手术术者（或第第一助手）向向病人（或或委托授权权人）及其其家属就病病人病情、手手术方式、可可能发生的的并发症及及可采取的的措施等进

27、进行充分、明明确的术前前告知，并并有签字认认可。3、如果手手术过程中中手术方式式因故需要要变更时，需需要向其亲亲属（或委委托授权人人）交待并并获得签字字同意后方方可进行。对对病人实施施新开展的的手术技术术须征得病病人（或授授权委托人人）及其家家属同意。4、手术/或有创操操作记录应应由手术者者负责在术术后24小小时内完成成书写（特特殊情况下下由第一助助手书写，应应有手术者者签名），详详细记录手手术过程、术术中病理大大体所见、术术中出血量量、病理标标本的采集集与送检等等情况，附附有必要的的图示说明明，必要时时可有影像像记录；术术后首次病病程录应由由手术者（或或第一助手手）负责在在术后8小小时内完成

28、成书写，除除记述手术术的重点内内容（包括括手术时间间、术中诊诊断、麻醉醉方式、手手术方式、手手术简要经经过、术后后处理措施施、术后应应当特别注注意观察的的事项等）外外，还应记记录对术后后并发症预预防、标本本去向等内内容。查 对 制制 度一、临床科科室1、开医嘱嘱、处方或或进行治疗疗时，应查查对病员姓姓名、性别别、床号、住住院号（门门诊号）。2、执行医医嘱时要进进行“三查查七对”：摆药后查查；服药、注注射、处置置前查；服服药、注射射、处置后后查。对床床号、姓名名和服用药药的药名、剂剂量、浓度度、时间、用用法、有效效期。3、清点药药品时和使使用药品前前，要检查查质量、标标签、失效效期和批号号，如不

29、符符合要求，不不得使用。4、给药前前，注意有有无过敏史史；使用毒毒、麻、限限剧药时要要经过反复复核对；静静脉给药要要注意有无无变质，瓶瓶口有无松松动、裂缝缝；给多种种药物时，要要注意配伍伍禁忌。5、输血前前，需经两两人查对，无无误后，方方可输入；输血时须须注意观察察，保证安安全。二、手术室室1、择期手手术，在手手术前的各各项准备工工作、患者者的知情同同意与手术术切口标志志皆已完成成后方可手手术。2、每例手手术患者配配戴“腕带带”，其上上具备有患患者身份信信息。3、建立病病房与手术术室之间的的交接程序序，麻醉科科医师、手手术室护士士与病房医医师、护士士应当严格格按照查对对制度的要要求进行逐逐项交

30、接，核核对无误后后双方签字字确认。4、手术医医师、麻醉醉医师和巡巡回护士三三方要严格格按照手手术安全核核查制度的的内容及流流程在麻醉醉手术前、手手术开始前前和患者离离开手术室室前，共同同对患者的的身份和手手术部位等等内容进行行核对，由由麻醉医师师主持并填填写表格，无无麻醉医师师参加的手手术由手术术医师主持持并填写表表格。5、在进行行体腔、关关节腔或较较深部位手手术时，要要在手术前前对手术器器械、纱布布等进行查查对，关闭闭体腔、关关节腔或缝缝合切口前前再次核对对，核对无无误后方可可关闭体腔腔、关节腔腔或缝合切切口。三、药房1、配方时时，查对处处方的内容容、药物剂剂量、配伍伍禁忌、医医师签名是是否

31、正确。2、发药时时，查对药药名、规格格、剂量、用用法与处方方内容是否否相符；查查对标签（药药袋）与处处方内容是是否相符；查对药品品有无变质质，是否超超过有效期期；查对姓姓名、年龄龄、并交代代用法及注注意事项。四、血库1、血型鉴鉴定和交叉叉配血实验验，两人工工作时要“双双查双签”，一一人工作时时要重做一一次。逐步步推广使用用条形码进进行核对。2、发血时时，要与取取血人共同同查对科别别、病房、床床号、姓名名、血型、交交叉配合实实验结果。3、血袋包包装核查：血站的名名称及其许许可证号，献献血者的姓姓名（或条条形码）、血血型，血液液品种，采采血日期，有有效期及时时间，血袋袋编号（或或条形码），储储存条

32、件。五、检验科科1、采取标标本时，查查对科别 、床号、姓姓名、检验验目的。2、收集标标本时，查查对科别、姓姓名、性别别、联号、标标本数量和和质量。3、检验时时，查对试试剂、项目目，化验单单与标本是是否相符，以以及标本的的质量。4、检验后后，查对目目的、结果果。5、发报告告时，查对对科别、病病房。六、病理科科1、收集标标本时，查查对单位、姓姓名、性别别、联号、标标本、固定定液。2、制片时时，查对编编号、标本本种类、切切片数量和和质量。3、诊断时时，查对编编号、标本本种类、临临床诊断、病病理诊断。4、发报告告时，查对对科别、病病房。七、医学影影像科1、检查时时，查对科科别、病房房、姓名、年年龄、片

33、号号、部位、目目的。2、治疗时时，查对科科别、病房房、姓名、部部位、条件件、时间、角角度、剂量量。3、使用造造影剂时应应查对病人人是否对造造影剂过敏敏。4、发报告告时，查对对科别、病病房。八、理疗科科及针灸室室1、各种治治疗时，查查对科别、病病房、姓名名、部位、种种类、剂量量、时间、皮皮肤。2、低频治治疗时，并并查对极性性、电流量量、次数。3、高频治治疗时，并并检查体表表、体内有有无金属异异常。4、针刺治治疗前，检检查针的数数量及质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。九、供应室室1、准备器器械包时，查查对品名、数数量、质量量、清洁度度。2、发器械械包时，查查对名称、消消毒日期。3、收器械械

34、包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。4、高压消消毒灭菌后后的物件要要查验化学学指示卡、生生物指示剂剂是否达标标。十、特殊检检查室（如如心电图、脑脑电图、超超声波等）1、检查时时，查对科科别、床号号、姓名、性性别、检查查目的。2、诊断时时，查对姓姓名、编号号、临床诊诊断、检查查结果。3、发报告告时查对科科别、病房房。手 术 安安 全 核 查 制 度一、手术安安全核查是是由具有执执业资质的的手术医师师、麻醉医医师和手术术室护士三三方，分别别在麻醉实实施前、手手术开始前前和患者离离开手术室室前，同时时对患者身身份和手术术部位等内内容进行核核查的工作作。本制度所指指的手术医医师是指术术者，特殊

35、殊情况下可可由第一助助手代替。二、本制度度适用于各各级各类手手术，其他他有创操作作应参照执执行。三、手术患患者均应配配戴标示有有患者身份份识别信息息的标识以以便核查。四、手术安安全核查由由麻醉医师师主持并填填写手术术安全核查查表。如如无麻醉医医师参加的的手术，则则由术者主主持并填写写表格。五、实施手手术安全核核查的内容容及流程。（一）麻醉醉实施前：由麻醉医医师按手手术安全核核查表中中内容依次次核对患者者身份（姓姓名、性别别、年龄、病病案号）、手手术方式、知知情同意、手手术部位与与标示、麻麻醉安全检检查、皮肤肤是否完整整、术野皮皮肤准备、静静脉通道建建立、患者者过敏史、抗抗菌药物皮皮试结果、感感

36、染性疾病病筛查结果果、术前备备血情况、假假体、体内内植入物、影影像学资料料等其他内内容，由核核查三方共共同核查确确认。（二）手术术开始前：由手术医医师、麻醉醉医师和手手术室护士士按上述方方式，共同同核查患者者身份（姓姓名、性别别、年龄）、手手术方式、手手术部位与与标示，并并确认风险险预警等内内容。手术术物品准备备情况的核核查由手术术室护士执执行并向手手术医师和和麻醉医师师报告。（三）患者者离开手术术室前：由由手术医师师、麻醉医医师和手术术室护士按按上述方式式，共同核核查患者身身份（姓名名、性别、年年龄）、实实际手术方方式，清点点手术用物物，确认手手术标本，检检查皮肤完完整性、动动静脉通路路、引

37、流管管，确认患患者去向等等内容。（四）三方方核查人确确认后分别别签名。六、手术安安全核查必必须按照上上述步骤依依次进行，每每一步核查查无误后方方可进行下下一步操作作，不得提提前填写表表格。七、术中用用药的核查查：由手术术医师或麻麻醉医师根根据情况需需要下达医医嘱并做好好相应记录录，由手术术室护士负负责核查。八、手术科科室、麻醉醉科与手术术室负责人人是本科室室实施手术术安全核查查制度与持持续改进管管理工作的的主要责任任人。九、医务部部认真履行行对手术安安全核查制制度实施情情况的监督督与管理，提提出持续改改进的措施施并加以落落实。十、手术术安全核查查表应归归入病案中中保管。十一、手术术科室病房房与

38、手术室室之间要建建立交接制制度，并严严格按照查查对制度的的要求进行行逐项交接接。医 嘱 制制 度1、医嘱一一般在上班班时间和病病人入院22小时内开开出，要求求层次分明明、内容清清楚、转抄抄和整理必必须准确，不不得涂改，如如需更改或或撤销时，应应用红笔填填写“取消消”字样并并签名，临临时医嘱应应向护士交交代清楚，医医嘱要按时时完成。开开写执行和和取消医嘱嘱必须签名名并注明时时间。2、医生写写出医嘱后后，要复查查一遍。护护士对可疑疑医嘱，必必须查清后后方可执行行。每项医医嘱一般只只包含一个个内容，严严禁不看病病人就开医医嘱的草率率作风。除除抢救或手手术中不得得下达口头头医嘱。下下达口头医医嘱，执行

39、行护士需复复诵一遍，经经治医师核核对无误后后方可执行行，医师要要及时如实实补记医嘱嘱。3、护士每每班要查对对医嘱，夜夜班查对当当日医嘱，每每周护士长长组织总查查对一次。4、手术后后、转科后后和分娩后后要停止术术前、转科科前和分娩娩前医嘱，需需重开医嘱嘱。5、医师无无医嘱时，护护士一般不不得给病人人做对症处处理。但遇遇抢救危重重病人的紧紧急情况下下，医师不不在现场，护护士可针对对病情临时时给予必要要处理，但但应做好记记录并及时时向经治医医师报告后后补正式医医嘱。6、必须严严格执行查查对制度，杜杜绝差错。下下班前要查查对执行情情况，防止止遗漏。凡凡需下一班班执行的临临时医嘱，要要交代清楚楚，并在护

40、护士值班记记录上注明明。值 班 及及 交 接 班 制 度一、各科每每日须安排排值班医师师、二线班班医师，值值班医师应应是在我院院注册的执执业医师。科科主任根据据科室实际际情况安排排值班人员员，无正当当理由任何何人不得拒拒绝值班。严严禁实习医医师以及尚尚未取得执执业医师资资格的见习习医师单独独值班。二二线班人员员要保持通通讯畅通并并能够及时时到院会诊诊、参加手手术、抢救救等。二、值班医医师夜间必必须在值班班室留宿，不不得擅自离离开。在患患者病情发发生变化，护护理人员传传叫时，应应立即前往往诊查，不不得延误。如如有公事暂暂时离开，必必须向值班班护士说明明去向与联联系方式，并并尽早返回回工作岗位位。

41、三、值班医医师应按时时到达科室室，接受本本科室各级级医师交办办的医疗工工作。每次次医师换班班之前均应应对所有患患者情况进进行交接班班，一般病病人可口头头交接，新新入院患者者、危重患患者、当日日及次日手手术患者、对对医疗服务务有争议的的患者和其其他特殊患患者，必须须进行床前前交接。交交班人员在在完成交接接班后，方方可离岗。四、医院统统一发放交交接班薄，各各交班、值值班医师要要认真记录录，并妥善善保存。交交接班记录录要字迹清清楚，真实实准确，重重点突出，简简明扼要。五、经治医医师在下班班前需将新新入院的病病人、危重重、抢救病病人、手术术病人及其其他特殊病病人的姓名名、床号、诊诊断、已进进行的主要要

42、治疗、应应注意的事事项记入交交接班薄，并并签字。值值班医师接接班后必须须认真复习习病历，巡巡视病房，了了解病人情情况。值班班医师应将将值班期间间发生的情情况记录在在交班薄上上并签字，必必要时做好好病程记录录。六、若交接接班时遇到到抢救病人人，均应积积极投入抢抢救工作，待待病人病情情稳定后再再行交接班班手续和完完善相关记记录。七、值班医医师负责所所管病房内内各项临时时性医疗工工作、急诊诊手术、急急诊会诊和和危重患者者的观察治治疗。对急急诊入院病病人及时接接诊、检查查、书写入入院记录和和首次病程程记录，并并给予必要要的医疗处处置。遇有有疑难问题题时，应及及时向上级级医师汇报报请示，必必要时请上上级

43、医师处处理。其他他方面的问问题可请行行政值班、医医务部、保保卫科或有有关科室处处理。八、各科室室每日实行行集体早交交接班制度度，由科主主任主持，全全体人员参参加，值班班医师报告告值班期间间患者情况况，重点是是新入院病病人、危重重病人、手手术病人等等，尚待处处理的工作作和医疗纠纠纷预警。科科主任提出出病房工作作重点和注注意事项，各各医疗组组组长提出新新病人及重重点病人的的诊疗、手手术等要点点。交接班班要准时开开始、衣帽帽整齐、注注意力集中中。值班及及二线班医医师不得擅擅自换班，如如确需换班班者须经科科主任批准准，并在科科排班表上上明确标出出。九、科室质质控员负责责检查交接接班情况，科科主任要定定

44、期检查本本科室值班班、交接班班情况，并并有记录。十、医务部部不定期（白白天或夜间间）检查各各科室值班班及交接班班情况和交交接班记录录，不定期期参加临床床医师交接接班，并对对医师交接接班的质量量进行检查查评估，检检查结果在在院内进行行通报，并并纳入科室室综合绩效效管理。十一、 如如因违反本本规定引发发延误患者者诊治及其其他严重后后果，由当当事人负责责。转 院、转转 科 制 度一、 医院院因限于技技术和设备备条件，对对不能诊治治的病员，经经科主任同同意后可以以转院，对对危急重症症患者科室室或医务部部提前与转转入医院联联系，征得得同意后方方可转院。 二、 病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途

45、中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 三、危急重症患者转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。 四、 病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录。患 者 知知 情 同 意 告 知 制 度一、患者知知情同意即即是患者对对病情、诊诊疗（手术术）方案、风风险益处、费费用开支、临临床试验等等真实情况况有了解与与被告知的的权利，患患者在知情情的情况下下有选择、接接受与拒绝绝的权利。二、履行患患者知情同同意可根据据操作难易易程度、可可能发生

46、并并发症的风风险与后果果等情况，决决定是口头头告知或是是同时履行行书面同意意手续。三、由患者者本人或其其监护人、委委托代理人人行使知情情同意权，对对不能完全全具备自主主行为能力力的患者，应应由符合相相关法律规规定的人代代为行使知知情同意权权。四、医院规规定患者执执行书面“知知情同意”的的目录，并并对临床医医师进行相相关培训，由由主管医师师用以患者者易懂的方方式和语言言充分告知知患者，履履行签字同同意手续。五、对急诊诊、危重患患者，需实实施抢救性性手术、有有创诊疗、输输血、血液液制品、麻麻醉时，在在患者无法法履行知情情同意手续续又无法与与家属联系系或无法在在短时间内内到达，病病情可能危危及患者生

47、生命安全时时，应紧急急请示报告告科主任、医医务科，院院总值班批批准。六、临床医医师在对病病人初步诊诊断后要向向病人进行行告知疾病病特点及检检查、治疗疗方法、治治疗的后果果、可能出出现的不良良反应等，对对于特殊检检查、特殊殊治疗应在在取得病人人的理解同同意后，方方可实施。七、如果病病人对检查查、治疗有有疑虑，拒拒绝接受医医嘱或处理理，主管医医师应在病病程录中作作详细记录录，向病人人做出进一一步的解释释，病人仍仍拒绝接受受处理等情情况，也应应在病程记记录中说明明，并向上上级医师或或科主任报报告。八、如果病病人执意不不同意接受受应该施行行的检查或或治疗，则则不可实行行，但应告告知可能产产生的后果果，

48、由病人人或委托人人在知情同同意书上签签字。九、手术、麻麻醉前必须须签署手术术、麻醉知知情同意书书。主管医医师应告知知病人拟施施手术、麻麻醉的相关关情况，由由病人或家家属签署同同意手术、麻麻醉的意见见。十、进行临临床试验、药药品试验、医医疗器械试试验、输血血以及其他他特殊检查查或治疗前前必须签署署特殊检查查、特殊治治疗知情同同意书。主主管医师应应向病人及及家属告知知特殊检查查、特殊治治疗的相关关情况，由由病人及家家属签署同同意检查、治治疗的意见见。十一、施行行器官移植植手术必须须遵循国家家法律法规规及卫生行行政部门的的规定执行行。十二、死亡亡病人进行行尸体解剖剖病理检查查前，必须须有病人直直系亲属的的签字同意意；国家有有法规规定定需行尸检检（如传染染病）