十四项核心制度(口腔质控版)(DOC30页)27953.doc

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.十四项核心制度一、首诊负负责制度 2二、三级医医师查房制制度 3三、疑难病病例讨论制制度 5四、术前病病例讨论制制度 6五、死亡病病例讨论制制度 6六、危重病病人抢救制制度 6七、会诊制制度 7八、查对制制度 11九、病历书书写规范与与管理制度度 14十、交接班班制度 117十一、医疗疗技术准入入制度 118十二、手术术分级管理理制度 223十三、医患患沟通制度度 25十四、临床床输血管理理制度 226 一、首诊负负责制度1.11首诊负责责是指第一一位接诊医

2、医师(首诊医师)对所接诊诊病人，特特别是对急急、危重病病人的检查查、诊断、治治疗、转科科和转院等等工作负责责到底。1.22 首诊医师师除按要求求进行病史史、身体检检查、化验验的详细记记录外，对对诊断已明明确的病人人应积极治治疗或收住住院治疗；对诊断尚尚未明确的的病人应边边对症治疗疗，边及时时请上级医医师会诊或或邀请有关关科室医师师会诊，诊诊断明确后后即转有关关科室治疗疗。1.33 诊断明确确须住院治治疗的急、危危、重病人人，必须及及时收入院院，如因本本院条件所所限，确需需转院者，按按转院制度度执行。1.44 如遇危重重病人需抢抢救时，首首诊医师首首先抢救并并及时通知知上级医师师、科主任任(急诊

3、科主主任)主持抢救救工作，不不得以任何何理由拖延延和拒绝抢抢救。1.55 对已接诊诊的病人，需需要会诊及及转诊的，首首诊医师应应写好病历历、检查后后再转到有有关科室会会诊及治疗疗。急诊病病人特别是是危重病人人首诊医生生应亲自或或指定护士士护送并做做好交接手手续。1.66 医务办对对全院首诊诊负责制度度实施情况况实行全程程监控，发发现问题及及时通报和和处理。1.77 急诊病人人由分诊鉴鉴别台护士士签署就诊诊科室，首首诊医师应应当做好病病程记录，完完善有关检检查并给予予积极处理理，若确属属他科情况况及时请相相关科室会会诊，直到到会诊科室室签署接受受意见后方方可转科。1.88 凡不认真真执行本制制度

4、而造成成医疗差错错、医疗纠纠纷或医疗疗事故，给给医院造成成直接经济济损失者，由由当事人承承担责任。二、三三级医师查查房制度2.11 科主任、教教授(副教授)查房制度度2.11.1每周周查房12次，应有有主治医师师、总住院院医师、住住院医师、进进修医师、实实习医师、护护士长和有有关人员参参加；节假假日必须有有副教授以以上职称医医生坚持查查房。2.11.2 解决疑难难病例、审审查新入院院及危重病病人的诊疗疗计划，决决定重大手手术及特殊殊检查、新新的治疗方方法及参加加全科会诊诊。2.11.3 抽查医嘱嘱、病历及及护理质量量，发现缺缺陷，改正正错误，指指导实践，不不断提高医医疗水平。2.11.4 利用

5、典型型、特殊病病例进行教教学查房，以以提高教学学水平。2.11.5 听取医师师、护士对对医疗、护护理工作及及管理方面面的意见，提提出解决问问题的办法法或建议，以以提高管理理水平。2.22 主治医师师查房制度度2.22.1 每日查房房一次，应应有本病房房总住院医医师、住院院医师或进进修医师、实实习医生、责责任护士参参加。2.22.2 对所主管管病人分组组进行系统统查房，确确定诊断、治治疗方案以以及手术方方式和进一一步检查措措施，了解解病情变化化并进行疗疗效评定。2.22.3 对危重病病人应随时时进行巡视视检查和重重点查房，如如有总住院院医师、住住院医师邀邀请应随喊喊随到，提提出有效和和切实可行行

6、的处理措措施，必要要时进行晚晚查房。2.22.4 对新入院院病人必须须进行新病病人讨论，对对诊断不明明或治疗效效果不好的的病例，进进行重点检检查与讨论论，查明原原因。2.22.5 疑难危急急病例或特特殊病例，应应及时向科科主任汇报报并安排教教授查房。2.22.6 对常见病病、多发病病和其他典典型病例进进行每周一一次的教学学查房，结结合实际，系系统讲解，不不断提高下下级医师的的业务水平平。2.22.7 系统检查查病历和各各项医疗记记录，详细细了解诊疗疗进度和医医嘱执行情情况，严密密观察治疗疗效果等，及及时发现问问题和处理理问题。2.22.8 检查总住住院医师、住住院医师、进进修医师医医嘱，避免免

7、和杜绝医医疗差错事事故的发生生，签发会会诊单、特特殊检查申申请单、特特殊药品处处方，检查查病历首页页并签字。2.22.9 决定病人人的出院、转转科、转院院等问题。2.22.10 注意倾听听医护人员员和病人对对医疗、护护理、生活活饮食以及及医院管理理等各方面面的意见，协协助护士长长搞好病房房管理。2.33住院医师师查房制度度2.33.1 对所管的的病人每日日至少查房房一次，一一般要求上上、下午下下班前各巡巡视一次和和晚查房一一次，危重重病人和新新入院病人人及手术病病人重点查查房并增加加巡视次数数，发现病病情变化及及时处理。2.33.2 对危急、疑疑难的新入入院病例和和特殊病例例及时向上上级医师汇

8、汇报。2.33.3 及时修改改实习医师师书写的病病历和各种种医疗记录录，审查和和签发实习习医师处方方和化验检检查单，及及时落实会会诊意见并并分析各项项检查结果果的临床意意义。2.33.4 向实习医医师讲授诊诊断要点、体体检方法、治治疗原则、手手术步骤、疗疗效判定及及医疗操作作要点。2.33.5 检查当日日医嘱执行行情况、病病人饮食及及生活情况况，并主动动征求病人人对医疗、护护理和管理理方面的意意见。2.33.6 做好上级级医师查房房的各项准准备工作，介介绍病情或或报告病例例。 三、疑疑难病例讨讨论制度凡遇到到疑难病例例，由科主主任或主治治医师主持持疑难病例例讨论，通通知有关人人员参加，认认真进

9、行讨讨论分析，争争取尽早明明确诊断，并并提出治疗疗方案。3.11 入院2周仍未能能确定诊断断或治疗有有难度的病病人，由副副主任医师师组织疑难难病例讨论论，提出诊诊疗意见。3.22 对诊断有有争议或治治疗确有难难度的病人人可提交医医务办组织织会诊或全全院病例讨讨论，以确确定诊疗措措施。四、术术前病例讨讨论制度对重大大、疑难或或新开展的的手术，必必须严格进进行术前病病例讨论。由由科主任或或主治医师师主持，手手术医师、麻麻醉医师、护护士及有关关人员参加加。订出手手术方案、术术后观察事事项以及护护理要求等等。讨论情情况详细记记入病历。一一般手术，也也要求进行行相应术前前病例讨论论。五、死死亡病例讨讨论

10、制度凡死亡亡病例，一一般应在病病人死亡后后一周内组组织 病例讨论论，特殊病病例应及时时组织讨论论。已进行行尸检病人人的病例讨讨论，待尸尸检病理报报告后进行行，但一般般不超过二二周。死亡亡病例讨论论由科主任任主持，医医护和有关关人员参 加，必要要时，医务务办派人参参加。死亡亡病例讨论论必须设专专门记录本本记录，并并摘要记入入病历。死亡病例讨讨论必须明明确以下问问题：(1) 死亡原因因。(2) 诊断是是否正确。(3) 治疗护理理是否恰当当及时。(4) 从中汲取取哪些经验验教训。(5) 今后的努努力方向。六、危危重病人抢抢救制度6.11 危重病人人的抢救工工作应由总总住院医师师或主治医医师和护士士长

11、组织，重重大抢救应应由科主任任或院领导导组织，所所有参加抢抢救人员要要听从指挥挥，严肃认认真，分工工协作。6.22 抢救工作作中遇有诊诊断、治疗疗、技术操操作等方面面的困难时时，应及时时请示上级级医师或医医院领导，迅迅速予以解解决。一切切抢救工作作必须做好好记录，要要求准确、清清晰、完整整，并准确确记录执行行时间。6.33 医护人员员要密切合合作，口头头医嘱护士士复述一遍遍，确认无无误后方可可执行。6.44 各种急救救药物的安安瓿、输液液输血空瓶瓶等要集中中放置，以以便查对。6.55 抢救物品品使用后及及时归还原原处，及时时清理补充充，并保持持整齐清洁洁。6.66 新入院或或病情突变变的危重病

12、病人，应及及时电话通通知医务办办或总值班班，并填写写病危通知知单一式三三份，分别别交病人家家属和医务务办，另外外一份贴在在病历上。6.77 危重病人人抢救结果果，应电话话报告医务务办和科主主任。七、会会诊制度凡疑难难病例，均均应及时申申请相关科科室会诊。申申请会诊医医师应做好好必要的准准备，如化化验、X光片等相相关资料，填填好会诊申申请单。7.11 科内会诊诊对本科科内较疑难难或对科研研、教学有有意义的病病例，由主主治医师提提出，主任任医师或科科主任召集集本科有关关医务参加加，进行会会诊讨论，进进一步明确确诊断和统统一诊疗意意见。会诊诊时，由经经治医师报报告病历并并分析诊疗疗情况，同同时准确、

13、完完整地做好好会诊记录录。7.22 科间会诊诊7.22.1 门诊会诊诊根据病病情，若需需要他科会会诊或转专专科门诊者者， 须经本科科门诊年资资较高的医医师审签，由由病人持诊诊疗卡片和和门诊病历历，直接前前往被邀科科室会诊。会会诊医师应应将会诊意意见详细记记录在诊疗疗卡或门诊诊病历上，并并同时签署署全 名；属本本科疾病由由会诊医师师处理，不不属本科诊诊疗范围的的病人应转转科被邀请请科室或再再请其他有有关科室会会诊。7.22.2 病房会诊诊院内科科间会诊申申请必须经经本科主治治医师以上上医师审批批同意，并并坚持同级级对同级的的原则。会诊医医师要求总总住院以上上医师担任任，会诊医医师接到会会诊通知单

14、单后应签收收并注明时时间，并于于24小时内前前往会诊。如如有困难不不能解决，应应请本科上上级医师协协同处理。申请会会诊科室必必须提供简简要病史、体体查、必要要的辅助检检查结果以以及初步诊诊断和会诊诊目的及要要求，并将将上述情况况认真填写写在会诊单单上，并由由主治医师师签字，送送往会诊科科室。被邀请请科室会诊诊医师会诊诊时，会诊诊病人的主主管 经治医师师应全程陪陪同进行，以以便随时介介绍病情，听听取会诊意意见，共同同研究治疗疗方案，同同时表示对对会诊医师师的尊重。会会诊医师应应以对病人人完全负责责的精神和和实事求是是的 科学态度度认真会诊诊，并将检检查结果、诊诊断及处理理意见详细细记录于病病历会

15、诊单单上。如遇遇疑难问题题或病情复复杂时，应应立即请上上级医师协协助会诊，尽尽快作出诊诊疗方案并并提出 具体意见见。对待病病人不得敷敷衍了事，更更不允许推推诿扯皮、延延误治疗。申请会会诊尽可能能不迟于下下班前一小小时（急症症例外）。7.22.3 急诊会诊诊急诊科科值班医师师对于本科科难以处理理、急需其其他科室协协助诊治的的急、危、重重症病人，由由经治医师师提出紧急急会诊申请请，并在申申请单上注注明“急”字。或者者直接电话话通知和邀邀请。会诊诊医师必须须在10分钟内到到达申请科科室进行会会诊。会诊诊时，申请请医师必须须全程陪同同，配合会会诊及抢救救工作。7.22.4 院内大会会诊疑难病病例需多个

16、个科室会诊诊时，由科科主任提出出，经医务务办同意，邀邀请有关医医师参加。一一般应提前前12天将病情情摘要、会会诊目的及及邀请会诊诊人员报医医务办。医医务办确定定会诊时间间，并通知知有关科室室及人员。会诊由由申请科室室的科主任任主持，医医务办参加加，必要时时主管医疗疗的医疗副副院长参加加，由主治治医师报告告病历，经经治医师作作详细会诊诊记录，并并认真执行行会诊确定定的诊疗方方案。7.22.5 院外会诊诊本院不不能解决的的疑难病例例，可邀请请外院专家家来 院会诊。由由科主任提提出申请，由由主管病人人的主治医医师填写书书面申请，包包括简要病病史、体查查、必要的的辅助检查查结果以及及初步诊断断和会诊目

17、目的及要求求等情况，科科主任签字字 送医务办办，经医务务办同意后后报主管医医疗的医疗疗副院长批批准。经医医务办与有有关医院联联系，确定定会诊时间间，并负责责安排接待待事宜。会会诊由科主主任、医务务办主任或或医疗副院院 长主持。主主治医师报报告病情，经经治医师作作详细会诊诊记录。需转外外院会诊者者，经本科科室主任审审签，医务务办批准，持持介绍信前前往会诊。外外出会诊要要带全有关关医疗资料料，并写明明会诊目的的及要求。院院外会诊亦亦可采取电电话会诊或或书面会诊诊的形式，其其程序同前前。7.22.6 外出会诊诊外院指指定邀请我我院医师会会诊，必须须提供单位位(医务办)介绍信，经经我院医务务办同意，办

18、办理外出会会诊手续后后方可外出出会诊，否否则由此发发生的医疗疗纠纷或交交通事故，由由外出应诊诊医师本人人承担一切切责任。外院邀邀请本院会会诊时，同同样必须提提供单位(医务办)介 绍信，经经我院医务务办同意，医医务办根据据申请会诊诊医院的要要求，将选选派学有专专长、临床床经验丰富富的专家前前往会诊，专专家会诊时时要耐心听听取病情汇汇报，认真真细致地检检查病 人，科学学地、实事事求是地提提出诊疗意意见，圆满满完成会诊诊任务并报报医务办。如如遇疑难问问题或病情情复杂时，应应立即报告告医务办并并进一步选选派专家协协助会诊，以以便尽快作作出 诊疗方案案并提出具具体意见。7.22.7 会诊时应应注意的问问

19、题。7.22.7.11 申请会诊诊科室应严严格掌握会会诊指征，必必须由主治治医师以上上医师审核核同意。7.22.7.2切实提高高会诊质量量，做好会会诊前的各各项准备工工作。经治治医师要详详细介绍病病历，会诊诊人员要仔仔细检查，认认真讨论，充充分发扬学学术民主。主主持人要综综合分析会会诊意见，进进行小结，提提出具体诊诊疗方案。7.2.77.3 任何科室室或个人不不得以任何何理由或借借口拒绝按按正常途径径邀请的各各种会诊要要求。八、查对制制度8.11 临床科室室8.11.1 开医嘱、处处方或进行行治疗时，应应查对病人人姓名、性性别、床号号、住院号号（门诊号号）。8.11.2 执行医嘱嘱时要进行行“

20、三查七对”：摆药后后查；服药药、注射、处处置前查；服药、注注射处置后后查。对床床号、姓名名和服用药药的药名、剂剂量、浓度度、时间、用用法。8.11.3 清点药品品时和使用用药品前，要要检查质量量、标签、失失效期和批批号，如不不符合要求求，不得使使用。8.11.4 给药前，注注意询问有有无过敏史史；使用毒毒、麻、限限剧药时要要经过反复复核对；静静脉给药要要注意有无无变质，瓶瓶口有无松松动、裂缝缝；给多种种药物时，要要注意配伍伍禁忌。8.11.5 输血前，需需经两人查查对，无误误后，方可可输入；输输血时须注注意观察，保保证安全。8.22手术室8.22.1 接病人时时，要查对对科别、床床号、姓名名、

21、性别、诊诊断、手术术名称、术术前用药。8.22.2 手术前，必必须查对姓姓名、诊断断、手术部部位、麻醉醉方法及麻麻醉用药。8.22.3 凡进行体体腔或深部部组织手术术，要在术术前与缝合合前清点所所有敷料和和器械数。8.33 药房8.33.1 配方时，查查对处方的的内容、药药物剂量、配配伍禁忌。8.33.2 发药时，查查对药名、规规格、剂量量、用法与与处方内容容是否相符符；查对标标签（药袋袋）与处方方内容是否否相符；查查对药品有有无变质，是是否超过有有效期；查查对姓名、年年龄，并交交代用法及及注意事项项。8.44 输血科8.44.1 血型鉴定定和交叉配配血试验，两两人工作时时要“双查双签”，一人

22、工工作时要重重做一次。8.44.2 发血时，要要与取血人人共同查对对科别、病病房、床号号、姓名、血血型、交叉叉配合试验验结果、血血瓶号、采采血日期、血血液质量。8.55 检验科8.55.1 采取标本本时，查对对科别、床床号、姓名名、检验目目的。8.55.2 收集标本本时，查对对科别、姓姓名、性别别、联号、标标本数和质质量。8.55.3 检验时，查查对试剂、项项目，化验验单与标本本是否相符符。8.55.4 检验后，查查对目的、结结果。8.55.5 发报告时时，查对科科别、病房房。8.66 病理科8.66.1 收集标本本时，查对对单位、姓姓名、性别别、联号、标标本、固定定液。8.66.2 制度片时

23、时，查对编编号、标本本种类、切切片数量。8.66.3 诊断时，查查对编号、标标本种类、临临床诊断、病病理诊断。8.66.4 发报告时时，查对单单位。8.77 放射科8.77.1检查查时，查对对科别、病病房、姓名名、年龄、片片号、部位位、目的。8.77.2 治疗时，查查对科别、病病房、姓名名、部位、条条件、时间间、角度、剂剂量。8.77.3 发报告时时，查对科科别、病房房。8.88 各临床及及相关医技技科室8.88.1 各科治疗疗时，查对对科别、病病房、姓名名、部位、种种类、剂量量、时间、皮皮肤。8.88.2 低频治疗疗时，查对对极性、电电流量、次次数。8.88.3 高频治疗疗时，检查查体表、体

24、体内有无金金属异常。8.88.4 针刺治疗疗前，检查查针的数量量和质量，取取针时，检检查针数和和有无断针针。8.99 供应室8.99.1 准备器械械包时，查查对品名、数数量、质量量、清洁度度。8.99.2发器器械包时，查查对名称、消消毒日期。8.99.3收器器械包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。8.110 特殊检查查室（心电电图、脑电电图、超声声波、基础础代谢等）8.110.1 检查时，查查对科别、床床号、姓名名、性别、检检查目的。8.110.2 诊断时，查查对姓名、编编号、临床床诊断、检检查结果。8.110.3 发报告时时查对科别别、病房。九、病病历书写规规范与管理理制度9.11

25、病历记录录应用钢笔笔或签字笔笔书写，力力求通顺、完完整、简炼炼、准确、字字迹清楚、整整洁，不得得删改、倒倒填、剪贴贴。医师应应签全名。9.22 病历一律律用中文书书写，无正正式译名的的病名，以以及药名等等可以例外外。诊断、手手术应按照照疾病和手手术分类名名称填写。9.33 新入院病病人必须书书写一份完完整病历，内内容包括姓姓名、性别别、年龄、职职业、籍贯贯，工作单单位或住所所、婚否、入入院日期、主主诉、现病病史、既往往史、过敏敏史、家族族史、系统统回 顾，个人人生活史，女女病人月经经史、生育育史、体格格检查、本本科所见、化化验检查、特特殊检查、小小结、初步步诊断、治治疗处理意意见等，由由医师书

26、写写签字。9.44 书写时力力求详尽、准准确，要求求入院后24小时内完完成，急诊诊应即刻检检查书写。9.55 病历由实实习医师负负责书写，经经住院医师师审查签字字，并做必必要的补充充修改，住住院医师另另写住院记记录和首次次病程记录录。如无实实习医师时时则由住院院医师书写写病历，总总住院医师师或主治医医师应审查查修改并签签字。9.66 再次入院院者应按要要求书写再再次入院病病历。9.77 病人入院院后，必须须于24小时内进进行拟诊分分析，提出出诊疗措施施，并记入入病程记录录内。9.88 首次病程程记录包括括病情变化化、检查所所见、鉴别别诊断、上上级医师对对病情的分分析及诊疗疗意见、治治疗过程和和

27、效果。凡凡施行特殊殊处理时要要记明施行行方法和时时间。病程程记录一般般应每天记记录一次，(一般病人人可23日写一次)，重危病病人和病情情骤然恶化化的病人应应随时记录录。病程记记录由住院院医师负责责记载，总总住院医师师、主治医医师应有计计划地进行行检查，提提出同意或或修改意见见并签字。9.99 科内或全全院性会诊诊及疑难病病症的讨论论，应作详详细记录。请请他科医师师会诊由会会诊医师认认真填写记记录并签字字。9.110 手术病人人的术前准准备、术前前讨论、手手术记录、术术后总结，均均应详细地地填入病程程记录内或或另附手术术记录单。9.111 凡移交病病人均需由由交班医师师作出交班班小结填入入病程记

28、录录内。阶段段小结由住住院医师负负责写入病病程记录内内。9.112 凡决定转转诊、转科科或转院的的病人，住住院医师必必须书写较较为详细的的转诊、转转科、或转转院记录，主主治医师审审查签字。转转院记录最最后由科主主任审查签签字。9.13 各种检查查结果回报报单按顺序序粘贴，各各种病情介介绍单或诊诊断证明书书应附于病病历上。9.14 出 院总结和和死亡记录录应在当日日完成。出出院总结内内容包括病病历摘要及及各项检查查要点、住住院期间的的病情转变变及治疗过过程、效果果、出院时时情况、出出院后处理理方案和随随诊计划， 应由住院院医师书写写，总住院院医师或主主治医师审审查签字。死死亡记录除除病历摘要要、

29、治疗经经过外，应应记载抢救救措施、死死亡时间、死死亡原因，由由住院医师师书写，主主治医师审审查 签字。凡凡做病理解解剖的病例例应有详细细的病理解解剖记录及及病理诊断断。死亡病病历讨论也也应有详细细记录，并并填写死亡亡病历专页页。9.115 中医、中中西医结合合病历包括括中医、中中西医结合合诊断和治治疗内容。十、交交接班制度度10.1 各病室、急急诊科观察察室、急诊诊科留观病病房均实行行早班集体体交接班，每每晨由负责责主治医师师(或总住院院医师)或护士长长召集全病病室医护人人员开晨会会，由夜班班护士报告告晚夜班情情况，医师师或护士长长报告病房房工作重点点和注意事事项，经管管医生提出出新病人及及重

30、点病人人之诊疗、手手术及护理理要点。交交接班时必必须衣帽整整齐、注意意力集中，交交接班人在在未完成交交班前，不不得离开病病房。每次次晨会不得得超过半小小时。10.2 各科室医医师在下班班前应将危危、急、重重病人病情情和处理事事项记入交交班本，并并做好口头头交班工作作。值班医医师对危重重病人应作作好病程记记录和医疗疗措施记录录，并扼要要记入值班班日志。10.3 交班具体体要求10.3.1 护士应有有书面交班班本，详细细记录危、重重、新及手手术前后病病人情况和和注意事项项。护士交交班本上还还应详细记记载病人流流动情况。10.3.2 交班前应应全部完成成本班工作作，并尽可可能为下班班做好准备备，如因

31、特特殊情况未未能完成，须须说明原因因，交接班班后继续完完成。10.3.3 护士交班班时应共同同巡视病人人，进行床床头交班。同同时按规定定项目及数数字交清剧剧毒、麻醉醉药品、医医疗器械及及病人特殊殊检查、标标本收集等等。10.3.4 医师交班班时，应写写好必要的的记录，危危重病人应应在床头交交接班。10.3.5 交接班时时要求认真真、仔细，交交接班后发发生的问题题，概由接接班者负责责，不得推推诿。10.3.6 白班护士士交班前应应准备充足足抢救物品品及敷料、器器械、被服服等。其它医医、护、技技部门的交交接班按各各部门制度度细则执行行。十一、医医疗技术准准入制度11.1 为加强医医疗技术管管理，促

32、进进卫生科技技进步，提提高医疗服服务质量，保保障人民身身体健康，根根据医疗疗机构管理理条例等等国家有关关法律法规规，结合我我院实际情情况，制度度定本医疗疗技术准入入制度。11.2 凡引进本本院尚未开开展的新技技术、新项项目，均应应严格遵守守本准入制制度。11.3 新医疗技技术分为以以下三类：11.3.1 探索使用用技术，指指医疗机构构引进或自自主开发的的在国内尚尚未使用的的新技术。11.3.2 限制度使使用技术（高高难、高新新技术），指指需要在限限定范围和和具备一定定条件方可可使用的技技术难度大大、技术要要求高的医医疗技术。11.3.3 一般诊疗疗技术，指指除国家或或省卫生行行政部门规规定限制

33、度度使用外的的常用诊疗疗项目，具具体是指在在国内已开开展且基本本成熟或完完全成熟的的医疗技术术。11.4 医院鼓励励研究、开开发和应用用新的医疗疗技术，鼓鼓励引进国国内外先进进医疗技术术；禁止使使用已明显显落后或不不再适用、需需要淘汰或或技术性、安安全性、有有效性、经经济性和社社会伦理及及法律等方方面与保障障公民健康康不相适应应的技术。11.5 医院由医医务办牵头头成立医院院新技术管管理委员会会（由医院院主要专家家组成）及及科室医疗疗新技术管管理小组（由由科室主任任及专家33-5人组组成），全全面负责新新技术项目目的理论和和技术论证证，并提供供权威性的的评价。包包括：提出出医疗技术术准入政策策

34、建议；提提出限制度度使用技术术项目的建建议及相关关的技术规规范和准 入标准；负责探索索和限制度度使用技木木项目技术术评估，并并出具评估估报告；对对重大技术术准入项目目实施效果果和社会影影响评估，以以及其他与与技术准入入有关的咨咨询工作。11.6 严格规范范医疗新技技术的临床床准入制度度，凡引进进本院尚未未开展的新新技术、新新项目，首首先须由所所在科室进进行可行性性研究，在在确认其安安全性、有有效性及包包括伦理、道道德方面评评 定的基础础上，本着着实事求是是的科学态态度指导临临床实践，同同时要具备备相应的技技术条件、人人员和设施施，经科室室集中讨论论和科主任任同意后，填填写“新技术、新新项目申请

35、请表” 交医务办办审核和集集体评估。11.6.1科科室新开展展一般诊疗疗技术项目目只需填写写“申请表”向医务办办申请，在在本院医医疗机构执执业许可证证范围内内的，由医医务办组织织审核和集集体评估；新项目为为本院医医疗机构执执业许可证证范围外外的，由医医务办向省省卫生厅申申报，由卫卫生厅组织织审核，医医务办负责责联络和催催促执业登登记。11.6.2 申请开展展探索使用用、限制度度使用技术术必须提交交以下有关关材料：11.6.2.1 医疗机构构基本情况况(包括床位位数、科室室设置、技技术人员、设设备和技术术条件等) 以及医疗疗机构合法法性证明材材料复印件件；11.6.2.2 拟开展新新技术项目目相

36、关的技技术条件、设设备条件、项项目负责医医师资质证证明以及技技术人员情情况；11.6.2.3 拟开展新新技术项目目相关规章章制度、技技术规范和和操作规程程；11.6.2.4 拟开展探探索使用技技术项目的的可行性报报告；11.6.2.5 卫生行政政部门或省省医学会规规定提交的的其他材料料。11.6.3 探索使用用技术、限限制度使用用技术项目目评沽和申申报：11.6.3.1 受理申报报后由医务务办进行形形式审查；11.6.3.2 首先由医医务办依托托科室医疗疗新技术管管理小组依依据相关技技术规范和和准入标准准进行初步步技术评估估；11.6.3.3 各科室申申报材料完完善后15个工作日日内由医务务办

37、组织医医院新技术术管理委员员会专家评评审，并出出具技术评评估报告；11.6.3.4 由医务办办向省卫生生厅申报，由由卫生厅和和省医学会会组织审核核，医务办办负责联络络和催促执执业登记。11.7 医院医务务办职责:11.7.1 医院医务务办负责组组织管理全全院医疗技技术准入工工作，制度度定有关医医疗技术准准入政策、规规划，协调调并监督本本制度的实实施。11.7.2 按医疗疗机构管理理条例、医医疗机构执执业许可证证等法规规要求，组组织审核新新技术项目目是否超范范围执业，如如属于超范范围执业，由由医务办向向省卫生厅厅申报，由由卫生厅和和省医学会会组织审核核，医务办办负责联络络和催促执执业登记。11.

38、7.3 医务办组组织科室医医疗新技术术管理小组组和医院经经改办等职职能部门，参参照省内或或国内同级级医院收费费标准，填填写收费标标准申报表表上报物价价局。11.7.4 医院医务务办负责实实施全院医医疗技术准准入的日常常监督管理理，包括对对已申报和和开展的医医疗新技术术进行跟踪踪，了解其其进展、协协助培训相相关人员、邀邀请院外专专家指导，解解决进展中中的问题和和困难等。11.8 各科室每每年按规定定时间将本本年度计划划开展的医医疗新技术术项目报医医务办,并核准和和落实医疗疗新技术主主要负责人人和主要参参加人员,填写相关关申请材料料。科室医医疗新技术术管理小组组组织并督督促医疗技技术按计划划实施,

39、 定期与主主管部门联联系，确保保医疗新技技术顺利开开展。医疗疗新技术项项目负责人人要对已开开展的技术术项目做到到随时注意意国内外、省省内外发展展动态，收收集信息，组组织各类型型的学术交交流，及时时总结和提提高。11.9 在实施新新技术、新新项目前必必须征得病病人或其委委托代理人人的同意并并书面签名名备案。11.10 申报医疗疗新技术成成果奖：11.10.11 申 报科室于于年底将所所开展的新新技术、新新项目进行行总结，填填写新技术术、新项目目评选申请请表，上报报医务办参参加医院年年度评比。申申报材料要要求完整、准准确和实事事求是，包包括技 术完成情情况及效果果、完成病病例数以及及必要的病病历资

40、料（临临床效果及及必要的对对照）、国国内外及省省内应用现现状、论文文发表情况况和相关查查新报告以以及该领域域全国知名名专家的 意见说明明等。11.10.11 医务办每每年底对已已经开展并并取得成果果的医疗新新技术，组组织医院新新技术管理理委员会专专家采用高高效、公正正的程序进进行评审，对对其中非常常有价值的的项目授予予奖励并向向上级部门门推介。11.10.22 医务办每每年底对以以往已开展展或已评奖奖的医疗新新技术，组组织医院新新技术管理理委员会专专家进行回回顾性总结结和社会效效益及经济济效益的评评估，对已已失去实用用价值或停停止的医疗疗技术作出出相应结论论。11.11 违反本办办法规定，未未

41、经准入管管理批准而而擅自开展展的医疗技技术项目，按按照医疗疗机构管理理条例、医医疗机构管管理条例实实施细则等等相关法律律法规进行行处罚，并并承担相应应法律责任任。11.12 违反本办办法规是的的医师，按按中华人人民共和国国执业医师师法等相相关法律法法规进行处处罚，并承承担相应法法律责任。11.13 本制度如如出现与国国家行政管管理部门相相关医疗技技术准入制制度相冲突突的情况，按按国家行政政管理部门门相关医疗疗技术准入入制度执行行。11.14 国家行政政管理部门门另有规定定的医疗技技术准入项项目或实验验医疗项目目，按国家家有关规定定执行。十二、手手术分级管管理制度12.1 手术分类类，根据国国

42、家新版教教材，参照照国际、国国内专业会会议建议，按按照手术的的难易程度度、大小、是是否已经开开展情况将将手术分为为四类：12.1.1 一类手术术：简单小小型手术；12.1.2 二类手术术：小型手手术及简单单中型手术术；12.1.3 三类手术术：中型手手术及一般般大手术；12.1.4四四类手术：疑难重症症大手术及及科研手术术、新开展展手术、多多科联合手手术。12.2 各级人员员参加手术术范围，根根据医生专专业技术水水平、从事事专业工作作时间与职职责限定：12.2.1 住院医师师可担当一一类手术的的术者，二二、三类手手术的助手手；高年资资住院医师师可担当二二类手术的的术者。12.2.2 主治医师师

43、可担当二二类手术的的术者，或或在副主任任医师的帮帮助下，担担当三类手手术的术者者，四类手手术的助手手，高年资资主治医师师可担当三三类手术的的术者。12.2.3 副主任医医师可担当当三类手术术的术者，或或在主任医医师的帮助助下，担当当四类手术术的术者。12.2.4 主任医师师可担当三三、四类手手术的术者者。12.2.5 上级医师师均有义务务和权力指指导下级医医师进行手手术，要求求副主任医医师和主任任医师检查查监督全科科室手术情情况，以确确保手术质质量和安全全。12.3 手术批准准权限：包包括决定手手术时间、指指征、术式式、手术组组成员的分分工等。12.3.1 一类手术术由主治医医师或高年年资医师

44、审审批。12.3.2 二类手术术由副主任任医师或高高年资主治治医师审批批。12.3.3 三类手术术由主任医医师或副主主任医师兼兼行政正副副科主任审审批。12.3.4 四类手术术中的疑难难重症大手手术、多科科联合手术术由主任医医师或科主主任审批并并报医务办办备案；科科研手术、新新开展手术术由科主任任报告医务务办，由主主管医疗副副院长审批批后进行。十三、医医患沟通制制度13.1医患沟通通制度医患沟沟通制度主主要是为了了强化病人人对疾病知知情权及治治疗方案选选择权意识识，为以利利于建立良良好的医患患关系，达达到减少医医疗纠纷和和医疗事故故的目的，并并起到进一一步促进医医师更好地地服务于人人类健康的的

45、作用。131.1 主管医生生对住院一一周以上的的病人在住住院期间应应进行不少少于3次的沟通通。13.1.2第第一次沟通通为入院沟沟通，要求求病人入院院后24小时内完完成，内容容为目前病病情诊断情情况，病人人可选择的的治疗方案案及大约费费用，可能能要做的进进一步检查查，疾病可可能出现的的并发症，愈愈后所用药药物的副作作用，有关关检查的目目的、危险险程度等。并并详细记录录入院医医患沟通记记录单。131.3 第二次沟沟通内容为为疾病诊治治的进展情情况及病情情变化的情情况，对危危重病人病病情变化要要做到随时时交代。并并详细记录录于病志内内，必要时时病人及家家属双签字字。131.4 第三次沟沟通内容是是出院后病病人的注意意事项以及及复诊和随随诊时间等等。132 术前沟通通告知制度度132.1 所有的损损伤性诊断断、治疗、麻麻醉、手术术均应向病病人或其家家属交待病病情转归的的严重后果果及可能发发生的并发