医院感染管理制度与职责(全)34056.docx

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1、第一部分 医院感染管理制度- 5 -一、医院感感染管理制制度- 5 -二、医院感感染管理科科(办公室)工作制度度- 6 -三、医院感感染发病率率监测制度度- 7 -四、医院感感染病例监监测登记报报告制度- 7 -五、消毒灭灭菌效果及及环境卫生生学监测制制度- 8 -六、医院感感染管理在在职教育制制度- 100 -七、医院感感染暴发报报告、控制制制度- 100 -八、消毒药药械的管理理制度- 111 -九、抗感染染药物管理理制度- 122 -十、消毒隔隔离制度- 122 -十一、医疗疗废物管理理制度- 133 -十二、医疗疗废物管理理办法- 144 -医疗废物分分类目录见见附件- 155 -十三

2、、一次次性使用无无菌医疗用用品的管理理制度- 166 -十四、一次次性使用注注射器、输输液（血）器器管理办法法- 177 -十五、医医务人员艾艾滋病病毒毒职业暴露露防护及锐锐器伤预预防原则- 188 -发生职业暴暴露后的处处理措施- 199 -登记和报告告- 200 -第二部分 重点科科室、部门门医院- 211 -一、门诊诊部医院感感染管理制制度- 211 -（一）诊室室的一般消消毒制度- 211 -（二）专科科特殊消毒毒制度- 222 -二、急诊科科医院感染染管理制度度- 222 -三、治疗室室、换药室室、注射室室、处置室室感染管理理制度- 244 -四、普通病病房医院感感染管理制制度- 2

3、44 -（四）各类类物品规范范消毒时限限- 266 -五、手术室室医院感染染管理制度度- 266 -六、特殊感感染手术间间的管理制制度- 288 -七、供应室室医院感染染管理制度度- 288 -八、产房医医院感染管管理制度- 300 -九、新生儿儿室（母婴婴同室）医医院感染管管理制度- 311 -十、透析室室医院感染染管理制度度- 322 -十一、口腔腔科医院感感染管理制制度- 322 -十二、胃镜镜、肠镜、腔腔镜室医院院感染管理理制度- 333 -十三、检验验科医院感感染管理制制度- 344 -十四、输血血科医院感感染管理制制度- 355 -十五、放射射科医院感感染管理制制度- 355 -十

4、六、感染染性疾病科科工作制度度- 366 -十七、洗衣衣房医院感感染管理制制度- 366 -十八、医疗疗废物暂储储地医院感感染管理制制度- 377 -第三部分 各级人人员医院感感染管理职职责- 388 -一、医院感感染管理委委员会职责责- 388 -二、医院感感染管理科科(办公室)职责- 388 -三、临床科科室医院感感染管理小小组职责- 399 -四、临床兼兼职监控医医师职责- 399 -五、临床兼兼职监控护护士职责- 399 -六、临床医医务人员医医院感染管管理职责- 400 -七、医务管管理部门医医院感染管管理职责- 400 -八、护理管管理部门医医院感染管管理职责- 411 -九、总务

5、股股医院感染染管理职责责- 411 -十、药剂科科医院感染染管理职责责- 411 -十一、检验验科医院感感染管理职职责- 411 -十二、临床床微生物感感染管理职职责- 422 -十三、感染染性疾病科科医师职责责- 422 -十四、感染染性疾病科科护士职责责- 422 -十五、医疗疗废物回收收人员职责责- 433 -笫四部分 医院感染染突发事件件应 急 措 施- 444 -一、医院感感染突发事事件应急预预案- 444 -二、预防“非典”医院感染染应急预案案- 466 -三、禽流感感疫情防治治预案- 477 -四、医疗废废物发生意意外事故的的应急预案案- 500 -五、医院出出现感染流流行和暴发

6、发趋势时流流行病学调调查的基本本步骤- 522 -六、医院感感染不同传传播途径的的控制措施施- 533 -第五部分 医院感染染质量管理理标准与控控制技术- 555 -一、医院感感染质控标标准- 555 -二、医院消消毒灭菌原原则- 577 -三、化学消消毒剂使用用原则- 577 -四、常用化化学消毒剂剂及种类- 588 -五、医院常常用器材消消毒灭菌方方法- 588 -六、隔离的的种类- 600 -七、隔离预预防的技术术- 622 -八、疫源地地的处理- 633 -九、传染病病与医院感感染的区别别- 688 -十、手术伤伤口的分类类- 700 -十一、采样样方法与监监测- 700 -十二、紫外

7、外线灯强度度简易监测测法- 711 -十三、临床床微生物标标本采集与与送检规范范- 711 -第六部分 抗菌药物物临床应用用的基本原原则- 777 -一、抗菌药药物治疗性性应用的基基本原则- 777 -二、抗菌药药物预防性性应用的基基本原则- 799 -三、抗菌药药物在特殊殊病理、生生理状况患患者中应用用的基本原原则- 811 -表1.1 肾功能减减退感染患患者抗菌药药物的应用用- 844 -表1.2 肝功功能减退感感染患者抗抗菌药物的的应用- 866 -表1.3 新生儿儿应用抗菌菌药物后可可能发生的的不良反应应- 877 -表1.4 抗微生物物药在妊娠娠应用时的的危险性分分类- 888 -附

8、录：- 91 -、医院预预防与控制制传染性非非典型肺炎炎(SARRS)医院院感染的技技术指南- 911 -第一章 基基本要求- 911 -第二章 消消毒技术- 911 -第三章 隔隔离技术- 999 -第四章 人人员的防护护技术- 1001 -第五章 医医疗废物的的管理- 1004 -第六章 重重点部门的的医院感染染管理- 1006 -医务人员艾艾滋病病毒毒职业暴露露防护工作作指导原则则（试行）- 111 -第一章 总 则- 1111 -第二章 预 防- 1111 -第三章 发发生职业暴暴露后的处处理措施- 1112 -第四章 登登记和报告告- 1113 -第五章 附附 则- 1114 -医疗

9、卫生机机构医疗废废物管理办办法- 1114 -第一章 总总 则- 1114 -第二章 医医疗卫生机机构对医疗疗废物的管管理职责- 1114 -第三章 分分类收集、运运送与暂时时贮存- 1116 -第四章 人员培训训和职业安安全防护- 1119 -第五章 监监督管理- 1220 -第六章 罚 则- 1220 -第七章 附附则- 1222 -内镜清洗消消毒技术操操作规范（20044年版）- 1222 -第一章 总总 则- 1222 -第二章 基基本要求- 1223 -第三章 软软式内镜的的清洗与消消毒- 1224 -第四章 硬硬式内镜的的清洗消毒毒- 1227 -第五章 内内镜消毒灭灭菌效果的的监

10、测- 1228 -第六章 附 则- 1229 -传染病疫情情报告制度度- 1330 -结核病控制制制度- 1331 -突发病情专专报制度- 1331 -肠道门诊工工作规程- 1332 -第一部分 医院感感染管理制制度一、医院感感染管理制制度1、根据中中华人民共共和国传染染病防治法法、卫生生部医院院感染管理理规范（试试行）、卫卫生部消消毒技术规规范制定定医院感染染管理制度度。2、医院感感染管理工工作在业务务副院长领领导下，由由医院感染染管理委员员会负责制制定全院医医院感染控控制规划、管管理制度，医医院感染管管理办公室室负责组织织实施。各各科室（部部门）医院院感染管理理小组负责责落实。3、医院职职

11、工应自觉觉遵守医院院感染管理理制度，不不断的提高高对医院感感染的认识识，有效地地预防与控控制医院感感染的发生生，杜绝医医院感染暴暴发事件流流行。4、各科室室（部门）应应认真执地地医院感感染管理规规范（试行行）中的的各项管理理措施，按按要求进行行监测，资资料保存完完整。5、医务人人员在进行行诊断、治治疗、护理理操作时应应严格遵守守无菌技术术、隔离技技术，不得得违反操作作规程，不不得随意简简化和变更更操作程序序。6、医院对对各科室（部部门）医院院感染管理理落实情况况进行定期期和不定期期监测、监监督、检查查，综合分分析，全面面评估，进进行奖惩。7、医院医医疗范围的的建筑设施施应符合卫卫生学标准准，新

12、建或或改建工程程应经医院院感染管理理委员公审审定后方可可施工。8、对违反反医院感染染管理制度度（规定）而而造成不良良后果者，视视情节轻重重予以教育育或严肃处处理，情节节恶劣并构构成犯罪者者按相关法法律、法规规追究相应应责任。二、医院感感染管理科科(办公室)工作制度度1、加强政政治和业务务、现代管管理知识学学习，不断断提高自身身政治、业业务素质和和管理水平平。2、负责拟拟定医院感感染管理计计划，提供供主管院长长和医院感感染管理委委员会审批批后组织实实施。3、健全医医院感染管管理组织，医医院各科室室感染管理理制度，各各级人员感染管理理职责。4、深入科科室、监督督、检查全全院有关医医院感染管管理制度

13、执执行情况。5、做好全全院医院感感染发病率率、医院感感染危险因因素及高危人群、医医院感染漏漏报率等监测，调调查、收集集、整理、分分析各监督督测资料，并并按要求上上报。6、定期对对医院消毒毒灭菌效果及医医院环境卫卫生学情况况进行监测测，提出考考评意见，并并及时向全全院反馈。7、定期汇汇总医院各各项临床标标本的培养养及药敏试试验结果，并并向临床科科室反馈，供供临床选用用抗生素参参考。8、对进入入医院的一一次性医疗疗器具、卫卫生用品、消消毒药械的的购置、使使用及用后后的处理进进行监督、监监测及管理理。9、对可能能导致医院院感染暴发发流行的因因素或医院院感染暴发发流行事件件，应立即即进行流行行病学调查

14、查分析，提提出有效的的控制措施施，并监督督各项控制制措施的落落实。遇有有突发事件件时应及时时向领导报报告。10、负责责全院各级级各类人员员预防、控控制医院感感染知识与与技能的培培训、考核核。11、定期期将医院感感染管理信信息反馈给给各科室、并并负责协调调各科室间间的医院感感染管理工工作。三、医院感感染发病率率监测制度度1、认真执执行医院感感染病例上上报的有关关规定，降降低医院感感染发病率率、漏报率率，杜绝医医院感染的的暴发流行行。2、临床科科室医院感感染管理人人员，对医医院感染可可疑病例，可可能存在感感染的环节节进行监督督，并采取取有效地防防治措施。3、各临床床科室医师师应按照卫卫生部颁布布的

15、医院院感染的分分类及诊断断标准，对对所经治的的病人实施施主动而连连续的监测测。4、对疑似似和确诊的的医院感染染病例，留留取临床标标本，进行行实验室检检查，包括括病原体的的直接检查查、分离、培培养及抗原原抗体的检检测和药敏敏试验。5、对已确确诊的医院院感染病例例，经管医医师必须填填写医院感感染病例登登记表，要要求项目填填写齐全，字字迹清楚，由由医院感染染管理办公公室统一回回收；病人人出院后应应在出院病病历首页“医院感染染”栏内，如如实填写。6、医院感感染管理专专（兼）职职人员应定定期和不定定期的深入入高危科室室，对高危危人群实施施前瞻性监监测。7、一旦有有医院感染染暴发流行行的趋势，科科室应立即

16、即上报不得得隐瞒，医医院感染管管理办公室室负责组织织人员进行行调查、采采样，迅速速采取有效效的措施。8、医院感感染管理办办公室根据据医院感染染病例登记记表和前瞻瞻性监测资资料，每月月对全院医医院感染发发病率、各各科室发病病率、感染染部位发病病率进行统统计，每季季定期对上上述各项监监督资料及及感染高危危科室、高高危人群、危危险因素进进行分析、评评估和反馈馈。四、医院感感染病例监监测登记报报告制度1、科室发发生医院感感染散发病病例，监控控医师应在在24小时时内登记，并并报告感染染管理办公公室。2、临床医医务人员发发现有医院院感染流行行、暴发趋趋势时，立立即向科主主任报告，科科内应在112小时内内向

17、感染管管理办公室室报告，并并积极协助助调查发病病原因，寻寻找感染源源和感染途途径，采取取有效控制制措施，控控制蔓延。3、医院感感染管理办办公室每月月对散发病病例进行汇汇总，对监监测资料进进行分析并并向主管领领导报告。4、发现有有医院感染染流行趋势势或医院感感染暴发流流行时，医医院感染管管理办公室室人员应深深入临床调调查分析，采采取有效控控制措施，减减少或杜绝绝感染病例例的蔓延，33小时内向向医院领导导报告。5、确定有有医院感染染暴发、流流行趋势时时医院应在在6小时内内向所在地地疾控中心心报告。五、消毒灭灭菌效果及及环境卫生生学监测制制度根据医院院感染管理理规范要要求，按照照消毒技技术规范方方法

18、，对医医院消毒灭灭菌效果及及环境卫生生学进行经经常地定期期监测。(一)压力力蒸汽灭菌菌程序监测测1、每锅应应进行工艺艺监测，并并详细记录录锅号、压压力、温度度、时间、灭灭菌物品等等项目，以以及灭菌操操作者、检检查者签名名。2、每个灭灭菌包外应应用化学指指示胶带作作暴露控制制监测，胶胶带上应标标明灭菌日日期，责任任人；包内内应用化学学指示卡作作包裹控制制监测；预预真空压力力蒸汽灭菌菌器每晨进进行一次BBD试验，作作为设备控控制监测。3、每月应应进行一次次生物指示示剂作载荷荷控制监测测，生物指指示剂应置置于物品包包裹的中心心部位，新新设备启用用前或维修修后均应监监测。4、监测所所用的压力力蒸汽灭菌

19、菌化学指示示胶带、指指示卡和生生物指示剂剂必须是经经卫生部批批准并有卫卫生许可证证的规定产产品，所用用指示胶带带、指示卡卡、指示剂剂不得超过过产品规定定的有效期期。(二)环氧氧乙烷气体体灭菌程序序监测1、经环氧氧乙烷气体体灭菌的物物品包外应应有化学指指示胶带，胶胶带上应注注明灭菌日日期、责任任人，包内内应用化学学指示卡监监测。2、每月进进行一次生生物指示监监测。（三）紫外外线灯管强度监监测1、每半年年对紫外线线灯管强度度进行监测测，新灯管管应90uww/cm22，旧灯管应应70uw/cm2，70uw/cm2的紫外线线灯管不得得使用。2、室内紫紫外线消毒毒每立米1.5ww，照射时时间30分钟钟。

20、3、每次紫紫外线消毒毒后，应逐逐项填写在在统一制定定的“紫外线消消毒登记本本”上，紫外外线灯管累累计使用时时间不得超超过10000小时。（四）其它它监测1、特殊保保洁区域应应每月对空空气、物体体表面、医医务人员手手指的消毒毒效果进行行监测验，其其细菌菌落落总数应达达到部颁标标准。2、每月对对使用中的的化学消毒毒液、无菌菌器械保存存液进行一一次监测，使使用中的化化学消毒液液细菌含量量1000cfu/ml，无无菌器械保保存液不得得检出任何何微生物。3、每月对对无菌物品品，常规医医疗器械进进行随机抽抽样检测，进进入人体组组织的医疗疗物品、器器械不得检检出任何微微生物，接接触粘膜的的器械、物物品应22

21、0cfuu/1000cm2(g)。接接触皮肤的的器械、物物品应，200ccfu/1100cmm2(g)。4、输液器器，注射器器及一次性性使用的输输、注器、针针头每月或或每批抽检检热源监测测，结果必必须阴性。5、每月对对透析液进进水及出水水进行一次次监测，细细菌数应分分别2000cfuu/m1，20000cfu/ml。疑疑有透析液液污染或出出现严重感感染病例时时，应对原原水口、软软化水出口口、反渗水水出口，透透析液配液液口进和监监测。（五）所有有监测结果果都应符合合质控标准准，并有原原始资料及及记录。（六）对不不能达标的的项目，科科室应及时时查找原因因，改进措施，继继续监测至至合格。（七）医院院

22、感染管理理办公室每每季度对全全院消毒、灭灭菌效果及及环境卫生生学进行现现场采样监监测，综合合分析后反反馈临床科科室，指导导工作。（八）对监监测中发现现的各种危危险因素，科科室不得隐隐瞒，应迅迅速报告医医院感染管管理办公室室，以便及及时采取有有效控制措措施。（九）各种种消毒灭菌菌设备应定定人保管，定定时检修，一一年不得少少于一次。六、医院感感染管理在在职教育制制度1、为了预预防和控制制医院感染染的发生，将将医院感染染教育培训训纳入医院院在职教育育计划中。2、制定临临床科室医医院感染知知识学习制制度，要求求各科室定定期组织学学习，达到到普及医院院感染知识识的目的。3、医院感感染管理的的专职干部部每

23、年应参参加省级以以上继续教教育培训112次，以以提高医院院感染管理理的理论水水平。4、医院感感染管理兼兼职监控人人员，每年年应进行112次专业业知识培训训，更新知知识，提高高控制医院院感染的实实际工作能能力。5、对全院院医务人员员每年进行行12次医院院感染控制制知识的专专题讲座，提提高医务人人员控制医医院内感染染的自觉性性。6、对新上上岗职工及及管理干部部每年进行行一次医院院感染管理理知识的普普及教育。7、把医院院感染知识识考试纳入入“三基”考试中进进行，不断断提高中青青年医护人人员的理论论水平。8、医院感感染的培训训内容应根根据各级各各类医务人人员的职责责重点进行行。除重点点内容外，需需要共

24、同培培训的内容容有：（1）职业业道德规范范，国家有有关医院感染染管理的法法律、法规规、规章、制制度、标准准等。（2）预防防和控制医医院感染的的目的、意意义。（3）医院院废物管理理、锐器伤伤及其所致致血液、体体液传播疾疾病的预防防。七、医院感感染暴发报报告、控制制制度1、临床科科室出现医医院感染流流行趋势时时，应及时时向医院感感染管理办办公室报告告。2、经治医医生必须根根据感染暴暴发病情及及时留取病病人相关标标本送检。3、监控医医师、监控控护士积极极配合医院院感染管理理办公室对对环境、物物品、相关关人员进行行采样，查查找感染源源，进行相相关调查，提提供有关医医院感流行行的可疑资资料。4、对可疑疑

25、的感染源源进行迅速速隔离，并并对周围环环境进行正正确地消毒毒、隔离处处理。5、及时有有效地对感感染病人进进行合理治治疗，控制制感染的扩扩散。6、迅速组组织专班，积积极参与控控制措施的的制定并组组织实施。7、及时分分析有关调调查资料，对对发生感染染病例的科科室分布、人人群分布和和时间分布布进行描述述，分析流流行暴发的的原因，寻寻找可能的的感染源、感感染途径和和感染因素素，迅速控控制流行、暴暴发和扩散散。8、对有感感染暴发趋趋势时，应应逐级向上上级卫生行行政部门报报告和疾控控中心报告告，邀请有有经验的专专家共同控控制流行暴暴发的蔓延延。9、确定为为传染病和和新发传染染病的医院院感染，按按传染病病防

26、治法的的有关规定定进行管理理。八、消毒药药械的管理理制度1、医院感感染管理委委员会负责责对全院使使用的消毒毒灭菌药品品、器械进进行监督管管理。2、医院感感染管理办办公室具体体负责对全全院消毒剂剂、消毒器器械、一次次性输、注注器的采购购、使用管管理及回收收处理进行行监督。并并对购入的的产品进行行质量监测测。3、医院所所购一次性性输、注器器，必须取取得有省级级以上药品品监督管理理部门颁发发的生产产企业许可可证、产产品注册证证。4、每次购购置，必须须进行质量量验收，并并查验每一一批号产品品的检验合合格证，消消毒日期、出出厂日期和和有效期。5、建立登登记帐册，记记录每次订订货的产品品名称、数数量、规格

27、格、产品批批号、消毒毒日期、出出厂日期、卫卫生许可证证号，有效效期限及供供需双方经经办人姓名名等。6、对进购购的一次性性输、注器器应严格保保管，超过灭灭菌有效期期应立即停停止使用，使使用时若发发生热原反反应、感染染及有关医医疗事件，科科室必须严严格登记时时间、临床床表现、结结局及一次次性输注器器的生产单单位、日期期批号等，并并及时上报报医院感染染管理办公公室。7、医院自自制消毒剂剂，应严格格按照无菌菌技术操作作程序和所所需浓度准准确配制，并并按要求登登记配制浓浓度、配制制日期、有有效期等，以以备查验。8、临床科科室应准确确掌握消毒毒灭菌器械械的使用范范围、方法法、注意事事项；掌握握消毒灭菌菌药

28、剂的使使用浓度、配配制方法、更更换时间，影影响消毒灭灭菌效果的的因素等。发发现问题及及时报告医医院感染管管理办公室室和药剂科科。九、抗感染染药物管理理制度1、遵守卫卫生部医医院感染管管理规范中中有关“合理应用用抗感染药药物原则”。2、科内抗抗感染药物物使用率力力争控制在在50%以以下。3、限制无无指征的抗抗感染药物物使用，控控制在300%以内。4、应用抗抗感染药物物治疗前，先先留取细菌菌培养标本本，在治疗疗用药的病病例中细菌菌培养送检检率达到770%以上上。5、认真执执行抗感染染药物分线线、分级使使用管理。6、检验科科、药剂科科必须分别别履行定期期公布主要要致病菌及及其药敏试试验结果，为为临床

29、合理理用药提供供依据。7、开展本本院抗感染染药物细菌菌耐药性监监测，每年年一次向临临床公布细细菌耐药菌谱。十、消毒隔隔离制度1、各种无无菌操作前前手，或用用消毒液小小毛巾擦手手，或用快快速手消毒毒剂擦手。2、进行注注射、换药药、导尿、穿穿刺等无菌菌操作时，严严格遵守操操作规程，各各种无菌物物品的放置置处理应严严格执行无无菌原则。3、接触病病人的各类类物品，如如换药碗、镊镊子及持物物钳使用后后应先用消消毒液浸泡泡半小时，清清洗干净，再再送供应室室集中进行行高压灭菌菌。4、治疗室室、换药室室每日12次紫外外线空气消消毒，每月月作空气培培养一次。5、无菌治治疗巾4小小时更换一一次。6、开启的的无菌溶

30、液液必须注明明日期、时时间、责任任人，使用用时间不得得超过2小小时。7、治疗室室内明确区区分无菌物物品存放区区、清洁区区、相对污污染区，无无菌物品必必须注明灭灭菌日期及及有效时限限。（包括括敷料罐、消消毒缸等各各种物品）。8、体温表表使用后，用用消毒液浸浸泡半小时时，冲洗干干净后干燥燥保存。浸浸泡液每周周二、五更更换。9、碘酒、酒酒精瓶每周周二、五更更换，无菌菌持物镊、罐罐每周高压压灭菌一次次。10、遇有有特殊感染染的病人，应应严格执行行标准预防防措施，进进行严密隔隔离。病室室内器械、被被服等都进进行特殊消消毒处理。11、传染染病人入院院按常规隔隔离，疑为为传染病者者应隔离观观察，普通通病区发

31、现现传染病时时应及时转转科和转院院，传染病病人转科和和转院后应应严格终末末消毒处理理。12、病人人出院后严严格进行床床单消毒处处理。十一、医疗疗废物管理理制度为进一步加加强我院对对医疗废物物的安全管管理，杜绝绝医疗废物物流向社会会渠道，消消除污染和和疾病传播播隐患。预预防和控制制医院感染染的发生及及暴发、保保护环境，保保障人体健健康。根据据上级文件件精神，特特制定医医疗废物管管理制度，再再印发给你你们。请认认真组织学学习，遵照照执行。一、依据中中华人民共共和国传染染病防治法法和中中华人民共共和国固体体废物污染染环境的防防治法及及医疗废废物管理条条例的要求求，各科室室加强对医医疗废物规规范管理，

32、并并制定相关关制度及措措施。二、医疗感感染科及各各科质控小小组成员，负负责检查、督督促各科室室医疗废物物的管理工工作及执行行情况，切切实履行职职责。防止止医疗废物物导致传染染病传播和和环境污染染的事故发发生。三、各科室室必须建立立定点定人人回收制度度，设专人人负责定点点收集。惧惧的医疗废废物送到处处置中心或或指定场所所。由医疗疗废物处置置单位集中中统一处置置，严防人人为流失，如如发生医疗疗废物流失失、泄露、扩扩散应立即即上报有关关部门，并并有紧急处处理措施。各各科室必须须有医疗废废物管理登登记资料和和文字记录录。四、对从事事医疗废物物管理人员员和相关工工作人员，进进行相关法法律和专业业技术安全

33、全防护以及及紧急处理理等知识的的培训，配配备必要的的防护用品品，并定期期身体检查查，必要时时对有关人人员进行免免疫接种，防防止受到健健康损害。五、禁止任任何科室和和个人转让让、买卖医医疗废物。禁禁止在运送送过程中丢丢弃医疗废废物。禁止止在非贮存存地点倾倒倒、堆放医医疗废物。禁禁止将医疗疗废物混入入其它废物物和生活垃垃圾，轻者者处罚，重重者追究刑刑事责任。六、医疗废废物暂贮存存的时间不不得超过448小时，暂暂时贮存设设施、设备备应当定期期消毒和清清洁。七、使用后后的一次性性医疗器具具和容易致致人损伤的的医疗废物物应当消毒毒并作毁形形处理，能能够焚烧的的应当及时时焚烧，不不能作焚烧烧的，消毒毒后集

34、中填填埋。八、各类医医疗废物不不得混合收收集，请参参照执行医医疗卫生机机构医疗废废物管理办办法。十二、医疗疗废物管理理办法为规范我院院对医疗废废物的管理理，有效预预防和控制制医疗废物物对人体健健康和环境境产生危害害，根据医医疗废物管管理条例、医医疗卫生机机构医疗废废物管理办办法之精精神，结合合我院实际际情况，特特制定医医疗废物管管理办法。望望各科认真真组织学习习，遵守执执行。一、各科室室应当根据据医疗废废物分类目目录及时时分类收集集医疗废物物。根据医医疗废物的的类别，将将医疗废物物分置于符符合医疗疗废物专用用包装物、容容器标准和和警示标识识规定的的包装物或或者容器内内。二、在盛装装医疗废物物前

35、，应当当对医疗废废物包装物物或者容器器进行认真真检查，确确保无破损损，渗漏和和其他缺陷陷。三、感染染性废物、病病理性废物物、损伤性性废物、药药物性废物物及化学性性废物不能能混合收集集，少量的的药物性废废物可以混混入感染性性废物，但但应在标签签上注明。废弃的麻麻醉、精神神、放射性性、毒性等等药品及相相关的废物物的管理，依依照有关法法律、行政政法规和国国家有关规规定、标准准执行。化学性废废物中批量量的废化学学试剂、废废消毒剂应应交由专门门机构处置置。批量的含含有汞的体体温计、血血压计等医医疗器具报报废时，应应由专门机机构处置。医疗废物物中病原体体的培训基基，标本和和菌种，毒毒种保存液液等高危险险废

36、物，应应当首先在在产生地点点进行压力力蒸汽灭菌菌或者化学学消毒处理理，然后按按感染性废废物收集处处理。四、隔离的的传染病人人或者疑似似病人产生生的具有传传染性的排排泄物，应应当按照国国家规定严严格消毒达达到国家规规定的排放放标准后方方可排入污污水处理系系统。隔离的传染染病病人或或者疑似传传染病人产产生医疗废废物应当使使用双层包包装物并及及时密封。五、放入包包装物或者者容器内的的感染性废废物、病理理性废物、损伤性废物不得取出。医疗废物暂时贮存时间不超过24小时。医疗废物转交出去后应当对暂时贮存设置及时进行清洗和消毒处理。六、各科室室医疗废物物与生活垃垃圾应分类类收集。生生活垃圾放放置黑色收收集袋

37、收集集生活垃圾圾，医疗废废物桶放置置黄色塑料料袋收集（如如引流管、引引流袋、棉棉签、棉球球、注射器器外包装、输输液器外包包装、各种种一次性使使用无菌医医疗用品等等）感染性性废物。黄黄色塑料袋袋内容物由由专职人员员回收集中中焚烧。各各科室值班班人员与回回收专职人人员在登记记本上互相相签字。七、各科室室应当开展展安全防护护以及紧急急处理等知知识的培训训。熟悉医医疗废物管管理的规章章制度、工工作流程，以以及发生医医疗废物流流失汇漏、扩扩散和意外外事故情况况的紧急处处理措施，并并妥善保存存移交登记记资料和记记录。八、严禁各各科室转让让、买卖医医疗废物。严严禁乱丢乱乱扔，严禁禁在非贮存存点倾倒、堆堆放医

38、疗废废物，严禁禁医疗废物物混入其它它废物和生生活垃圾。医疗废物分分类目录见见附件说明：一次次性使用卫卫生用品是是指使用一一次后即丢丢弃的，与与人体直接接或者间接接接触的，并并为达到人人体生理卫卫生或者卫卫生保健目目的而使用用的各种日日常生活的的用品。一次性使用用医疗用品品是指临床床用于病人人检查、诊诊断、治疗疗、护理的的指套、手手套、吸痰痰管、阴道道窥镜、肛肛镜、印模模托盘、治治疗巾、皮皮肤清洁巾巾、擦手巾巾、压舌板板、臀垫等等接触完整整整粘膜、皮皮肤的各类类一次性使使用医疗、护护理用品。一次性医疗疗器械指医医疗器械管管理条例及及相关配套套文件所规规定的用于于人体的一一次性仪器器、设备、器器具

39、、材料料等物品。医疗卫生机机构废弃的的麻醉、精精神、放射射性、毒性性等药品及及其相关的的废物的管管理，依照照有关法律律、行政法法规和国家家有关规定定，标准执执行。类 别特征常见组或者者废物名称称感染性废物携带病原微微生物具有有引发感染染性疾病传传播危险的的医疗废物物1、被病人人血、体液液、排泄物物污染的物物品，包括括：棉球、棉棉签、引流流棉条、纱纱布及其他他各种敷料料；一次性性使用卫生生用品、一一次性使用用医疗用品品及一次性性医疗器械械；废弃的的被服；其他被被病人血液液、体液、排排泄物污染染的物品。2、医疗机机构收治的的隔离传染染病病人或或者疑似传传染病人产产生的生活活垃圾。3、病原体体的培养

40、基基、标本和和菌种、毒毒种保存液液。4、各种废废弃的医学学标本。5、废弃的的血液、血血清。6、使用后后的一性使使用医疗用用品及一次次性医疗器器械视为感感染性废物物。病理性废物诊疗过程中中产生的人人体废弃物物和医学实实验动物尸尸体等1、 手术及其他他诊疗过程程中产生的的废弃的人人体组织、器器官等。2、 医学实验动动物的组织织、尸体。3、 病理切片后后废弃的人人体组织、病病理腊块等等。损伤性废物能够刺伤或或者割伤人人体的废弃弃的医用锐锐器1、 医生针头、缝缝合针。2、 各类医用锐锐器，包括括：解剖刀刀、手术刀刀、备皮刀刀、手术锯锯等。3、 载玻片、玻玻璃试管、玻玻璃安瓿等等。药物性废物过期、淘汰汰

41、、变质或或者被污染染的废弃的的药品1、废弃的的一般性药药品，如：抗生素、非非处方类药药品等。2、废弃的的细胞毒性性药物和遗遗传毒性药药物，包括括：致癌性性药物，如如硫唑嘌呤呤、苯丁酸酸氮芥、萘萘氮芥、环环孢霉素、环环磷酰胺、苯苯丙胺酸氮氮芥、司莫莫司汀、三三苯氧氨、硫硫替派等；可疑致致癌性药物物，如：顺顺柏、丝裂裂毒素、阿阿霉纱、苯苯马比妥等等；免疫抑抑制剂。3、废弃的的疫苗、血血液制品等等。化学性废物具有毒性、腐腐蚀性、易易燃易爆性性的废弃的的化学物品品1、 医学影像室室、实验室室废弃的化化学试剂。2、 废弃的过氧氧乙酸、戊戊二醛等化化学消毒剂剂。3、废弃的的汞血压计计、汞温度度计。十三、一

42、次次性使用无无菌医疗用用品的管理理制度一、医院所所用的一次次性灭菌医医疗用品必必须由药剂剂科统一集集体采购，各各科室不得得自行购入入。二、医院采采购一次性性无菌医疗疗用品，必必须取得省省级以上药药品监督管管理部分颁颁发的有效效证件（五五证齐全）的的经营企业业购进合格格产品。三、每次购购置、采购购部门必须须进行质量量验收。订订货合同、发发货地点及及货款汇寄寄帐号应与与生产企业业、经营企企业相一致致，并查验验每箱产品品的检验合合格证、生生产日期、消消毒或灭菌菌日期及产产品标识和和失效期，进进口的一次次性导管等等无菌医疗疗用品应有有灭菌日期期和失效期期等中文标识。四、药剂科科应专人负负责，建立立登记

43、帐册册，记录每每一次到货货时间、生生产厂家、产产品名称、数数量、规格格、产品批批号、灭菌菌日期、有有效期、供供需经办人人姓名，按按有效期的的先后顺序序使用。五、物品存存放于阴凉凉、干燥、通通风良好的的物架上（距距地面大于于20厘米米，距墙壁壁大于5厘厘米）。不不得将包装装破损、失失效、霉变变的产品发发至使用科科室。科室室使用前应应检查包装装有无破损损、失效等等问题。六、各科室室使用时若若发生热原原反应、感感染或其它它异常情况况时，必须须及时留取取样本送检检，详细记记录，若发现不不合格产品品或质量可可疑产品时时，应立即即停止使用用。一旦发发生上述问问题，立即即报告医院院感染管理理科、药剂剂科。不

44、得得自生退货货、换货处理。七、各科室室应建立使使用帐本，专专人认领，专专人保管，记记录领进、使使用情况，库库存数量、库库存量应小小于领用量量10%，每每月总结一一次，供应应室应登记记各科室使使用一次性性注射器、输输液（血）器器数量及各各科回收情情况，严格格发放手续续，实行以以旧换新的的方法。保保证发放和和回收的数数目相等，一一次性无菌菌医疗用品品必须一人人一用。八、一次性性使用无菌菌医疗用品品用后，须须进行消毒毒毁形，按按有关文件件制度规定定进行无害害化处理。严严禁重复使使用和回流流市场。严严禁使用玻玻璃注射器器、输液器器。严禁使使用超过有有效期的一一次性医疗疗用品。严严禁丢弃和和回收利用用一

45、次性使使用后无菌菌医疗用品品。严禁任任何科室或或者个人买买卖。轻者者处罚，重重者将追究究刑事责任任。九、医院感感染科履行行对一次性性使用无菌菌医疗用品品的采购、管管理和回收收处理监督督检查职责责。十四、一次次性使用注注射器、输输液（血）器器管理办法法一、临床各各科室、由由药剂科药药房根据医医生处方出出具需用一一次性注射射器、输液液（血）器器数量领条条，护士凭凭领条到供供应室领取取。门诊急诊科科登记治疗疗处置人数数，治疗人人数所用一一次性注射射器、输液液（血）器器应与供应应室回收数数量相符。检验科、胃胃镜室、康康复科、病病理科、血血透室、换换药室、门门诊妇产科科、肛肠科科、口腔科科、手术室室等科

46、室所所用一次性性注射器、输输液（血）器器应登记领领用数量，阶阶段流向、毁毁形数量、库库存数量，日日清月结。值值班人员在在回收专职职人员一次次性用品消消毁登记本本上签字，回回收人员在值班班人员一次次性用品消消毁登记本本上签字。供应室实行行以旧换新新。注射器器、输液（血血）器等使使用后，须须进行先浸浸泡消毒处处理，每天天定时送到到供应室。三、供应室室将各科室室回收后的的一次性注注射器、输输液（血）器集集中毁形处处理。毁形形后的废品品县由卫生生监督局定定点回收。四、各科室室暂时贮存存使用后的的一次性别别注射器、输输液（血）器器时间不得得超过1天天。贮存设设备应当定定期消毒和和清洁，不不得污染环环境。五、医务人人员在诊断断、治疗、操操作过程中中，应遵照照标准预防防原则，采采取保护措措施。使用用后的锐器器应直接放放入耐刺、防防渗漏的利利器盒中。禁禁止将一次次性头重复复套上针头头套，禁止止用手直接接接触使用用后的针头头等锐器。六、严禁各各科室私购购一次性注注射器、输输液（血）器器。严禁私私自买卖和和人为流失失、严禁乱乱丢乱扔。七、严格执执行消毒毒技术规范范，严格格执行医院院一次性性使用无菌菌医疗用品品管理制度