医疗保险管理体制与法律制度33787.docx

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3、根根据国家法法律规定，由由劳动者所所在单位、社社区或政府府多方共同同筹资，在在劳动者及及其亲属或或遗属遭遇遇工伤、疾疾病、生育育、年老、死死亡和失业业等风险时时，给予物物质帮助，以以保障其基基本生活需需要的一种种社会保障障制度，是是社会保障障体系的核核心和最基基本的内容容。3、社会保保险的功能能：保障劳动动者的基本本生活促进社会会安定促进劳动动力合理流流动有利于调调整消费结结构，积累累建设资金金，促进经经济发展破除养儿儿防老的旧旧观念，对对控制人口口和计划生生育有积极极作用4、医疗保保险：（一一般认为）以以社会保险险形式建立立的，为居居民提供因因疾病所需需医疗费用用资助的一一种保险制制度。 （

4、具具体说来）是是通过国家家立法，强强制性由国国家、单位位、个人集集资建立医医疗保险基基金，当个个人因病接接受必需的的医疗服务务时，由社社会医疗保保险机构提提供医疗费费用补偿的的一种社会会医疗保险险。5、医疗保保险的基本本原则：社会化原原则 强制性原原则全员参保保原则 保障性原原则费用分担担原则 公平与效效率原则属地管理理原则第二章 医医疗保险系系统1、医疗保保险系统：是一个以以维持医疗疗保险的正正常运转和和科学管理理为目的的的，主要由由医疗保险险组织机构构、参保人人群、医疗疗服务的提提供者和有有关政府部部门构成，以以规范医疗疗保险费用用的筹集、医医疗服务的的提供、医医疗费用的的支付功能能的有机

5、整整体。2、现代医医疗保险系系统构成的的基本形式式：由保险险方、被保保险方、服服务方和政政府组成的的立体的三三角四方关关系（P116,图22-4）3、医疗保保险机构：指在医疗疗保险工作作中，具体体负责承办办医疗保险险费用的筹筹集、管理理和支付等等医疗保险险业务的机机构，即医医疗保险系系统中的保保险方4、医疗保保险机构的的分类 政政府主导型型：主要是是保证政府府保险政策策目标的落落实，基本本上按照政政府的有关关计划和规规定行事，没没有独立的的经营余地地。（代表表：加拿大大）独立经营营型：总体体上按照国国家有关医医疗保险的的法规办事事，接受国国家的监督督，但在经经营上基本本独立，有有经营决策策权，

6、对经经营对象有有选择权，自自负盈亏，可可以发展，也也可以倒闭闭。（代表表：美国） 管管理式医疗疗保险（美美国） 健康维维护组织（HHMO）自自己开办医医院，招聘聘医生，为为患者提供供服务优先提供供者组织（PPPO）代代表投保人人的利益，可可以针对医医院的收费费进行谈判判，自由度度较HMOO大中间型：一方面，接接受政府的的统一规划划，另一方方面，有相相对的经营营自主权。5、医疗保保险机构的的职能：参与制定定有关医疗疗保险的法法规、政策策和计划筹集医疗疗保险资金金保证医疗疗服务的提提供支付被保保险人的医医疗费用对医疗服服务提供者者和被保险险人进行监监督和控制制对医疗保保险基金的的管理6、被保险险方

7、分类方方式：按经济收收入分类 按职业分分类按年龄分分类 按健康状状况分类7、医疗服服务提供方方：（狭义义）指保险险机构需要要支付其提提供的各类类与治疗疾疾病有关的的医疗、护护理、药剂剂等服务费费用 （广义义）是按照照健康保险险概念来解解释的，除除上述人员员和部门外外，还包括括提供各种种卫生保健健等服务的的卫生部门门人员和机机构，如防防疫、妇幼幼、健康教教育。8、医疗服服务提供方方的分类 按按经济性质质分类：营利性医医疗机构 非营利性性医疗机构构按举办主主体分类：公立医疗疗机构 私立或民民办医疗机机构按主要功功能分类：以诊疗疾疾病为中心心的机构：医院、门门诊部、诊诊所、医务务室以预防疾疾病为主体

8、体的机构：妇幼保健健院、结核核病防治所所以康复疗疗养为重点点的机构：疗养院按功能、任任务的不同同分类： 一级医医院，直接接为一定人人口的社区区提供预防防、治疗、保保健、康复复、健康教教育、计划划生育技术术指导服务务的基层医医院、卫生生院、社区区卫生服务务站； 二级医医院，向多多个社区提提供综合医医疗服务和和承担一定定教学、科科研任务的的地区性医医院 三级医医院，是向向几个地区区提供高水水平专科性性医疗卫生生服务和承承担高等医医学教育和和科研任务务的区域性性以上的医医院9、定点医医疗机构：是指符合合劳动保障障部门规定定的资格与与条件，并并与社会保保险经办机机构签订合合同，为参参保人提供供医疗服务

9、务并承担相相应责任的的医疗机构构。 定点点零售药店店：是指符符合劳动保保障部门规规定的资格格与条件，并并与社会保保险经办机机构签订合合同，为参参保人提供供处方外配配服务，并并承担相应应责任的零零售药店。10、政府府在医疗保保险中的职职责和作用用 加快医疗疗保险立法法对医疗保保险制度承承担经济责责任加强对医医疗保险的的宏观管理理：设计、规范范医疗保险险市场促进和协协调医疗保保险市场的的发展监控医疗疗保险市场场的运转参与和弥弥补医疗保保险市场的的不足做好医疗疗保险制度度改革的相相关配套改改革：实施医药药分离经营营对医疗服服务机构进进行合理补补偿改革医院院现行的经经营模式推进医疗疗机构的认认识制度和

10、和分配制度度推动区域域卫生规划划，合理配配置卫生资资源，提高高卫生资源源的利用率率提高医疗疗保险的公公平性第三章 医医疗保险管管理与管理理体制1、医疗保保险范围：（狭义）指指医疗保险险所承担的的医疗服务务项目，以以及这些项项目提供的的数量、形形式与限制制等。 （广广义）包括括医疗保险险的承保对对象、医疗疗费用的负负担比例及及承保的卫卫生服务项项目；即指指医疗保险险的覆盖人人群和该人人群具体享享受到的医医疗保障程程度。2、医疗保保险范围的的影响因素素 一是是国家财政政的支持能能力 二是是经济发展展水平 三是是医疗保险险制度的健健全程度3、基本医医疗界定：适应大多多数参保职职工必需的的医疗需求求，

11、医疗服服务机构采采用适宜技技术所能提提供的、医医疗保险基基金能够偿偿付的医疗疗服务4、医疗保保险管理体体制：指国国家对医疗疗保险机构构采取的管管理制度、法法规和方法法的总称。5、医疗保保险行政管管理的内容容：医疗保险险的立法制定医疗疗保险的具具体政策制定医疗疗保险的长长远发展规规划督促检查查医疗保险险政策的落落实情况设置医疗疗保险组织织机构配备与培培训医疗保保险职能人人员监督和检检查医疗保保险法令、规规章支付实实施受理医疗疗保险方面面的申诉，进进行调节和和行政性仲仲裁6、医疗保保险服务管管理的内容容：对定点医医疗机构的的管理对定点零零售药店的的管理对基本医医疗保险用用药目录的的管理推进城市市社

12、区卫生生服务的开开展7、三种医医疗保险管管理体制政府调控下下的医疗保保险部门和和卫生部门门分工合作作模式社会保障部部门主管模模式卫生部门主主管模式定义政府在一般般情况下，并并不直接参参与医疗保保险管理，而而只是通过过制定相关关法律，经经由主管部部门进行宏宏观调控社会保障部部门统一制制定有关方方针、政策策，所属社社会保险组组织负责筹筹集和管理理基金，同同时组织提提供医疗服服务国家医疗保保险计划和和政策通过过卫生部门门来观测和和实施，卫卫生部门既既负责分配配医疗资源源，又负责责组织提供供医疗服务务优点1.保证社社会稳定，促促进经济发发展2.比较灵灵活3.有利于于卫生资源源合理有效效的利用4病人择择

13、医的自由由度较高1.较快促促进医疗卫卫生系统的的发展，有有效提供初初级卫生保保障服务，摆摆脱缺医少少药困境2.有利于于控制医疗疗费用膨胀胀3.灵活性性大1.有利于于实行行业业管理和区区域卫生规规划2.充分利利用有限的的卫生资源源3.有利于于成本控制制4.有利于于预防与防防治结合5.参保人人能平等享享受医疗服服务缺点1.需要发发达的医疗疗服务市场场2.需要完完善的支付付制度3.需要政政府较强的的监督与调调控1.不利于于实行行业业管理和区区域卫生规规划2.不能充充分利用社社会上已有有的卫生资资源3.择医自自由收到限限制1.需要较较强的监督督机制2.需要完完善的预算算分配制度度第四章 医医疗保险市市

14、场1、医疗保保险需求/供给的特特点&影响响因素特点影响因素医疗保险需需求需求的不确确定性需求的多元元性需求的差异异性需求的发展展性疾病发生概概率 疾病损失的的幅度 保险商品的的价格 医疗技术的的发展水平平 消费者避险险心态消费者的收收入其他医疗保险供供给医疗保险和和医疗服务务密不可分分医疗保险的的承保范围围有限医疗保险的的功能日益益强大医疗保险的的专业性较较强医疗保险供供给的不均均衡性供给价格保险成本缴费能力承保能力管理因素5、医疗保保险市场失失灵的表现现 逆逆选择 道德损害害 风险选择择 诱导需求求第五章 医医疗保险基基金筹集1、医疗保保险基金的的筹集渠道道 单位（或或雇主）出出资 个人（雇

15、雇员）出资资 国家补贴贴 基金的利利息收入调剂收入入 转移收入入其他收入入2、医疗保保险基金的的筹集原则则法制化原原则 多方负担担原则“以支定定收、收支支平衡、略略有结余”的原则基本保障障原则 统一费率率原则现收现付付原则 现收现付付原则3、医疗保保险费的基基本构成 社会会保险：保保费 = 医药补偿偿费 + 管理费 + 风险险储备金 商业业保险：保保费 = 医药补偿偿费 + 管理费 + 风险险储备金 + 利润润 健康康保险：保保费 = 医药补偿偿费 + 管理费 + 风险险储备金 + 预防防保健费4、医疗保保险基金的的筹集模式式收税式强制缴费式式自由投保式式储蓄账户式式代表国英国、加拿拿大德国、

16、韩国国美国新加坡优点1.能有效效的筹集到到大量的资资金，资金金的来源稳稳定2.社会共共济能力最最强，在全全体国民之之间分摊疾疾病医疗风风险3.社会公公平性最高高，全民享享受，人人人平等4.对医疗疗费用控制制能力较强强5.有利于于政府宏观观调控，计计划性强1.资金来来源稳定，相相对独立性性较强，灵灵活性高2.社会共共济性较3.社会公公平性度较较高，权利利与义务一一本一致4.保险效效率高，制制度统一，运运行集中，管管理成本低低5.对费用用增长有一一定控制能能力1.灵活、多多样化、适适合社会多多层次需要要2.患者选选择自由度度大，促进进竞争3.管理医医疗服务型型商业保险险组织，对对医疗费用用控制能力

17、力较强4.权利与与义务对等等性强5.国家财财政负担轻轻1解决了了老龄人口口医疗保障障需求的筹筹资问题和和代际矛盾盾2有利于于提高个人人的费用意意识和责任任感，增强强了医疗费费用的需方方制约机制制3该方式式赋予消费费者一定选选择权，满满足了消费费者补贴层层次需求，促促进了医疗疗机构间的的竞争4政府负负担轻缺点1.政府参参与过多，个个人负担过过低，费用用节约意识识差，医疗疗服务提供供方效率低低2.相对独独立性较差差，灵活性性不够，受受国民经济济波动较大大3.形式单单一1不同社社会保险组组织的对象象之间，以以及参保对对象和非参参保对象之之间存在一一定的不公公平性2.实行“现付现收收”制，在人人口组建

18、老老龄化的情情况下，代代际矛盾日日渐突出3.不同社社会保险组组织间存在在着负担水水平和待遇遇水平的差差异1.资金来来源不稳定定2.社会共共济性差3.社会公公平性差4.保险效效率差5.传统的的商业保险险组织对医医疗费用控控制能力差差6.容易导导致医疗服服务的滥用用1.公平度度一般，医医疗保险待待遇与个人人收入直接接挂钩，低低收入者的的保证程度度较低2.缺乏风风险共济能能力，风险险仅在个人人生命周期期和家庭之之间负担，分分担能力较较低，低收收入者难以以承受较大大的疾病风风险5、我国统统账结合模模式优点：体体现了社会会公平与效效率，权利利与义务的的有机结合合；体现了社社会共济保保障与个人人自我保障障

19、的有机结结合；有利于树树立被保险险人的费用用节约意识识，自觉约约束医疗消消费行为；一定程度度上可以缓缓解人口老老龄化对医医疗保险的的筹资冲击击 问题题：企业深化化改革给基基本医疗保保险筹资带带来了严重重挑战选择性参参保 参保单位位不如实申申报工资总总额 保费不能能及时到位位，有的甚甚至收不回回来，造成成死账、呆呆账 人口老龄龄化对医疗疗保险筹资资的冲击经济发展展的波动性性也是医疗疗保险筹资资面临的一一大问题 6、医疗保保险基金管管理的原则则医疗保险险基金要和和其他社会会保险基金金统一管理理、分账核核算医疗保险险基金管理理要与行政政管理分开开基本医疗疗保险基金金按时、足足额筹集严格界定定统帐基金

20、金各自的支支付范围和和责任基本医疗疗保险基金金要纳入财财政专户，实实行收支两两条线管理理建立健全全基本医疗疗保险基金金监督机制制第八章 医疗保保险费用偿偿付1、医疗保保险费用偿偿付：指保保险机构和和被被保险险人在获得得医疗服务务后，向服服务供方偿偿付医疗费费用的行为为。2、医疗保保险费用偿偿付的作用用：保持医疗疗保险基金金收支平衡衡 调节医疗疗服务供需需双方行为为 调控卫生生资源的配配置与利用用 体现医疗疗保险的制制度取向3、医疗被被保险方偿偿付方式：起付线、按按比例分担担、封顶线线和混合支支付起付线按比例分担担封顶线混合支付特点起付线以以下的医疗疗费用由病病人字符或或病人与单单位分担，增增强

21、被保险险人的费用用意识，减减少浪费将大量的的小额费用用剔除在医医疗保险偿偿付范围之之外，减少少了保险结结算工作量量，降低管管理成本小额费用用由被保险险人自负，有有利于保大大病简单直观观，易于操操作，被保保险人根据据自己的偿偿付能力适适当选择医医疗服务，有有利于调节节和控制医医疗费用由于价格格需求弹性性的作用，被被保险人往往往选择相相对较低的的服务，有有利于降低低卫生服务务地价格将高额医医疗费用剔剔除在保险险偿付范围围之外有利于限限制被保险险人对高额额医疗服务务的过度需需求有利于鼓鼓励被保险险人重视卫卫生保健将两种以上上的偿付方方式结合起起来应用，形形成优势互互补难点起付线的合合理确定过低，可可

22、能导致被被保险人过过度利用卫卫生服务，不不利于控制制费用过高，可可能超过部部分参保者者的承受能能力，抑制制需求；影影响参保者者的积极性性自付比例的的合理确定定过低，对对被保险人人的制约作作用就小，达达不到控制制医疗费用用不合理增增长的作用用过高，会会超过被保保险人的承承受能力，抑抑制正常的的医疗需求求需综合考考虑被保险险人的收入入水平、医医疗保险基基金的风险险分担能力力、医疗救救助情况等等因素需建立各各种形式的的补充医疗疗保险对超超出封顶线线以上的疾疾病给予保保障4、医疗保保险费用偿偿付的分类类：按偿付方方式：后付制 代表形形式是按服服务项目付付费预付制 一体化制制 按偿付内内容 ：对医生进进

23、行偿付 对医疗服服务进行偿偿付 按偿付对对象 ：直接偿付付 间接偿偿付按偿付水水平： 全额偿付付 部分偿偿付 按按偿付主体体： 分离式 一体化方方式第十章 补补充医疗保保险1、补充医医疗保险：（广义）医医疗保障体体系中，基基本医疗保保险以外的的其他保险险形式均可可认为是补补充医疗保保险 （狭狭义）单位位或特定人人群根据自自身的经营营状况、经经济水平或或疾病的严严重程度，自自愿购买的的辅助医疗疗保险，是是对社会基基本医疗保保险的一个个有益的补补充。2、补充医医疗保险建建立的必要要性 基基本医疗保保险的实施施提出了发发展补充医医疗保险的的需要经济发展展、收入分分化、医疗疗技术进步步条件下的的多层次

24、医医疗需求医疗消费费与医疗保保险的特殊殊性特殊人群群的医疗需需求3、补充医医疗保险的的作用 有有利于提高高医疗保障障水平有利于增增进职工对对企业的凝凝聚力、向向心力鼓励健康康储蓄，有有利于引导导合理消费费有助于医医疗保险制制度改革的的深化在满足高高层次医疗疗需求的同同时，促进进医疗高科科技发展4、补充医医疗保险的的形式 大大额医疗费费用保险国家公务务员医疗补补助企业（行行业）补充充医疗保险险职工医疗疗互助保险险医疗救助助制度第十二章 医疗保险险法律制度度1、医疗保保险法：是是调整在医医疗保险中中形成的各各种社会关关系的法律律规范的总总和。2、医疗保保险法的特特征 以以实现公民民的物质帮帮助权为

25、宗宗旨权利与义义务的不对对等性法律关系系从形式到到内容的强强制性法律规范范的科学技技术性法律规范范的变动性性3、医疗保保险法律关关系：是指指国家医疗疗保险法律律确认和保保护的具有有权利和义义务内容的的具体的社社会关系，是是医疗保险险制度主体体间的权利利和义务关关系。即医疗保险险人、医疗疗保险投保保人、医疗疗保险被保保险人和医医疗保险受受益人之间间，因医疗疗保险费的的缴纳、支支付、医疗疗保险基金金的管理和和监督所发发生的权利利和义务关关系。4、医疗保保险法律关关系的构成成 主主体：指医医疗保险法法律关系的的各方参与与者，即医医疗保险法法律关系中中权利享有有者和义务务承担者 公民（投投保人和受受益

26、人）、法法人（定点点医院和定定点药店）、社社团法人（管管理委员会会）、国家家机关（经经办机构）内容：即即保险法律律规定的医医疗保险法法律关系主主体的权利利和义务客体:医医疗保险机机构和参保保单位双方方权利和义义务所共同同指向的对对象第十三章 医疗保险险监督1、医疗保保险监督：指享有监监督权的监监督主体，通通过法定的的方式，依依据法定的的程序对医医疗保险系系统中各方方的行为进进行监督和和控制的综综合管理过过程。2、医疗保保险监督的的功能： 制制约功能 参与功能能 预防功能能 反馈功能能第十四章 医疗保险险评价1、医疗保保险评价的的分类 按按医疗保险险评价的时时机分类：事前评价价中间评价价事后评价价跟踪评价价按医疗保保险实施的的程序分类类：结构评价价过程评价价结果评价价按评价的的范围分类类：宏观评价价卫管评价价按评价的的主题分类类：自我评价价他人评价价2、医疗保保险评价的的基本程序序 评价的的计划示范性预预评价实施评价价资料整理理与分析评价的结结果