广东省计算机信息系统安全专用产品备案申请书10007.docx

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1、广东省计算算机信息系系统安全专专用产品备备案申请书书申请单位： 填表日日期： 广 东 省 公 安 厅填表须知1 仔细阅读信信息安全等等级保护管管理办法、广东省公安厅关于计算机信息系统安全保护的实施办法、广东省安全专用产品备案工作管理办法（试行），并按照其要求如实、详细地填写本申请书所有项目。表6由公安机关填写，其余表由申请单位填写。2 应按照申请请书原有格格式进行填填写。如填填写内容较较多，可另另加附页。 3 须提交本申申请书（含含相关证明明材料及其其他附件）纸纸板一式两两份，同时时提交一份份对应的电电子文档。要要求盖章的的地方，必必须加盖公公章。4 除填写本申申请书外，还还应提交以以下4个方

2、面材材料作为附附件集中附附后： 附件件1：表11要求的营营业执照副副本复印件件； 附件件2：表22要求的业务技术术人员的身身份证件和和相关资格格证书复印印件； 附件件3：表33要求的计算机信信息系统安安全专用产产品原代码码，销售许许可证复印印件，以及及产品专利证证书、版权权登记证书书或其他自自主知识产产权证明的的复印件。 附件件4：表4要求的企企业获奖、标标准和其他他资质认证证相关证书书。5 在公安机关关审查时，申申请单位须须提供原件件供核对。6 专项备案的的效力只及于于申请书中中列明的计计算机信息息系统安全全专用产品品，有效期期与销售许许可证的有有效期相同同，期满须须重新申请请。 申 请 声

3、 明广东省公安安厅网络警警察总队： 我单位保保证符合信信息安全等等级保护管管理办法和广东省公安厅关于计算机信息系统安全保护的实施办法的要求，在此正式提出计算机信息系统安全专用产品备案申请，并承诺按照要求提供所有信息真实，并配合备案审查活动。申请单位（盖盖章）：申请日期： 年年 月月 日 表1企业基本情情况 单位名称所属/主管管部门详细地址通信地址邮政编码法人代表姓姓名总经理姓名名备案联系方方式联系人： 电话话： 手机： 传真真： 传呼： E-mmail： 企业注册情况注册号注册资本（万元）成立时间企业类型经营范围：主要股东及及持股情况况主 要要 股 东持股比例中国公民或或者组织持持股比例企业总

4、人数数专业技术人人员构成情情况总人数本科学历人人员硕士学位人人员博士学位及及以上人员员人数占工程技术术人员百分分比人数占工程技术术人员百分分比人数占工程技术术人员百分分比已参加安全全培训人数数备注：1、备案工工作联系人人应当相对对固定，如如有变更，请请及时告知知。2、企业类类型、成立立时间、经经营范围应应严格按照照企业营业业执照填写写。3、提供营营业执照副副本复印件件（作为附附件1）。8表2业务技术人人员情况序 号部门名称姓名身份证号职称学历毕业专业毕业时间从事岗位技术特长 总 人 数数已参加公安安机关组织织的安全培培训人数备注：提供供身份证件件和相关资资格证书复复印件。（作作为附件22）表3

5、安全专用产产品情况产品名称类别型号用途许可证号许可证有效效期备注：提供供计算机信信息系统安安全专用产产品原代码码，销售许许可证复印印件，以及及产品专利利证书、版版权登记证证书或其他他自主知识识产权证明明的复印件件。（作为为附件3）表4企业获奖、标标准和其他他资质认证证情况表获奖情况序号项目名称获奖等级获奖时间项目带头人人授奖单位1234标准认证情情况序号标准认证名名称认证范围认证时间认证时效认证单位1234企业其它资资质序号资质名称资质范围认证时间资质期限认证单位1234备注：本表表应提供相相应证书，作作为附件66。表5企业其他情情况说明企业及员工工是否有违违反有关信信息安全法法律法规的的现象？ 产品明否有有设置漏洞洞、后门、木木马等程序序和功能？表6审查意见（盖章） 年 月 日10