医院十八项核心制度范本(DOC 51页)34171.docx

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1、十八项核心制度(1)首诊诊医师负责责制度。(2)查查房制度与与规范。(3)疑疑难病例讨讨论制度。(4)会会诊制度。(5)急危危重患者抢抢救制度。(6)手手术分级分分类管理制制度。(7)术术前讨论制制度。(8)死死亡病例讨讨论制度。(9)查查对制度。(10)病病历书写与与管理制度度。(11)值班与交交接班制度度。(12)分级护理理制度。(13)新技术和和新项目准准入制度。(14)危危急值报告告制度。(15)抗菌药物物分级管理理制度。(16)手术安全全核查制度度。(17)临临床用血审审核制度。(18)信息安全全管理制度度。首诊负责制制首诊科室是是指患者来来院就诊的的第一个科科室，该科科室接诊医医师

2、为首诊诊医师。首首诊负责制制是指首诊医师师不得以任任何理由拒拒绝诊治患患者，而应应热情接待待，详细检检查，认真真书写病历历，提出诊诊断和处理理意见。各科首诊医医师均应将将患者的生生命安全放放在第一位位，严禁在在患者及家家属面前争争执、推诿诿。一、门诊首首诊制制度度1.门诊患患者经分诊诊台分诊、挂挂号后到相相关科室就就诊，首诊诊医师应详详细询问病病史，完成成病历记录和体体格检查，精精心诊治。如如经检查后后判断患者者病情属他他科疾患，应应耐心解释释，联系到到相应专科科医生后介介绍患者到到他科就诊诊。如遇到到诊疗有困困难或涉及及多学科的的患者，首首诊应先完完成病历记记录和体格格检查，及及时请上级级医

3、师进行行指导，必必要时邀请请他科会诊诊。2.首诊医医师邀请其其他科室会会诊时，被被邀请医师师应及时会会诊，做好好病历记录录，必要时时协助首诊诊医师进行行诊治。3.病情涉涉及到两个个科室以上上的患者，如如需住院治治疗，应按按照“专病专治治”原则根据据患者的主主要病情收收往，如有有争议则由由双方的上上级医师商商定，仍不不能决定时时由医务科科根据病情情裁决，科科室不得拒拒收。在未未确定接受受科室前，首首诊医师要要对患者全全面负责。二、急诊首首诊制制度度1.急诊患患者经分诊诊、挂号后后，到相关关诊室就诊诊（危重患患者应先入入抢救室救救治后挂号号）。分诊诊护士有绝绝对分诊权权力，各科科不得以任任何理由推

4、推诿病人（尤尤其在对分分诊有疑议议时）。护护士分诊时时应了解患患者的基本本情况，对对于危重患患者应在医医师到来之之前给予基基本抢救处处理（如吸吸氧、开放放静脉、吸吸痰、监护护等）。2.如首诊诊医师经检检查患者后后，判断确确实为其他他科疾患，亦亦应书写病病历，做必必要的检查查和处理，尤尤其对于危危重抢救患患者，首诊诊医师必须须及时实施施抢救措施施，之后提提请有关科科室会诊或或申请转科科，在与有有关科室当当面交接患患者后方可可离开。在在患者未正正式转科前前，严格执执行首诊负负责制。3.凡遇到到不能明确确诊断或诊诊断、治疗疗上有困难难的患者，首首诊医师应应先承担诊诊治责任，及及时请示上上级医师。上上

5、级医师应应亲临现场场查看患者者，提出处处理意见，并并及时记录录病历，必必要时牵头头邀请有关关科室会诊诊。各科在在做出“排除本专专业疾病”的结论时时应非常慎慎重，在未未确定接受受科室前，首首诊科室和和首诊医师师要对患者者全面负责责。4.如不同同科室的医医师会诊意意见不一致致时，应分分别请本科科上级医师师直至主任任会诊。如如意 见仍不不一致时，由由急诊科主主任裁决该该患者应由由哪科负责责。急诊科科主任不在在或裁决有有困难时，正正常工作时时间由医务务科裁决，夜夜间或节假假日由总值值班裁决，仍仍有困难时时及时请示示分管院长长。在尚未未作出裁决决前，由首首诊科室负负责诊治，不不得推诿。5.凡涉及及多科室

6、的的危重患者者，相关科科室必须以以患者为中中心，协同同抢救，不不得擅自离离开，各科科室所做的的相应检查查和处理应应及时记录录。首诊科科室在抢救救过程中起起主要协调调作用。6.急诊科科严格限制制以“共管”形式管理理跨科、跨跨专业患者者，应根据据患者的主主诉与病情情程度分清清主次，由由一科为主主管理患者者，其他科科室以会诊诊的形式协协助诊治。若若无法分清清主次，则则首诊科室室全面负责责，其他相相关科室会会诊。7.急诊一一线医师无无权将患者者转院，如如患者病情情确需转院院，必须经经上级医师师诊查患者者或电话会会诊后，科科主任或该该专业学科科带头人同同意方可转转院，转院院需转往正正规综合三三级医院、专

7、专科医院或或医保规定定的定点医医院，急诊诊患者转院院须征求患患方意见，除除其自行离离院、签字字认可后果果自负外，均均须报请医医务科或总总值班联系系好上级医医院，同时时由急诊当当班医生、值值班医生（患患者已办理理住院手续续）护送患患者转院，转转院前收取取出诊费，签签署途中风风险告知同同意书。患患者生命体体征不平稳稳，或在转转院途中可可能出现生生命危险时时，不得转转院，如家家属强行要要求转院必必须履行签签字手续。对对参保患者者急诊转院院者，须书书面告知患患者三日内内来院办理理转诊手续续，否则如如不能报销销，后果自自负。查房制度与与规范一、查房制制度1.对住院院患者要有有固定医师师负责，实实行住院医

8、医师、主治治医师（主主管医师）、主主任（副主主任、责任任）医师三三级负责制制。查房一一般在上午午进行，上上级医师查查房，下级级医师必须须参加。科科主任（主主任导师）查查房每周11-2次，主主任（副主主任、责任任）医师查查房每周至至少2-33次，主治治医师查房房每日至少少1次（主管管医师查房房每日2次），住住院医师每每日至少查查房2次。2.查房前前下级医师师要做好准准备工作，如如病历、XX光片、各各项有关检检查报告及及所需用的的检查器材材等。查房房时要自上上而下逐级级严格要求求，认真负负责。经治治住院医师师要报告简简要病历、当当前病情并并提出要解解决的问题题，上级医医师根据情情况做必要要的检查和

9、和病情分析析，并下达达指示。3.对疑难难、危重等等特殊患者者，住院医医师应随时时观察病情情变化并及及时处理，必必要时请上上级医师查查看患者，指指导处理。4.护理查查房每周进进行1次，由护护士长组织织护理人员员检查护理理质量，结结合实际教教学，研究究解决疑难难问题。二、查房规规范（一）科主主任查房规规范1.参加人人员包括主主任（副主主任、责任任）医师、主主治医师、住住院医师、进进修、实习习医师和护护士长、责责任护士等等。2.查房程程序：由科科主任带领领巡视病房房，对重点点患者进行行床边问诊诊和查体，随随后集中进进行讨论。讨讨论首先由由经治医师师报告病历历，介绍病病情，并提提出需要解解决的问题题；

10、再由各各级医师对对有关问题题发表意见见，进行充充分的讨论论；最后由由科主任总总结，对有有关问题进进行解答，对对患者的诊诊断和治疗疗做出明确确的指示，并并在病历中中科主任（主主任导师）查查房记录上上签字。3.科主任任查房要解解决疑难病病例、危重重患者的诊诊断和治疗疗计划；决决定重大手手术和特殊殊检查治疗疗；抽查医医嘱、病历历和护理质质量；听取取医师、护护士对诊疗疗和护理的的意见；进进行必要的的教学工作作；定期做做学术讲座座，介绍本本学科的新新进展。4.由指定定医师对科科主任查房房做登记，经经治医师在在病历上做做查房记录录，各级医医师对科主主任查房指指示要认真真执行并及及时反馈。（二）主任任（副主

11、任任、责任）医医师查房规规范1.参加人人员包括主主治、住院院、进修、实实习医师、责责任护士等等。2.查房程程序：由主主任（副主主任、责任任）医师带带领查视本本组所有的的患者，对对重点患者者进行床边边问诊和查查体，由经经治医师报报告病历，介介绍病情，最最后由主任任（副主任任、责任医医师）明确确诊断并制制定治疗方方案。3.主任（副副主任、责责任）医师师查房要解解决疑难、危危重患者和和审查新入入院患者的的诊断和治治疗计划；决定重大大手术和特特殊检查治治疗；抽查查医嘱、病病历和护理理质量；听听取医师、护护士对诊疗疗和护理的的意见；对对下级医师师、进修和和实习医师师进行必要要的教学和和培训工作作；定期做

12、做学术讲座座，介绍本本专业领域域的新进展展。4.由经治治医师在病病历上做查查房记录，主主任（副主主任、责任任）医师签签字，各级级医师对查查房指示要要认真执行行并及时反反馈。（三）主治治医师查房房规范（适适用于主管管医师）1.参加人人员包括住住院医师、进进修、实习习医师。2.主治医医师对本组组所管患者者进行系统统查房，尤尤其对新入入院、危重重、诊断不不明、治疗疗效果不好好的患者进进行重点检检查、讨论论；检查病病历并纠正正其中错误误；检查医医嘱执行情情况和治疗疗效果，提提出进一步步处理意见见。3.主治医医师对危重重、疑难患患者和遇到到重大问题题时应该及及时向本组组主任（副副主任、责责任）医师师请示

13、、汇汇报。4.由经治治医师在病病历上对主主治医师查查房意见做做相应记录录。（四）住院院医师查房房规范1.住院医医师查房每每日2次，上、下下午各1次（上午午随上级医医师查房），对对危重患者者24小时随随时查房。2.住院医医师下午查查房应该全全面巡视本本组所管患患者，重点点巡视危重重、疑难、待待诊、新入入院、手术术后患者，分分析各项检检查结果，下下达当日的的治疗检查查医嘱并检检查医嘱执执行情况，了了解患者的的思想情况况，做必要要的解释和和安慰等思思想工作。3.住院医医师应在病病历上及时时记录查房房结果，及及时向上级级医师报告告诊断、治治疗上的困困难及患者者病情变化化，对特殊殊观察的重重症患者应应该

14、24小时内内随时查房房并在下班班前向值班班医师交班班。4.上级医医师查房前前，住院医医师应该做做好准备，如如病历、XX片、各项项有关检查查报告和所所需用的检检查器材等等。5.住院医医师应该及及时在病历历上记录上上级医师的的查房意见见并认真执执行及时反反馈。三、三级查查房内容、要要求及注意意事项本章所述“三级查房房”主要是指指科主任（主主任导师）查查房。三级查房是是临床医疗疗的重要活活动，具有有病房常规规诊疗工作作和培训下下级医师的的双重功能能。查房既既要解决实实际诊治问问题，提高高医疗质量量，又是根根据培训对对象的计划划要求组织织的临床医医疗活动，有有明确的目目的。各级级人员对三三级查房应应给

15、予足够够的重视。（一）内容容和要求1.三级查查房应突出出专业学术术和疾病诊诊治的系统统性，查房房主持人应应结合服从从具体病例例密切联系系相关的基基础理论、临临床知识和和国内外进进展，做到到解决实际际问题与提提高诊疗水水平相结合合。2.三级查查房病例应应具有较大大的疑难度度，重点解解决诊疗中中的疑难问问题。查房房主持人应应指导各级级医师熟悉悉、掌握查查房有关的的各项工作作，不但要要注意提高高他们的临临床理论水水平和诊治治实践能力力，还要通通过查房传传带良好的的医德医风风和学风。3.进入病病房时，查查房主持人人由经治医医师陪同走走在前面，其其余人员按按专业技术术职务依次次相随，队队形不要过过于松散

16、，应应保持肃静静。进入病病房后，主主持人立于于患者右侧侧，经治医医师及其上上级医师位位于患者左左侧。如有有院领导、来来访专家或或专业技术术职务较高高的同行参参加，则由由主持人邀邀其靠近床床边。4.人员就就位后，由由经治医师师向查房主主持人主动动报告病历历。病历报报告要求简简明扼要，实实事求是，突突出需要解解决的问题题。上级医医师可做简简要纠正或或补充，并并据实回答答主持人所所提出的问问题。主持持人查体或或查阅有关关检查结果果时，各级级医师、护护士长应主主动协助配配合，保证证查房工作作和谐有序序。5.查视患患者后，病病例讨论可可在病区走走廊或医师师办公室进进行。一般般先由经治治医师就所所查患者的

17、的病史特点点、诊断、治治疗及存在在的问题做做较系统的的发言，上上级医师做做纠正和补补充发言，其其余人员应应积极发表表个人意见见，论点鲜鲜明、各抒抒己见，最最后由主持持人集中大大家意见做做总结发言言。主持人人的发言应应对病例的的诊治问题题有明确的的态度和指指示，可扼扼要讲授与与病例有关关的个人经经验体会及及进展情况况等。经治治医师应对对讨论发言言做完整记记录，由主主持人签字字。（二）注意意事项1.查房主主持人应于于查房前11-2天告告知责任医医师或主管管医师，责责任医师或或主管医师师将查房内内容和查房房病例准备备完善后通通知相关人人员。所查查病例的经经治医师必必须事先熟熟悉病情，准准备好各项项有

18、关资料料，总结提提出诊治工工作中存在在的疑难问问题，做好好病情报告告准备。2.参加查查房人员要要求仪表整整洁、举止止端庄稳重重，在病房房中不得倚倚靠病床及及围墙，病病历及检查查器材、XX光片等要要放在病历历车上或拿拿在手上，不不得放在病病床上。手手机关闭或或处于震动动状态，接接听电话须须离开查房房的病室。3.查房中中应注意保保密，不得得在患者面面前随意谈谈论其病情情，更不允允许对患者者的诊断治治疗乱发议议论。患者者不应该知知道的病情情及讨论中中有关诊断断治疗的不不同意见一一律不得对对外泄露。附：教学查查房规范1.教学查查房是临床床教学的的的重要活动动，具有病病区常规诊诊疗工作和和教学工作作双重

19、职能能及师生共共同实践的的双重性。教教学查房是是根据教学学对象培训训计划的要要求组织的的临床教学学活动，有有明确的教教学目的，应应充分体现现教学特点点、提高临临床教学质质量的功能能。2.教学查查房病例应应具有典型型性，以选选择常见病病、多发病病为主，解解决的疑难难问题要明明确。3.教学查查房的其他他要求及注注意事项与与三级查房房相同。疑难病例讨讨论制度 疑难、危重重病例讨论论制度是解解决临床诊诊断、治疗疗难题，提提高医疗质质量、保障障医疗安全全的重要环环节。也是是临床教学学、培养年年轻医务人人员综合业业务素质的的重要手段段。结合我我院实际，制制定疑难危危重病例讨讨论制度：一、讨论病病例入院一周

20、以以上诊断不不明、诊断断明确但治治疗后效果果欠佳、临临床少见病病例、病危危持续722小时以上上的病例，在在诊治过程程中发现有有较重要教教学意义的的临床表现现、病情有有意外变化化等，均应应组织讨论论。二、讨论方方式和范围围1.科内病病例讨论 由责任任医师提出出，科主任任或其指定定人员主持持，科室全全体医务人人员，护士士长（可扩扩大至相关关护士）参参加，必要要时邀请其其他科室专专家、医务务科人员参参加。以诊诊断、治疗疗等位重点点，全面地地综合分析析患者的病病史、体检检和辅助检检查结果、入入院以来的的病程演变变，诊疗过过程中的困困难，各参参加人员独独立发表意意见，提出出下一步的的诊疗措施施和注意事事

21、项，主持持者对讨论论作出总结结。2.全院多多学科讨论论或邀请外外院专家参参加的病例例讨论 由经治科科室科主任任提出，医医务科组织织，由医务务科或其他他指定人员员主持讨论论；经治科科室在讨论论前应做好好各项资料料准备工作作，必要时时可将病情情摘要提前前发给有关关医师。三、讨论时时间病例讨论一一般每周11次，安排排在科室学学习日进行行，由科主主任或其指指定人员主主持，必要要时报医务务科组织讨讨论。危重重病例讨论论可随时进进行。四、讨论程程序讨论前经治治医师应做做好准备工工作，如病病历、影像像资料，各各项有关检检查报告及及所需用的的检查器材材等。经治治医师简要要报告病史史、诊疗经经过、当前前病情、并

22、并提出需要要解决的主主要问题。参参加人员根根据情况做做必要的检检查和病情情分析，并并提出相应应的建议。讨讨论内容除除在规定的的专项记录录本上详细细记录外，需需在病程记记录中专项项记录，注注明“XX讨论记记录”（不另列列专页）。内内容应包括括讨论的时时间、地点点，主持人人及其他参参加人员的的姓名、职职称、职务务、记录人人姓名及参参加人员各各自的发言言内容，不不可作综述述形式记录录等。记录录者签名，主主持人总结结并审签。五、讨论要要求参加讨论人人员应认真真准备，从从专业角度度出发，实实事求是。同同时遵循保保护性医疗疗制度，讨讨论后不得得将专业意意见上的分分歧内容外外泄。会诊制度 会诊是解决决疑难、

23、复复杂病例问问题的一种种重要诊疗疗方式，通通过会诊可可以充分发发挥综合性性医院多学学科的整体体优势，集集思广益解解决诊疗难难题。根据据我院实际际情况，制制订会诊制制度如下:1.门(急急)诊病人会会诊遵循“首诊诊负责制”原则，对对需排除其其他专科疾疾病或诊断断不明、治治疗效果欠欠佳的病例例，首诊医医师完成病病史询问、体体格检查，按按要求书写写门诊病历历后，提出出会诊要求求。门诊轻轻症病人可可自行携带带门诊病历历赴会诊科科室诊治，门门诊重症病病人和急诊诊病人会诊诊须由会诊诊医生主动动赴相关诊诊室进行会会诊。应邀邀科室的会会诊医师在在复习病史史及有关检检查资料后后，提出会会诊意见，完完成对病员员的诊

24、疗和和处理，并并及时记录录在门诊病病历中。严严禁推诿病病人。2.住院病病人院内会会诊（1）凡遇遇疑难复杂杂病例、非非本科专业业疾病或病病情夹杂其其它专科疾疾病，应及及时申请会会诊，并按按要求填写写会诊单。内内容包括患患者病情及及目前诊疗疗情况，申申请会诊的的理由和目目的等。（2）科内内会诊：由由经治主管管医师提出出，科主任任召集科内内有关医务务人员参加加。（3）科间间会诊：由由经治医师师提出并填填写会诊单单，上级医医师同意、签签字后送至至相关科室室。应邀医师应应在48小时内内完成会诊诊，并作好好会诊记录录。需专科科检查设备备且一般情情况许可的的病人，可可由工作人人员陪同至至该专科会会诊。点名名

25、会诊,邀请人应应事先与受受邀请医师师联系，确确定会诊时时间。（4）急会会诊：会诊诊单上应注注明“急”和申请会会诊的具体体时间。紧紧急情况下下，可口头头或电话通通知。受邀邀请医师，必必须在接通通知后100分钟内到到达会诊地地点。指定定医师不在在时，由该该科室在岗岗的高年资资医师立即即前往，同同时向科主主任汇报。会会诊中如遇遇诊疗难题题，应逐级级向上汇报报及时解决决；各科室室必须明确确急会诊范范围，不得得滥用急会会诊，干扰扰受邀科室室日常工作作。（5）院内内大会诊：疑难病例例或病情危危重、复杂杂涉及多个个学科，可可申请院内内大会诊。由由责任医师提出出，经科主主任同意后后，报医务务科批准并并确定会诊

26、诊时间、地地点、人员员等。会诊诊一般由申申请科室的的科主任或或其指定的的人员主持持，重大会会诊由医务务科参加并并主持，必必要时请分分管院长参参加。会诊诊内容应记记录在病程程录中。 3.院间会会诊（1）邀请请外院会诊诊本院收治的的疑难危重重病例或患患方要求外外院会诊的的病例，由由经治医师师分别填写会会诊单，科科主任签字字同意后，医医务科审批批登记加盖盖公章，必必要时报医医务科长或或分管院长长批准。医医务科负责责与有关单单位联系，发发出会诊邀邀请，确定定会诊时间间、地点；也可由申申请科室直直接联系有有关专家，但但必须先行行取得本院院医务科批批准和受邀邀请医院医医务部门同同意。邀请请会诊前，经经治医

27、师应应向患方讲讲明会诊方方式、人员员、时间、费费用等，并并在医患沟沟通记录专专页上专门门记录、签签字。会诊诊手术或特特殊治疗，应应按规定组组织科内讨讨论后，报报医务科进进行术前审审批。会诊诊完成后应应由会诊专专家在会诊诊单上书写写会诊意见见，在会诊诊专家主持持下完成的的手术的， 应请会诊专家书写或审签手术记录。严禁未经医务科科批准私自自邀请外院院专家来院院会诊或手手术，如由由此产生医医疗纠纷，则则由邀请会会诊医生个个人承担一一切后果，并并视情节后后果作严肃肃处理。邀邀请外国医师来院院会诊的，应应提前向医医务处报告告，按照卫卫生部外外国医师来华华短期行医医暂行管理理办法办办理审批手手续。严禁禁擅

28、自邀请请院外人员员来院会诊诊。（2）外出出会诊：受受邀外出会会诊者，必必须由邀请请会诊的医医院提出书书面申请，经经医务科（总总值班）同同意并登记记后外出会会诊。外出出会诊人员员除对方指指定外，应应由科主任任、医务科科或总值班班安排，原原则上为副副主任医师以上上人员。紧紧急情况接接受电话邀邀请时，会会诊结束后后，应将会会诊邀请函函送交医务务科存档。外外出会诊人人员代为缴缴纳会诊费费者，应在在会诊结束束后两个工工作日内至至医务科缴缴纳。已发发生医疗纠纠纷或有医医疗纠纷苗苗头的病人人须带回本本院进一步步诊治的，应应提前向医医务科报告告。严禁未未经批准私私自外出会会诊。因私私自外出会会诊引发的的医疗纠

29、纷纷包括赔偿偿等，由外外出会诊者者个人承担担责任，并并视情节后后果作严肃肃处理。 4.其它（1）各科科室每月排排班时，应应在排班表表中明确院院内会诊、备备班人员，保保证会诊工工作有序进进行。（2）院内内会诊一般般由本院主主治医师及及其以上人人员担任(急会诊除除外)。轮转、进进修医师不不得单独进进行会诊，否否则一切后后果由指派派其会诊人人员及科主主任承担。（3）会诊诊医师在会会诊中遇有有困难时，应应及时向上上级医师请请示汇报，有有关人员接接到报告后后应及时到到场指导。（4）无论论科内、院院内或院外外的会诊，经经治医师均均应做好会会诊前准备备工作，详详细介绍病病史和诊治治经过。会会诊中应认认真听取

30、意意见，详细细记录。会会诊主持人人要认真总总结会诊意意见并组织织实施。急危重患者者抢救制度度 一、危重患患者管理制制度1.各科在在医师交班班本上应重重点对危重重患者进行行交接班，记记录内容。2.医师下下班前除做做好病历记记录外，必必须将危重重患者情况况及治疗、观观察重点记记录在交班班本上，向向值班医师师以书面及及床头两种种形式交班班，不得仅仅作口头交交班。3危重患患者的经治治主管医师师必须向责责任医师汇汇报，责任任医师必须须察看患者者，并由经经治医师或或值班医师师记录在病病历中。对对治疗有困困难的和病病危持续33天的，应应请示科主主任进行科科内会诊，讨讨论治疗抢抢救方案，形形成科内讨讨论记录记

31、记入电子病病历。4对危重重患者诊疗疗上的特殊殊需求，其其他临床、医医技科室必必须给予充充分配合，不不得以任何何借口推诿诿或拒绝。5.重大或或涉及多科科抢救时，除除报本科主主任外，还还应及时上上报医务科科，下班后后或节假日日报总值班班。6.医务科科接到危危重患者报报告书后后，应及时时下科室，对对危重患者者进行访视视。二、危重患患者报告访访视制度为加强危重重患者的管管理，及时时对医疗环环节中的风风险隐患进进行有效干干预，化解解医患矛盾盾，防范医医疗纠纷的的发生，建建立危重患患者报告访访视制度1.报告范范围下列患者必必须立即报报告：（1）入院院前一般情情况良好，治治疗过程中中突发意外外危及生命命安全

32、的。（2）严重重、难治性性危重病，入入院后家属属对治疗过过程或效果果有意见，存存在纠纷隐隐患的。（3）产科科分娩或剖剖宫产手术术出现意外外的。（4）各种种手术中发发生麻醉或或手术意外外的。（5）经治治医师认为为需要报告告的其他情情况。2.报告程程序（1）一旦旦发生意外外或其他需需要报告的的情况，经经治主管医师应立立即报告责责任医师、科科主任，组组织有关学学科人员尽尽快会诊，积积极抢救，并并对病情形形成共识，达达成一致意意见，由经经治主管医师与责责任医师共同同与家属沟沟通，按照照一致意见见用通俗语语言详细解解释。（2）在及及时处理和和抢救患者者的同时，应应立即电话话上报医务务科，下班班后或节假假

33、日报告总值班，随随后填写书书面的危危重患者报报告书。3.报告的的处理（1）医务务科或总值值班人员在在接到报告告后，应立立即到达现现场，与当当事科室一一起协商处处理方案，必必要时请示示分管院长长，处理意意见填写在在危重患患者报告书书中。（2）危危重患者报报告书应应保存在医医务科，医医务科负责责对危重患患者进行随随访处理。三、抢救工工作制度1.临床抢抢救工作必必须有周密密、健全的的组织分工工。由现场场最高技术术职称资格格的医、护护人员负责责组织和指指挥，重大大、复杂的的抢救应由由科主任、护护士长到场场负责。参参加抢救的的医护人员员要全力以以赴，密切切配合。遇遇重大抢救救事件，根根据病情立立即启动应

34、应急方案，凡凡涉及法律律纠纷，要要及时报告告有关部门门。2.抢救器器材及药品品要力求齐齐全完备，定定人保管，定定位放置，定定量储存，用用后及时补补充。值班班人员必须须熟练掌握握各种器械械、仪器性性能及使用用方法。抢抢救室物品品一般不得得外借，以以保证应急急使用。3.参加抢抢救的人员员，必须坚坚守岗位，听听从指挥。医医师未到前前，护理人人员应根据据病情按疾疾病抢救程程序及时给给予必要的的抢救措施施，如吸氧氧、吸痰、测测量血压、建建立静脉通通道、人工工呼吸、胸胸外心脏按按压、配血血、止血等等，并及时时向医师提提供信息。4.严密观观察病情变变化，详细细做好抢救救记录，对对病情复杂杂、疑难病病例应立即

35、即请上级医医师、科主主任协助诊诊治，必要要时邀请科科、院有关关人员会诊诊救治。5.严格执执行交接班班制度和查查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交接。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，防止差错事故。6.各种抢抢救物品、器器械用后及及时清理、消消毒、补充充、归位，以以备再用。用用过的药品品安瓿，经经查对后弃弃去，房间间进行终末末消毒。7.及时向向患者家属属或单位讲讲明病情，以以取得家属属或单位的的配合。8.抢救结结束，医护护人员应写写出抢救记记录，做好好登记。手术分级管管理制度 根据江苏省省卫生厅江江苏省手术术分级管理理规范（22010版版），结

36、结合我院工工作实际，为为加强我院的手手术管理，确确保手术安安全和手术术质量，预预防医疗事事故发生，结结合医院管管理的相关关规范要求求，制定本本规范。 一、手术术分级 根据手术的的风险性、复复杂性和技技术难易程程度不同，手手术分为四四级（包括括介入、腔腔镜等各种种微创手术术）： 1.一级手手术：风险险较低，过过程简单，技技术难度低低的普通手手术。 2.二级手手术：有一一定风险，过过程复杂程程度一般，有有一定技术术难度的手手术。 3.三级手手术：手术术风险较高高，过程较较复杂，技技术难度较较大的手术术。 4.四级手手术：手术术风险高，过过程复杂，技技术难度大大的重大手手术。二、我院手手术级别范范围

37、 我院的手术术级别范围围必须与我我院的功能能和任务相相适应，具具备开展手手术所必需需的能力、水水平、设施施、设备、管管理制度、操操作规程等等条件。被被卫生部、省省卫生厅纳纳入特殊管管理的手术术项目应符符合相关规规定。 我院是向含含有多个社社区的地区区提供以医医疗为主，兼兼顾预防、保保健和康复复医疗服务务并承担一一定教学和和科研任务务的地区性性医疗机构构，完成一一、二、三三级手术，侧侧重二、三三级手术，应应注意质量量水平的提提高，并重重视围手术术期的准备备和处理。经经省辖市卫卫生行政主主管部门审审核同意，可可开展部分分四级手术术。三、手术医医师分级 手术医师应应依法取得得医师资资格证书和和医师执

38、执业证书。根根据手术医医师取得相相应的卫生生专业技术术职务任职职资格、受受聘的专业业技术职务务、从事相相关专业的的年限，手手术医师分分级如下： 1.住院医医师 （1）低年年资住院医医师：担任任住院医师师3年以内。 （2）高年年资住院医医师：担任任住院医师师3年以上。 2.主治医医师 （1）低年年资主治医医师：担任任主治医师师3年以内。 （2）高年年资主治医医师：担任任主治医师师3年以上。 3.副主任任医师 （1）低年年资副主任任医师：担担任副主任任医师3年以内。 （2）高年年资副主任任医师：担担任副主任任医师3年以上。 4.主任医医师 四、各级医医师手术权权限 根据“医师师服从医疗疗机构”的原

39、则，医医疗机构应应在本规范范限定的或或卫生行政政部门核定定的手术级级别范围内内，根据对对具有不同同专业技术术职务任职职资格的医医师开展不不同级别的的手术进行行限定，并并对其专业业能力进行行审核后授授予相应的的手术权限限。 1.低年资资住院医师师：在上级级医师指导导下，逐步步开展并熟熟练掌握一一级手术。 2.高年资资住院医师师：在熟练练掌握一级级手术的基基础上，在在上级医师师指导下逐逐步开展二二级手术。 3.低年资资主治医师师：熟练掌掌握二级手手术，并在在上级医师师指导下，逐逐步开展三三级手术。 4.高年资资主治医师师：掌握三三级手术，有有条件者可可在上级医医师指导下下，适当开开展一些四四级手术

40、。 5.低年资资副主任医医师：熟练练掌握三级级手术，在在上级医师师指导下，逐逐步开展四四级手术。 6.高年资资副主任医医师：在主主任医师指指导下，开开展四级手手术，亦可可根据实际际情况单独独完成部分分四级手术术、新开展展的手术和和经省级以以上卫生行行政部门批批准的临床床试验、研研究性手术术。 7.主任医医师：熟练练完成四级级手术，开开展新的手手术，或经经省级以上上卫生行政政部门批准准的重大临临床试验、研研究性手术术。 五、手术审审批管理 1.常规手手术审批 （1）一级级手术：由由主治医师师审批，并并签发手手术通知单单。 （2） 二二级手术：由科主任任审批，高高年资主治治医师以上上人员签发发手术

41、通通知单。 （3）三级级手术：由由科主任审审批，副主主任医师以上上人员签发发手术通通知单，报报医务科备备案。 （4）四级级手术：由由科主任审审批，高年年资副主任任医师以上上人员签发发手术通通知单，报报医务科备备案。 2.特殊手手术审批 （1）凡属属下列情形形之一的可可视作特殊殊手术：被手术者者系外宾、华华侨，港、澳澳、台同胞胞，特殊保保健对象等等。特殊保保健对象包包括高级干干部、著名名专家、学学者、知名名人士及民民主党派负负责人等； 各种原因因导致毁容容或致残的的； 涉及法律律风险，可可能引起司司法纠纷的的； 同一病人人24小时内内需再次手手术的； 高风险手手术； 邀请外院院医师参加加手术者的

42、的； 人体器官官移植手术术； 虽已广泛泛应用于临临床，但在在本院属首首次开展的的手术； 重大的新新手术以及及临床试验验、研究性性手术；卫生部和和省卫生厅厅有其他特特殊技术准准入要求的的。（2）特殊殊手术须组组织科内讨讨论，填写写手术审审批申请单单，经科科主任签署署意见，报报医务科审审核、分管管院长审批批后，由高高年资副主主任医师以上上人员签发发手术通通知单。 （3）第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务科、分管院长汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。 （4）第（6）种情形的特殊手术，术前必须经科内讨论后，填写外院

43、会诊申请单，经科主任签署意见并向医务科、分管院长汇报，经批准同意后先行手术。（5）第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报医务科审核、分管院长审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。 （6）第（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经我院医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 3.在医医师执业证证书注册册地点外开开展手术的的，需按执执业医师法法有关规规定或医医师外出会会诊管理暂暂行规定的的要求执行行。外藉医医师的执业业手续按外外国医师来来华

44、短期行行医暂行管管理办法有有关规定执执行。 4.在急诊诊或紧急情情况下，为为抢救病员员生命，经经治医师应应当机立断断，争分夺夺秒积极抢抢救，并及及时向上级级医师和总总值班汇报报，不得延延误抢救时时机。 5.手术审审批、通知知等应打印印出纸质手手术审批申申请单、填填写手术术通知单，按按照审批、通通知程序规规定履行相相应的手写写签名手续续。术前讨论制制度 术前讨论是是外科系统统对即将接接受手术治治疗病例的的一种会诊诊形式，通通过对某个个病例的诊诊断分析、手手术适应症症、禁忌症症、术式、术术中可能遇遇到的特殊殊情况或术术式的改变变、手术并并发症等进进行讨论，实实现个性化化治疗；同同时通过讨讨论可以完

45、完善病历内内容，积累累疑难复杂杂病例的治治疗经验，提提高诊疗水水平。执行行术前讨论论制度的目目的是保证证医疗质量量，降低手手术风险，保保障患者手手术安全。一、凡重大大、疑难、新新开展及三三级以上手手术均需进进行术前讨讨论，术前前讨论分科科内术前讨讨论、院内内术前讨论论。1.科内术术前讨论是是指由责任任医师提出出，由科主主任、或副副主任主持持。（1）各专专业的三级级手术、四四级手术；虽是二级级手术，但但病情较复复杂，预计计术后出现现并发症风风险较高的的手术；（2）各专专业新开展展的手术，属属于本科室室开展的新新型手术项项目；或开开展较少，预预后难以确确定的手术术；（3）为确确定病变性性质的探查查

46、手术或术术中可能改改变术式的的手术；（4）患者者高龄（大大于75岁），一一般状况差差，或涉及及多个脏器器疾病的手手术；（5）确定定需要院内内专家组或或全院会诊诊、外请专专家的手术术；（6）属于于本科室少少见病种或或罕见病种种的手术；（7）有教教学、科研研意义的手手术；（8）部分分特殊患者者，因社会会需要或特特殊原因提提请术前讨讨论的手术术。2.院内术术前讨论是是2个或2个以上学学科共同参参与完成手手术治疗的的病例，科科主任提出出申请，医医务科召集集相关学科科副主任医医师以上医医师进行术术前会诊，确确定手术方方案。二、术前讨讨论完成的的时限1.科内的的术前讨论论至少应于于患者手术术前1天完成，具

47、具体时间由由科室自定定。2.院内术术前讨论一一般应于术术前2天进行。三、术前讨讨论程序1.科内术术前讨论应应由科主任任主持全科科讨论，必必要时邀请请麻醉科、手手术室护士士等有关人人员参加。（1）参加加人员：科科内所有医医师、护士士长和专科科护士，特特殊病例请请麻醉科医师师参加。（3）经治治医师准备备资料、汇汇报病历，做做到准确、简简练，需要要查体的需需提前通知知患方，手手法需轻柔柔、准确，步步骤清晰、明明了。（3）经治治医师指出出本例手术术的难点所所在和需要要解决的问问题。（4）讨论论内容包括括：诊断及及其依据；手术适应应证；手术术方式、要要点及注意意事项；手手术可能发发生的危险险、意外、并并发症及其其预防、应应对措施；是否履行行了手术同同意书签字字手续（需需本院责任任医师负责责谈话签字字）；麻醉醉方式的选选择，特殊殊器具及备备血,手术室的的配合要求求；术后注注意事项，患患者思想情情况与要求求等；检查查术前各项项准备工作作的完成情情况。（5）主任任或副主任任总结发言言，提出针针对讨论病病例的个性性化手术方方案。（6）经治治医师将讨讨论内容及及时详细记记载于科内内的术前前讨论记录录本中，并并请上级医医师审阅、签签字。同时时，将讨论论结果记入入电子病历历存档，