医院感染管理监测制度34041.docx

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1、医院感染管理监测制度1.感染管管理办公室室必须对病病人开展医医院感染监监测，以掌掌握本院医医院感染 发病率、多多发部位、多多发科室、高高危因素、病病原体特点点及耐药性性等，为医医院感染控控制提供科科学依据。2. 医院院感染管理理办公室应应采取前瞻瞻性监测方方法进行全全面综合性性监测。每每月对监测测资料进行行汇总、分分析，每季季度向院长长、医院感感染管理委委员会书面面汇报和反反馈。3. 每年年对监测资资料进行评评估，开展展医院感染染的漏报调调查，调查查样本量应应不少于每每年监测人人数的100，漏报报率低于220。4. 对医医院感染病病原体分布布及其抗感感染药物的的敏感性进进行监测。5. 有条条件

2、的医院院可开展目目标性监测测。监测目目标应根据据本院的特特点、医院院感染的重重点和难点点决定。6. 对重重点部位医医院感染（呼吸机相相关性肺炎炎、留置导导尿管所致致尿路感染染、血管内内导管所致致血行感染染、手术部部位感染）制定监控控指标。7. 消毒毒灭菌效果果的监测医院必须对对消毒、灭灭菌效果定定期进行监监测。灭菌菌效果合格格率必须达达到1000，不合合格物品不不得进入临临床使用部部门。监测测方法执行行医院消消毒技术规规范。进进入人体无无菌组织、器器官或接触触破损皮肤肤、黏膜的的医疗用品品和接触皮皮肤、黏膜膜的医疗用用品，应符符合医院院消毒卫生生标准8. 环境境卫生学的的监测环境卫生学学监测：

3、包包括对空气气、物体表表面和医护护人员手的的监测。手手术室、重重症监护病病房、产房房、母婴室室、新生儿儿病房、骨骨髓移植病病房、血医院感染的的消毒隔离离制度1. 医务务人员必须须遵守消毒毒灭菌原则则，进入人人体组织或或无菌器官官的医疗用用品必须灭灭菌；接触触皮肤粘膜膜的器具和和用品必须须消毒。用用过的医疗疗器材和物物品，应先先去污染，彻彻底清洗干干净，再消消毒或灭菌菌；其中感感染症病人人用过的医医疗器材和和物品，应应先消毒，彻彻底清洗干干净，再消消毒或灭菌菌。所有医医疗器械在在检修前应应先经消毒毒或灭菌处处理。2. 根据据物品的性性能选用物物理或化学学方法进行行消毒灭菌菌。耐热、耐耐湿物品灭灭

4、菌首选物物理灭菌法法；手术器器械及物品品、各种穿穿刺针、注注射器等首首选压力蒸蒸气灭菌；油、粉、膏膏等首选干干热灭菌。不不耐热物品品如各种导导管、精密密仪器、人人工移植物物等可选用用化学灭菌菌法，如环环氧乙烷灭灭菌等，内内窥镜可选选用环氧乙乙烷灭菌或或2戊二二醛浸泡灭灭菌。消毒毒首选物理理方法，不不能用物理理方法消毒毒的方可选选化学方法法。3. 化学学灭菌或消消毒，可根根据不同情情况分别选选择灭菌、高高效、中效效、低效消消毒剂。使使用化学消消毒剂必须须了解消毒毒剂的性能能、作用、使使用方法、影影响灭菌或或消毒效果果的因素等等，配制时时注意有效效浓度，并并按要求进进行监测。更更换灭菌剂剂时，必须

5、须对用于浸浸泡灭菌物物品的容器器进行灭菌菌处理。4. 病人人使用的吸吸氧装置、雾雾化吸入器器、氧气湿湿化瓶、呼呼吸机面罩罩、管路和和婴儿温箱箱等要一人人一用一消消毒，用毕毕终末消毒毒并干燥保保存于消毒毒物品柜内内。湿化瓶瓶应为灭菌菌水，每日日更换或消消毒。呼吸吸机的螺纹纹管、湿化化器、接头头、活瓣通通气筏等可可拆卸部分分应定期更更换消毒。5. 手部部皮肤的清清洁和消毒毒执行卫生生部消毒毒技术规范范（20002 年年版）。消毒药械管管理制度1.医院感感染管理委委员会负责责全院使用用的消毒、灭灭菌药械的的监督管理理。2.医院感感染管理科科（办公室室）按照国国家有关规规定，对拟拟购入的消消毒、灭菌菌

6、药械的资资质进行审审核，并具具体负责医医院消毒、灭灭菌药械的的购入、存存储和使用用进行监督督、检查和和指导3.医院感感染管理科科负责对消消毒、灭菌菌药械使用用效果进行行抽查，对对存在的问问题及时汇汇报医院感感染管理委委员会并提提出改进措措施。4.采购部部门应根据据临床需要要和医院感感染管理委委员会的对对审核意见见进行采购购，按国家家规定查验验所需证件件，监督进进货质量。5.医院必必须建立消消毒、灭菌菌药械的采采购和出入入库登记制制度并由专专人负责。6.医院自自配消毒药药时，应建建立消毒剂剂使用登记记册，登记记配制浓度度、配制日日期、有效效日期、操操作人姓名名等内容，并并严格按照照无菌技术术操作

7、程序序和所需浓浓度配制。7.医院使使用消毒器器械时也应应建立使用用登记册，登登记消毒对对象、消毒毒时间、操操作者和定定期消毒效效果的监测测结果以备备查验。8.使用部部门应严格格按照消毒毒、灭菌药药械的使用用范围、方方法、注意意事项；掌掌握消毒、灭灭菌药械的的使用浓度度、配制方方法、消毒毒对象、更更换时间、影影响因素等等，发现问问题及时报报告医院感感染管理科科。9.禁止医医院使用过过期、淘汰汰、无合格格证明的消消毒、灭菌菌药械。一次性使用用无菌医疗疗用品管理理制度1.医院所所用一次性性使用无菌菌医疗用品品必须统一一采购，临临床科室不不得自行购购入和试用用。一次性性使用无菌菌医疗用品品只能一次次性

8、使用。2.医院感感染管理办办公室认真真履行对一一次性使用用无菌医疗疗用品的采采购管理、临临床应用和和回收处理理的监督检检查职责。3.医院采采购的一次次性无菌医医疗用品的的三证复印印件应在医医院感染管管理办公室室备案，即即医疗器器械生产许许可证、医医疗器械产产品注册证证医疗疗器械经营营许可证，建建立一次性性使用无菌菌医疗用品品的采购登登记制度。4.在采购购一次性使使用无菌医医疗用品时时，必须进进行验收，除除订货合同同、发货地地点及货款款汇寄帐号号应与生产产企业和经经营企业相相一致，查查验每箱（包包）产品的的检验合格格证，内外外包装应完完好无损，包包装标识应应符合国家家标准，进进口产品应应有中文标

9、标识。5.医院设设置一次性性使用无菌菌医疗用品品库房，建建立出入库库登记制度度，按失效效期的先后后存放于阴阴凉干燥、通通风良好的的物架上，禁禁止与其它它物品混放放，不得将将标识不清清、包装破破损、失效效、霉变的的产品发放放到临床使使用。6.临床使使用一次性性无菌医疗疗用品前应应认真检查查，若发现现包装标识识不符合标标准，包装装有破损、过过效期和产产品有无不不洁等不得得使用；若若使用中发发生热原反反应、感染染或其它异异常情况时时，应立即即停止使用用，并按规规定详细记记录现场情情况，必须须及时留取取样本送检检，均应及及时报告医医院感染科科医院感染的的分级防护护管理制度度一. 根据据卫生部医医院感染

10、管管理规范及及消毒技技术规范制制定以下内内容：1.工作人人员的自我我防护 工作人员上上岗着装符符合要求（工工作帽、白白衣，必要要时戴口罩罩、手套、隔隔离裤、隔隔离鞋、防防护镜、防防护面罩）。工作人员的的发生医院院感染事件件以及锐器器伤、化学学烧伤及时时报告医院院感染管理理办公室应应立即报告告医院感染染管理办公公室。在进行消毒毒工作时工工作人员应应采取自我我防护措施施，防止因因消毒操作作不当可能能造成的人人身伤害。2. 各类类人员均应应严格执行行医院感染染管理制度度，做好个个人防护和和公共环境境的保护，完完成操作或或离开工作作区域时应应及时摘手手套，严禁禁工作人员员穿工作服服进入食堂堂、宿舍和和

11、医院外环环境。3. 医院院感染实行行分级防护护的原则1 基本防防护适用对象：在医院传传染病区、发发热门(急急)诊以外外的从事诊诊疗工作的的医护技人员防防护配备：白大衣、工工作裤、内内层圆领工工作服、工工作鞋、戴戴工作帽和和医用口罩罩。防护要要求：按照照标准预防防的原则。预防重点部部位医院感感染的制度度呼吸机相关关性肺炎1.1 严严格执行人人工机械通通气的适应应症，只有有在必须时时才能使用用，早用早早脱机，尽量量采用无创创通气的措措施。1.2 有有人工机械械通气操作作指南、护护理规范及及相关感染染的控制方方法，并对对相关人员进进行培训与与授权，使使其能够熟熟知和严格格遵循。1.3 对对建立人工工

12、气道患者者，有严格格的无菌操操作规程。1.4 重重复使用的的呼吸回路路管道、雾雾化器，达达到灭菌或或高水平消消毒要求，每周更换112 次次，回路管管道如有明明显分泌物物污染则及及时更换。1.5 联联接呼吸机机的管道上上的冷凝水水应及时引引流、倾去去，并有制制度保证。1.6 定定期进作重重点部位病病原学检查查，在符合合“呼吸机相相关性肺炎炎”诊断标准时，应应在4 小小时内获得得抗菌药治治疗，722 小时无无效重复病病原学检查查。1.7 有有完整的操操作与观察察处置记录录。1.8 有有呼吸机相相关性肺炎炎（发病率率、病原菌菌及其耐药药性）的监监测、分析析与反馈。2.血管内内导管所致致血行感染染2.

13、1 严严格执行留留置血管内内导管的适适应症，只只有在必须须时才能使使用，并尽早拔除。2.2 有有留置血管管内导管（尤尤其是中心心静脉导管管和周围动动脉导管）的的操作指南、护护理规范及及相关感染染的控制方方法，并对对相关人员员进行培训训与授权，使使其能够熟熟知和严格格遵循。2.3 应应用半透明明的半浸透透性的聚亚亚安酯敷料料，覆盖纱纱布或覆膜膜变湿、弄脏时，能能及时更换换。2.4 三三通锁闭保保持清洁，发发现污垢或或残留血迹迹时，能及及时更换。2.5 定定期进作重重点部位病病原学检查查，在符合合“血管内导导管所致血血行感染”诊断标标准时，应应在4 小小时内获得得抗菌药治治疗，722 小时无无效重

14、复病病原学检查。2.6 有有完整的操操作与观察察处置记录录。2.7 有有导管相关关血流感染染（发病率率、病原菌菌及其耐药药性）的监监测、分析与反馈。3.留置导导尿管所致致尿路感染染3.1 严严格执行留留置导尿管管的适应症症，只有在在必须时才才能使用，并并尽早拔除。3.2 有有留置导尿尿管的操作作常规、护护理规范及及相关感染染的控制方方法，并对相关人员员进行培训训，使其能能够熟知和和严格遵循循。3.3 插插管时应注注意无菌操操作，动作作轻柔，避避免损伤，正正确固定导导尿管，并采用连续续密闭的尿尿液引流系系统。3.4 导导尿管与集集尿袋的接接口不要轻轻易脱开。应应保持尿流流不受阻断断的引流。3.5

15、 不不使用抗菌菌药物作连连续膀胱冲冲洗预防感感染。集尿尿袋低于膀膀胱水平，不接触地面面。3.6 保保持会阴部部清洁干燥燥，尤其是是尿道口。3.7 定定期进作重重点部位病病原学检查查，采集尿尿标本作培培养时，应应在导尿管远端接口口处用无菌菌空针抽取取尿液，在在符合“留置导尿尿管所致尿尿路感染”诊断标标准时，应应及时获得得治疗，772 小时时无效重复复病原学检检查。3.8 有有完整的操操作、观察察与处置记记录。3.9 有有留置导尿尿管所致尿尿路感染（发发病率、病病原菌及其其耐药性）的的监测、分析与与反馈。4.手术部部位感染4.1 择择期手术病病人，术前前住院日应应少于3 天，I 切口手术术前有感染

16、染症状的应暂缓手手术。4.2 如如无指征，应应术前洗澡澡，并使用用抗菌皂。4.3 避避免不必要要的术前备备皮。或在在手术当天天或手术室室内备皮。备备皮采用不损伤皮皮肤的脱毛毛方法。4.4 严严格按照抗抗菌药物临临床应用指指导原则中中有关围手手术期预防防性抗菌药物的的使用规范范要求使用用抗菌药。4.5 有有手术切口口护理和引引流的操作作规程，并并严格实施施；换药应应严格无菌操作技术术。4.6 按按照手术风风险程度（NNNIS）分分级登记手手术术后感感染，有手手术部位感染（发病病率、病原原菌及其耐耐药性）的的监测、分分析与反馈馈。5.血液净净化（逶析析）相关感感染5.1 严严格执行血血液净化（逶逶

17、析）的适适应症，只只有在必须须时才能使使用。5.2 有有血液净化化（逶析）的的操作指南南、护理规规范及相关关感染的控控制方法，并对相相关人员进进行培训与与授权，使使其能够熟熟知和严格格遵循。5.3 血血液透析机机与水处理理设备应符符合国家产产品质量规规定的要求求。5.4 严严格按照血血液透析器器及管路产产品说明使使用，对可可重复使用用的产品，有严格的操操作与检测测规范，定定期进行病病原学检查查，有完整整的监测记记录5.5 有有完整的血血液净化所所致的相关关感染应急急管理预案案与处理程程序。5.6 透透析液的配配制符合要要求，透析析用水化学学污染物、透透析液细菌菌及内毒素检测达达标。5.7 有有

18、血液净化化（逶析）所所致相关感感染（发病病率、病原原菌及其耐耐药性）的监测、分分析与反馈馈。预防重点部部位医院感感染的制度度1.呼吸机机相关性肺肺炎1.1 严严格执行人人工机械通通气的适应应症，只有有在必须时时才能使用用，早用早早脱机，尽量量采用无创创通气的措措施。1.2 有有人工机械械通气操作作指南、护护理规范及及相关感染染的控制方方法，并对对相关人员进进行培训与与授权，使使其能够熟熟知和严格格遵循。1.3 对对建立人工工气道患者者，有严格格的无菌操操作规程。1.4 重重复使用的的呼吸回路路管道、雾雾化器，达达到灭菌或或高水平消消毒要求，每周更换112 次次，回路管管道如有明明显分泌物物污染

19、则及及时更换。1.5 联联接呼吸机机的管道上上的冷凝水水应及时引引流、倾去去，并有制制度保证。1.6 定定期进作重重点部位病病原学检查查，在符合合“呼吸机相相关性肺炎炎”诊断标准时，应应在4 小小时内获得得抗菌药治治疗，722 小时无无效重复病病原学检查查。1.7 有有完整的操操作与观察察处置记录录。1.8 有有呼吸机相相关性肺炎炎（发病率率、病原菌菌及其耐药药性）的监监测、分析析与反馈。2.血管内内导管所致致血行感染染2.1 严严格执行留留置血管内内导管的适适应症，只只有在必须须时才能使使用，并尽早拔除。2.2 有有留置血管管内导管（尤尤其是中心心静脉导管管和周围动动脉导管）的的操作指南、护

20、护理规范及及相关感染染的控制方方法，并对对相关人员员进行培训训与授权，使使其能够熟熟知和严格格遵循。2.3 应应用半透明明的半浸透透性的聚亚亚安酯敷料料，覆盖纱纱布或覆膜膜变湿、弄脏时，能能及时更换换。2.4 三三通锁闭保保持清洁，发发现污垢或或残留血迹迹时，能及及时更换。2.5 定定期进作重重点部位病病原学检查查，在符合合“血管内导导管所致血血行感染”诊断标标准时，应应在4 小小时内获得得抗菌药治治疗，722 小时无无效重复病病原学检查。2.6 有有完整的操操作与观察察处置记录录。2.7 有有导管相关关血流感染染（发病率率、病原菌菌及其耐药药性）的监监测、分析与反馈。3.留置导导尿管所致致尿

21、路感染染3.1 严严格执行留留置导尿管管的适应症症，只有在在必须时才才能使用，并并尽早拔除。3.2 有有留置导尿尿管的操作作常规、护护理规范及及相关感染染的控制方方法，并对相关人员员进行培训训，使其能能够熟知和和严格遵循循。3.3 插插管时应注注意无菌操操作，动作作轻柔，避避免损伤，正正确固定导导尿管，并采用连续续密闭的尿尿液引流系系统。3.4 导导尿管与集集尿袋的接接口不要轻轻易脱开。应应保持尿流流不受阻断断的引流。3.5 不不使用抗菌菌药物作连连续膀胱冲冲洗预防感感染。集尿尿袋低于膀膀胱水平，不接触地面面。3.6 保保持会阴部部清洁干燥燥，尤其是是尿道口。3.7 定定期进作重重点部位病病原

22、学检查查，采集尿尿标本作培培养时，应应在导尿管远端接口口处用无菌菌空针抽取取尿液，在在符合“留置导尿尿管所致尿尿路感染”诊断标标准时，应应及时获得得治疗，772 小时时无效重复复病原学检检查。3.8 有有完整的操操作、观察察与处置记记录。3.9 有有留置导尿尿管所致尿尿路感染（发发病率、病病原菌及其其耐药性）的的监测、分析与与反馈。4.手术部部位感染4.1 择择期手术病病人，术前前住院日应应少于3 天，I 切口手术术前有感染染症状的应暂缓手手术。4.2 如如无指征，应应术前洗澡澡，并使用用抗菌皂。4.3 避避免不必要要的术前备备皮。或在在手术当天天或手术室室内备皮。备备皮采用不损伤皮皮肤的脱毛

23、毛方法。4.4 严严格按照抗抗菌药物临临床应用指指导原则中中有关围手手术期预防防性抗菌药物的的使用规范范要求使用用抗菌药。4.5 有有手术切口口护理和引引流的操作作规程，并并严格实施施；换药应应严格无菌操作技术术。4.6 按按照手术风风险程度（NNNIS）分分级登记手手术术后感感染，有手手术部位感染（发病病率、病原原菌及其耐耐药性）的的监测、分分析与反馈馈。5.血液净净化（逶析析）相关感感染5.1 严严格执行血血液净化（逶逶析）的适适应症，只只有在必须须时才能使使用。5.2 有有血液净化化（逶析）的的操作指南南、护理规规范及相关关感染的控控制方法，并对相相关人员进进行培训与与授权，使使其能够熟

24、熟知和严格格遵循。5.3 血血液透析机机与水处理理设备应符符合国家产产品质量规规定的要求求。5.4 严严格按照血血液透析器器及管路产产品说明使使用，对可可重复使用用的产品，有严格的操操作与检测测规范，定定期进行病病原学检查查，有完整整的监测记记录5.5 有有完整的血血液净化所所致的相关关感染应急急管理预案案与处理程程序。5.6 透透析液的配配制符合要要求，透析析用水化学学污染物、透透析液细菌菌及内毒素检测达达标。5.7 有有血液净化化（逶析）所所致相关感感染（发病病率、病原原菌及其耐耐药性）的监测、分分析与反馈馈。医院感染管管理委员会会的职责1. 认真真贯彻医院院感染管理理方面的法法律法规及及

25、技术规范范、标准，制制定本医院院预防和控控制医院感感染的规章章制度、医医院感染诊诊断标准并并监督实施施；2. 根据据预防医院院感染和卫卫生学要求求，对本医医院的建筑筑设计、重重点科室建建设的基本本标准、基基本设施和和工作流程程进行审查查并提出意意见；3. 研究究并确定本本医院的医医院感染管管理工作计计划，并对对计划的实实施进行考考核和评价价；4. 研究究并确定本本医院的医医院感染重重点部门、重重点环节、重重点流程、重重点部位、危危险因素以以及采取的的干预措施施，明确各各有关部门门、人员在在预防和控控制医院感感染工作中中的责任；5. 研究究并制定本本医院发生生医院感染染暴发及出出现不明原原因传染

26、性性疾病或者者特殊病原原体感染病病例等事件件时的控制制预案；6. 建立立会议制度度，定期研研究、协调调和解决有有关医院感感染管理方方面的问题题；7. 根据据本医院病病原体特点点和耐药现现状,配合合药事管理理委员会提提出合理使使用抗菌药药物的指导导意见；8. 其他他有关医院院感染管理理的重要事事宜。医院感染管管理部门、分分管部门及及医院感染染管理专（兼兼）职人员员主要职责责1.定期讨讨论在贯彻彻医院（医医院感染部部分）的质质量方针和和落实质量量目标、执执行质量指指标过程中中存在的问问题，提出出改进意见见与措施，并并有反馈记记录文件。2.对有关关预防和控控制医院感感染管理规规章制度的的落实情况况进

27、行检查查和指导；3.对医院院感染及其其相关危险险因素进行行监测、分分析和反馈馈，针对问问题提出控控制措施并并指导实施施；4.对医院院感染发生生状况进行行调查、统统计分析，并并向医院感感染管理委委员会或者者医疗机构构负责人报报告；5.对医院院的清洁、消消毒灭菌与与隔离、无无菌操作技技术、医疗疗废物管理理等工作提提供指导；6.对传染染病的医院院感染控制制工作提供供指导；7.对医务务人员有关关预防医院院感染的职职业卫生安安全防护工工作提供指指导；8.对医院院感染暴发发事件进行行报告和调调查分析，提提出控制措措施并协调调、组织有有关部门进进行处理；9.对医务务人员进行行预防和控控制医院感感染的培训训工

28、作；10. 参参与抗菌药药物临床应应用的管理理工作；11. 对对消毒药械械和一次性性使用医疗疗器械、器器具的相关关证明进行行审核；11.组织织开展医院院感染预防防与控制方方面的科研研工作；12.完成成医院感染染管理委员员会或者医医疗机构负负责人交办办的其他工工作。医院感染监监测报告制制度1.临床医医师发现所所经管的病病人出现医医院感染时时，须及时时填写“医院感染染病例报告告卡(登记记表)”，并于两两天内报告告医院感染染管理科或或相应职能能科室。出出院时应在在病历首页页“院内感染染名称”栏上填写写医院感染染部位的诊诊断。2.医院感感染专职人人员至少每每2天一次次下到病房房和微生物物室查阅、收收集

29、、核实实感染病例例。确系医医院感染后后填写“医院感染染登记表3.医院感感染专职人人员每周到到病案室查查阅所有的的出院病历历，发现医医院感染病病例漏报应应及时进行行登记，并并反馈给漏漏报科室。4.各病区区(科室)加强环境境卫生学的的自检工作作，每月定定期做好七七项标本的的监测(灭灭菌物品，消消毒物品，使使用中的消消毒液、物物体表面、工工作人员手手、空气、紫紫外线灯管管)。特殊殊科室加强强特殊项目目的监测(如：供应应室对高压压锅的监测测、血透室室对透析器器、透析液液的监测等等)。5.医院感感染专职护护士每月对对重点病区区(科室)(如：供供应室、血血透室、手手术室、产产房、爱婴婴区、外科科病区、监监

30、护病房、治治疗室等)进行微生生物学监测测，非重点点科室每季季度监测一一次。6.为有效效地控制医医院感染，医医院感染管管理专职人人员应每月月对本院住住院病人的的医院感染染发情况进进病行统计及及流行病学学分析，内内容包括全全院的医院院感染发病病率、各病病区(科室室)的医院院感染率，各各部位的感感染发生率率，全院及及各科室的的医院感染染病例漏报报率，以及及医院感染染易感因素素、医院感感染病原体体分布及药药敏试验结结果、医院院环境卫生生学监测等等项目的统统计、分析析。7.医院感感染专职人人员每月把把统计分析析出来的结结果及时反反馈给各科科室，并及及时上报给给主管院长长和有关部部门如医务务科、护理理部等

31、，并并帮助不合合格的科室室查找原因因，提出控控制措施。8.每月的的医务例会会上主管院院长应在会会上通报上上个月全院院医院感染染的情况，并并提出进一一步的要求求。9.一周内内发现同一一病区(科科室)，发发生三例同同种病原体体引起的感感染，病区区应在244小时内及及时上报给给医院感染染管理科或或相应职能能部门，并并进一步做做病原体的的分型鉴定定。如确定定为医院感感染暴发流流行，医院院感染管理理科或相应应职能部门门应在244小时内上上报给医院院管理委员员会或小组组，同时上上报上一级级卫生行政政部门。医医院感染管管理委员会会(小组)要立即召召开紧急会会议，制定定措施。10.医院院感染专职职人员以及及各

32、病区(科室)如如监测出灭灭菌物品、消消毒物品、使使用中的消消毒液等出出现不合格格的情况时时应在244小时内查查找原因，并并上报医院院感染管理理委员会(或小组)及时制定定整改措施施。1.各病区区(科室)的医院感感染管理小小组要做好好科室医院院感染的日日常监测工工作。医院感染在在职教育与与培训制度度1. 对对医院感染染科专业人人员必须加加强在职教教育，提高高医院感染染专职人员员的业务素素质，每月月科内组织织业务学习习一次，每每季专题讲讲座外出学学习一次。2. 对对医院感染染监控员的的培训。由由各临床科科室挑选有有实际工作作经验、有有威信的医医和护师担担任医院感感染监控员员，由医院院感染科对对他们进

33、行行定期业务务培训。3. 做做好全员医医院感染知知识再教育育，每年对对全院医务务人员进行行医院感染染知识普及及教育，强强化医院感感染预防意意识。培训训方式可采采用学习医医院感染管管理的文件件、书刊或或讲义，观观看医院感感染控制教教学录像片片，请专家家作专题讲讲座，举办办学术报告告，医院感感染知识考考试等4 凡凡在临床科科室任总住住院医师或或即将晋升升主治医师师者，均应应到医院感感染科短期期学习一周周。5. 新分配来来院的医护护人员在岗岗前教育课课程中应接接受医院感感染知识培培训，未经经培训不得得上岗。6. 有针对性性的开展各各种专业培培训班，对对其他人员员进行培训训。如医生生抗生素学学习班、护

34、护士消毒灭灭菌学习班班、行政人人员医院感感染管理学学习班、清清洁工的保保洁培等。报告卡院内感染病病例登记表表住院号： 监测测月份： 年 月 科室室： 床位： 姓名： 男女 年龄：入院院日期： 年 月 日 入院诊诊断：出院院日期： 年 月 日 出院诊诊断：住 院： 天院内感染染与死亡关关系：直接；间接；无关预 后：好转；治愈；死亡院内内感染部位位泌尿道； 下呼吸道道； 胃肠道； 口腔；全身手术伤口口； 皮肤； 腹腔： 败血症；阴道其他：易感 因因 素 ICUU 手术 手术者： 手术日日期 年 月 日 伤口类类型 清洁 清洁污染染 污染 急诊手术术呼吸机使使用泌尿道插插管 动静脉插插管 引流管 化

35、疗免疫抑制制剂其它：院内内感染发生生日期： 年 月 日感染诊断断： 1. 2. 3.院内内感染的细细菌检查：做；未做标本：尿液；痰痰液；大便；脑脊液；血液；脓液；腹腔积液液；胸腔积液液；其他：细菌菌种类：11. 2. 3. 4.药敏敏试验：极极度敏感： 中度敏感感：不 敏敏 感：抗抗生素治疗疗：填报人人： 填填报日期： 年年 月 日院内感染染病例报告告卡报告科科室： 报告日日期： 年 月 日 卡号：病人姓名名： 住院院号： 入院诊诊断：性 别： 年龄： 1.2.入院日期期： 年 月 日 感染日期期： 年 月 日 易感因因素感染诊诊断： 泌尿道插插管 糖尿病 营养不良良 动静脉插插管 抗生素 全

36、麻病原学学检查：做未做 标标本名称： 使用呼吸吸机 肿瘤 药瘾者病 原 体：1. 2. 免疫抑制制剂 引流管 气管插管管报告医生生： 手术 切切口类型（、类）填表说明： 1、医院感染病例由报告人24h之内报告医院感染管理办公室。报告人必须是病人主管医师。 2、院感办发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务科。 3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。 WBC计数1.5109 /L其他： 院内感染培培训计划为加强我院院院内感染染管理工作作，防止疾疾病传播，结结合本院实实际情况，制制定院内感感染培训计计划：1、 院院感科根据据医院感感染管理办

37、办法、消消毒技术规规范、防防止医院感感染管理制制度及相相关的法律律法规，组组织教材。2、 参参加培训的的有关人员员包括：从从事医疗废废物收集、运运送、贮存存、处置等等工作的人人员、消毒毒人员、清清洁工和医医护人员、管管理人员等等。 33、 培培训内容包包括：职业业道德规范范、医院感感染管理办办法、防止止医院感染染管理制度度、消毒技技术规范、相相关的法律律法规、职职业暴露防防护、医疗疗废物管理理办法等。 44新上岗的的工作人员员进行院感感培训，培培训内容相相关制度、安安全防护、紧紧急处理等等。5、 培训训时间每月月一次，定定于每月的的第二星期期四下午。 6、次培培训要求应应参加的工工作人按时参加加，并签字字留档控制医院感感染微生物物学监测反反馈报告 科别别 日期期 检测名称采样地点检测目的检测结果检测报告单单分析不合格格原因：采取对策.措施：落实情况：