最新医院18项核心制度(XXXX年)38519.docx

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1、贵州医科大学附属医院十八项核心心制度1、 首诊负责责制度2、 三级医师师查房制度度3、 会诊制度度4、 疑难病例例讨论制度度 5、 急危重患患者抢救制制度 6、 死亡病例讨讨论制度 7、 术前讨论制制度 8、 查对制度9、 值班与交交接班制度度10、 手术安全核核查制度11、 手术分级管管理制度12、 新技术和新新项目准入入制度13、 病历书写基基本规范管管理制度14、 临床“危急急值”报告制度度15、 抗菌药物分分级管理制制度16、 临床用血审审核制度17、 分级护理制制度18、 信息安全管管理制度首诊负责制制度一.首诊负负责是指第第一位接诊诊医师(首首诊医师)对所接诊诊病人特别别是对急、危

2、危重病人的的检查、诊诊断、治疗疗、转科和和转院等工工作负责到到底。二.首诊医医师除按要要求进行病病史、体格格检查、化化验的详细细记录外，对对诊断已明明确的病员员应积极治治疗或收住住院治疗；对诊断尚尚未明确的的病员应边边对症治疗疗，边及时时请上级医医师会诊或或邀请有关关科室医师师会诊，诊诊断明确后后即转有关关科室治疗疗。三.诊断明明确须住院院治疗的急急、危、重重病员，必必须及时收收入院，如如因本院条条件所限，确确需转院者者，按转院院制度执行行。四.如遇危危重病员需需抢救时，首首诊医师首首先抢救并并及时通知知上级医师师、科主任任(急诊科科主任)主主持抢救工工作，不得得以任何理理由拖延和和拒绝抢救救

3、。五.对已接接诊的病员员，需要会会诊及转诊诊的，首诊诊医师应写写好病历、检检查后再转转到有关科科室会诊及及治疗。 三级级医师查房房制度一.科主任任、主任医医师(含副副主任医师师)每周查查房122次。重点点解决疑难难病例；审审查新入院院、重危病病人的诊断断、治疗计计划；决定定重大手术术及特殊检检查及治疗疗；决定邀邀请院外会会诊；抽查查病历和其其他医疗文文件书写质质量；结合合临床病例例考核住院院医师、实实习医师对对“三基”掌握情况况；分析病病例，讲解解有关重点点疾病的新新进展；听听取医师、护护士对医疗疗、护理的的意见。二.主治医医师每日查查房1次。对对所管病人人进行系统统查房，特特别对新入入院、手

4、术术前后、危危重、诊断断未明确、治治疗效果不不佳的病人人进行重点点检查；听听取指导住住院医师及及其他主治治医师对诊诊断、治疗疗的分析及及计划；检检查医嘱执执行情况；决定一般般手术和必必要的检查查及治疗；决定院内内会诊；有有计划地检检查住院医医师病历书书写质量及及医嘱，纠纠正其中的的错误和不不准确的记记录；决定定病人出院院和转科。三.住院医医师每日查查房至少22次。巡视视危重、疑疑难、待诊诊断、新入入院、手术术后病人；主动向上上级医师汇汇报经治病病人的病情情、诊断、治治疗等；检检查化验报报告单，分分析检查结结果，提出出进一步的的检查和治治疗意见；检查当日日医嘱执行行情况；开开写次晨特特别检查医医

5、嘱和给予予的临时医医嘱；随时时观察病情情变化并及及时处理，随随时记录，必必要时请上上级医师检检查病人；了解病人人饮食情况况，征求病病人对医疗疗、护理、生生活等方面面的意见。四.科主任任(主任医医师)、责责任主治医医师查房一一般在上午午进行。科科主任(主主任医师)查房时，主主治医师、住住院医师、实实习医师、进进修医师和和护士长参参加；责任任主治医师师查房时，住住院医师、实实习医师、进进修医师参参加。五.对于危危重病人，住住院医师应应随时观察察病情变化化并及时处处理，必要要时可请主主治医师、科科主任、主主任医师临临时检查病病人。六.上级医医师查房时时，下级医医师要做好好准备工作作，如病历历、影像学

6、学检查片，各各项检查报报告及所需需用的检查查器材。经经治的住院院医师要报报告简要病病历、当前前病情并提提出需要解解决的问题题。主任或或主治医师师可根据情情况做必要要的检查和和病情分析析，并做出出明确的指指示。上级级医师的分分析和处理理意见，应应及时记录录在病程记记录中，并并请上级医医师签名。 会诊制度 一、会诊的的类别：会会诊分为普普通会诊、急急会诊。普通会诊：病情稳定定，需协助助制订诊疗疗方案的病病例；急 会 诊诊：病情严严重，需立立即制订诊诊疗措施的的病例；二、会诊的的期限：普通会诊：接到会诊诊单后的8小时之之内完成；急 会 诊诊：接到电电话或会诊诊单后100分钟内到到达邀请会会诊的科室室

7、；三：会诊的的申请：会诊单由邀邀请会诊科科室填写，应应包含病例例情况、会会诊目的、邀邀请时间、会会诊类别以以及责任主主治医师签签名等。急急会诊可由由值班医师师根据情况况先行电话话通知被邀邀会诊科室室，并同时时上报本科科室二级医医师。四、会诊的的实施：会诊由申请请会诊科室室准备相关关诊疗资料料，由主管管医师陪同同并介绍情情况。会诊诊医师应重重新询问病病史、核查查主要体征征、复习病病历资料、认认真填写会会诊意见，（包包括临床情情况、诊断断意见、处处理措施及及相关诊疗疗建议等内内容）。会会诊意见的的执行情况况应由主管管医师在病病程记录中中如实反映映。五、会诊的的资格：承担会诊任任务的医师师原则上必必

8、须具备主主治医师或或以上职称称。紧急会会诊可由值值班医师先先行现场处处理，同时时上报本科科室二线值值班医师，后后续处理由由二线医师师负责指导导执行。大大型会诊应应由科主任任或科主任任指定的具具有相当专专业技术水水平的副主主任医师或或以上人员员出席。 六、大型型会诊：院内大型会会诊（含院院外会诊、病病例讨论、死死亡讨论）由科主任提出,确定会诊时间、地点和需要参加的科室(或会诊医师),送达相关科室，呈报医务处，必要时医务处参加会诊，协调相关事宜。1、申请科科室必须提提出本次活活动的主要要目的和要要解决的问问题；2、申请科科室必须做做好充分的的理论准备备和资料准准备（如XX光片、心心电图、CCT片等

9、）；3、发言的的顺序应严严格遵守：由低职称称到高职称称，由科内内到科外，由由非专业到到本专业的的顺序；4、会诊所所形成的最最后意见的的解释权在在申请科科科主任，其其他人员不不得对患者者、家属及及社会发表表与会诊意意见相左的的言论；5、会诊意意见的取舍舍权在申请请科科主任任；6、会诊意意见由科主主任指定医医生如实记记录和整理理，记入相相关医疗文文件中。七、邀请院院外会诊：邀请外院医医师会诊应应填写院外外会诊邀请请函，由科科主任签名名后送达医医务科，由由医务处统统一负责联联系。病人人家属要求求自请院外外会诊的，必必须征得科科主任同意意，原则上上由医务处处负责联络络安排。医医院只负责责业务接待待。如

10、未经经医务处同同意的外院院会诊，其其会诊意见见不得执行行。八、外出会会诊：我院医师外外出会诊应应事先报告告医务处，由由对方医院院医务处出出具邀请会会诊单，我我院医务处处开具外出出会诊单后后方可执行行。未履行行上述手续续的外出会会诊行为其其诊疗结果果自行负责责。如发生生医疗纠纷纷，医院将将按照相应应的法律法法规处理。疑难病例讨讨论制度一、凡遇疑疑难病例、入入院1周内内未明确诊诊断、治疗疗效果不佳佳、病情严严重等均应应组织会诊诊讨论。二、会诊由由科主任或或主任医师师（副主任任医师）主主持，召集集有关人员员参加，认认真进行讨讨论，尽早早明确诊断断，提出治治疗方案。三、主管医医师须事先先做好准备备，将

11、有关关材料整理理完善，写写出病历摘摘要，做好好发言准备备。四、主管医医师应作好好书面记录录，并将讨讨论结果记记录于疑难难病例讨论论记录本。记记录内容包包括：讨论论日期、主主持人及参参加人员的的专业技术术职务、病病情报告及及讨论目的的、参加人人员发言、讨讨论意见等等，确定性性或结论性性意见记录录于病程记记录中并主主持人签名名。 急危重患者者抢救制度度一.急危重重病人抢救救工作由主主治医师、科科主任和护护士长组织织，并电话话或书面向向医务科报报告。必要要时院领导导参加指挥挥。所有参参加抢救人人员要服从从领导，听听从指挥，严严肃认真，分分工协作，积积极抢救病病人。二.抢救工工作中遇到到诊断、治治疗、

12、技术术操作等问问题时，应应及时请示示和邀请有有关科室会会诊予以解解决。三.医生护护士要密切切合作，口口头医嘱护护士应复述述一遍，核核对无误后后方可执行行。四.做好抢抢救记录，要要求准确、清清晰、扼要要、完整，并并准确记录录执行时间间。五.病情突突变的危重重病人，应应及时通知知医务科或或总值班，填填写病情危危重通知单单一式三份份，分别交交病人家属属、医务处处和贴在病病历上。死亡病例讨讨论制度一、死亡病病例，一般般情况下应应在1周内内组织讨论论；特殊病病例（存在在医疗纠纷纷的病例）应应在24小小时内进行行讨论；尸尸检病例，待待病理报告告发出后11周内进行行讨论。 二、死亡病病例讨论，由由科主任主主

13、持，本科科医护人员员和相关人人员参加，必必要时请医医务处派人人参加。 三、死亡病病例讨论由由主管医师师汇报病情情、诊治及及抢救经过过、死亡原原因初步分分析及死亡亡初步诊断断等。死亡亡讨论内容容包括诊断断、治疗经经过、死亡亡原因、死死亡诊断以以及经验教教训。 四、讨论记记录应详细细记录在死死亡讨论专专用记录本本中，包括括讨论日期期、主持人人及参加人人员姓名、专专业技术职职务、讨论论意见等，并并将形成一一致的结论论性意见摘摘要记入病病历中并主主持人签名名。术前讨论制制度一、择期中中等以上手手术、 重重大、疑难难、致残、重重要器官摘摘除及新开开展的手术术，必须进进行术前讨讨论。二、 术前讨论论会由科

14、主主任主持，科科内所有医医师参加，手手术医师、护护士长和责责任护士必必须参加。三、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历中并主持人签名。四、 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 查对制度在诊疗活动动中，严格格执行“查对制度度”， 至少少同时使用用姓名、年年龄两项

15、等等项目核对对患者身份份，确保对对正确的患患者实施正正确的操作作。一、临床科科室 1、开开医嘱、处处方或进行行治疗时，应应查对患者者姓名、性性别、床号号、住院号号（门诊号号）。 2、执执行医嘱时时要进行三查七对对：操作作前、操作作中、操作作后；对床床号、姓名名、药名、剂剂量、时间间、用法、浓浓度。 3、清清点药品时时和使用药药品前，要要检查质量量、标签、失失效期和批批号，如不不符合要求求，不得使使用。 4、给给药前，注注意询问有有无过敏史史；使用剧剧、毒、麻麻、限药时时要经过反反复核对；静脉给药药要注意有有无变质，瓶瓶口有无松松动、裂缝缝；给多种种药物时，要要注意配伍伍禁忌。 55、输血时时要

16、严格三三查八对制制度，确保保输血安全全。二、手手术室1、实施“三三步安全核核查”：第一步：麻麻醉实施前前：三方按按手术安安全核查表表依次核核对患者身身份（姓名名、性别、年年龄、病案案号）、手手术方式、知知情同意情情况、手术术部位与标标识、麻醉醉安全检查查、皮肤是是否完整、术术野皮肤准准备、静脉脉通道建立立情况、患患者过敏史史、抗菌药药物皮试结结果、术前前备血情况况、假体、体体内植入物物、影像学学资料等内内容。第二步：手手术开始前前：三方共共同核查患患者身份（姓姓名、性别别、年龄）、手手术方式、手手术部位与与标识，并并确认风险险预警等内内容。手术术物品准备备情况的核核查由手术术室护理人人员执行并

17、并向手术医医师和麻醉醉医师报告告。第三步：患患者离开手手术室前：三方共同同核查患者者身份（姓姓名、性别别、年龄）、实实际手术方方式，术中中用药、输输血的核查查，清点手手术用物，确确认手术标标本，检查查皮肤完整整性、动静静脉通路、引引流管，确确认患者去去向等内容容。2、准备切切开皮肤前前，手术医医师、麻醉醉师、巡回回护士共同同遵照“手手术风险评评估”制度度规定的流流程，实施施再次核对对患者身份份、手术部部位、手术术名称、麻麻醉分级等等内容，并并正确记录录。三、药药房 1、配配方时，查查对处方的的内容、药药物剂量、配配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药

18、袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科 1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联

19、号、标本、固定液。 2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、 发报告时，查对单位。七、影像科 1、 检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、 检查时，查对科别、病区、姓名、部位、目的、登记号。 3、 发报告时，查对科别、病房值班与交接接班制度一、病区值值班需有一一、二线和和三线值班班人员。一一线值班人人员为取得得医师资格格的住院医医师，二线线值班人员员为主治医医师、低年年资副主任任医师，三三线值班人人员为科主主任、主任任医师或高高年资副主主任医师。二、病区均均实行44小时值班班制。值班班医师应按按时接班

20、，听听取交班医医师关于值值班情况的的介绍，接接受交班医医师交办的的医疗工作作。三、对于急急、危、重重病患者，必必须做好床床前交接班班。值班医医师应将急急、危、重重患者的病病情和所有有应处理事事项，向接接班医师交交待清楚，双双方进行责责任交接班班签字，并并注明日期期和时间。四、值班医医师负责病病区各项临临时性医疗疗工作和患患者临时情情况的处理理，并作好好急、危、重重患者病情情观察及医医疗措施的的记录。一一线值班人人员在诊疗疗活动中遇遇到困难或或疑问时应应及时请示示二线值班班医师，二二线值班医医师应及时时指导处理理。二线值值班医师不不能解决的的困难，应应请三线值值班医师指指导处理。遇遇有需经治治医

21、师协同同处理的特特殊问题时时，经治医医师必须积积极配合。遇遇有需要行行政领导解解决的问题题时，应及及时报告医医院总值班班或医务处处。五、一线值值班医师夜夜间必须在在值班室留留宿，不得得擅自离开开工作岗位位，遇到需需要处理的的情况时应应立即前往往诊治。如如有急诊抢抢救、会诊诊等需要离离开病区时时，必须向向值班护士士说明去向向及联系方方法。六、每日晨晨会，值班班医师应将将重点患者者情况向病病区医护人人员报告，并并向主管医医师告知危危重患者情情况及尚待待处理的问问题。手术安全核核查制度一、手术安安全核查是是由具有执执业资质的的手术医师师、麻醉医医师和手术术室护士三三方（以下下简称三方方），分别别在麻

22、醉实实施前、手手术开始前前和患者离离开手术室室前，共同同对患者身身份和手术术部位等内内容进行核核查的工作作。二、本制度度适用于各各级各类手手术，其他他有创操作作可参照执执行。 三、手术患患者均应配配戴标示有有患者身份份识别信息息的标识以以便核查。 四、手术安安全核查由由手术医师师或麻醉医医师主持，三三方共同执执行并逐项项填写手手术安全核核查表。五、实施手手术安全核核查的内容容及流程。（一）麻醉醉实施前：三方按手手术安全核核查表依依次核对患患者身份（姓姓名、性别别、年龄、病病案号）、手手术方式、知知情同意情情况、手术术部位与标标识、麻醉醉安全检查查、皮肤是是否完整、术术野皮肤准准备、静脉脉通道建

23、立立情况、患患者过敏史史、抗菌药药物皮试结结果、术前前备血情况况、假体、体体内植入物物、影像学学资料等内内容。（二）手术术开始前：三方共同同核查患者者身份（姓姓名、性别别、年龄）、手手术方式、手手术部位与与标识，并并确认风险险预警等内内容。手术术物品准备备情况的核核查由手术术室护士执执行并向手手术医师和和麻醉医师师报告。（三）患者者离开手术术室前：三三方共同核核查患者身身份（姓名名、性别、年年龄）、实实际手术方方式，术中中用药、输输血的核查查，清点手手术用物，确确认手术标标本，检查查皮肤完整整性、动静静脉通路、引引流管，确确认患者去去向等内容容。（四）三方方确认后分分别在手手术安全核核查表上上

24、签名。六、手术安安全核查必必须按照上上述步骤依依次进行，每每一步核查查无误后方方可进行下下一步操作作，不得提提前填写表表格。七、术中用用药、输血血的核查：由麻醉医医师或手术术医师根据据情况需要要下达医嘱嘱并做好相相应记录，由由手术室护护士与麻醉醉医师共同同核查。八、住院患患者手术术安全核查查表应归归入病历中中保管。九、手术科科室、麻醉醉科与手术术室的负责责人是本科科室实施手手术安全核核查制度的的第一责任任人。十、医务处处医疗质量量管理科应应加强对本本院手术安安全核查制制度实施情情况的监督督与管理，提提出持续改改进的措施施并加以落落实。手术分级管管理制度手术是指医医疗机构及及其医务人人员使用手手

25、术器械在在人体局部部进行操作作，以去除除病变组织织、修复损损伤、移植植组织或器器官、植入入医疗器械械、缓解病病痛、改善善机体功能能或形态等等为目的的的诊断或者者治疗措施施。一、根据风风险性和难难易程度不不同，手术术分为四级级：一级手术是是指风险较较低、过程程简单、技技术难度低低的手术；二级手术是是指有一定定风险、过过程复杂程程度一般、有有一定技术术难度的手手术；三级手术是是指风险较较高、过程程较复杂、难难度较大的的手术；四级手术是是指风险高高、过程复复杂、难度度大的手术术。二、按照医医疗技术临临床应用管管理办法规规定，获得得限制临临床应用的的医疗技术术（20115版）医疗疗技术临床床应用资格格

26、后，方可可开展相应应手术。三、按照贵贵州医科大大学附属医医院诊疗技技术资格许许可授权及及再授权管管理办法（试试行）医医师经审核核合格后授授予相应的的手术权限限，方可开开展相应的的级别的手手术四、各级医医师分级依据其卫生生技术资格格、受聘技技术职务及及从事相应应技术岗位位工作的年年限等，规规定手术医医师的分级级。所有手手术医师均均应依法取取得执业医医师资格。 (一)住住院医师 1、低年年资住院医医师：从事事住院医师师岗位工作作3年以内，或或获得硕士士学位、曾曾从事住院院医师岗位位工作2年以内者者。2、高年资资历住院医医师：从事事住院医师师岗位工作作3年以上，或或获得硕士士学位、取取得执业医医师资

27、格、并并曾从事住住院医师岗岗位工作22年以上者者。(二)主治治医师1、低年资资主治医师师：从事主主治医师岗岗位工作33年以内，或或获得临床床博士学位位、从事主主治医师岗岗位工作22年以内者者。2、高年资资主治医师师：从事主主治医师岗岗位工作33年以上，或或获得临床床博士学位位、从事主主治医师岗岗位工作22年以上者者。(三)副主主任医师：1、低年资资副主任医医师：从事事副主任医医师岗位工工作3年以内，或或有博士后后学历、从从事副主任任医师岗位位工作2年以上者者。2、高年资资副主任医医师：从事事副主任医医师岗位工工作3年以上者者。(四)主任任医师：受受聘主任医医师岗位工工作者。五、各级医医师手术权

28、权限(一)低年年资住院医医师：在上上级医师指指导下，可可主持一级级手术。(二)高年年资住院医医师：在熟熟练掌握一一级手术的的基础上，在在上级医师师临场指导导下可逐步步开展二级级手术。(三)低年年资主治医医师：可主主持二级手手术，在上上级医师临临场指导下下，逐步开开展三级手手术。(四)高年年资主治医医师：可主主持三级手手术。(五)低年年资副主任任医师：可可主持三级级手术，在在上级医师师临场指导导下，逐步步开展四级级手术。(六)高年年资副主任任医师：可可主持四级级手术，在在上级医师师临场指导导下或根据据实际情况况可主持新新技术、新新项目手术术及科研项项目手术。(七)主任任医师：可可主持四级级手术以

29、及及一般新技技术。新项项目手术或或经主管部部门批准的的高风险科科研项目手手术。六、各级医医师手术范范围（一）低年年资住院医医师在上级级医师的帮帮助下，学学习并掌握握一级手术术及做二级级手术的助助手。（二）高年年资住院医医师应熟练练掌握一级级手术，做做二级手术术的助手，学学习并掌握握二级手术术。（三）主治治医师应熟熟练掌握二二级手术，在在上级医师师帮助下熟熟悉三级手手术，可担担当个别三三级手术的的术者。高高年资主治治医师可配配合副主任任、主任医医师，开展展四级手术术。（四）副主主任医师应应掌握本院院已开展的的三、四级级手术，主主任医师除除三、四手手术外还需需开展新的的四级手术术。（五）实习习医师

30、只能能在医师指指导下做简简单的一级级手术的11或2助手，进进修医师手手术范围同同住院医师师，但必须须在上级医医师指导下下进行。新技术和新新项目准入入制度医疗新技术术、新项目目：是指在在我院范围围内首次应应用于临床床的医疗技技术（注：指在国内内、省市内内其它医疗疗机构已开开展，且已已证实其安安全性、技技术成熟的的医疗技术术）。一、医疗新新技术、新新项目：（一）使用用新试剂的的诊断项目目；（二）使用用二、三类类医疗器械械的诊断和和治疗项目目；（三）创伤伤性的诊断断和治疗项项目；（四）使用用产生高能能射线设备备的诊断和和治疗项目目；（五）其他他可能对人人体健康产产生重大影影响的医疗疗新技术、新新项目

31、项目目。（六）不包包括：新购购置的仪器器、设备。其其诊断和治治疗不变，只只是功能的的改进和增增加，或仅仅是材料、试试剂的差别别。 二、医院院鼓励积极极探索临床床诊疗新技技术。但严严禁应用不不成熟、风风险较大、疗疗效不确切切、行业内内有争议的的项目。 三、开展展与临床科科研有关的的新技术、新新项目，应应当充分尊尊重患者的的知情权和和选择权。 四、在我我院开展的新技术、新新项目必须须符合国家家法律、法法规和卫生生行政部门门的有关规规定。 五、我院院首次开展展的“医疗新技技术、新项项目”实施申报报准入管理理。 六、科室室自我评估估，满足我我院医疗新技术术、新项目目申报条件件的方可提提交申请。七、医疗

32、新新技术、新新项目准入入申报流程程: （一）科室室讨论和科科主任同意意后，均需需由项目负负责人详实实地、完整整地填报“贵州医科科大学附属属医院医疗疗新技术、新新项目申报报书”。 （二）医疗新技术术、新项目目审核申请请实行集中中受理制度度。每季度度初月1日日-15日日，以科室室为单位向向医务处医医疗质量管管理科（以以下简称质质管科）申申报拟开展展的医疗新新技术、新新项目。八、医疗新新技术、新新项目准入入审批流程程：（一）质管管科对科室室申报的医医疗新技术术、新项目目进行书面面审查。（二）申请请材料完备备后，质管管科组织相相应专业的的医疗技术术临床应用用审核专家家库的专家家对申请医医疗新技术术、新

33、项目目的进行审查查、论证。（三）经专专家审核同同意开展的的新技术、新新项目，提提交医院学学术和伦理理委员会进进行审批。 （四）审批批：经医院院学术委员员会和伦理理委员会论论证同意开开展的新技技术、新项项目，呈报报医疗技术术临应用管管理委员会会研究批准准。审核结结果全院公公示。质管管科建立技技术项目管管理档案。 九、应用、监监督、追踪踪评价的管管理: （一）科科室：1、对每例次新技技术、新项项目临床应应用前须履履行知情告告知义务。2、每半年年书面报告告一次医疗疗新技术、新新项目的进进展情况。 （二）质质管科对新新技术、新新项目临床床应用进行行全程的监监督管理。 （三三）医疗技技术临应用用管理委员

34、员会对准予予开展新技术术、新项目目进行评价价。十、新技术术、新项目目风险管理理：（一）凡经经审批同意意开展的新新技术、新新项目项目目，其医疗疗风险及项项目本身带带来的的医医疗纠纷由由医院与科科室共同承承担责任。（二）未经经审批同意意擅自开展的的新技术、新新项目，发发生的重大大医疗纠纷纷，由本人人和所在科科室承担相相应责任。十一、新技技术、新项项目奖惩管理。 病历书写基基本规范管管理制度病历书写参参照卫生部部病历书书写基本规规范相关关规定执行行。附：病历历书写基本本规范（22010版版）国家家卫生部要要求从20010年33月1日起起，在全国国各医疗机机构施行修修订完善后后的病历历书写基本本规范，

35、于于20022年颁布的的病历书书写基本规规范(试行行)(卫卫医发22002190号号)同时废废止。第一章章 基本要要求第一条条 病历是是指医务人人员在医疗疗活动过程程中形成的的文字、符符号、图表表、影像、切切片等资料料的总和，包包括门(急急)诊病历历和住院病病历。第二条条病历书写写是指医务务人员通过过问诊、查查体、辅助助检查、诊诊断、治疗疗、护理等等医疗活动动获得有关关资料，并并进行归纳纳、分析、整整理形成医医疗活动记记录的行为为。第三条条病历书写写应当客观观、真实、准准确、及时时、完整、规规范。第四条条病历书写写应当使用用蓝黑墨水水、碳素墨墨水，需复复写的病历历资料可以以使用蓝或或黑色油水水

36、的圆珠笔笔。计算机机打印的病病历应当符符合病历保保存的要求求。第五条条病历书写写应当使用用中文，通通用的外文文缩写和无无正式中文文译名的症症状、体征征、疾病名名称等可以以使用外文文。第六条条病历书写写应规范使使用医学术术语，文字字工整，字字迹清晰，表表述准确，语语句通顺，标标点正确。第七条条病历书写写过程中出出现错字时时，应当用用双线划在在错字上，保保留原记录录清楚、可可辨，并注注明修改时时间，修改改人签名。不不得采用刮刮、粘、涂涂等方法掩掩盖或去除除原来的字字迹。上级医医务人员有有审查修改改下级医务务人员书写写的病历的的责任。第八条条 病历应应当按照规规定的内容容书写，并并由相应医医务人员签

37、签名。实习医医务人员、试试用期医务务人员书写写的病历，应应当经过本本医疗机构构注册的医医务人员审审阅、修改改并签名。进修医医务人员由由医疗机构构根据其胜胜任本专业业工作实际际情况认定定后书写病病历。第九条条 病历书书写一律使使用阿拉伯伯数字书写写日期和时时间，采用用24小时时制记录。第十条条对需取得得患者书面面同意方可可进行的医医疗活动，应应当由患者者本人签署署知情同意意书。患者者不具备完完全民事行行为能力时时，应当由由其法定代代理人签字字；患者因因病无法签签字时，应应当由其授授权的人员员签字；为为抢救患者者，在法定定代理人或或被授权人人无法及时时签字的情情况下，可可由医疗机机构负责人人或者授

38、权权的负责人人签字。因实施施保护性医医疗措施不不宜向患者者说明情况况的，应当当将有关情情况告知患患者近亲属属，由患者者近亲属签签署知情同同意书，并并及时记录录。患者无无近亲属的的或者患者者近亲属无无法签署同同意书的，由由患者的法法定代理人人或者关系系人签署同同意书。第二章章 门(急急)诊病历历书写内容容及要求第十一一条 门(急)诊病病历内容包包括门(急急)诊病历历首页(门门(急)诊诊手册封面面)、病历历记录、化化验单(检检验报告)、医学影影像检查资资料等。第十二二条 门(急)诊病病历首页内内容应当包包括患者姓姓名、性别别、出生年年月日、民民族、婚姻姻状况、职职业、工作作单位、住住址、药物物过敏

39、史等等项目。门诊手手册封面内内容应当包包括患者姓姓名、性别别、年龄、工工作单位或或住址、药药物过敏史史等项目。第十三三条 门(急)诊病病历记录分分为初诊病病历记录和和复诊病历历记录。初诊病病历记录书书写内容应应当包括就就诊时间、科科别、主诉诉、现病史史、既往史史，阳性体体征、必要要的阴性体体征和辅助助检查结果果，诊断及及治疗意见见和医师签签名等。复诊病病历记录书书写内容应应当包括就就诊时间、科科别、主诉诉、病史、必必要的体格格检查和辅辅助检查结结果、诊断断、治疗处处理意见和和医师签名名等。急诊病病历书写就就诊时间应应当具体到到分钟。第十四四条 门(急)诊病病历记录应应当由接诊诊医师在患患者就诊

40、时时及时完成成。第十五五条急诊留观观记录是急急诊患者因因病情需要要留院观察察期间的记记录，重点点记录观察察期间病情情变化和诊诊疗措施，记记录简明扼扼要，并注注明患者去去向。抢救救危重患者者时，应当当书写抢救救记录。门门(急)诊诊抢救记录录书写内容容及要求按按照住院病病历抢救记记录书写内内容及要求求执行。第三章章住院病历历书写内容容及要求第十六六条住院病历历内容包括括住院病案案首页、入入院记录、病病程记录、手手术同意书书、麻醉同同意书、输输血治疗知知情同意书书、特殊检检查(特殊殊治疗)同同意书、病病危(重)通知书、医医嘱单、辅辅助检查报报告单、体体温单、医医学影像检检查资料、病病理资料等等。第十

41、七七条 入院院记录是指指患者入院院后，由经经治医师通通过问诊、查查体、辅助助检查获得得有关资料料，并对这这些资料归归纳分析书书写而成的的记录。可可分为入院院记录、再再次或多次次入院记录录、24小小时内入出出院记录、224小时内内入院死亡亡记录。入院记记录、再次次或多次入入院记录应应当于患者者入院后224小时内内完成；224小时内内入出院记记录应当于于患者出院院后24小小时内完成成，24小小时内入院院死亡记录录应当于患患者死亡后后24小时时内完成。第十八八条 入院院记录的要要求及内容容。(一)患者一般般情况包括括姓名、性性别、年龄龄、民族、婚婚姻状况、出出生地、职职业、入院院时间、记记录时间、病

42、病史陈述者者。(二)主诉是指指促使患者者就诊的主主要症状(或体征)及持续时时间。(三)现病史是是指患者本本次疾病的的发生、演演变、诊疗疗等方面的的详细情况况，应当按按时间顺序序书写。内内容包括发发病情况、主主要症状特特点及其发发展变化情情况、伴随随症状、发发病后诊疗疗经过及结结果、睡眠眠和饮食等等一般情况况的变化，以以及与鉴别别诊断有关关的阳性或或阴性资料料等。1.发发病情况：记录发病病的时间、地地点、起病病缓急、前前驱症状、可可能的原因因或诱因。2.主主要症状特特点及其发发展变化情情况：按发发生的先后后顺序描述述主要症状状的部位、性性质、持续续时间、程程度、缓解解或加剧因因素，以及及演变发展

43、展情况。3.伴伴随症状：记录伴随随症状，描描述伴随症症状与主要要症状之间间的相互关关系。4.发发病以来诊诊治经过及及结果：记记录患者发发病后到入入院前，在在院内、外外接受检查查与治疗的的详细经过过及效果。对对患者提供供的药名、诊诊断和手术术名称需加加引号(“”)以示示区别。5.发发病以来一一般情况：简要记录录患者发病病后的精神神状态、睡睡眠、食欲欲、大小便便、体重等等情况。与本次次疾病虽无无紧密关系系、但仍需需治疗的其其他疾病情情况，可在在现病史后后另起一段段予以记录录。(四)既往史是是指患者过过去的健康康和疾病情情况。内容容包括既往往一般健康康状况、疾疾病史、传传染病史、预预防接种史史、手术

44、外外伤史、输输血史、食食物或药物物过敏史等等。(五)个人史，婚婚育史、月月经史，家家族史。1、个个人史：记记录出生地地及长期居居留地，生生活习惯及及有无烟、酒酒、药物等等嗜好，职职业与工作作条件及有有无工业毒毒物、粉尘尘、放射性性物质接触触史，有无无冶游史。2.婚婚育史、月月经史：婚婚姻状况、结结婚年龄、配配偶健康状状况、有无无子女等。女女性患者记记录初潮年年龄、行经经期天数、间隔天天数、末次次月经时间间(或闭经经年龄)，月月经量、痛痛经及生育育等情况。3.家家族史：父父母、兄弟弟、姐妹健健康状况，有有无与患者者类似疾病病，有无家家族遗传倾倾向的疾病病。(六)体格检查查应当按照照系统循序序进行

45、书写写。内容包包括体温、脉脉搏、呼吸吸、血压，一一般情况，皮皮肤、粘膜膜，全身浅浅表淋巴结结，头部及及其器官，颈颈部，胸部部(胸廓、肺肺部、心脏脏、血管)，腹部(肝、脾等等)，直肠肠肛门，外外生殖器，脊脊柱，四肢肢，神经系系统等。(七)专科情况况应当根据据专科需要要记录专科科特殊情况况。(八)辅助检查查指入院前前所作的与与本次疾病病相关的主主要检查及及其结果。应应分类按检检查时间顺顺序记录检检查结果，如如系在其他他医疗机构构所作检查查，应当写写明该机构构名称及检检查号。(九)初步诊断断是指经治治医师根据据患者入院院时情况，综综合分析所所作出的诊诊断。如初初步诊断为为多项时，应应当主次分分明。对待待查病例应应列出可能能性较大的的诊断。(十)书写入院院记录的医医师签名。第十九九条再次或或多次入院院记录，是是指患者因因同一种疾疾病再次或或多次住入入同一医疗疗机构时书书写的记录录。要求及及内容基本本同入院记记录。主诉诉是记录患患者本次入入院的主要要症状(或或体征)及及持续时间间；现病史史中要求首首先对本次次住院前历历次有关住住院诊疗经经过进行小小结，然后后再书写本本次入院的的现病史。