某医院医疗管理制度20570.docx

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1、医疗管理制制度（部 分分）医务科一、 查房房制度1. 院领导导(行政各科科室负责人人)查房，每每周1次，按院院领导分工工深入科室室，检查工工作，听取取意见，发发现问题，及及时解决。院院长和业务务副院长主主要检查科科室业务建建设和医疗疗质量情况况，并对科科主任查房房质量作出出讲评，医医务科科长长每周业务务查房一次次。2. 住住院医师每每天上下午午各查房11次，观察察病情变化化，进行诊诊断、治疗疗，了解伤伤病员的思思想、生活活情况：上上级医师查查房时，经经治医师要要做好准备备，报告病病情。3. 总总住院医师师要带领住住院、进修修、实习医医师进行晚晚间查房，若若无总住院院医师，由由值班医师师重点巡视

2、视病人。 4. 主主治医师每每周要对本本组(病区)病员进行行普遍查房房和每天重重点查房各各1次。检查查医疗护理理工作，重重点解决疑疑难病例的的诊治和进进行临床教教学。5. 科科主任、正正(副)主任医师师每周对本本科病员查查房1次或副主主任医师每每周查房22次，检查查医疗护理理质量，解解决疑难问问题，有计计划地组织织临床教学学。主治医医师、总住住院医师、护护士长及有有关人员应应随同查房房。6. 各各级医师对对危重及大大手术前后后及特殊检检查、治疗疗后的病员员，应加强强巡视，掌掌握病情变变化，遇有有情况及时时处理；疑疑难问题，及及时报告上上级医师或或申请会诊诊。7. 护士长长组织护理理人员每周周进

3、行1次护理查查房，必要要时请科主主任、正(副)主任医师师或主治医医师指导，检检查护理质质量，研究究解决疑难难问题，结结合实际进进行临床教教学。护理部主任任组织各科科护士长每每月查房11次，重点点检查护理理质量，推推广新技术术、新业务务，研究解解决疑难病病例护理和和护理管理理中的问题题。二、 首诊诊负责制1、首诊负负责制是指指第一位接接诊医师（首首诊医师）对对其所接诊诊病人，特特别是对急急、危重病病人的检查查、诊断、治治疗、会诊诊、转科、转转院等工作作负责到底底的制度。2、医师按按要求进行行病历采集集，身体检检查，化验验的详细记记录外，对对诊断已明明确的病人人应及时治治疗或收住住入院；对对诊断尚

4、未未明确的病病员应边对对症治疗，边边及时请上上级医师会会诊或邀请请有关科室室医师会诊诊，诊断明明确后即转转有关科室室治疗。3、如遇危危重病人需需抢救时，首首诊医师应应首先抢救救并及时报报告相关诊诊疗小组，上上级医师，科科主任应主主持抢救工工作。不得得以任何理理由拖延和和推诿抢救救。4、对诊断断明确须住住院治疗的的急、危、重重病人，必必须收入住住院，如因因本院条件件所限确需需转院者，按按转院制度度执行。5、对已接接诊的病人人，需要会会诊及转诊诊的，首诊诊医师应写写好病历，检检查后再转转到有关科科室会诊及及治疗。6、对不执执行首诊负负责制发生生医疗差错错、事故、医医疗纠纷的的，对当事事医师按医医院

5、有关规规定处理。三、 三级级医师查房房制度1、科主任任、正副主主任医师查查房制度科主任、正正副主任医医师查房每每周122次，应有有主治医师师、住院医医师、护士士长、进修修医师、实实习医师和和有关人员员参加。（1）查房房内容包括括审查和决决定急、危危重、疑难难患者及新新入院患者者的诊断及及治疗计划划，决定重重大手术及及特殊检查查、新的治治疗方法及及参加全科科会诊。（2）抽查查医嘱、病病历、护理理质量、发发现缺陷、纠纠正错误、指指导实践、不不断提高医医疗水平。（3）利用用典型、特特殊病历、进进行教学查查房，提高高教学水平平。（4）对所所查病人，应应亲自询问问诊疗情况况和病情变变化，了解解生活和一一

6、般情况，并并全面查体体。（5）听取取各级医师师、护士对对诊疗护理理工作及管管理方面的的意见提出出解决问题题的办法或或建议，以以提高科室室工作管理理水平。2、主治医医师查房制制度（1）主治治医师查房房，每日一一次，应有有本院住院院医师或进进修医师、实实习医师、责责任护士参参加，新入入院病人448小时内内查房完毕毕。（2）对所所分管病人人分组进行行系统查房房，确定诊诊断及治疗疗方案、手手术方式、检检查错事、了了解病情变变化及疗效效判定。（3）对危危重病人应应每日进行行巡视检查查和重点查查房，如有有总住院医医师、住院院医师邀请请应随叫随随到，提出出有效和切切实可行的的处理措施施，必要时时进行夜查查房

7、。（4）对新新入院病人人，必须进进行新入院院病人讨论论，对诊断断不明或治治疗效果不不好的病例例，进行重重点检查与与讨论，查查明原因。（5）对急急危重、疑疑难病例或或特别病例例，应及时时向科主任任汇报并安安排主任医医师查房。（6）对常常见病、多多发病和其其他典型病病例进行每每周一次的的教学查房房，结合实实际，系统统讲解，不不断提高下下级医师的的业务水平平。（7）检查查所管住院院医师的病病历，不符符合病历书书写要求的的，都要予予以纠正。同同时还应检检查诊疗进进度及医嘱嘱执行情况况，治疗效效果，发现现问题，纠纠正错误，避避免和杜绝绝医疗差错错事故发生生。（8）决定定病人的出出院、转科科、转院问问题，

8、签发发会诊、特特殊检查申申请单、审审查特殊药药品处方及及病历首页页并签字。（9）注意意听取医护护人员和病病人对医疗疗、护理、生生活饮食、医医院管理各各方面的意意见，协助助护士长搞搞好病房管管理。3、住院医医师查房制制度（1）住院院医师查房房每日查房房一次，上上、下午下下班前各巡巡视一次，夜夜查房一次次，危重病病人和新入入院病人及及手术病人人重点查房房并增加巡巡视次数，发发现病情变变化及时处处理，并报报告上级医医师。（2）对新新入院病人人24小时内内完成病历历及病程记记录，危重重、疑难的的新入院病病例和特别别病例，除除及时完成成病历书写写外并向上上级医师汇汇报。（3）及时时修改实习习医师书写写的

9、各种医医疗记录，审审查和签发发实习医师师处方、化化验检查、会会诊申请单单等医疗文文件。（4）向实实习医师传传授疾病诊诊断、体检检方法、治治疗原则、疗疗效判定、诊诊疗操作要要点，手术术步骤及分分析检查结结果的临床床意义。（5）检查查当日医嘱嘱执行情况况，病人饮饮食及生活活情况，主主动征求病病人对医疗疗、护理和和管理方面面的意见。（6）作好好上级医师师查房的各各项准备工工作，介绍绍病情或报报告病例。四、 医师师值班、交交接班制度度1、各科在在非办公时时间和假日日，须设有有值班医师师，值班人人数可根据据科室大小小和床位多多少而定，科科室较小，医医师和床位位较少的，病病房和急诊诊可安排统统一值班。2、

10、各级值值班医师每每日准时到到科室，接接受各级医医师交办的的医疗工作作。交接班班时应巡视视病室，了了解急、危危重病员和和新入院病病员的情况况，并做好好床边交接接班。3、各科室室医师在下下班前应将将急、危重重病员的病病情和处理理事项记入入交接班本本，并做好好交接班工工作。各级级值班医师师对危重病病员应做好好病程记录录和医疗措措施记录，并并按规定在在“值班交接接班记录本本”上进行记记录。4、值班医医师负责各各项临时性性医疗工作作和病员临临时情况的的处理，对对急诊入院院病员及时时进行检查查并书写病病历、病程程记录，危危重病人当当时完成病病历并给予予必要的医医疗处理。5、值班医医师遇有疑疑难问题时时，应

11、请经经治医师或或上级医师师处理。6、各级值值班医师夜夜间必须在在值班室留留宿，不得得擅自离开开。护理人人员邀请时时应立即前前往视诊。如如有事视病病房情况允允许离开时时，不得超超过医院范范围，时间间不超过半半小时，同同时必须向向值班护士士说明去向向，随叫随随到。7、值班医医师一般不不脱离日常常工作，如如因抢救病病员等特殊殊情况，可可根据情况况给以适当当补休。8、每日晨晨，值班医医师应将病病员情况向向主治医师师或主任医医师报告，并并向经治医医师交清危危重病员及及尚待处理理的工作。9、药房、检检验、放射射、B超、心电电图、输血血科等科室室，应设有有值班人员员，并完成成在班时间间内所有工工作，保证证临

12、床医疗疗工作的顺顺利进行。五、 危重重病交接班班制度1、当班医医师下班前前应向接班班医师做好好重点病人人的床边及及书面交班班工作，对对尚在抢救救的危重病病人应协同同接班医生生继续处理理，待病情情相对平稳稳后，方可可交给接班班医生。2、各病房房应有交接接班记录本本，对危重重病人除做做好床边交交班外，应应做重点书书面交班。3、值班医医师和值班班护士在次次日晨交班班会上汇报报重点病人人的病情和和处理，以以及其它重重要情况和和尚待处理理解决的问问题，并写写好值班病病程记录和和医嘱。六、 抢救救工作制度度1、危重病病人抢救管管理制度(1)各病病房遇有需需抢救的危危重病人，主主管住院医医师或值班班医师应立

13、立即填写“危重病人人通知单”，并立即即通知家属属或单位。凡凡干部保健健对象的病病危通知应应先报医务务科，再由由医务科通通知卫生厅厅保健办或或有关单位位。(2)各科科要建立健健全急、重重、危症抢抢救组织、技技术操作常常规和抢救救程序。做做到思想、组组织、药品品、器械四四落实。(3)对急急危重病人人要及时、严严肃、敏捷捷地进行救救治，严密密观察病情情变化，做做好各项记记录。抢救救有困难要要及时报告告上级医师师。急诊科科接诊的危危重病人，如如暂不宜搬搬动，则应应在急诊室室就地抢救救，待病情情稳定后再再行进一步步检查和治治疗，如需需立即手术术的病员应应及时送手手术室施行行手术。2、重大意意外伤害事事故

14、抢救制制度(1)重大大意外伤害害事故是指指在发生地地震、水灾灾、风灾、塌塌方、交通通事故、爆爆炸、传染染病及各种种中毒等自自然或人为为灾害中造造成众多人人员伤亡的的事故。(2)成立立院抢救领领导小组，组组长由业务务院长担任任，副组长长由医务科科长和急诊诊科主任担担任。成员员包括门诊诊部、护理理部、总务务科、设备备科负责人人。抢救领领导小组负负责安排抢抢救人员、设设图示、器器械、车辆辆等有关事事宜，指挥挥协调抢救救工作。(3)成立立院急救小小分队，队队长由外科科副主任医医师以上人人员担任，队队员包括骨骨科、脑外外、普外、胸胸外、ICCU、急诊诊科和内科科中高年资资医师及ll2名护护士组成。现现场

15、急救指指挥由队长长负责。(4)医务务科或行政政总值班接接到事故报报告后，应应立即向主主管院长汇汇报，并通通知有关科科室抢救队队员在指定定时间内到到达指定地地点。(5)院内内重大抢救救：病房由由科主任负负责，急诊诊由急诊科科负责，夜夜间及节假假日由行政政总值班负负责，特殊殊情况由院院抢救领导导小组负责责组织落实实。各有关关科室须协协作配合，一一切从病人人出发，不不得以各种种理由推脱脱责任延误误抢救。(6)配合合上级部门门成立相应应的应急组组织。七、 病例例讨论制度度1、临床病病例(临床病理理)讨论 (1)医医院应选择择适当的在在院或已出出院(或死亡)的病例举举行定期或或不定期的的临床病例例(临床

16、病理理)讨论会。(2)临床床病例(临床病理理)讨论会，可可以一科举举行，也可可以几科联联合举行。有有条件的医医院与病理理科联合举举行时，称称“临床病理理讨论会”。 (3)每每次医院临临床病例(临床病理理)讨论会时时，必须事事先做好准准备，负责责主治的科科应将有关关材料加以以整理，尽尽可能做出出书面摘要要，事先发发给参加讨讨论的人员员，预作发发言准备。(4)开会会时由主治治科的主任任或主治医医师主持，负负责介绍及及解答有关关病情、诊诊断、治疗疗等方面的的问题并提提出分析意意见(病历由住住院医师报报告)。会议结结束时由主主持人作总总结。(5)临床床病例(临床病理理)讨论会应应有记录，可可以全部或或

17、摘要归入入病历内。2、出院病病例讨论(1)医院院将定期(每月12次)举行出院院病例讨论论会，作为为出院病历历归档的最最后审查。 (2)出出院病例讨讨论会可以以分科举行行(由主任主主持)或分病室室(组)举行(由主治医医师主持)，经管的的住院医师师和实习医医师参加。(3)出院院病例讨论论会对该期期间出院的的病历依次次进行审查查。记录内容容有无错误误或遗漏。是否按规规律顺序排排列。确定出院院诊断和治治疗结果。是否存在在问题，取取得那些经经验教训。 (4)一一般死亡病病例可与其其他出院病病例一起讨讨论，但意意外死亡的的病例不论论有无医疗疗事故，均均应单独讨讨论。3、疑难病病例讨论凡遇疑难病病例，由科科

18、主任或主主治医师主主持，有关关人员参加加，认真进进行讨论，尽尽早明确诊诊断，提出出治疗方案案。4、术前病病例讨论对重大、疑疑难及新开开展的手术术，必须进进行术前讨讨论。由科科主任或主主治医师主主持，手术术医师、麻麻醉医师，护护士长、护护士及有关关人员参加加。订出手手术方案、术术后观察事事项、护理理要求等。讨讨论情况记记入病历。一一般手术也也要进行相相应讨论。5、死亡病病例讨论凡死亡病例例，一般应应在死后一一周内召开开，特殊病病例应及时时讨论、尸尸检病例，待待病理报告告后进行，但但不迟于两两周。由科科主任主持持，医护和和有关人员员参加，必必要时，请请医务科派派人参加。讨讨论情况摘摘要记入病病历。

19、八、 医疗疗查对制度度1、临床科科室查对制制度（1）开医医嘱、处方方或进行治治疗时，应应查对病员员姓名、性性别、床号号、住院号号（门诊号号）。（2）执行行医嘱时要要进行“三查七对对” ：摆好药药后查；服服药、注射射、处置前前查；服药药、注射、处处置后查。对对床号、姓姓名和服用用药的药名名、剂量、浓浓度、时间间、用法。（3）清点点药品时和和使用药品品前，要检检查质量、标标签、失效效期和批号号，如不符符合要求，不不得使用。（4）给药药前，注意意询问有无无过敏史；使用毒、麻麻、精神药药品时要经经过反复核核对；静脉脉给药要注注意有无变变质，瓶口口有无松动动，裂缝；给多种药药物时，要要注意配伍伍禁忌。（

20、5）输血血前，需经经两人查对对无误后，方方可输入；输血时须须注意观察察，保证安安全。2、手术室室病人查对对制度（1）接病病员时，要要查对科别别、床号、住住院号、姓姓名、性别别、诊断、手手术名称及及部位（左左右）及其其标志、术术前用药等等情况。 （2）手术术人员手术术前在次核核对科别、住住院号、姓姓名、性别别、诊断、手手术部位、麻麻醉方法及及用药。（3）有关关人员要查查无菌包内内灭菌指标标、手术器器械是否齐齐全，各种种用品类别别、规格、质质量是否符符合要求。（4）凡体体腔或深部部组织手术术，要在缝缝合前由器器械护士和和巡回护士士严格核对对大纱垫、纱纱布、纱卷卷、器械数数目是否与与术前数目目相符，

21、核核对无误后后，方可通通知手术医医师关闭手手术切口，严严防将异物物遗漏体腔腔内。3、药房查查对制度（1）配方方前，查对对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、年年龄、处方方日期。（2）配方方时，查对对处方的内内容、药物物剂量、含含量、配伍伍禁忌。（3）发药药时，实行行“四查一交交代” ：查对药名名、规格、剂剂量、含量量、用法与与处方内容容是否相符符；查对标签签（药袋）与与处方内容容是否相符符；查药品包包装是否完完好、有无无变质。安安瓿针剂有有无裂痕、各各种标志是是否清楚、是是否超过有有效期；查对姓名名、年龄；交代用法法及注意事事项。4、输血科科查对制度度 （1）血型型鉴定和交交叉配血试试验，两

22、人人工作时要要“双查双签签”，一人工工作时要重重做一次。（2）发血血时，要与与取血人共共同查对科科别、病房房、床号、住住院号、姓姓名、性别别、血型、交交叉试验结结果、血瓶瓶号、采血血日期、血血液质量。（3）发血血后，受血血者血液标标本保留224小时，以备备必要时查查对。5、检验科科查对制度度 （1）采取取标本时，查查对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、年年龄、检查查目的。（2）收集集标本时，查查对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、联联号、标本本数量和质质量。（3）检验验时，查对对检验项目目、化验单单与标本是是否相符。（4）检验验后，复核核结果。（5）发报报告，查对对院区、科科别、病房房

23、。6、病理科科查对制度度（1）收集集标本时，查查对单位、姓姓名、性别别、联号、标标本、固定定液。（2）制片片时，查对对编号、标标本种类、切切片数量、质质量。（3）制片片时，查对对编号、标标本种类、临临床诊断、病病理诊断。（4）发报报告时，查查对院区、科科别、病房房。7、放射（CCT、介入入）科 查对制度度（1）检查查时，查对对科别、病病房、姓名名、年龄、片片号、部位位、目的。（2）治疗疗时，查对对科别、病病房、姓名名、部位、条条件、时间间、角度、剂剂量。（3）发报报告时，查查对检查项项目诊断、姓姓名、院区区、科别、病病房。8、针灸科科及理疗科科查对制度度（1）各种种治疗时，查查对院区、科科别、

24、病房房、住院号号、姓名、性性别、年龄龄、部位、种类、剂剂量、时间间。（2）低频频治疗时，查查对极性、电电流量、次次数。（3）高频频治疗时，检检查体表体体内有金属属异物。（4）针刺刺治疗前，检检查针的数数量和质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。9、供应室室查对制度度（1）准备备器械包时时，查对品品名、数量量、质量、清清洁度。（2）发器器械包时，查查对名称、消消毒日期。（3）收器器械包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。10、特检检科室（心心电图、脑脑电图、超超声波、基基础代谢）查查对制度（1）检查查时，查对对院区、科科别、病房房、床号、住住院号、姓姓名、性别别、检查目目的。（2）诊断

25、断时，查对对姓名、编编号、临床床诊断、检检查结果。（3）发报报告时，复复核院区、科科别、病房房、住院号号、床号、姓姓名、性别别、年龄、检检查项目、结结果。其他科室应应根据上述述要求精神神，制定本本科室工作作查对制度度。九、 病历书书写及医疗疗文件管理理制度 严严格按浙浙江省病历历书写规范范执行。1、门诊病病历书写制制度(1) 病病员的姓名名、性别、年年龄、职业业、籍贯、电电话号码、工工作单位或或住所、药药物过敏史史等应由患患者本人或或关系人或或门诊病历历出售人员员填写完全全。主诉、现现病史、既既往史、各各种阳性体体征和必要要的阴性体体征，诊断断或影像诊诊断及治疗疗处理意见见等均需记记载于病历历

26、上，由医医师签字。(2) 间间隔时间过过久或与前前次不同病病种的复诊诊病员，一一般都应与与初诊病员员同样写上上检查所见见和诊断。(3) 每每次诊查，均均应填写日日期，急诊诊病历应写写明时间并并由急诊室室加盖急诊诊图章。(4) 被被邀请的会会诊医师应应在请求会会诊的病历历上填写检检查所见，诊诊断和处理理意见并签签字。 (5) 门门诊病员需需要住院检检查和治疗疗时，由医医师签写住住院证，并并在病历上上写明住院院的原因和和初步诊断断。(6) 门门诊医师对对转诊病员员应负责填填写转诊病病历摘要，并并与转入科科室联系妥妥当。2、住院病病历书写制制度(1) 新入院院病员的住住院病历由由住院医师师书写或审审

27、核签字，首首次病程录录由主管医医生书写，实实习医生不不得代写。住住院病历不不可代替首首次病程录录。(2) 住院病病历或住院院记录应在在患者住院院后24小时内内完成，首首次病程录录在患者入入院后8小时内完完成。医师师签名应用用正楷写全全名，用蓝蓝黑笔，上上级医师修修改应标注注日期并签签名，同时时保持原记记录可辨认认。病历书书写应用蓝蓝黑钢笔水水，字迹清清楚、整洁洁、标点符符号准确，简简化字以“新华字典典”19877年重排本本为准。病病历书写不不得随意涂涂改或挖补补。(3) 病员入入院后必须须于24小时内内进行拟诊诊分析，提提出诊疗措措施并记录录于病程记记录内，疑疑难病人应应力争在病病人入院三三日

28、内明确确诊断。(4) 病程记记录包括病病情变化，检检查所见，治治疗过程和和效果。凡凡施行特殊殊处理时要要记明施行行方法和时时间。病程程记录，危危重抢救病病人随时记记录，记录录时间具体体到分，重重病人每日日记录，一一般病人不不超过三天天记录一次次，慢性病病人不超过过5天记录l次，术后后病人要连连续记录三三天，病程程记录由具具有执业证证书的医师师负责记载载，主治、主主任等上级级医生应有有计划地进进行检查，提提出修改意意见并签字字。住院病病人每月要要写阶段病病程小结。(5) 科内或或全院性会会诊及疑难难病例讨论论，应做详详细记录，请请他科医师师会诊要填填写记录并并签字。(6) 手术病病人的术前前准备

29、、术术前讨论、手手术记录、麻麻醉记录、术术前和术后后总结均应应详细填写写，上级医医师须签字字负责，对对术中可能能发生的问问题及并发发症要向病病人或其委委托的家属属交待清楚楚并由病人人或其委托托的家属签签字。必要要时，可通通知所在单单位或请单单位负责人人签字。(7) 手术名名称、术者者、助手均均填写全名名，不得用用行政职务务或技术职职称代替，手手术记录一一般手术可可委托第一一助手书写写，主刀者者必须签字字以示负责责，重大或或复杂手术术应由主刀刀本人书写写。(8) 各种检检查报告单单应按顺序序粘贴整齐齐。(9) 出院总总结和死亡亡记录在当当日完成，出出院总结内内容包括病病史摘要及及各项检查查要点，

30、住住院期间的的病情转变变及治疗过过程、效果果、出院时时情况，出出院后处理理意见和随随诊计划由由住院医师师书写，主主治医师审审查签字。死死亡记录除除病历摘要要，治疗经经过外，应应记载抢救救措施、死死亡时间、死死亡原因，由由住院医师师书写，主主治医师审审查签字，凡凡做病理解解剖的病员员应有详细细的病理解解剖记录及及病理诊断断。病人出出院或转院院时，住院院医师应将将住院过程程中的简要要病情、诊诊断、治疗疗情况，今今后治疗和和随访要求求写在门诊诊病历中。(10) 定名名为“住院病历历”、“入院录”、“第*次入院录录”、“病程记录录”、“首次病程程录”、“术后病程程记录”、“第二次术术后病程记记录”、“

31、体格检查查”、“化验及特特殊检查”、“交班记录录”、“阶段小结结”、“会诊记录录”、“转出记录录”、“转入记录录”及“临床病例例讨论的标题均均写于中心心部位占一一行，字体体大小占二二格，病历历中各史及及各史中的的小标题均均空二格书书写，各标标题下的记记录亦空二二格书写。(11) (十一)不准越格格书写，末末页行写不不完时另起起一页，手手术后病程程记录应在在手术记录录后另起一一页，术前前病程记录录后如有空空页该空则则空，并标标注。(12) (十二)医嘱、各各项记录签签字不准用用花体，每每页病历之之姓名、页页数、住院院号、床号号应填写清清楚。(13) (十三)各科需写写表格式病病历，报医医务科，经

32、经院病案管管理委员会会研究同意意后方可实实施，一般般住院病历历、首次病病程录、出出院小结、死死亡小结、手手术记录可可书写电子子病历，但但需及时打打印并审核核签字归档档，其余病病程录、会会诊记录、讨讨论记录等等均应手写写，并及时时签名，有有实习医师师之科室应应同时书写写完整病历历。中医病案书书写要求，按按国家中医医药管理局局医政司九九一年五月月“中医病案案书写规范范”要求书写写，中西医医结合科的的病历按中中西医结合合病历书写写。3、开具疾疾病诊断证证明及病假假条制度(1) 门门诊病人一一般不开诊诊断证明，诊诊断写在病病历上，如如医疗单位位或病人单单位需要时时，对已确确诊者，可可开具。(2) 对对

33、门诊病人人和出院病病人的病假假条要根据据病情从严严掌握，可可开可不开开的一般不不开，如病病情确需休休息的，门门诊医师可可开给一周周以内的病病假条，一一周以上的的病假条由由主治医师师或主任医医师签字；对已确诊诊的癌症、骨骨折等特殊殊病种及某某些传染病病，如结核核、慢性肝肝炎等，住住院医师每每次可开一一个月以内内的假条，产产假、计划划生育假遵遵照国家有有关规定执执行。(3) 属属于故意伤伤害受伤、意意外事故受受伤及涉法法涉诉等需需开具疾病病诊断证明明者，要慎慎之又慎，需需出示公安安等机关有有关证明并并经充分调调查和仔细细检查后方方开给病情情诊断证明明，并由主主治医师签签字。（应应考虑由谁谁审核、加

34、加盖什么印印章）(4) 本本院不做劳劳动能力鉴鉴定，但对对一些确影影响体力、脑脑力劳动的的疾病可在在诊断证明明书中说明明病情状态态。(5) 门门诊病人的的疾病诊断断证明及病病假条由门门诊医师(包括专科科医师)开，住院院病人的出出院证明及及假条由各各病区经治治医师开。各各级医师所所开疾病诊诊断证明及及病假条只只限于本科科疾病范围围内，绝不不许跨科开开，更不许许不见病人人而开诊断断证明或假假条。(6) 实实习医师无无权开疾病病诊断证明明和病假条条，进修医医师无权开开疾病诊断断证明。(7) 本本院职工的的疾病诊断断证明及病病假条由本本院保健科科医师开。(8) 门门诊病人的的疾病诊断断证明及病病假条，

35、由由门诊办公公室审核后后盖章，住住院病人的的出院证及及假条由各各病区审核核后盖章。4、死亡报报告书上报报制度按有关填填写死亡医医学证明书书的具体规规定和说明明执行。二、 新技术、新新项目申报报审批制度度1、新技术术、新项目目申报必须须具备的条条件：（1）主要要针对目前前国内外亟亟待解决的的医学临床床和疾病预预防方面的的问题以及及具有重要要科学和应应用前景的的基础理论论研究。（2）学术术思想先进进、具有创创新性，目目标明确，结结合医院发发展的趋势势，且有一一定的研究究水平。（3）起点点高，具有有一定的研研究工作能能力，近期期内可望取取得成果。（4）课题题设计合理理，技术路路线切实可可行。（5）技

36、术术或项目的的开展，具具备人员、时时间、设备备等条件的的保证。（6）已有有明确结论论的科研不不再立项，防防止低水平平的重复。2、申报：开展新技术术、新项目目的科室到到医务科取取开展临临床新技术术、新项目目申报表表一式三份份，将该技技术项目的的原理、参参考值、临临床意义、适适应症、禁禁忌症、注注意事项、标标本采集、送送检地点等等逐一填写写清楚，上上报医务科科审查，并并报请主管管院长批准准。3、论证：新技术、新新项目确定定后，由医医务科组织织召开专题题报告会，由由有关专家家进行可行行性论证，提提出修改意意见，进一一步完善设设计内容。4、审批：申报省（厅厅）级以上上的新技术术、新项目目，经院领领导审

37、批后后，由医务务部组织专专家论证，再再报送上级级有关部门门审批。三、 医疗疗准入制度度1、新技术术、新项目目的准入为规范医疗疗行为，保保障医疗安安全，发挥挥医务人员员的积极性性、创造性性，使临床床工作有创创新、有发发展，特制制订医疗新新技术、新新项目的准准入制度。(1) 定义：我院未开开展过的，属属国际或国国内前沿的的医疗技术术项目。(2) 审批部部门：医疗疗质量控制制委员会、院院长办公会会(3) 审批程程序：申请科室认认真填写开开展新技术术、新项目目登记表，包包括本次审审批项目的的国内外进进展、院内内开展此项项工作已经经具备的条条件、医疗疗风险和并并发症、出出现意外时时的处理方方案，社会会效

38、益和经经济效益等等，填写后后科主任签签字并交医医务科；医务科组织织医疗质控控委员会讨讨论、提问问、申报者者答辩；医疗质控委委员会不记记名投票；医务科记票票、登记，上上报院长办办公会审批批；必要时时报省卫生生厅备案或或审批；医院同意后后通知科室室准予开展展，并通知知物价部门门审批；科室定期向向医院医务务科汇报新新项目开展展的有关情情况（安全全性，效果果，社会效效益和经济济效益等）。(4) 审批管管理存档（见见开展新新技术、新新项目登记记表）2、医师资资格准入(1) 住院医医师的准入入：按中中华人民共共和国执业业医师法规规定，取得得相应证件件，经上岗岗培训后，方方可准予其其正式参加加独立临床床工作

39、。(2) 对国外外学成人员员的准入：出国留学学的手术科科室临床医医师，如果果脱离临床床工作超过过2年，非手手术科室临临床医师脱脱离临床工工作超过33年，回院院后继续做做临床工作作者，先按按低一级的的医师资格格在相应科科室临床一一线工作中中轮转一年年。一年后后，视业务务熟练程度度，经科室室考核通过过后，恢复复在科室工工作原资格格，上述轮轮转考核情情况需报医医务科备案案。3、有创操操作准入为保障我院院医疗质量量和医疗安安全，最大大限度地维维护病人的的利益，根根据医疗委委员会讨论论通过，对对临床有创创检查、治治疗项目实实行资格准准入。(1) 临床有有创检查、治治疗资格准准入项目专专指临床、医医技科室

40、在在常规条件件下所开展展的有创检检查、治疗疗；紧急情情况下，为为防止病人人死亡或严严重并发症症的出现，我我院执业医医师均可实实施有利于于病人的有有创操作。(2) 有创检检查项目将将根据实际际工作需要要定期更新新。(3) 有创操操作准入适适用于通过过医师执业业资格考试试，获得中中华人民共共和国医师师执业证书书，执业业地点在浙浙医一院的的住院医师师、主治医医师、进修修生、外院院的医师、脱脱离临床工工作2年以上准准备重返临临床的医师师、外籍医医师需完成成有关审批批手续后方方可操作。(4) 执业医医师单独进进行有创操操作前，需需在上级医医师或具有有该项操作作经验医师师的指导下下成功完成成35例后后提出

41、申请请，每次应应有相应医医师签字。(5) 申请有有创检查和和治疗独立立操作医师师应有专科科主任同意意签字，并并提前1个月向科科室提出申申请，报医医务科审查查、批准、备备案。 经医务批批准后该执执业医师才才允许单独独进行有创创操作。 (6) 一般情情况下，未未获独立进进行有创检检查和治疗疗操作资格格的医师不不得单独从从事该检查查和治疗的的操作。(7) 因未按按规范实施施有创操作作或实施后后导致不良良后果的，除除按医院相相应条款处处理外，暂暂时取消实实施有创操操作的资格格，重新申申请。4、手术资资格准入目的：规规范和限定定各级外科科医师对本本专科手术术的操作范范围，明确确外科医师师的手术资资格和责

42、任任。程序：各各学科以专专业为单位位拟订初稿稿，经全科科主治医师师以上人员员讨论，科科主任批准准后报医务务科，由医医务科提交交医院医疗疗质控委员员会讨论通通过后实施施。方案：经经过浙医一一院医疗质质控委员会会认真讨论论，通过了了浙一医院院基本外科科手术分级级方案，并并规定手术术审批权限限如下：一、二类类手术由主主治医师审审批（主治治医师不在在，由指定定高年资住住院医师审审批）；三、四类类手术，由由正副主任任医师或科科主任审批批；毁损性手手术、重大大特类以及及新开展的的手术应由由科主任签签署意见，报报医院审批批；开展需卫卫生行政部部门准入许许可的手术术项目应有有批文。 各手术科科室按照医医院外科

43、手手术分级方方案开展手手术，不得得违反，如如有违反，医医生要承担担责任，并并经质控会会讨论必要要时给予暂暂停手术等等处分。 详见见手术及及高风险有有创操作分分级与分类类管理办法法四、 门诊与急急诊制度1、门诊工工作制度(1)医院院应有一名名副院长分分工负责门门诊工作。各各科主任、副副主任应加加强对本科科门诊的业业务技术领领导。各科科(特别是内内、外、妇妇科等科)应确定一一位主治医医师或高年年资住院医医师协助科科主任领导导本科的门门诊工作。(2)各科科室参加门门诊工作的的医务人员员，在医务务科或门诊诊部统一领领导下进行行工作。(3)门诊诊医护人员员应派有一一定经验的的医师、护护士担任，实实行医师

44、兼兼管门诊和和病房的科科室，必须须安排好人人力。(4)对不不能确诊的的疑难重病病员、病员员两次复诊诊仍不能确确诊者，应应及时请上上级医师诊诊视。科主主任、主任任医师应定定期出门诊诊，解决疑疑难病例。对对某些慢性性病员和专专科病员，应应根据医院院具体情况况设立专科科门诊。(5)积极极实施便民民、惠民措措施。(6)对病病员要进行行认真检查查，简明扼扼要准确地地记载病历历。分管门门诊的主治治医师应定定期检查门门诊医疗质质量。(7)门诊诊检验、放放射等各种种检查结果果，必须做做到准确及及时。门诊诊手术应根根据条件规规定一定手手术范围。医医师要加强强对换药室室、治疗室室的检查指指导，必要要时，要亲亲自操

45、作。(8)门诊诊各科与住住院处及病病房应加强强联系，以以便根据病病床使用及及病员情况况，有计划划地收纳病病员住院治治疗。(9)加强强检诊做好好分诊工作作，严格执执行消毒隔隔离制度，防防止交叉感感染。内科科应建立传传染病诊室室。做好疫疫情报告。(10)门门诊工作人人员要做到到关心体贴贴病员，态态度和蔼，有有礼貌，耐耐心地解答答问题。尽尽量简化手手续，有计计划地安排排病员就诊诊。(11)门门诊应经常常保持清洁洁整齐，改改善候诊环环境，加强强候诊教育育，宣传卫卫生防病、计计划生育和和优生学知知识。(12)门门诊医师要要采用疗效效好，经济济便宜的治治疗原则，科科学用药、合合理用药，尽尽可能减轻轻病员的

46、负负担。(13)对对基层或外外地转诊病病人，要认认真诊治。在在转回基层层或原地时时要提出诊诊治意见。2、资深专专家、专家家、专科挂挂牌门诊管管理制度（1）资深深专家门诊诊（名医馆馆）应符合合医院规定定的要求，实实行预约挂挂号及窗口口挂号，如如遇停诊必必须提前一一个工作日日通知门诊诊办公室，以以便及时通通知病人。（2）门诊诊专家应是是临床科室室的正、副副主任医师师。晋升高高级职称一一年后的医医师可提出出申请，经经科主任同同意，由门门诊办公室室上报主管管院领导批批准后，确确定开诊时时间。外院院调入本院院工作的符符合条件的的医师需熟熟悉三个月月后，方可可提出申请请，科主任任及主管院院领导批准准后开设专专家门诊。专专科门诊限限于临床科科室年满33年以上高高年资主治治医师。（3）各科科出诊人员员根据医院院安排的固固定时间定定期出诊，准准时开诊，做做到优质服服务，限额额挂号，保保证医疗质质量，如临临时不能出出诊者，必必须提前11个工作日日通知门诊诊办公室经经同意后停停诊。（4）尊重重病人意愿愿，切实做做到由病人人自行选择择普通号、资资深专家、专专家、专科科门诊号，各各级人员不不得诱导，不不得重复挂挂号。各科科不得以任任何理由不不看普通门门诊。（5）门诊诊办公室负负责专家专专科门诊工工作管理。对对违反上述述规定，造造成投诉纠纠纷，每次次给予扣发发奖金1000