江苏省排污许可证申请表3750.docx

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1、格式文书一江苏省排排污许可可证申请请表一、申请请单位基基本情况况（申请单单位填报报、环保保部门核核定）名称(公公章)组织机构构代码-()排污申报报登记代代码中心位置置经度中心位置置纬度通信地址址市 县县(市、区)镇(街道、乡) 路路 号号联系电话话邮政编码码法定代表表人环保联系系人身份证号号码行业类别别排污种类类1、废水水； 2、废废气； 3、噪噪声项目类型型1、新建建项目；2、现现有项目目；3、改改扩建、技改项目主要生产产工艺废水处理理工艺处理能力力（吨/日日）工业锅（窑窑）炉等等设备型型号、台台数废气处理理工艺处理能力力（标立立方米/小时）其他 7 二、水污污染物排排放申请请许可情情况（申

2、请单单位填报报、环保保部门核核定）排污口名名称及编编号排放去向向（填写写受纳水水体名称称）污染物排排放执行行标准（mmg/ll）主要污染染物名称称允许日排排放量（千千克/日日）污染物排排放浓度度限值废水排放放总量限限值(万万吨/年年)废水处理理工艺废水处理理能力（吨吨/日）有效期限限内各年年度污染染物排放量限限值（吨/年年）污染物名名称年年年年年符合环境境容量要要求的污污染物控控制目标标（吨/年）年备 注：废水排排污口合合计有个个。三、大气气污染物物排放申申请许可可情况（申请单单位填报报、环保保部门核核定）排污口名名称排污口编编号废气排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值(mg/m3

3、)年废气排排放量限限值(万万标立方方米/年年)废气处理理工艺废气处理理能力(万标立立方米/年)有效期限限内各年年度污染染物排放放量限值值（吨/年年）污染物名名称年年年年年符合环境境容量要要求的污污染物控控制目标标（吨/年）备 注：废气排排污口合合计有个个。四、厂界界噪声污污染排放放申请许许可情况况（申请单单位填报报、环保保部门核核定）最大噪声声测点位位置对应噪声声源名称称噪声排放放执行标标准厂界噪声声限值dB（AA）昼间夜间污染物排排污权有有偿使用用和交易易情况通过有偿偿使用或或交易获获得排污污指标的的污染物物名称排放浓度度限值废水排放放总量限限值(万万吨/年年)排污权有有偿使用用和交易易情况

4、记记载污染物名名称项 目年 份排放指标标（吨）有偿使用用费（元元）是否交款排放指标标（吨）有偿使用用费（元元）是否交款排放指标标（吨）有偿使用用费（元元）是否交款排放指标标（吨）有偿使用用费（元元）是否交款年年年年年备 注：水、气气污染物物排污权权有偿使用用和交易易情况均均可填入入本表。五、申请请单位需需附相关关材料名称是否缺漏漏缺漏等原原因说明明1. 排排放污染染物申报报登记统统计表2. 建建设项目目环境影影响评价价批复文文件3. 建建设项目目竣工环环境保护护验收批批复文件件4. 污污染物排排放监测测报告（最最近一年年）5. 最最近两年年的排污污费缴纳纳证明6. 排排污口规规范化整整治证明明

5、7. 污污染物排排放自动动监控系系统证明明8. 组组织机构构代码证证书9. 工工商营业业执照或或企业名名称预先先核准登登记通知知书复印印件10. 排污权权有偿使使用和交交易的合合同、缴缴费证明明材料11. 建设项项目试生生产批复复文件12污污水处理理厂同意意接管的的协议和和城市排排水行政政主管部部门出具具的排水水许可证证明13. 其他备注：11、以上上材料可可提供复复印件。22、属第第一次申申领排污污许可证证的新建建、改建建、扩建建、迁建建单位可可不提供供第4、55项材料料。3、新新建项目目试生产产期间申申请临时时排污许许可证可可不提供供第3、44、5项项材料。六、申请请单位申申明：本单位提提

6、交材料料客观真真实，并并承担相相应法律律责任。 申申请单位位（盖章章） 年 月月 日日七、发证证单位审审批意见见（环保保部门填填报）主办部门意见许可证编编号许可证有效期限限年 月月 至 年 月月经办人签签名：主主办部门（盖盖章）年 月 日发证机关意见发证机关关（盖章章）年 月 日格式文书二江苏省排排污许可可证变更更申请表表一、申请请单位基基本情况况（申请请单位填填报、环环保部门门核定）名称(公公章)组织机构构代码-()排污申报报登记代代码中心位置置经度中心位置置纬度通信地址址市 县县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系电话话邮政编码码法定代表表人环保联系系人身份证号号码行业类别别排污种类类1

7、、废水水； 2、废废气； 3、噪噪声项目类型型1、新建建项目； 22、现有有项目； 33、改扩扩建、技技改项目目主要生产产工艺废水处理理工艺处理能力力（吨/日日）工业锅（窑窑）炉等等设备型型号、台台数废气处理理工艺处理能力力（标立立方米/小时）其他 15 二、水污污染物排排放申请请许可情情况（申申请单位位填报、环环保部门门核定）排污口名名称及编编号排放去向向（填写写受纳水水体名称称）污染物排排放执行行标准（mmg/ll）主要污染染物名称称允许日排排放量（千千克/日日）污染物排排放浓度度限值废水排放放总量限限值(万万吨/年年)废水处理理工艺废水处理理能力（吨吨/日）有效期限限内各年年度污染染物排

8、放量限限值（吨/年年）污染物名名称年年年年年符合环境境容量要要求的污污染物控控制目标标（吨/年）年备 注：废水排排污口合合计有个个。三、大气气污染物物排放申申请许可可情况（申申请单位位填报、环环保部门门核定）排污口名名称排污口编编号废气排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值(mg/m3)年废气排排放量限限值(万万标立方方米/年年)废气处理理工艺废气处理理能力(万标立立方米/年)有效期限限内各年年度污染染物排放放量限值值（吨/年年）污染物名名称年年年年年符合环境境容量要要求的污污染物控控制目标标（吨/年）备 注：废气排排污口合合计有个个。四、厂界界噪声污污染排放放申请许许可情况况（申请

9、请单位填填报、环环保部门门核定）最大噪声声测点位位置对应噪声声源名称称噪声排放放执行标标准厂界噪声声限值dB（AA）昼间夜间污染物排排污权有有偿使用用和交易易情况通过有偿偿使用或或交易获获得排污污指标的的污染物物名称排放浓度度限值废水排放放总量限限值(万万吨/年年)排污权有有偿使用用和交易易情况记记载污染物名名称项 目年 份排放指标标（吨）有偿使用用费（元元）是否交款排放指标标（吨）有偿使用用费（元元）是否交款排放指标标（吨）有偿使用用费（元元）是否交款排放指标标（吨）有偿使用用费（元元）是否交款年年年年年备 注：水、气气污染物物排污权权有偿使用用和交易易情况均均可填入入本表。五、申请请单位需

10、需附相关关材料名称是否缺漏漏缺漏等原原因说明明1排排放污染染物申报报登记统统计表2. 建建设项目目环境影影响评价价批复文文件3建设设项目竣竣工环境境保护验验收批复复文件4污染染物排放放监测报报告（最最近一年年）5最近近两年的的排污费费缴纳证证明6. 排排污口规规范化整整治证明明7. 污污染物排排放自动动监控系系统证明明8 组组织机构构代码证证书9 工工商营业业执照或或企业名名称预先先核准登登记通知知书复印印件10. 排污权权有偿使使用和交交易的合合同、缴缴费证明明材料11建建设项目目试生产产批复文文件12其其他备注：以以上材料料可提供供复印件件，现有有项目变变更可不不提供22、3、111项材材

11、料。六、申请请单位申申明：本单位提提交材料料客观真真实，并并承担相相应法律律责任。 申申请单位位（盖章章） 年 月 日七、发证证单位审审批意见见（环保保部门填填报）主办部门意见变更后许许可证编号号变更后有效期限限 年 月 至至 年 月月经办人签签名：主主办部门门（盖章章） 年 月月 日发证机关意见发证机关关（盖章章）年 月 日格式文书三江苏省排排污许可可证年度度报告表一、申请请单位基基本情况况（申请请单位填填报）名称(公公章)排污许可可证编号号组织机构构代码-()排污申报报登记代代码通信地址址市 县县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系电话话邮政编码码法定代表表人环保联系系人身份证号号码年审

12、年度度 年 月至至 年 月二、申请请单位需需附相关关材料名称是否缺漏漏缺漏等原原因说明明1污染染物排放放监测报报告（最最近一年年）2排污污许可证证副本3其他他备注：材材料1可可提供复印印件。三、申请请单位申申明：本单位提提交材料料客观真真实，并并承担相相应法律律责任。 申申请单位位（盖章章） 年 月 日四、年审审单位审审批意见见（环保保部门填填报）项目审核内容容审核意见见总量核查污染物超超总量情情况减排工作作要求及及落实情情况现场检查情况有无非法法扩建污染防治治情况排污口是是否规范范化在线监控控建设和和运行情情况运行台帐帐建立情情况其他情况况环保部门门监测情况废水废气噪声监测频次次其中：超超标

13、次数数最高超标标因子及及倍数处罚投诉情况环境违法法行为处罚罚情况投诉内容容及处理理情况其他排污费缴缴纳情况况清洁生产产落实情情况限期整改改、限期期治理情情况（时时间、内内容、完完成情况况）主办部门门意见：经办人(签字)：主办部门门(盖章章)年 月月 日日年审机关关意见：年审机关关(盖章章)年 月月 日日格式文书四月江苏省排排污许可可证延续续申请表表一、 申请单位位基本情情况（申申请单位位填报、环环保部门门核定）名称(公公章)排污许可可证编号号原许可证证有效期期限 年 月 至至 年 月月组织机构构代码-()排污申报报登记代代码中心位置置经度中心位置置纬度通信地址址 市 县(区区) 乡乡镇（街街道

14、） 号号联系电话话邮政编码码法定代表表人环保联系系人身份证号号码行业类别别排污种类类1、废水水； 2、废废气； 3、噪噪声项目类型型1、现有有项目； 2、改扩扩建、技技改项目目主要生产产工艺废水处理理工艺处理能力力（吨/日日）工业锅（窑窑）炉等等设备型型号、台台数废气处理理工艺处理能力力（标立立方米/小小时）其他 35 二、水污污染物排排放申请请许可情情况（申申请单位位填报、环环保部门门核定）排污口名名称及编编号排放去向向（填写写受纳水水体名称称）污染物排排放执行行标准（mmg/ll）主要污染染物名称称允许日排排放量（千千克/日日）污染物排排放浓度度限值废水排放放总量限限值(万万吨/年年)废水

15、处理理工艺废水处理理能力（吨吨/日）有效期限限内各年年度污染染物排放量限限值（吨/年年）污染物名名称年年年年年符合环境境容量要要求的污污染物控控制目标标（吨/年）年备 注：废水排排污口合合计有个个。三、大气气污染物物排放申申请许可可情况（申申请单位位填报、环环保部门门核定）排污口名名称排污口编编号废气排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值(mg/m3)年废气排排放量限限值(万万标立方方米/年年)废气处理理工艺废气处理理能力(万标立立方米/年)有效期限限内各年年度污染染物排放放量限值值（吨/年年）污染物名名称年年年年年符合环境境容量要要求的污污染物控控制目标标（吨/年）备 注：废气排排

16、污口合合计有个个。四、厂界界噪声污污染排放放申请许许可情况况（申请请单位填填报、环环保部门门核定）最大噪声声测点位位置对应噪声声源名称称噪声排放放执行标标准厂界噪声声限值dB（AA）昼间夜间污染物排排污权有有偿使用用和交易易情况通过有偿偿使用或或交易获获得排污污指标的的污染物物名称排放浓度度限值废水排放放总量限限值(万万吨/年年)排污权有有偿使用用和交易易情况记记载污染物名名称项 目年 份排放指标标（吨）有偿使用用费（元元）是否交款排放指标标（吨）有偿使用用费（元元）是否交款排放指标标（吨）有偿使用用费（元元）是否交款排放指标标（吨）有偿使用用费（元元）是否交款年年年年年备 注：水、气气污染物

17、物排污权权有偿使用用和交易易情况均均可填入入本表。五、申请请单位需需附相关关材料名称是否缺漏漏缺漏等原原因说明明1换证证当年度度的江江苏省排排污许可可证年度度报告表表2、排污污许可证证正、副副本3其他他六、申请请单位申申明：本单位提提交材料料客观真真实，并并承担相相应法律律责任。 申申请单位位（盖章章） 年 月 日七、发证证单位审审批意见见（环保保部门填填报）主办部门意见换证后有效期限限 年 月 至至 年 月月经办人签签名：主主办部门门（盖章章） 年 月月 日发证机关意见发证机关关（盖章章） 年 月月 日格式文书五江苏省排排污许可可证注销销登记表表申请注销销单位1、持证证单位； 2、发发证机关

18、关 （盖盖章）年 月月 日日拟注销许许可证编编号拟注销许许可证的单位名称称拟注销许许可证的的单位通信信地址市 县县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号注销原因因主办部门门意见：经办人（签签字）： 主办部门门（盖章章）年 月月 日发证机关关意见：发证机关关（盖章章）年 月月 日格式文书六排污许可可申请材材料接收收凭证编号：（年度度）第 号申请人：申请事项项：接收材料料目录：接收方式式：接收地点点：接收时间间：申请人签签字及联联系方式式：【申请人人采用邮邮寄、留留置或者者其他方方式提交交申请材材料的，应应当记明明其他方方式，并并附有关关凭证】接收人签签字及联联系方式式：（本凭证证一式两两份，一一份许

19、可可机关存存档，一一份申请请人收执执）年 月月 日格式文书七排污许可可申请受理理通知书书（文号）：年月日，本本机关收收到你单单位提出出的排污污许可申申请及提提交的申申请（补补正）材材料。经审查，你你单位所所提交的的排污许许可申请请书及上上述（补补正）材材料齐全全，符合合法定形形式，现现予受理理。特此通知知。（联系人人及联系系方式） （排污污许可专专用章） 年年 月月 日日格式文书八排污许可可申请材材料补正正通知书书（文号）：贵单位递递交的申申办排污污许可证证材料已收收阅，经经审核，尚尚缺以下下申请材材料（打打项），需需补充材材料后交交我局受受理。名称是否缺漏漏缺漏等原原因说明明1. 排排放污染

20、染物申报报登记统统计表2. 建建设项目目环境影影响评价价批复文文件3. 建建设项目目竣工环环境保护护验收批批复文件件4. 污污染物排排放监测测报告（最最近一年年）5. 最最近两年年的排污污费缴纳纳证明6. 排排污口规规范化整整治证明明7. 污污染物排排放自动动监控系系统证明明8. 组组织机构构代码证证书9. 工工商营业业执照或或企业名名称预先先核准登登记通知知书复印印件10. 排污权权有偿使使用和交交易的合合同、缴缴费证明明材料11. 建设项项目试生生产批复复文件12污污水处理理厂同意意接管的的协议和和城市排排水行政政主管部部门出具具的排水水许可证证明13. 其他请你单位位将上述述材料补补正后

21、于于年月日前提交交至本机机关。如如无正当当理由逾逾期提交交的，视视为放弃弃申请。特此通知知。（联系人人及联系系方式）（排污许许可专用用章）年月日格式文书九排污许可可申请不不予受理理决定书书（文号）：年月日，你你单位向向本机关关提出的的排污许许可申请请及提交交的申请请材料，经经审查，存存在中中华人民民共和国国行政许许可法（及及其他有有关法律律、法规规、规章章）规定定的下列列不予受受理的情情形：。根据中中华人民民共和国国行政许许可法第第三十二二条（及及其他有有关法律律、法规规、规章章）的规规定，本本机关决决定不予予受理。如对本决决定不服服，可以以自收到到本决定定之日起六十十日内，依依法向（行行政复

22、议议机关名名称）申申请行政政复议，也也可以在在三个月月内依法法提起行行政诉讼讼。特此通知知。（联系人人及联系系方式）（排污许许可专用用章）年 月月 日日格式文书十排污许可可听证告告知书（文号）（申请人人名称）：（利害关关系人姓姓名或者者名称）：年月日，本本机关收收到（申申请人名名称）提提出的（排排污许可可事项名名称）申申请及有有关材料料，并依依法进行行了审查查。审查查中发现现该行政政许可事事项直接接涉及申申请人与与他人之之间重大大利益关关系，现现将有关关情况告告知如下下（写明明该行政政许可事事项直接接涉及申申请人与与他人重重大利益益关系的的具体情情况）：依照中中华人民民共和国国行政许许可法第第

23、四十七七条（及及其他有有关法律律、法规规、规章章）的规规定，你你（你单单位）可可以自收收到本告告知书之之日起五个工工作日内内向本机机关提出出听证申申请。逾逾期未提提出的，视视为放弃弃申请听听证的权权利。特此告知知。（联系人人及联系系方式）（排污许许可专用用章）年月日格式文书十一排污许可可撤销决决定书（文号）：你单位于于年月日经本机机关审查查决定准准予行政政许可取取得的排排污许可可（证书书编号），经经调查核核实，存存在中中华人民民共和国国行政许许可法第第六十九九条第款款第项（及及其他有有关法律律、法规规、规章章）规定定的下列列情形（写写明依法法应予撤撤销排污污许可的的具体情情形和理理由）：根据中

24、中华人民民共和国国行政许许可法第第六十九九条第款款第项（及及其他有有关法律律、法规规、规章章）的规规定，本本机关决决定撤销销你单位位已取得得的（行行政许可可事项名名称）。请你（你你单位）自自收到本本决定书书之日起个工作日日内，持持原行政政许可证证件到本本机关办办理有关关手续。如对本决决定不服服，可以以自收到到本决定定书之日日起六十十日内，依依法向（行行政复议议机关名名称）申申请行政政复议，也也可以在在三个月月内依法法提起行行政诉讼讼。（排污许许可专用用章）年月日格式文书十二排污许可可注销通通知（文号）：你单位于于年月日经本机机关审查查决定准准予行政政许可取取得的排排污许可可（证书书编号），因（写明明依法予予以注销排排污许可可的具体体原因），按照江江苏省排排污许可可证实施施细则第四十五条的规定，依法予以注销。 特此通通知。（排污许许可专用用章）年月日36