泌尿系感染诊断治疗指南-XXXX年全文版23158.docx
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1、泌尿系感染诊断治疗指南主 编 陈 山山 首都都医科大学学附属北京京同仁医院院编 委（按按姓氏拼音音排序）陈 山 首都医科科大学附属属北京同仁仁医院高小峰 第二军医医大学附属属长海医院院果宏峰 北京大学学吴阶平泌泌尿外科医医学中心孔垂泽 中国医科科大学附属属第一医院院那彦群 北京大学学人民医院院 北京京大学吴阶阶平泌尿外外科医学中中心牛远杰 天津医科科大学第二二医院乔庐东 首都医科科大学附属属北京同仁仁医院孙 光 天津医科科大学第二二医院孙颖浩 第二军医医大学附属属长海医院院王 毅 中国医科科大学附属属第一医院院杨为民 华中科技技大学同济济医学院附附属同济医医院叶章群 华中科技技大学同济济医学院
2、附附属同济医医院目录第一节 指南制定定的背景、目目的与方法法一、指南的的目的与必要性二、指南制制定的方法三、说明第二节 总论一、基本定定义二、分类三、流行病病学四、致病菌菌与发病机机制五、细菌耐耐药性六、诊断七、鉴别诊诊断八、治疗九、预后第三节 各论一、单纯性性尿路感染染二、复杂性性尿路感染染三、导管相相关的尿路感染染四、泌尿外外科脓毒血血症第四节 泌泌尿外科抗抗菌药物应应用相关指指南一、特殊情情况下的抗菌药物物应用二、泌尿外外科围手术术期抗菌药药物应用第五节 泌尿系感染的随访、预预防和患者者教育一、尿路感感染的随访二、尿路感感染的预防三、尿路感感染患者教教育附录 常常用抗菌药药物名称中中英文
3、对照照第一节 指指南制定的的背景、目目的与方法法一、指南的的目的与必要性目前国内泌泌尿外科医医师在泌尿尿系统感染染性疾病及及抗菌药物物应用方面面研究较少少，在临床床抗菌药物物使用方面面缺乏明确确的指导，同同时由于泌泌尿外科各各类导管的的普遍使用用、内腔镜镜操作的增加等，使使得相关的的感染性疾疾病发生率率增加，而而在治疗方方面却存在在诸多的问问题，因此此有必要制制定相关指指南以提高高泌尿外科科医师对泌泌尿系统感感染性疾病病的诊疗水平，减减缓细菌耐耐药性的发展并保障患者者用药的安全和有效效，以期达达到中国泌泌尿外科医医师对泌尿尿系统感染染性疾病的的诊疗和抗菌菌药物应用用规范化的的目的。二、指南制制
4、定的方法由于泌尿系系感染几乎乎涵盖临床床各个科室室，而且涉涉及抗菌药药物使用问问题，所以以我们在制制定过程中中遵循循证证医学的原则与方方法，检索索了国内外外大量文献献（以近五五年的文献为主主），经过过反复讨论论，并与相相关学科的的专家进行行了深入的的交流以确确保指南的的准确性。在我们的文文献评判过过程中，根根据以下标标准判断具具体文献的的可信度：度 MMeta分分析和随机机对照研究度 非非随机对照照的临床研研究或实验验性研究度 非非实验性研研究：比较较研究、相相关调查和和病例报告告度 专专家委员会会报告或临临床权威人人士的经验推荐意见的的定义：推 荐 已经被临临床验证，并并且得到广广泛认可的的
5、内容可选择 在部分分患者得到到了临床验验证不推荐 尚未得得到临床验验证三、说明本指南的适适用范围为为成人的泌尿尿系统非特特异性感染染性疾病。在在指南的制定中，我我们没有包括泌泌尿系结核核、泌尿系系统特异性性感染（寄寄生虫、真真菌感染等等）、性传传播疾病、生生殖系统感感染、肾移移植相关的的感染、小小儿泌尿系系感染。第二节 总论一、基本定定义泌尿系感染染又称尿路路感染（UUrinaary TTractt Inffectiion），是是肾脏、输输尿管、膀膀胱和尿道道等泌尿系系统各个部部位感染的的总称。1. 尿路感染 尿路上上皮对细菌菌侵入的炎症反应应，通常伴伴随有细菌菌尿和脓尿尿1。2. 细菌尿 正
6、常尿液液是无菌的的，如尿中中有细菌出出现，称为为细菌尿1。细细菌尿定义义本身包括括了污染。因此，应用“有意义的细菌尿”来表示尿尿路感染。3. 无症状菌尿尿 患者无无尿路感染染症状，但但中段尿培培养连续两两次（同一一菌株），尿尿细菌数105菌落形成成单位(ccolonny-foorminng unnits，CFU)/ml 2。4. 脓尿 尿尿中存在白白细胞(WBCss)，通常表表示感染和和尿路上皮皮对细菌入入侵的炎症应答答1。国国内通常使使用脓细胞胞（炎症时时白细胞发发生变异或或已残缺，其外形形变得不规规则，结构构不清，称为为脓细胞）来来定义，实实际上尿标标本室温久久置后，因因pH值、渗透压压等
7、改变，白白细胞也可可产生退行行性变，难难与脓细胞胞区别，所所以白细胞胞和脓细胞胞在尿中出出现其临床床意义相同同。二、分类尿路感染按按感染部位位可分为上上尿路感染染和下尿路路感染。依据两次感感染之间的的关系可以以分为孤立立或散发感感染（Issolatted oor spporaddic iinfecctionn）和复发性性感染（RRecurrrentt inffectiion），复发性感感染可以进进一步分为为再感染( Reiinfecctionn)和细菌持续续存在（BBacteeriall perrsisttencee）：再感染指指外界细菌菌再次侵入入泌尿系引引起的新的的感染；细菌持续续存在指复
8、发性感感染由存在在于泌尿系系中的同一一细菌（如如泌尿系结结石或前列列腺疾病）再再次发作产产生，也称称为复发（RRelappse）由于泌尿系系统和男性性生殖系统统在解剖上上是相通的的管道系统统，发生感感染时临床床上常难以以明确区分分，按感染染发生时的的尿路状态态分类的方法对临临床治疗的的指导价值值更大。可可分为以下下几类：l 单纯性尿路路感染（单单纯下尿路路感染和单单纯上尿路路感染）l 复杂性尿路路感染（包包括导管相相关的感染等）l 尿脓毒血症症l 男性生殖系系统感染：前列腺炎炎、附睾炎炎、睾丸炎炎、精囊炎炎等（不在在本指南中中）三、流行病病学尿路感染是是仅次于呼呼吸道及消消化道的感染性疾疾病。
9、在美美国，每年年因尿路感感染就诊的的门诊患者者超过七百百万，住院院患者约一一百万3，而尿路路感染致休休克而死亡亡者在所有有因感染致致死者中居居第3位4；在我国国尿路感染染约占院内内感染的20.8831.77%5，6。尿路感感染是人类类健康所面面临的最严严重的威胁胁之一。四、致病菌菌与发病机机制临床常见感感染性疾病病的致病病原原微生物包包括病毒、细细菌、真菌菌和寄生虫虫四种，其其中细菌为为原核细胞胞微生物，按按革兰染色分分为革兰阳性细细菌和革兰兰阴性细菌菌，再按细细菌的球状和杆状状形态分为为革兰阳性球球菌、革兰兰阳性杆菌菌、革兰阴性球球菌和革兰兰阴性杆菌菌四大类。革兰阳性球菌常见致病菌有微球菌科
10、葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等；革兰阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆菌等；革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌；革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属的大肠埃希菌（即大肠杆菌）、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺炎克雷白杆菌等。另外原核细胞微生物还包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支原体科支原体属的肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等。尿路感染最最常见的细菌为大大肠埃希菌菌，大肠埃埃希菌具有有O、H、KK三种抗原
11、原，具有大大量K抗原原的大肠埃希希菌容易引引起肾盂肾肾炎。大肠肠埃希菌表表面的P型型菌毛是引引起肾盂肾肾炎最重要要的毒素因因子，型菌毛中中的FimmH亚单位位可以与膀膀胱粘膜上的甘露糖受受体结合，使使细菌在膀膀胱内立足足，生长繁繁殖，引发发感染，菌菌毛也可以以介导细菌菌对细胞的的入侵。细细菌进入膀膀胱引起膀膀胱炎后，可可影响膀胱胱输尿管连连接处的功功能，导致致膀胱输尿尿管返流，促使使感染尿液液逆流而上上。细菌释释放的内毒素可可作用于输输尿管平滑滑肌，使其其蠕动减退退，致输尿尿管尿液淤淤滞，管腔腔内压力升升高，形成成生理性梗梗阻。最后后细菌可逆逆行而上进进入肾盂。细细菌在膀胱胱壁上形成成生物膜，
12、导导致对抗菌菌药物敏感感性差、常常规细菌培培养困难及及病程延长长和容易复复发7。细菌致致病性与宿宿主的防御机制制有关，尿尿路梗阻、留留置尿管等等情况下会会削弱宿主主的防御机制制，更容易易导致感染染的发生或疾疾病迁延。不同感染类类型的致病菌特特点：1单纯性性尿路感染染 病原菌菌主要为大大肠埃希菌菌(70%95%)、腐腐生葡萄球球菌(5%19%)，偶见见奇异变形形杆菌、肺肺炎克雷伯伯菌属、肠肠杆菌属、枸枸橼酸菌属属及肠球菌菌属等。急急性单纯性性肾盂肾炎炎的病原菌中中也以大肠肠埃希菌为为主，占880%以上上，其他为奇奇异变形杆杆菌、肺炎炎克雷伯菌菌和腐生葡葡萄球菌等等8,99。再发性尿路感感染的病原
13、菌可可为上述任任何一种10。妊妊娠期无症症状菌尿的的常见病原原菌为需氧氧革兰阴性性杆菌和溶溶血葡萄球球菌111。此外，在有有尿路感染染症状的患者中，110%15%不不能用常规规方法从尿尿中分离出出病原菌8,122。在年轻女性性，单纯性性尿路感染染最重要的的危险因素素是性生活活活跃或近近期有性生生活，这是是一个独立立的危险因因素133。此外，杀精精子膜的使用、无无症状菌尿尿、反复发发作的尿路感染染病史、首首次尿路感感染的年龄偏低低（1105/ml时多数数呈阳性反反应，阳性性反应程度度与尿液中中细菌数成成正比。应应注意尿中中有大量淋淋巴细胞时时该结果为为阴性。. 白细细胞酯酶（leukocyte
14、esterase, LEU）：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。. 尿蛋蛋白：正常常定性为阴阴性，定量量100mmg/244h。尿路路感染可有有蛋白尿，通通常2gg/24hh44。3）尿沉渣渣检查：常常用方法有有尿沉渣显显微镜检和和尿有形成成分分析仪仪检查. 尿沉沉渣显微镜镜检：离心尿尿尿沉渣中WWBC数112个/HP表示非非离心尿中中WBC数为为10个/mm3。配合革兰兰染色可以以作为感染染的确定性性诊断。有有症状的女性患者者尿沉渣显显微镜检诊诊断细菌感感染的敏感性660%1000%，特异异性49%1000%45，46。应注意意，尿检没没有WBCC不能除外外上尿路感感染，同时时尿WBC也可可见
15、于非感感染性肾疾疾病444。镜下血尿（正正常情况下下尿红细胞胞数3个/HP1）见于于40%60%的膀胱炎患患者，对诊诊断尿路感感染缺乏敏敏感性，但但特异性较较高47，48。. 尿有有形成分分分析仪检查查：尿有形成成分分析仪仪会自动进进行标本的的定时、定定速离心，留留取定量的的尿沉渣，在在相差显微微镜下，数数码摄像系系统对每个个层流经过过的标本摄像像，计算机机进行图像像分析，提提取尿有形成分分特征，运运用形态识识别软件自自动识别和和分类尿液液有形成分分。与普通通光学显微微镜法相比比，具有简简便、高效效、精确度度高等优点点。目前的的尿有形成成分分析仪仪主要有22大类：尿有形成分分直接镜检检影像分析
16、析仪。流式细胞胞术和电阻阻抗检测相相结合的全自动尿有形成分分分析仪。在严格质量量控制的前提下，对对尿路感染染诊断的敏感性994.4%1000%，特异异性49.8%73.4%，可可以使388.5%58.22%的患者免于尿培养养检查449。临床应应结合尿液液干化学分分析结果进进行综合判判断以提高高尿沉渣检检验结果的的精确度和和可靠性。此此方法不能能完全替代代显微镜检检，可作为为显微镜检检的筛选500。（2）尿培培养：治疗前的中段尿标标本培养是是诊断尿路路感染最可可靠的指标标。1） 关于尿培养养细菌菌落落计数数量量的说明：自11960年年起，尿培培养细菌菌菌落计数105CFU/ml被认为为是尿路感感
17、染的诊断指标标51，此数值值对尿路感感染诊断的的特异性较较高。但11/3有下下尿路症状状的急性膀胱胱炎患者尿尿培养菌落落计数小于于105 CFUU/ml522，因此，如果以菌菌落计数102CFU/ml作为尿尿路感染诊诊断标准的的敏感性995，特特异性855488；使用抗菌菌药物治疗疗者以103CFU/ml作为尿尿路感染诊诊断标准的的敏感性880，特特异性900522。美国感感染疾病学学会(IDDSA)和和欧洲临床床微生物学学和感染疾疾病学会(ESCMMID)规规定的尿路路感染细菌菌培养标准准为522：急性非非复杂性膀膀胱炎中段段尿培养103CFU/ml；急性性非复杂性性肾盂肾炎炎中段尿培培养1
18、04CFU/ml；女性性中段尿培培养105CFU/ml、男性性中段尿培培养或女性性复杂性尿尿路感染导导尿标本104CFU/ml。综上上所述，现现今人们发发现并没有有一个固定定的数值可以以用于在任任何情况下下诊断所有有类型的尿路感染染26，需要根根据临床情情况具体分分析。（3）影像像学检查：年龄小于于45岁的的男性尿路路感染患者者通常不需需要进一步步的影像学检检查533。因为阳阳性发现极极少，故不不推荐对女女性单纯性性膀胱炎施施行静脉尿尿路造影或或膀胱镜检检查544。反复发作的的尿路感染染、复发性肾盂盂肾炎、合合并无痛血血尿或怀疑疑合并有泌泌尿系结石石或梗阻时时，推荐进进行进一步步的影像学检检查
19、。泌尿系超声声作为首选选项目，可可以发现合合并的尿路梗阻阻、积脓、结结石等病变变。在超声声有阳性发发现时，螺螺旋CT是是进一步明明确病变的的有效检查查，优于MMRI。尿路平片(KUB)和静脉尿尿路造影(IVU)可以发现现上尿路结结石和畸形形。（4）侵入入性检查： 根据疾病具具体情况可可以考虑选选择膀胱镜镜等相关检检查。七、鉴别诊诊断1. 女性有尿路路感染症状状时应考虑虑是否存在在阴道炎、生生殖器溃疡疡或淋病。通通过妇科检检查可以明明确，如果果患者存在在阴道分泌泌物或外阴阴炎症常可可鉴别，盆盆腔双合诊诊可以除外外盆腔肿块块和盆腔炎炎。2. 有下尿路症症状并存在在脓尿，但但尿培养阴阴性的患者应考考
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