医务科临床医疗制度(草稿)33968.docx

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1、青岛开发区区第一人民民医院医疗疗制度汇总总急诊工作制制度生效日期：20133年10月月1日 修订订日期： 一、急诊科科全年244小时开诊诊。工作人人员必须明明确急救工工作的性质质、任务，严严格执行首首诊负责制制和各项工工作制度。掌掌握急救医医学理论和和抢救技术术。严格履履行各级人人员职责。二、急诊患患者就诊时时，值班护护士应立即即通知有关关科室值班班医师，同同时予以一一定处置（如如测体温、脉脉搏、血压压等），登登记姓名、性性别、年龄龄、住址、来来院准确时时间、单位位等项目。值值班医师在接接到急诊通通知后，立立即接诊患患者，进行行处理。对对拒绝来急急诊科诊治治患者或接接急症通知知后10分钟不不到

2、的医师师，急诊科科工作人员员有权上报报医务部、门门诊部、医医院总值班班或相关科科室负责人人。四、急诊科科各类抢救救药品、器器材要准备备完善，由由专人管理理，放置固固定位置，经经常检查，及及时补充更更新、修理理和消毒，保保证抢救需需要。五、从事急急诊工作的的医务人员员，对急诊诊患者要有有高度的责责任心和同同情心，及及时、正确确、敏捷地地进行救治治，严密观观察病情变变化,做好各项项记录。疑疑难、危、重重症患者应应在急诊科科就地组织织抢救，待待病情稳定定后再护送送病房。对对需立即进进行手术治治疗的患者者，应做好好相应术前前准备后及及时送手术术室进行手手术，急诊诊医师应与与病房或手手术医师做做好交班。

3、任任何科室或或个人不得得以任何理理由或借口口拒收急、危危、重症患患者。六、由急诊诊医师决定定急诊患者者是否需住住院或留观观，特殊情情况可请示示上级医师师。急诊患患者如收入入急诊观察察室，由急急诊医师书书写病历，开开好医嘱，急急诊护士根根据医嘱对对急诊患者者密切观察察病情变化化并做好记记录，及时时有效地采采取治疗措措施。患者者在急诊科科留观时间间一般不超超过72小小时。七、遇重大大抢救患者者须立即报报告医务部部、护理部部、门诊部部等。凡涉涉及法律纠纠纷的患者者，在积极极救治的同同时，要及及时向有关关部门报告告。八、各相关关部门应积积极配合急急诊工作，检检验、影像像、药剂、介介入等724小时时提供

4、服务务。 急诊预检分分诊工作制制度生效日期：20133年10月月1日 修订订日期： 一、急诊科科预检分诊诊必须由熟熟悉业务知知识、责任任心强、临临床经验丰丰富、服务务态度好的的护士担任任。二、预检护护士必须坚坚守岗位，不不得擅自离离岗，如有有事离开时时必须由能能力相当的的护士替代代。三、预检护护士应主动动热情接待待每一位前前来就诊的的患者，扼扼要了解病病情，并进进行必要的的检查（TT、P、RR、BP），根据病病情确定就就诊科室，办办理手续，并并通知相关关科室急诊诊值班医师。四、对危重重病患者应应先通知值值班医师作紧紧急处理，然然后办挂号号手续。五、注意传传染病的预预检，以防防交叉感染染，做好传

5、传染病登记记工作。六、多发伤伤的患者或或多种（两两种以上）疾疾病共存的的患者就诊诊时，应由由病情最危危重的科室室首先负责责诊治，其其他科室密密切配合。八、遇突发发事件、大大批患者来来院应立即即通知科领领导、医务务部、医院院总值班，以以便组织抢抢救。有涉涉及法律问问题的应及及时向有关关部门报告告。九、预检护护士应准确确记录患者者到达时间间、患者送送入病区时时间。十、在预检检分诊过程程中遇有困困难时，及及时向护士士长汇报，或或与有关医师共同同商议解决决，以提高高预检分诊诊质量。抢救室工作作制度生效日期：20133年10月月1日 修订订日期： 一、抢救室室专为抢救救病人设置置，其他任任何情况不不得占

6、用，设设有危重症症抢救流程程图。 二、一切抢抢救药品、物物品、器械械、敷料均均须放在指指定位置，并并有明显标标记，不准准任意挪用用或外借。 三、药品、器器械用后均均需及时清清理、消毒毒，消耗部部分应及时时补充，放放回原处，以以备再用。 四、每班核核对一次物物品，班班班交接，做做到帐物相相符。 五、无菌物物品须注明明灭菌日期期，超过一一周时重新新灭菌。 六、每周须须彻底清扫扫、消毒一一次，空气气消毒每天天不少于11次。室内内禁止吸烟烟。 七、抢救时时抢救人员员要按岗定定位，遵照照各种疾病病的抢救常常规程序，进进行工作。 八、每次抢抢救完毕后后，主持者者要及时做做现场评论论和初步总总结，及时时做好

7、抢救救登记，书书写抢救记记录，总结结抢救经验验。 急诊留观制制度生效日期：20133年10月月1日 修订订日期： 一、不符合合住院条件件、但病情情尚需急诊诊观察的患患者，需有有急诊值班班医师或门门诊医师的的医嘱，方方可留观察察室进行观观察。留观观时间原则则上不超过过72小时时。二、办理留留观时应提提供患者真真实姓名、年年龄、性别别、费用类类别（医保保、自费），及及时交纳费费用。医保保患者严格格履行医保保相应流程程。三、急诊值值班医师和护护士严密观观察患者病病情、及时时治疗，按按时详细认认真地进行行交接班工工作，必要要情况应书书面记录。急急诊值班医师早晚晚各查房一一次，随时时查看危重重患者，及及

8、时修订诊诊疗计划，按按规定格式式及时限书书写病历，记记录病情（包包括辅助检检查）、处处理经过等等，必要时时请相关专专业会诊。急急诊科值班班护士应主主动巡视患患者，按时时进行诊疗疗护理并及及时记录、反反映情况。 四、值班医医师详细了了解患者病病情，征求求患者或家家属对诊疗疗方案的意意见，并签签署相关知知情同意书书或于病历历中签字确确认。五、严格执执行留观病病人登记制制度，记录录要全面、详详细、认真真。急诊绿色通通道管理制制度生效日期：20133年10月月1日 修订订日期： 一、管理范范畴 需需要进入急急诊绿色通通道的患者者是指在短短时间内发发病，所患患疾病可能能在短时间间内（66小时）危危及生命

9、的的急危重症症患者。这这些疾病包包括但不限限于：（一）急性性创伤引起起的体表开开裂出血、开开放性骨折折、内脏破破裂出血、颅颅脑出血、高高压性气胸胸等及其他他可能危及及生命的创创伤；急性性心肌梗死死、急性心心力衰竭、急急性脑卒中中、急性颅颅脑损伤、急急性呼吸衰衰竭等重点点病种。（二）气道道异物或梗梗阻、急性性中毒、电电击伤、溺溺水等；（三）急性性冠脉综合合症、急性性肺水肿、急急性肺栓塞塞、大咯血血、休克、严严重哮喘持持续状态、消消化道大出出血、急性性脑血管意意外、昏迷迷、重症酮酮症酸中毒毒、甲亢危危象等；（四）宫外外孕大出血血、产科大大出血等；（五）消化化性溃疡穿穿孔、急性性肠梗阻等等急腹症；就

10、诊时无姓姓名（不知知姓名）、无无家属、无无治疗经费费的“三无”人员也在在绿色通道道管理范畴畴内。二、原则（一）先抢抢救生命，后后办理相关关手续。（二）全程程陪护，优优先畅通。三、急诊绿绿色通道流流程（一）急诊诊抢救1患者到到达急诊科科，分诊护护士将患者者送入抢救救室，并迅迅速摆放成成患者合适适的体位，给给予吸氧、生生命体征监监护、建立立静脉通道道、采取血血液标本（常常规、生化化、凝血和和交叉配血血标本）备备用，建立立患者急诊诊病历。2首诊医医师询问病病史、查体体、迅速判判断影响生生命的主要要因素，下下达抢救医医嘱、急会会诊医嘱、检检查医嘱等等。3专科医医师在到达达急诊科进进行急会诊诊时，急诊诊

11、医师需陪陪同并介绍绍病情，专专科医师应应对患者进进行快捷有有效的查体体，并向急急诊科医师师说明专科科处理意见见。确定收收入院患者者，应优先先入院抢救救，由专科科医师负责责将患者转转送到指定定场所，如如手术室、IICU或病病区。4经急诊诊科医师评评估，患者者病情危重重需要紧急急施行抢救救手术的，参参照我院急急症手术管管理制度规规定施行。5多发性性损伤或多多器官病变变的患者，由由急诊科主主任或在场场的职能部部门负责人人召集相关关专业科室室人员并主主持会诊，根根据会诊意意见，由可可能威胁到到患者生命命最主要的的疾病所属属专业科室室接收患者者，并负责责组织抢救救。会诊记记录由急诊诊科完成，符符合进入I

12、ICU标准准的患者应应收入ICCU。6所有急急危重症患患者的诊断断、检查、治治疗、转运运必须在医医师的监护护下进行。（二）门诊诊抢救绿色色通道1门诊发发现需要抢抢救患者，由由接诊医师师和门诊护护士负责现现场抢救，组组织专科医医师进行会会诊，如诊诊断明确，可可由专科医医师接诊，决决定进一步步治疗，如如不能快速速明确诊断断，由接诊诊医师继续续抢救，情情况允许后后护送至急急诊科。2接诊医医师在交接接患者时要要完成门诊诊抢救病历历，与接收收医师进行行交接。四、急诊绿绿色通道的的要求（一）进入入急诊绿色色通道的患患者必须符符合本制度度所规定的的情况。（二）在确确定患者进进入绿色通通道后，凡凡不属于本本专

13、业授权权范围的抢抢救要尽快快请相应专专业医师紧紧急会诊。接接到会诊通通知，在医医院医疗岗岗位的医师师10分钟钟内到达现现场，如有有医疗工作作暂不能离离开者，要要指派本专专业有相应应资质的医医师前往。（三）进入入绿色通道道的患者医医学检查结结果报告时时限1患者到到达医学影影像科后，XX线平片、CCT检查330分钟内内出具检查查结果报告告（可以是是口头报告告）。2超声医医师在接到到患者后，330分钟内内出具检查查结果报告告（可以是是口头报告告）。3检验科科接受到标标本后，330分钟内内出具常规规检查结果果报告（血血常规、尿尿常规等，可可电话报告告），600分钟内出出具生化、凝凝血结果报报告，配血血

14、申请300分钟内完完成（如无无库存血，则则60分钟钟内完成）。4执行危危急值报告告制度（四）药学学部门在接接到处方后后优先配药药发药。（五）手术术室在接到到手术通知知后，100分钟内准准备好手术术室及相关关物品，并并立即通知知手术相关关人员到场场，麻醉医师进进行麻醉评评估和选择择麻醉方案案。（六）患者者的病情、各各种检查和和治疗方案案等均应根根据医院患患者知情同同意告知制制度的规规定完成对对患者或家家属的知情情同意告知知，并签署署相应的知知情同意书书。（七）进入入急诊绿色通道道的患者接接受就治时时在各医技科室发发生的所有有费用，均均由收款结结算处工作作人员记录录在专用的的“患者暂暂记账本”上上

15、，并有相相关记录，上上报院领导导。院前急救与与急诊科交交接制度生效日期：20133年10月月1日 修订订日期： 一、1200医师接受受任务到达达现场后对对患者进行行评估，进进行初步救救治，并及及时与急诊诊科电话联联系（8669771120），告告知患者病病情，通知知急诊科做做好抢救准准备。二、急诊护护士接到急急救车转送送患者信息息时应迅速速做好接诊诊准备并通通知急诊科科相关专业业医师。三、救护车车到达急诊诊科后，1120医护护人员与急急诊科医护护人员一道道合理安置置病人。四、接诊护护士快速评评估患者基基本情况，根根据病情分分级安排患患者的抢救救或就诊，协协助将患者者安全转移移至转运床床上。五、

16、“1220”医师与急急诊医师交交接病情及及诊治过程程；急诊护护士观察患患者神志、测测量生命体体征、检查查患者皮肤肤情况，询询问“120”护士对病病情的处置置措施的执执行情况，并并将以上情情况及时向向值班医师师汇报。六、“1220” 急救人人员将接诊诊病人的情情况详细记记录于1120救护护车送入急急诊科患者者情况登记记记录本内内，逐项填填写不可漏漏项，送诊诊人员和急急诊接诊的的医护人员员在记录本本内签名。七、全部交交接完成并并经急诊科科同意后，1120医护护人员方可可离开。入院制度生效日期：20133年10月月1日 修订订日期： 一、各有关关部门（医医务部、护护理部、住住院部、门门诊部、急急诊科

17、及各各临床科室室等）医务务人员应通通力合作，保保证符合收收治标准的的患者能够够尽快入院院治疗。二、各临床床科室应根根据各专业业疾病的特特点收治患患者入院。在在患者入院院、转科或或转院前，需需有与病史史和体格检检查所提示示的辅助于于诊断的各各类化验和和影像学检检查。三、对符合合本科室收收治标准的的患者，具具有本院执执业医师执执照的医师师才能签发发入院证明明。入院证证明应注明明初步诊断断，并告知知患者及家家属初步的的诊治计划划、治疗结结果等信息息，帮助患患者及家属属做出住院院与否的决决定。四、普通患患者入院可可采取直接接住院、协协调护理单单元住院、加加床住院、预预约住院方方式，医师师并提前告告知患

18、者住住院的方式式。五、对急诊诊或有紧急急需求的患患者，优先先诊治，优优先入院。各各护理单元元应预留急急诊床位，若若护理单元元无床，由由床位协调调办公室统统一协调全全院床位，优优先收治急急诊病人，任任何护理单单元不得拒拒收此类病病人。六、患者入入院前需要要交纳预交交款，对病病情不稳定定需要抢救救的患者，必必须先进行行抢救，后后补款。七、医院员员工应关注注那些在就就医过程中中存在困难难的患者，如如年老体弱弱者、残疾疾人、语言言交流障碍碍和听力受受损的患者者，提供轮轮椅、翻译译等帮助。八、患者办办理入院手手续后，应应尽快到相相应病区入入住；如未未入住，在在院外发生生的一切意意外，由患患者及家属属承担

19、责任任。患者住住院期间不不得请假离离院。患者病情评评估制度生效日期：20133年10月月1日 修订订日期： 一、住院患患者在住院院期间由有有资质的医医师、护士士及相关人人员对患者者进行病情情评估。二、通过询询问病史、体体格检查和和相关辅助助检查等手手段，明确确患者病情情严重程度度、心理和和生理状况况、营养状状况、治疗疗依从情况况、家庭支支持情况、医医患沟通情情况及自理理能力等，以以此为依据据，制定适适宜有效的的诊疗方案案，保证医医疗质量和和患者安全全。三、患者病病情评估的的范围是所所有住院患患者，尤其其是新入院院患者、手手术患者、危危重患者、住住院时间30天的的患者、115天内再再次住院患患者

20、、再次次手术患者者。四、应在规规定的时限限内完成对对患者的评评估。五、执行患患者病情评评估人员的的职责（一）在科科主任（护护士长）指指导下，对对患者进行行检查、诊诊断、治疗疗，书写医医嘱和病历历。（二）随时时掌握患者者的病情变变化，并根根据病情变变化及疾病病诊疗流程程，适时的的对患者进进行病情评评估。（三）在对对患者进行行病情评估估的过程中中，应采取取有效措施施，保护患患者隐私。（四）评估估结果应告告知患者或或其委托人人，患者不不能知晓或或无法知晓晓的，必须须告知患者者委托的家家属或其直直系亲属，必必要时取得得其知情签签字。（五）积极极参加患者者病情评估估专业教育育、培训工工作，掌握握专门的病

21、病情评估知知识和技能能，定期参参与考核，持持续改进评评估质量。六、医师对对患者病情情评估（一）医师师对患者的的病情评估估主要通过过询问病史史、体格检检查和相关关辅助检查查等手段进进行。（二）按照照相关制度度，在规定定时限内完完成首次病病程记录、入入院记录等等病历书写写。新入院院患者还应应在入院224小时内内填写患患者病情评评估表。（三）手术术（或介入入诊疗）患患者还应在在术前依照照手术风风险评估制制度进行行术前评估估。（四）患者者在入院后后发生病重重、病危等等特殊情况况的，主管管医师应及及时向上级级医师请示示，科内应应组织再次次评估。必必要时申请请全院会诊诊，进行集集体评估。（五）住院院时间3

22、0天的的患者、115天内再再次住院患者者、再次手手术患者，主主管医师应按按照相应的的评估要求求进行病情情评估，重重点针对患患者长期住住院、再次次入院的原原因、再次次手术原因因进行评估估。（六）患者者入院经正正确评估后后，本院不不能治疗或或治疗效果果不能肯定定的，应及及时与家属属沟通，协协商在本院院或者转院院治疗，并并做好必要要的知情告告知。（七）对出出院患者要要进行出院院前评估，完完成出院记记录，评估估内容包括括：患者现现状、治疗疗效果、随随访事项、饮饮食注意事事项、康复复注意事项项及尚未解解决的问题题等。七、护理对对患者的病病情评估（一）初次次评估：1责任护护士在患者者入院后22小时内完完成

23、初次评评估并记录录，主要内内容包括：生理状态态；心理状态；费费用支付及及经济状况况；营养状况况；自理能力力和活动耐耐受力；患者安全全；家庭支持持；教育需求求；疼痛和症症状管理；出院后照照顾者和居居住情况。2鼓励患患者/家属属参与治疗疗护理计划划的制定和和实施，并并提供必要要的教育及及帮助、（二）再次次评估1护士至至少每班对对危重、手手术前一天天、手术当当天、术后后三天内患患者进行评评估、记录录，主要内内容：按医嘱定定期测量生生命体征；生理状态态；心理状态态；营养状况况；自理能力力和活动耐耐受力；患者安全全；家庭支持持；教育需求求；疼痛和症症状管理；治疗依从从性。2在下列列情况下，需需对患者及及

24、时评估及及记录；评评估重点内内容按医嘱嘱及病情需需要决定。判断患者者对药物、治治疗及护理理的反应；病情变化化；创伤性检检查；镇静/麻麻醉前后。八、教育监监督考核机机制（一）对于于具备患者者病情评估估资质的临临床医师及及其他岗位位卫生技术术人员，由由医务部、护护理部每年年组织1-2次患者者病情评估估培训和教教育，提高高评估工作作质量。（二）本制制度执行情情况将纳入入到医院医医疗质量管管理考核体体系中，与与评优选先先、职称晋晋升和奖金金挂钩。（三）医务务部、护理理部、质管管办等职能能部门对患患者病情评评估工作开开展情况进进行不定期期监督检查查，检查过过程中发现现的问题及及时反馈给给相关科室室，并限

25、期期整改。（四）对于于在执行患患者病情评评估过程中中存在重大大失误，造造成恶劣影影响者，相相关职能部部门将根据据医院相关关规定严肃肃处理。患者出院、随随访及复诊诊预约制度度生效日期：20133年10月1日日 修订日日期： 一、患者出出院应由主主治医师以以上（包括括主治医师师）在评估估患者健康康状况、治治疗情况、家家庭支持能能力及当地地卫生资源源等基础上上，按照本本科的具体体要求决定定。主管医师在评评估病人需需求的基础础上，根据据病人的需需要制定相相应的出院院计划。如如果病人有有特殊治疗疗需求，应应及早制定定出院计划划，必要时时鼓励患者者及家属一一起参与。二、制定出出院计划后后，主管医师应提提前

26、向患者者或家属告告知，包括括拟定出院院时间、出出院带药、合合适的交通通工具、出出院后去向向等。三、医师、护护士应根据据病情为出出院患者提提供必要的的服药指导导、营养指指导、康复复训练指导导、生活或或工作中的的注意事项项等信息服服务。四、医师应应向每一位位出院患者者提供出院院记录的副副本。依患患者需要，还还应开具诊诊断证明等等医疗文书书。五、患者出出院当天，医医师下达出出院医嘱，并并与护士协协调出院过过程，联系系提供必需需的服务，根根据患者病病情帮助其其选择合适适的交通工工具，让患患者安全地地出院。六、病情不不宜出院而而患者或家家属要求自自动出院者者，医师应应加以劝阻阻，充分说说明继续治治疗的重

27、要要性及自动动出院可能能造成的不不良后果，如如劝阻无效效，应报请请科主任或或副主任医医师以上（含含副主任医医师）批准准，由患者者或其委托托代理人签签署相关知知情同意文文书后办理理出院手续续，方可离离院。如患患方拒绝签签名，医师师在病程记记录中写明明知情同意意告知情况况及患方拒拒绝签字的的情况，请请在场的第第三方证人人（如另外外一名医师师或护士）签签名并留下下联系方式式，书写者者签名。七、医师通通知出院而而拒绝出院院者，应积积极劝导并并向患方发发出出院院通知书，必必要时报告告医务部、保保卫部和患患者所在单单位或有关关部门，共共同协助做做好出院工工作。八、随访及及复诊预约约制度（一）随访访对象：出

28、出院后需院院外继续治治疗、康复复和定期复复诊的患者者均在随访访范围内。（二）随访访方式：包括电话话随访、接接受咨询、上上门随诊、书书信联系等等。（三）随访访时间：应根根据患者病情和和治疗需要要具体制定。（四）随访访内容：包括括了解患者出院后后的治疗效效果、病情情变化和恢恢复情况，指指导患者如何用用药、如何何康复、何何时回院复复诊、病情情变化后的的处置意见见等专业技技术性指导导等。（五）负责责随访的医医务人员由由科主任、护护士长和患患者住院期期间的主管管医师负责责。首次随随访由副主主任医师以上上人员进行行，其后由由主管医师负责责，并根据据随访情况况决定是否否与上级医医师、科主主任一起随随访。随访

29、访情况由主主管医师按要要求填写在在出院病病人随访登登记本上上。（六）出院院患者的首首次复诊预预约应由主主管医师在患患者出院时时完成。患患者复诊时时由门诊医医师根据患患者病情进进行下一次次复诊预约约，保证治治疗的连续续性。（七）科主主任应对出出院患者随随访和复诊诊预约情况况至少每月月检查一次次，对没有按按要求进行行随访的医医务人员进进行督促。医医务部、护理部部对各临床床科室的出出院患者随访情情况定期检检查督导，并将将检查情况况及时反馈馈，促进随随访预约管管理工作持持续改进。手术部位识识别标示制制度生效日期：20133年10月111日 修订日期期： 一、本制度度主要适用用于双侧、多多重结构（手手指

30、、脚趾趾等）、多多平面部位位（如脊柱柱）及其它它需要标示示的手术。其其他有创操操作参照执执行。二、择期及及限期手术术，手术医医师应在手手术当天患患者进入手手术室之前前，征得患患者和（或或）家属同同意后进行行标记。急急症手术，应应在责任医师确定定手术方案案后于术前前由手术医医师在取得得患者和（或或）家属同同意后进行行标记。三、标示需需由手术医医师进行，主主刀进行确确认。必须须在取得患患者和（或或）家属的的同意后、患患者家属或或监护人在在场的情况况下方可进进行。如患患者意识不不清且无家家属在场的的情况下，须须有至少22名手术医医师共同确确认标示。四、在手术术操作开始始前，手术术医师应再再一次根据据

31、病历资料料，结合手手术部位标标示进行患患者及手术术部位核对对，待准确确无误后，手手术方可开开始。六、下列部部位手术需需进行手术术部位识别别标示：1左右脑脑手术 2左右耳耳手术 3左右眼眼手术 4左右侧侧颈部手术术 5左右侧侧乳房手术术 6左右侧侧胸腔手术术 7左右上上肢手术 8左右下下肢手术 9左右侧侧肾脏手术术 10左右右侧腹股沟沟手术 11脊柱柱手术 12周围围血管手术术 以上手术部部位，不论论是否有伤伤口、纱布布、石膏、牵牵引等，均均需进行手手术部位标标示。七、标示方方法 （一）在手手术部位标标以手术切切开线或“十”字，并标标明左右侧侧（眼科手手术左右以以OS/OOD表示，余余以L/RR

32、表示）。如如左眼手术术，则在左左侧额部皮皮肤上划“十”字形标志志，并标明明“OS”；右前臂臂手术，则则在右前臂臂划手术切切开线，并并标明“R”。（二）手术术部位已有有纱布、石石膏、牵引引架等时，统统一标记在在包扎物上上方5公分分左右（约约2-3横横指）处，以以“十”字标示并并标明左右右侧。手术安全核核查制度生效日期：20133年10月1日 修修订日期： 一、手术安安全核查是是由具有执执业资质的的手术医师师、麻醉医师和和手术室护护士三方（以以下简称三三方），分分别在麻醉醉实施前、手手术开始前前和患者离离开手术室室前，共同同对患者身身份和手术术部位等内内容进行核核查的工作作。二、本制度度适用于各各

33、级各类手手术，其他他有创操作作可参照执执行。 三、手术患患者均应配配戴标示有有患者身份份识别信息息的标识以以便核查。 四、手术安安全核查由由手术医师师或麻醉医师主主持，三方方共同执行行并逐项填填写手术术安全核查查表，并并互相监督督。五、实施手手术安全核核查的内容容及流程。（一）麻醉醉实施前：三方按手手术安全核核查表依依次核对患患者身份（姓姓名、性别别、年龄、住住院号）、手手术方式、知知情同意情情况、手术术部位与标标识、麻醉醉安全检查查、皮肤是是否完整、术术野皮肤准准备、静脉脉通道建立立情况、患患者过敏史史、抗菌药药物皮试结结果、术前前备血情况况、假体、体体内植入物物、影像学学资料等内内容。（二

34、）手术术开始前：三方共同同核查患者者身份（姓姓名、性别别、年龄）、手手术方式、手手术部位与与标识，并并确认风险险预警等内内容。手术术物品准备备情况的核核查由手术术室护士执执行并向手手术医师和麻醉醉医师报告告。（三）患者者离开手术术室前：三三方共同核核查患者身身份（姓名名、性别、年年龄）、实实际手术方方式，术中中用药、输输血的核查查，清点手手术用物，确确认手术标标本，检查查皮肤完整整性、动静静脉通路、引引流管，确确认患者去去向等内容容。（四）三方方确认后分分别在手手术安全核核查表上上签名。六、手术安安全核查必必须按照上上述步骤依依次进行，每每一步核查查无误后方方可进行下下一步操作作，不得提提前填

35、写表表格。七、术中用用药、输血血的核查：由麻醉医师或或手术医师师根据情况况需要下达达医嘱并做做好相应记记录，由手手术室护士士与麻醉医师共共同核查。八、住院患患者手术术安全核查查表应归归入病历中中保管，非非住院患者者手术安安全核查表表由手术术室负责保保存一年。九、手术科科室、麻醉醉科与手术术室的负责责人是本科科室实施手手术安全核核查制度的的第一责任任人。应加加强对本科科室手术安安全核查制制度实施情情况的监督督与管理，提提出持续改改进的措施施并加以落落实。手术风险评评估制度生效日期：20133年10月1日日 修订日期期： 一、手术医医师及麻醉醉师在术前前应对手术术患者在手手术切口清清洁程度、麻麻醉

36、分级以以及手术持持续时间等等方面进行行风险评估估，制定出出安全、合合理、有效效的手术计计划和麻醉醉方式。二、手术患患者均应进进行手术风风险评估。三、手术医医师、麻醉醉师对患者者进行手术术风险评估估时要严格格根据病史史、体格检检查、影像像与实验室室资料、临临床诊断、拟拟施手术风风险与利弊弊进行综合合评估。四、手术医医师、麻醉醉师应根据据评估的结结果与术前前讨论制定定出安全、合合理、有效效的手术计计划和麻醉醉方式。必必须做好必必要的术前前知情告知知，以患者者易于理解解的方式告告知患者或或者其委托托人手术方方案、手术术可能面临临和发生的的风险、替替代医疗方方案等，并并嘱患者或或委托人签签字。五、对于

37、高高风险患者者，应及时时向医疗组组长和科主主任请示，请请医疗组长长和科主任任再次评估估，必要时时可报告医医务部申请请院内大会会诊，再进进行评估。六、患者经经评估后，本本院不能治治疗或治疗疗效果不能能肯定的，应应及时与家家属沟通，协协商在本院院或者转院院治疗，并并做好必要要的知情告告知。急症手术管管理制度生效日期：20133年10月1日日 修订日期期： 一、急症手手术主要是是指：（一）急诊诊科收治的的急危重症症患者需紧紧急施行的的手术。（二）住院院患者因病病情变化可可能在短时时间内危及及生命，需需立即施行行的手术。（三）急症症介入治疗疗按照急症症手术进行行管理。二、急诊患患者的急症症手术（一）急

38、诊诊科医师评评估患者病病情危重需需要紧急施施行抢救手手术，立即即通知相关关专业科室室会诊。（二）在专专科医师到到达急诊室室之前由急急诊科医师师负责抢救救患者，专专科医师到到达会诊，与与急诊科医医师交接，共共同救治患患者，待患患者一般情情况允许后后，由专科科医师开具具入院证明明，安排相相关医护人人员护送患患者至手术术室。（三）尽快快完善术前前准备，包包括完善必必要的辅助助检查，完完成药物过过敏试验、血血型鉴定及及交叉配血血试验等工工作，并留留取血样备备查。（四）专科科医师填写写发送手术术申请单，电电话通知手手术室做好好术前准备备，通知麻麻醉值班医师。（五）完成成知情同意意告知，患患者（家属属）签

39、署手手术知情同同意书、麻麻醉同意书书等三、住院患患者的急症症手术（一）住院院患者在急急症手术前前，完成必必需的辅助助检查、输输血前准备备等工作，必必要时留取取血样备查查。（二）按照照手术分分级管理办办法的有有关要求明明确手术权权限，制定定手术方案案。（三）填写写发送手术术申请单，电电话通知手手术室做好好术前准备备，通知麻麻醉值班医师。（四）完成成知情同意意告知，患患者（家属属）签署手手术知情同同意书、麻麻醉同意书书等。（五）严格格按照手手术安全核核查制度、围围手术期管管理制度等等有关制度度进行急症症手术管理理。四、急症手手术的术后后管理，参参照医院关关于手术及及有创操作作的其他制制度和规定定严

40、格执行行。介入诊疗技技术临床应应用管理制制度生效日期：20133年5月6日日 修订日期期： 一、本制度度所称介入入诊疗技术术是应用现现代高科技技手段进行行的一种微微创性治疗疗，即在医医学影像设设备的引导导下，将特特制的导管管、导丝等等精密器械械引入人体体，对体内内病灶进行行诊断和局局部治疗。二、从事介介入诊疗技技术人员基基本要求（一）介入入诊疗医师师资质要求求1取得医医师执业证证书，执执业范围为为内科专业业、外科专专业及影像像诊断与放放射治疗专专业医师。2有3年年以上心血血管内科、心心血管外科科、胸外科科或其他相相关专业临临床诊疗工工作经验，具具有主治医医师以上（含含主治医师师）专业技技术任职

41、资资格。3拟从事事介入诊疗疗技术的医医师需经过过本院或卫卫生部认定定的其他介介入诊疗技技术培训基基地的系统统培训并考考核合格。（二）其他他相关卫生生专业技术术人员经过介入诊诊疗技术相相关专业系系统培训并并考核合格格。（三）医院院对从事介介入诊疗技技术的工作作人员实行行授权制，未未取得医院院授权的人人员不得从从事介入诊诊疗技术相相关工作。三、设备及及设施符合合国家相关关要求。 四、介入诊诊疗技术管管理我院介入诊诊疗技术按按照手术及及有创操作作的相关制制度严格管管理，具体体可参照我我院查对对制度、病病例讨论制制度、患患者知情同同意告知制制度、围围手术期管管理制度、手手术分级管管理制度、手手术安全核

42、核查制度、手手术风险评评估制度等等相关制度度。（一）严格格遵守介入入诊疗技术术操作规范范和诊疗指指南，根据据患者病情情、可选择择的治疗方方案、患者者经济承受受能力等因因素综合判判断治疗措措施，因病病施治，合合理治疗，严严格掌握介介入诊疗技技术的适应应症与禁忌忌症。（二）在实实施介入诊诊疗技术前前，必须经经2名（其其中至少11名为副主主任医师）以以上专业技技术任职资资格的医师师决定，术术者由具有有介入诊疗疗技术临床床应用能力力的本院医医师担任，术术后制定合合理的治疗疗与管理方方案。（三）实施施介入诊疗疗技术前，应应当向患者者和其家属属告知手术术目的、手手术风险、使使用高值耗耗材、术后后注意事项项

43、、可能发发生的并发发症及预防防措施等，并并签署知情情同意书。（四）开展展介入诊疗疗技术的科科室必须制制定并发症症等紧急情情况处理的的应急预案案和流程，主主管医师应全全程参与介介入诊疗过过程，密切切观察患者者病情变化化，与介入入诊疗技术术实施医师充分分做好相应应的急救准准备工作，切切实保障患患者医疗安安全。（五）建立立健全介入入诊疗后随随访制度，定定期进行随随访、记录录。（六）医院院和科室应应定期进行行介入诊疗疗技术临床床应用能力力评价，包包括病例选选择、手术术成功率、严严重并发症症，死亡病病例，医疗疗事故发生生情况，术术后病人管管理，病人人生存质量量，随访情情况和病历历质量等，必必要时实施施再

44、授权，保保证介入诊诊疗技术质质量持续改改进。（七）其他他管理要求求1建立介介入诊疗技技术器材购购入、使用用登记制度度。必须使使用经药品品监督管理理部门审批批的、经医医院统一采采购的介入入诊疗技术术器材，不不得通过器器材谋取不不正当利益益。在介入入诊疗病人人住院病历历中手术记记录部分，留留存介入诊诊疗器材条条形码或者者其他合格格证明文件件，保证器器材来源可可追溯。不不得违规重重复使用一一次性介入入诊疗器材材。2影像科科制定仪器器的管理、使使用和日常常维护的相相关规定，设设备的定期期检修及保保养等参照照我院设备备部的相关关规定执行行。3介入手手术室纳入入全院感染染管理监测测范围，按按照医院感感染管

45、理的的相关制度度严格管理理。4按照我我院放射射诊疗工作作人员健康康监护制度度、放放射防护安安全管理制制度及放放射诊疗质质量保证制制度等的的相关规定定，规范人人员健康维维护、环境境保护、放放射诊疗质质量和辐射射安全保障障等工作。5介入诊诊疗工作人人员每年应应参加相关关的继续医医学教育，加加强培训学学习。6严格执执行国家物物价、财务务政策，按按照国家规规定收费。医疗技术临临床应用管管理制度生效日期：20133年7月1日日 修订日期期： 一、本制度度所称医疗疗技术，是是指医务人人员以诊断断和治疗疾疾病为目的的，对疾病病作出判断断和消除疾疾病、缓解解病情、减减轻痛苦、改改善功能、延延长生命、帮帮助患者恢恢复健康而而采取的诊诊断