十八项医疗核心制度汇编(DOC 40页)27912.docx

《十八项医疗核心制度汇编(DOC 40页)27912.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《十八项医疗核心制度汇编(DOC 40页)27912.docx（30页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、十八项医疗疗核心制度度滕州市财贸贸医院医务科科汇编二0一七年年元月目 录1. 首诊负责制制度-3页2. 三级查房制制度-4页3. 会诊制度-6页页4. 分级护理制制度-7页5. 值班和交接接班制度- 10页6. 疑难病例讨讨论制度- 12页7. 急危重患者者抢救制度度- 133页8. 术前讨论制制度- 14页9. 死亡病例讨讨论制度- 15页10. 查对制度- - -16页11. 手术安全核核查制度- 199页12. 手术分级管管理制度-200页13. 新技术和新新项目准入入制度-222页14. 危急值报告告制度- -23页15. 病历管理制制度- - 225页16. 抗菌药物分分级管理制制度

2、-34页页17. 临床用血审审核制度-377页18.信息息安全管理理制度- 38页页 1.首诊负负责制1. 患者首先就就诊的科室室为首诊科科室，接诊诊医师为首首诊医师，须须及时对患患者进行必必要的检查查，作出初初步诊断与与处理，并并认真书写写病历。 2. 诊断为非本本科疾患，及及时转至其其他科室诊诊疗。若属属危重抢救救患者，首首诊医师必必须及时抢抢救患者，同同时向上级级医师汇报报。坚决杜杜绝科室间间、医师间间推诿患者者。 3. 被邀会诊的的科室医师师须按时会会诊，执行行医院会诊诊制度。会会诊意见必必须向邀请请科室医师师书面交待待。 4. 首诊医师请请其它科室室会诊必须须先经本科科上级医师师查看

3、患者者并同意。被被邀科室须须有主治医医师以上人人员参加会会诊。 5. 两个科室的的医师会诊诊意见不一一致时，须须分别请示示本科上级级医师，直直至本科主主任。若双双方仍不能能达成一致致意见，由由首诊医师师负责处理理并上报医医疗管理部部门或总值值班协调解解决，不得得推诿。 6. 复合伤或涉涉及多科室室的危重患患者抢救，在在未明确由由哪一科室室主管之前前，除首诊诊科室负责责诊治外，所所有的有关关科室须执执行危重患患者抢救制制度，协同同抢救，不不得推诿，不不得擅自离离去。各科科室分别进进行相应的的处理并及及时做病历历记录。 7. 首诊医师对对需要紧急急抢救的患患者，须先先抢救，同同时由患者者陪同人员员

4、办理挂号号和交费等等手续，不不得因强调调挂号、交交费等手续续延误抢救救时机。 8.首首诊医师抢抢救急、危危、重症患患者，在病病情稳定之之前不得转转院，因医医院病床、设设备和技术术条件所限限，须由主主治医师以以上人员亲亲自察看病病情，决定定是否可以以转院，对对需要转院院而病情允允许转院的的患者，须须由责任医医师(必要要时由医疗疗管理部门门或总值班班)先与接接收医院联联系，对病病情记录、途途中注意事事项、护送送等均须作作好交代和和妥善安排排。 9. 首诊医师应应当对患者者的去向或或转归进行行登记备查查。 10.凡在在接诊、诊诊治、抢救救患者或转转院过程中中未执行上上述规定、推推诿患者者者，要追究究

5、首诊医师师、当事人人和科室的的责任。 2. 三级查房制制度 1. 科主任、主主任医师或或主治医师师查房，应应当有住院院医师、护护士长和有有关人员参参加。科主主任、主任任医师查房房每周-次，主主治医师每每日查房一一次，查房房一般在上上午进行。住住院医师对对所管患者者每日至少少查房二次次。 2. 对危重患者者，住院医医师应当随随时观察病病情变化并并及时处理理，必要时时可请主治治医师、主主任医师、科科主任检查查患者。 3. 查房前医护护人员要做做好准备工工作，如病病历、光光片，各项项有关检查查报告及所所需用的检检查器材等等。查房时时要自上而而下逐级严严格要求，认认真负责。经经治的住院院医师要报报告简

6、要病病历、当前前病情并提提出需要解解决的问题题。主任或或主治医师师可根据情情况做必要要的检查和和病情分析析，并做出出肯定性的的指示。 4. 查房的内容容： 4.1 科科主任、主主任医师查查房，要解解决疑难病病例；审查查对新入院院、重危患患者的诊断断、治疗计计划；决定定重大手术术及特殊检检查治疗；抽查医嘱嘱、病历、护护理质量；听取医师师、护士对对诊疗护理理的意见；进行必要要的教学工工作。 4.2 主主治医生查查房，要求求对所管患患者分组进进行系统查查房。尤其其对新入院院、危重、诊诊断未明、治治疗效果不不好的患者者进行重点点检查与讨讨论；听取取医师和护护士的反映映；倾听患患者的陈述述；检查病病历并

7、纠正正其中错误误的记录；了解患者者病情变化化并征求对对饮食、生生活的意见见；检查医医嘱执行情情况及治疗疗效果；决决定出、转转院问题。 4.3 住住院医师查查房，要求求先重点巡巡视危重、疑疑难、待诊诊断、新入入院、手术术后的患者者，同时巡巡视一般患患者；检查查化验报告告单，分析析检查结果果，提出进进一步检查查或治疗意意见；检查查当天医嘱嘱执行情况况；给予必必要的临时时医嘱并开开写次晨特特殊检查的的医嘱；检检查患者饮饮食情况；主动征求求患者对医医疗、护理理、生活等等方面的意意见。 5. 院领导以及及机关各科科负责人，应应有计划有有目的地定定期参加各各科的查房房，检查了了解对患者者治疗情况况和各方面

8、面存在的问问题，及时时研究解决决，做好查查房及改进进反馈记录录。 6. 若病房设有有实习医师师，应当设设臵教学查查房工作制制度，进行行必要的教教学工作。 7. 由护理部及及科护士长长组织的护护理查房要要有计划、有有重点、有有专业性，通通过护理查查房对患者者提出的护护理问题、制制定护理措措施，并针针对问题及及措施进行行讨论，以以提高护理理质量。护护理查房要要围绕新技技术、新业业务的开展展，注重经经验教训的的总结，突突出与护理理密切相关关的问题。通通过护理查查房能够促促进临床护护理技能及及护理理论论水平的提提高，同时时能够解决决临床实际际的护理问问题。3. 会诊制度1. 凡遇疑难病病例，应当当及时

9、申请请会诊。 2. 科间会诊：由经治医医师提出，上上级医师同同意，填写写会诊单。应应邀医师一一般要在448小时内内完成，并并写会诊记记录。如需需专科会诊诊的轻患者者，可到专专科检查3. 急诊会诊：被邀请的的人员，必必须随请随随到，十分分钟内达到到现场。 4. 科内会诊：由经治医医师或主治治医师提出出，科主任任召集有关关医务人员员参加。 5. 院内会诊：由科主任任提出，经经医务部同同意，并确确定会诊时时间，通知知有关人员员参加。一一般由申请请科主任主主持，医务务部派人参参加。 6. 院外会诊：本院一时时不能诊治治的疑难病病例，由科科主任提出出，经医务务部同意后后，与有关关单位联系系，确定会会诊时

10、间。应应邀医院应应指派科主主任或主治治医师以上上人员前往往会诊。会会诊由申请请科主任主主持。必要要时携带病病历，陪同同患者到院院外会诊。也也可将病历历资料寄发发有关单位位，进行书书面会诊。 7. 科内、院内内、院外的的集体会诊诊：经治医医师要详细细介绍病史史，做好会会诊前的准准备和会诊诊记录。会会诊中，要要详细检查查，发扬技技术民主，明明确提出会会诊意见。主主持人要进进行小结，认认真组织实实施。 8. 门诊间会诊诊：由本专专业主治医医师及以上上人员提出出，由门诊诊管理部门门负责，尽尽可能在当当日完成（不不含多种疾疾病多科治治疗的患者者）。 9. 护理会诊：本专科不不能解决的的护理问题题，需其他

11、他科或多科科进行护理理会诊的患患者，由护护士长向护护理部提出出会诊申请请，护理部部负责会诊诊的组织协协调工作，护护理会诊时时间原则上上不超过224-488小时，紧紧急会诊及及时执行，会会诊地点设设在申请科科室。4. 分级护理制制度分级护理是是指患者在在住院期间间，医护人人员根据患患者病情和和生活自理理能力，确确定并实施施不同级别别的护理。分分级护理分分为四个级级别：特级级护理、一一级护理、二二级护理和和三级护理理。护理人人员要在病病人床头牌牌内加放护护理等级标标记。 一、 分级护理原原则 （一） 确定患者的的护理级别别，应当以以患者病情情和生活自自理能力为为依据，并并根据患者者的情况变变化进行

12、动动态调整。 （二） 具备以下情情况之一的的患者，可可以确定为为特级护理理： 1、 病情危重，随随时可能发发生病情变变化需要进进行抢救的的患者； 2、 重症监护患患者； 3、 各种复杂或或者大手术术后的患者者； 4、 严重创伤或或大面积烧烧伤的患者者； 5、 使用呼吸机机辅助呼吸吸，并需要要严密监护护病情的患患者； 6、 实施连续性性肾脏替代代治疗（CCRRT），并并需要严密密监护生命命体征的患患者； 7、 其他有生命命危险，需需要严密监监护生命体体征的患者者。 （三） 具备以下情情况之一的的患者，可可以确定为为一级护理理： 1、 病情趋向稳稳定的重症症患者； 2、 手术后或者者治疗期间间需要

13、严格格卧床的患患者； 3、 生活完全不不能自理且且病情不稳稳定的患者者； 4、 生活部分自自理，病情情随时可能能发生变化化的患者。 （四） 具备以下情情况之一的的患者，可可以确定为为二级护理理: 1、 病情稳定，仍仍需卧床的的患者； 2、 生活部分自自理的患者者。 （五） 具备以下情情况之一的的患者，可可以确定为为三级护理理： 1、 生活完全自自理且病情情稳定的患患者；2、 生活完全自自理且处于于康复期的的患者。 二、 分级护理要要点 （一） 护士应当遵遵守临床护护理技术规规范和疾病病护理常规规，并根据据患者的护护理级别和和医师制订订的诊疗计计划，按照照护理程序序开展护理理工作。 护士实实施的

14、护理理工作包括括： 1、 密切观察患患者的生命命体征和病病情变化； 2、 正确实施治治疗、给药药及护理措措施，并观观察、了解解患者的反反应； 3、 根据患者病病情和生活活自理能力力提供照顾顾和帮助； 4、 提供护理相相关的健康康指导。 （二） 对特级护理理患者的护护理包括以以下要点： 1、 严密观察患患者病情变变化，监测测生命体征征； 2、 根据医嘱，正正确实施治治疗、给药药措施； 3、 根据医嘱，准准确测量出出入量； 4、 根据患者病病情，正确确实施基础础护理和专专科护理，如如口腔护理理、压疮护护理、气道道护理及管管路护理等等，实施安安全措施； 5、 保持患者的的舒适和功功能体位； 6、 实

15、施床旁交交接班。 （三） 对一级护理理患者的护护理包括以以下要点： 1、 每小时巡视视患者，观观察患者病病情变化； 2、 根据患者病病情，测量量生命体征征； 3、 根据医嘱，正正确实施治治疗、给药药措施； 4、根据患患者病情，正正确实施基基础护理和和专科护理理，如口腔腔护理、压压疮护理、气气道护理及及管路护理理等，实施施安全措施施；5、提供护护理相关的的健康指导导。 （四） 对对二级护理理患者的护护理包括以以下要点： 1、每2小小时巡视患患者，观察察患者病情情变化； 2、根据患患者病情，测测量生命体体征； 3、根据医医嘱，正确确实施治疗疗、给药措措施； 4、根据患患者病情，正正确实施护护理措施

16、和和安全措施施； 5、提供护护理相关的的健康指导导。 （五） 对对三级护理理患者的护护理包括以以下要点： 1、每3小小时巡视患患者，观察察患者病情情变化； 2、根据患患者病情，测测量生命体体征； 3、根据医医嘱，正确确实施治疗疗、给药措措施； 4、提供护护理相关的的健康指导导。 （六） 护护士在工作作中应当关关心和爱护护患者，发发现患者病病情变化，应应当及时与与医师沟通通。 三、质量管管理 （一） 医医院应当建建立健全各各项护理规规章制度、护护士岗位职职责和行为为规范，严严格遵守执执行护理技技术操作规规范、疾病病护理常规规，保证护护理服务质质量。 （二） 医医院应当及及时调查了了解患者、家家属

17、对护理理工作的意意见和建议议，及时分分析处理，不不断改进护护理工作。 （三） 医医院应当加加强对护理理不良事件件的报告，及及时调查分分析，防范范不良事件件的发生，促促进护理质质量持续改改进。5.值班、交交接班制度度1.医师值值班与交接接班： 1.1 各各科在非办办公时间及及节假日，须须设有值班班医师，可可根据科室室的性质、大大小和床位位的多少，单单独或二线线值班。 1.2 值值班医师每每日在下班班前至科室室，接受各各级医师交交办的医疗疗工作。交交接班时，应应当巡视病病房，危重重患者和当当天新入院院患者做到到床前交接接，并且将将交接内容容记入交班班本，交接接医师执行行双签字。 1.3 各各科室医

18、师师在下班前前应当将危危重患者和和当天新入入院患者的的病情和处处理事项记记入交班簿簿，并做好好交班工作作。值班医医师对重危危患者应当当作好病程程记录和医医疗措施记记录，并扼扼要记入值值班日志。 1.4 值值班医师负负责各项临临时性医疗疗工作和患患者临时情情况的处理理；对急诊诊入院患者者及时检查查填写病历历，给予必必要的医疗疗处臵。 1.5 值值班医师遇遇危重患者者和当天新新入院患者者病情变化化，出现危危急情况时时，应当及及时请上级级医师处理理，并通知知经治医师师。 1.6 值值班医师夜夜间必须在在值班室留留宿，不得得擅自离开开。护理人人员邀请时时应当立即即前往视诊诊。如有事事离开时，必必须向值

19、班班护士说明明去向。 1.77 值班医医师一般不不脱离日常常工作，如如因抢救患患者未得休休息时，应应根据情况况给予适当当补休。 1.8 每每日晨会，值值班医师将将患者情况况重点向主主治医师、上上级医师或或科主任报报告，并向向经治医师师交清危重重患者情况况和当班入入院新患者者情况以及及尚待处理理的工作。 2. 护士值班与与交接班 2.1 病病房护士实实行三班轮轮流值班。值值班人员应应当严格遵遵照医嘱和和护士长安排，对对患者进行行护理工作作。 2.2 交交班前，护护士长应当当检查医嘱嘱执行情况况和危重患患者记录，重重点巡视危危重患者和和新患者，并并安排护理理工作。 2.3 病病房应当建建立日夜交交

20、班簿和医医院用品损损坏.遗失失簿。交班班人必须将将患者总数数、出入院院、死亡、转转科、手术术和病危人人数；新患患者的诊断断、病情、治治疗、护理理、主要医医嘱和执行行情况；送送留各种检检验标本数数目；常用用毒剧药品品.急救药药品和其他他医疗器械械与用品是是否损坏或或遗失等情情况，记入入交班簿，向向接班人交交待清楚后后再下班。 2.4 晨晨间交接班班时，由夜夜班护士重重点报告危危重患者和和新患者病病情诊断以以及与护理理有关的事事项。 2.5 早早晚交班时时，日夜班班护士应当当详细阅读读交班簿，了了解患者动动态，然后后由护士长长或主管护护士陪同日日夜班重点点巡视患者者作床前交交班。交班班者应给下下一

21、班作好好必需用品品的准备，以以减少接班班人的忙乱乱。 3. 药房、检验验、超声、医医学影像等等科室：应应当根据情情况设有值值班人员，并并努力完成成在班时间间内所有工工作，保证证临床医疗疗工作的顺顺利进行，并并做好交接接记录。 6. 疑难病例讨讨论制度疑难病例：一周至十十天未能确确诊或治疗疗困难或疗疗效不佳者者；住院期期间实验室室或其他辅辅助检查有有重要发现现，将导致致诊断、治治疗的变更更；院内感感染者；疑疑难重大手手术。 危重病例例：病情危危重或病情情突然发生生变化者。 一、 科室进行讨讨论，讨论论会由科主主任或副主主任主持，病病区医师均均参加。 二二、讨论前前，主管的的住院医师师或进修医医师

22、负责收收集病例资资料，住院院医师汇报报病史，介介绍病情和和诊疗过程程；主治医医师应补充充汇报病史史、分析病病情、提出出讨论目的的及观点；主任医师师、副主任任医师结合合诊疗规范范、国内外外资料分析析制定诊治治措施。 三、 如科室讨论论后诊断仍仍不明确，需需将患者病病情报告医医务科，由由医务科根根据具体情情况组织全全院进行讨讨论。 四、 全院讨论时时，患者所所在科室将将患者病情情摘要送至至拟参加讨讨论的相关关科室专家家和医务科科，医务科科负责通知知并组织讨讨论。全院院讨论由科科主任主持持；必要时时由分管院院长或医务务科主持。 五、 讨论程序：由主治医医师详细介介绍病史、诊诊疗过程及及各种检查查结果

23、，经经主治医师师以病例诊诊断、治疗疗为重点，陈陈述当前治治疗方案、治治疗后出现现的病情变变化，进行行全面的分分析和介绍绍，提出诊诊疗过程中中的困难。参参加专家需需对患者病病历、当前前病情进行行全面分析析，应用国国内外学术术理论、专专业新进展展及针对病病情的可行行性诊治方方案做进一一步讨论，最最后由讨论论会主持者者归纳总结结，尽早明明确诊断，形形成统一的的诊疗方案案。经治科科室讨论前前应作好充充分的资料料准备。应应先由住院院医师与主主治医师整整理有关临临床资料，尽尽可能写出出书面摘要要发到有关关医师手中中，有病理理报告者可可邀请病理理科医师参参加，报科科主任决定定讨论具体体时间与地地点，并通通知

24、参加讨讨论的有关关人员。专专家讨论对对病情的分分析，进一一步诊疗方方案，经治治医生必须须 认真记记载在“疑难病例例会诊讨论论记录本”中，对有有争议的学学术观点不不必记载在在病程记录录中（允许许记录在科科室保存的的疑难病病例会诊讨讨论记录本本中） 六、 、讨论内容容包括，病病情分析，诊诊断意见，进进一步检查查意见，治治疗方案，疗疗效分析及及预后评估估。 七、 讨论记录（病病程记录）1、 讨论情况应应及时摘要要记入病程程记录中，可可另页书写写，也可记记录在病程程记录中，内内容包括：姓名，住住院号，记记录时间 ，讨论时时间，主持持人姓名及及专业技术术职务，参参加人姓名名及专业技技术职务，讨讨论意见，

25、签签名等。 2、 “讨论意见见”栏简明扼扼要记录参参加讨论人人员的主要要意见以及及最终诊断断，治疗意意见 ，要要求集中主主题，归纳纳讨论总结结性意见，讨讨论记录由由经治医师师书写，主主持人审阅阅并签名后后分别录入入病程记录录和疑难危危重病例讨讨论记录本本。7.急危重重患者抢救救及报告制制度1.凡疑难难手术、新新技术、特特殊技术、重重大疑难病病例、重大大合并症的的抢救，包包括急诊抢抢救手术、心心血管急性性合并症、急急性呼吸衰衰竭、感染染中毒休克克、各种原原因引起的的心脏骤停停、昏迷等等抢救，特特殊治疗，包包括特殊化化疗方案，尤尤其非常规规、有创、特特殊治疗及及检查，各各主管医师师必须报告告科主任

26、，按按医院规定定的制度及及时报告医医疗管理部部门（医务务部，下同同）和分管管院领导，下下班后及节节假日报告告院总值班班室。 2.上述诊诊治活动需需要外请专专家协助时时，经科主主任同意后后，上报医医疗管理部部门和分管管院领导，并并负责组织织安排专家家会诊讨论论。 3.对于抢抢救过程中中需要人员员或医疗资资源调配，由由科主任提提出，上报报医疗管理理部门或分分管院领导导协调抢救救事宜。 4.科室应应当指派专专人向有关关部门提供供抢救情况况汇报，书书写抢救记记录以备检检查。凡是是上报医疗疗管理部门门的治疗抢抢救意见及及过程要实实事求是，如如实报告病病例情况。 5.上述所所有医疗活活动，必须须严格按照照

27、医院有关关医疗管理理程序，逐逐级负责，责责任到人，严严格纪律。6.如未履履行医院有有关规定，造造成医疗纠纠纷、医疗疗事故者，将将按照有关关法律法规规对当事人人追究责任任。 8.术前讨讨论制度1.对重大大、疑难、致致残、重要要器官摘除除及新开展展的手术，必必须进行术术前讨论。 2.术前讨讨论会由科科主任主持持，科内所所有医师参参加，手术术医师、护护士长和责责任护士必必须参加。 3.讨论内内容包括：诊断及其其依据；手手术适应证证；手术方方式、要点点及注意事事项；手术术可能发生生的危险、意意外、并发发症及其预预防措施；是否履行行了手术同同意书签字字手续（需需本院主管管医师负责责谈话签字字）；麻醉醉方

28、式的选选择，手术术室的配合合要求；术术后注意事事项，患者者思想情况况与要求等等；检查术术前各项准准备工作的的完成情况况。讨论情情况记入病病历。 4.对于疑疑难、复杂杂、重大手手术，病情情复杂需相相关科室配配合者，应应提前2-3天邀请请麻醉科及及有关科室室人员会诊诊，并做好好充分的术术前准备。 9.死亡病病例讨论制制度1、凡住院院死亡病例例，必须在在死亡后11周内进行行讨论；特特殊病例应应及时组织织讨论。 2、讨论由由科主任或或具有副主主任医师以以上专业技技术职务任任职资格的的医师主持持，医、护护及有关人人员参加（主主管医师、上上级医师必必须参加），如如遇疑难问问题，可请请医务科派派人参加。 3

29、、主要讨讨论内容： （1）诊断断是否正确确、有无延延误诊断或或漏诊； （2）检查查及治疗是是否及时和和适当； (3）死死亡原因或或性质； （4）从中中应吸取的的经验教训训和今后工工作中应注注意的问题题； （5）总结结意见。 4、主管医医师做好讨讨论记录，内内容包括讨讨论日期、主主持人及参参加人员姓姓名、专业业技术职务务、具体讨讨论意见及及主持人小小结意见、记记录者的签签名等。 10.查对对制度（一）临床床科室 1.开医嘱嘱、处方或或进行治疗疗时，应查查对病员姓姓名、性别别、床号、住住院号（门门诊号）。 2.执行医医嘱时要进进行“三查七对对”：摆好药药后查；服服药、注射射、处臵前前查；服药药、注

30、射、处处臵后查。对对床号、姓姓名和服用用药的药名名、剂量、浓浓度、时间间、用法。 3.清点药药品时和使使用药品前前，要检查查质量、标标签、失效效期和批号号，如不符符合要求，不不得使用。 4.给药前前，注意询询问有无过过敏史；使使用毒、麻麻、精神药药品时要经经过反复核核对；静脉脉给药要注注意有无变变质，瓶口口有无松动动，裂缝；给多种药药物时，要要注意配伍伍禁忌。 5.输血前前，需经两两人查对无无误后，方方可输入；输血时须须注意观察察，保证安安全。 （二）手术术室病人查查对制度 1.接病员员时，要查查对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、诊诊断、手术术名称及部部位（左右右）及其标标志、术前前用药

31、等情情况2.手术人人员手术前前在次核对对科别、住住院号、姓姓名、性别别、诊断、手手术部位、麻麻醉方法及及用药。 3.有关人人员要查无无菌包内灭灭菌指标、手手术器械是是否齐全，各各种用品类类别、规格格、质量是是否符合要要求。 4.凡体腔腔或深部组组织手术，要要在缝合前前由器械护护士和巡回回护士严格格核对大纱纱垫、纱布布、纱卷、器器械数目是是否与术前前数目相符符，核对无无误后，方方可通知手手术医师关关闭手术切切口，严防防将异物遗遗漏体腔内内。 （三）药房房查对制度度 1.配方前前，查对科科别、床号号、住院号号、姓名、性性别、年龄龄、处方日日期。 2.配方方时，查对对处方的内内容、药物物剂量、含含量

32、、配伍伍禁忌。 3.发药时时，实行“四查一交交代”：查对药名名、规格、剂剂量、含量量用法与处处方内容是是否相符；查对标签签（药袋）与与处方内容容是否相符符；查药品包包装是否完完好、有无无变质。安安瓿针剂有有无裂痕、各各种标志是是否清楚、是是否超过有有效期；查对姓名名、年龄；交代用法法及注意事事项。 （四）输血血科查对制制度 1.血型鉴鉴定和交叉叉配血试验验，两人工工作时要“双查双签签”，一人工工作时要重重做一次。 2.发血时时，要与取取血人共同同查对科别别、病房、床床号、住院院号、姓名名、性别、血血型、交叉叉试验结果果、血瓶号号、采血日日期、血液液质量。 3.发血后后，受血者者血液标本本保留2

33、44小时，以以备必要时时查对。 （五）检验验科查对制制度 1.采取标标本时，查查对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、年年龄、检查查目的。 2.收集标标本时，查查对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、联联号、标本本数量和质质量。 3.检验时时，查对检检验项目、化化验单与标标本是否相相符。 4.检验后后，复核结结果。 5.发报告告，查对科科别、病房房。 （六）放射射（CT）科科查对制度度 1.检查时时，查对科科别、病房房、姓名、年年龄、片号号、部位、目目的。 2.治疗时时，查对科科别、病房房、姓名、部部位、条件件、时间、角角度、剂量量。 33.发报告告时，查对对检查项目目诊断、姓姓名、科别别

34、、病房。 （七）针灸灸科及理疗疗科查对制制度 1.各种治治疗时，查查对科别、病病房、住院院号、姓名名、性别、年年龄、部位位、种类、剂剂量、时间间。 2.低频治治疗时，查查对极性、电电流量、次次数。 3.高频治治疗时，检检查体表体体内有金属属异物。 4.针刺治治疗前，检检查针的数数量和质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。 （八）供供应室查对对制度 1.准备器器械包时，查查对品名、数数量、质量量、清洁度度。 2.发器械械包时，查查对名称、消消毒日期。 3.收器械械包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。 （九）特检检科室（心心电图、脑脑电图、超超声波）查查对制度1.检查时时，查对科科别、

35、床号号、住院号号、姓名、性性别、检查查目的。 2.诊断时时，查对姓姓名、编号号、临床诊诊断、检查查结果。 3.发报告告时，复核核科别、病病房、住院院号、床号号、姓名、性性别、年龄龄、检查项项目、结果果。 其其他科室应应根据上述述要求精神神，制定本本科室工作作查对制度度。 11.手术术安全核查查制度一、手术安安全核查是是由具有执执业资质的的手术医师师、麻醉医医师和手术术室护士三三方（以下下简称三方方），分别别在麻醉实实施前、手手术开始前前和患者离离开手术室室前，共同同对患者身身份和手术术部位等内内容进行核核查的工作作。 二二、本制度度适用于各各级各类手手术，其他他有创操作作可参照执执行。 三、手

36、术患患者均应配配戴标示有有患者身份份识别信息息的标识以以便核查。 四、手术术安全核查查由手术医医师或麻醉醉医师主持持，三方共共同执行并并逐项填写写手术安安全核查表表。 五、实施手手术安全核核查的内容容及流程。 （一）麻醉醉实施前：三方按手手术安全核核查表依依次核对患患者身份（姓姓名、性别别、年龄、病病案号）、手手术方式、知知情同意情情况、手术术部位与标标识、麻醉醉安全检查查、皮肤是是否完整、术术野皮肤准准备、静脉脉通道建立立情况、患患者过敏史史、抗菌药药物皮试结结果、术前前备血情况况、假体、体体内植入物物、影像学学资料等内内容。 （二）手术术开始前：三方共同同核查患者者身份（姓姓名、性别别、年

37、龄）、手手术方式、手手术部位与与标识，并并确认风险险预警等内内容。手术术物品准备备情况的核核查由手术术室护士执执行并向手手术医师和和麻醉医师师报告。 （三）患者者离开手术术室前：三三方共同核核查患者身身份（姓名名、性别、年龄）、实实际手术方方式，术中中用药、输输血的核查查，清点手手术用物，确确认手术标标本，检查查皮肤完整整性、动静静脉通路、引引流管，确确认患者去去向等内容容。 （四） 三方确认后后分别在手手术安全核核查表上上签名。 六、 手术安全核核查必须按按照上述步步骤依次进进行，每一一步核查无无误后方可可进行下一一步操作，不不得提前填填写表格。 七、 术中用药、输输血的核查查：由麻醉醉医师

38、或手手术医师根根据情况需需要下达医医嘱并做好好相应记录录，由手术术室护士与与麻醉医师师共同核查查。 八、 住院患者手手术安全核核查表应应归入病历历中保管，非非住院患者者手术安安全核查表表由手术术室负责保保存一年。 九、 手术科室、麻麻醉科与手手术室的负负责人是本本科室实施施手术安全全核查制度度的第一责责任人。 十、 医疗机构相相关职能部部门应加强强对本机构构手术安全全核查制度度实施情况况的监督与与管理，提提出持续改改进的措施施并加以落落实。 12. 手术（有创创操作）分分级管理制制度1. 省级卫生行行政部门根根据本辖区区内卫生资资源的情况况，对各科科手术按照照其技术难难度、风险险程度等划划分为

39、三级级、二级以以及一级，三三个等级与与医院等级级相对应，此此等级分类类与医师职职称无关。 2. 分级管理范范围应包括括各类手术术、麻醉、介介入诊疗等等有创操作作项目。 3.三级级医院可以以实施三级级及以下等等级手术；二级医院院可以实施施二级及以以下等级手手术，禁止止实施三级级手术；一一级医院仅仅可实施一一级手术，禁禁止实施二二级及以上上等级手术术。 4. 医院实行手手术分级管管理范围应应与其医院院的等级、功功能、任务务，与匹配配的技术能能力相一致致，具备卫卫生行政部部门核准的的相应的诊诊疗科目5. 医院应设立立由院领导导、医疗职职能部门和和专家组成成医院手术术管理组织织。负责制制定和定期期更新

40、本单单位的手术术权限目录录，各级医医师的授权权、定期技技能评价及及资格变更更，审定新新技术的疗疗效、安全全性、可行行性等。 6.医医院应根据据外科手术术技术操作作常规确定定出手术级级别，建立立手术准入入管理.执执业医师手手术授权管管理及手术术分类细则则，并且对对重大、疑疑难、毁容容致残、特特殊身份患患者等特殊殊手术建立立起相应审审批和申报报程序，各各类探查性性（如：腹腹部、胸部部等）手术术原则上应应由副主任任医师承担担。 7. 各级医师的的授权必须须在遵循执执业医师法法的前提提下，根据据医师的技技术资质（医医师、主治治医师、副副主任医师师、主任医医师）及其其实际能力力水平，确确定该医师师所能实

41、施施和承担的的相应手术术的范围与与类别。至至少每三年年对医师进进行一次技技术能力再再评价与再再授权，再再授权是依依照实际能能力提升而而变，不随随职称晋升升而变动。 8. 对外聘及脱脱离本专业业临床工作作1 年以以上的外科科医师，应应由医疗管管理部门对对其技术能能力和资质质进行再评评价与再授授权后，方方可从事临临床诊疗活活动。 9. 对于开展如如人体器官官移植等类类的重大/特殊手术术（诊疗技技术），必必须获得省省级卫生行行政部门批批准的资格格后方可开开展。 10. 严格执行中中等以上手手术（医院院规定须由由主治医师师执行的手手术）必须须进行术前前讨论的管管理措施，手手术者及麻麻醉师须参参加讨论。

42、术术前讨论应应包括：诊诊断、手术术适应症、手手术方案及及麻醉的选选择、术中中医疗风险险以及手术术后并发症症的防范措措施等内容容。 11. 各级手术医医师应尊重重患者的知知情权和选选择权。由由手术者（或或第一助手手）向患者者（或委托托授权人）及及其家属针针对患者病病情、手术术方式、可可能发生的的并发症及及可采取的的措施等进进行充分、明明确的术前前告之，并并有签字认认可。 12. 如果手术过过程中手术术方式因故故需要变更更时，需要要向其亲属属（或委托托授权人）交交待并获得得签字同意意后方可进进行。对患患者实施新新开展的手手术技术须须征得患者者（或委托托授权人）及及其家属同同意。 13. 手术/或有有创操作记记录应由手手术者（或或第一助手手）负责在在术后244 小时内内完成书写写，详细记记述手术过过程、术中中病理大体体所见、术术中出血量量、病理标标本的采集集与送检等等情况，附附有必要的的图示说明明，必要时时可有影像像记录；术术后首次病病程记录应应由由手术术者（或第第一助手）负负责在术后后8 小时时内完成书书写，除记记述手术的的重点内容容外，还应应记