神经精神疾病诊断学27861.docx

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1、第一章意识障碍意识是是指人们对对客观环境境和主观自自身状态的的认识能力力，是人脑脑反映客观观现实的最最高级形式式。意识在在医学上是是指“神志清晰晰状态”或“醒觉状态态”，在精神神医学中意意识是指精精神活动的的清晰度和和清晰范围围。对主观观自身状态态及其活动动的辨认能能力称自我我意识，又又称人格意意识；对客客观事物的的辨认能力力称周围意意识或环境境意识。意识和和意识活动动的基础是是意识清晰晰状态。所所谓意识清清晰状态，是是指大脑皮皮质处于适适宜的兴奋奋状态或预预激状态。在在这种状态态下，大脑脑皮质的张张力得以保保持，为各各种高级神神经活动过过程的迅速速发生和发发展以及各各种条件联联系的顺利利进行

2、提供供了条件。在在意识清晰晰状态时，才才能清晰地地认识外在在各种客观观事物及其其内心活动动，并能清清晰地意识识到自己的的各种精神神活动。意意识清晰状状态必须有有完好的定定向力、注注意力及领领悟能力。因因此，人的的各种心理理过程具有有准确、连连续、灵活活、主动及及指向性等等特点，而而人的行为为也就具有有动机、目目的、方向向性和预见见性。意识障障碍是由脑脑功能的抑抑制所引起起。意识障障碍时首先先是意识清清晰程度受受到破坏，致致使大脑皮皮层的兴奋奋性产生了了病理性的的改变，对对客观刺激激物的感知知及对自体体的感觉不不能产生明明晰的印象象，或感知知困难，或或完全不能能感知；各各种心理过过程主动性性降低

3、，或或互不联系系，支离破破碎，或停停滞于某一一阶段，局局限于狭窄窄的范围内内，各种条条件联系不不能顺利进进行，致使使分析综判判断推理错误，或或各种心理理活动根本本无法进行行，事后部部分或全部部遗忘第一节急性性意识障碍碍acutee dissturbbancee of conssicouusnesss急性意意识障碍主主要是对周周围环境的的意识障碍碍，系由急急性全身性性疾病所致致。一般分分为意识水水平的减低低、意识内内容的改变变及意识范范围的缩小小三种类型型。现将不不同的急性性意识障碍碍的发生机机理、病因因、基本概概念及鉴别别诊断的、分分述如下。【病因因和机理】巴甫洛洛夫派认为为意识障碍碍是由于大

4、大脑皮层抑抑制过程的的扩散，是是一种保护护性抑制过过程。由于于大脑皮质质抑制过程程扩散的深深度和广度度不同，而而出现不同同意识障碍碍。当抑制制赛程扩散散到整个大大脑两半球球皮质脑干干时，则出出现昏睡和和昏迷。朦朦胧状态主主要是由于于第二信号号系统位于于时相状态态，在第二二信号系统统的影响下下，使第一一信号系统统的活动被被释放出来来，并受到到皮质下部部情感活动动的支配，因因此症状应应是杂乱无无章的性质质。梦行状状态是白天天最强烈的的一些刺激激在大脑皮皮质抑制较较浅的背景景上仍处于于活动状态态。谵妄状状态是由于于大脑皮质质的抑制过过程不深，且且抑制过程程扩散到运运动区最少少，但第二二信号系统统被抑

5、制,使第一信信号系统及及皮质下的的活动相对对占优势所所致。精神神错乱状态态则可能是是由于大脑脑皮质神经经细胞活动动极度降低低，致使高高级神经活活动的基本本过程减弱弱及衰竭，两两个信号系系统相互作作用严重失失调，同时时无条件反反射也发生生了严重障障碍的结果果。由于大大脑皮质下下兴奋占优优势，这种种兴奋对大大脑皮质产产生负诱现现象，也可可能由于大大脑皮质存存在病理性性惰性兴奋奋灶所致。潘菲尔尔德指出，意意识与网状状结构及大大脑皮质关关系十分密密切，觉醒醒状态主要要与网状结结构有关，意意识内容与与大脑皮质质有关。他他认为特异异性投射系系统即各种种感觉的传传入通路，在在脑干有侧侧支进入网网状结构，后后

6、经非特异异性或弥散散性投射系系统，由丘丘脑弥散性性投射到大大脑皮层，这这些神经传传入冲动维维持着大脑脑皮质的清清醒状态（又又称上行激激活系统）。另另一部分为为上行抑制制系统，该该系统对大大脑皮质有有抑制作用用。在上行行激活系统统及上行抑抑制系统的的共同作用用下，使大大脑皮层处处于一种适适宜的兴奋奋状态。人人们只有在在大脑皮质质处于适宜宜的兴奋状状态下，才才能正确认认识外界客客观事物和和自身各种种精神活动动。如果将将脑干切除除或脑干受受损使网状状结构受到到损害就会会出现意识识丧失，大大块大脑皮皮质切除后后却不一定定出现意识识丧失。总总之，大脑脑皮质依靠靠网状结构构上行激活活系统维持持其清醒状状态

7、，才能能进行各种种精神活动动，而意识识内容则是是大脑皮质质的整体功功能，是人人类特有的的高级神经经活动。产生意意识障碍的的病因多种种多样，常常由全身各各种疾病所所致，要想想完全描述述清楚也是是十分困难难的，但概概括起来大大致可分为为几种：1.全全身各种躯躯体疾病：如肝脏疾疾病、肾脏脏疾病、肺肺部疾病、心心脏疾病、内内分泌疾病病及各种原原因所致的的水与电解解质紊乱等等。2.感感染中毒性性疾病：如如败血病、伤伤寒、中毒毒性痢疾及及各种药物物中毒及一一氧化碳中中毒等。3.脑脑器质性疾疾病：如颅颅脑外伤、颅颅脑肿瘤、脑脑寄生虫病病、脑变性性疾病、脑脑血管疾病病、癫痫发发作等。4.急急性发作的的各种功能

8、能性疾病：如急性心心因性反应应、癔症、急急性精神分分裂症及情情感性障碍碍等。【临床床表现】1.嗜嗜睡状态：意识清晰晰度轻微降降低，以各各种心理过过程的反应应迟钝为特特征。在安安静的环境境下，病人人常处于嗜嗜睡状态，对对轻微刺激激可能没反反应，但对对其痛觉反反应仍保持持，有回避避动作。病病人情感反反应淡漠，对对外界事物物漠不关心心，注意涣涣散，定向向力较差。虽虽能与人交交谈，但言言语缓慢、简简单，计算算困难、记记忆力减低低。尚能做做一些简单单动作，亦亦可被唤醒醒，但刺激激一消失即即又复入睡睡。此时吞吞咽、瞳孔孔、角膜反反射均存在在。意识恢恢复后则对对当时情况况记忆模糊糊、片断。2.混混浊状态：意

9、识清晰晰度显著降降低，精神神活动极为为缓慢，对对外界刺激激阈显著增增高，除强强烈刺激外外，很难引引起反应。思思维活动十十分缓慢，再再三向病人人提问只能能获得极简简单的反应应或回答不不出来。病病人表情呆呆滞，反应应迟钝，注注意难以集集中，记忆忆和理解十十分困难。吞吞咽、角膜膜和对光反反向尚存在在，但可出出现伸舌、舔舔唇、强握握、吸吮等等原始动作作。意识障障碍消退后后则大部分分遗忘。3.昏昏睡状态：又称浅昏昏迷。意识识并未完全全丧失，但但意识清晰晰度降低较较以上二者者深，周围围及自我定定向力全部部受损。对对一般刺激激如呼喊或或移动病人人肢体不能能引起反应应。用针刺刺病人皮肤肤可出现防防御反射，用用

10、手指压迫迫眶上缘内内侧可出现现面部肌肉肉的运动。病病人无主动动行为，卧卧床、生活活完全不能能自理，二二便失禁，思思维及言语语功能消失失，无认知知和记忆活活动。深反反射亢进或或出现病理理反射。可可出现不自自主运动、震震颤。角膜膜及睫毛反反射减弱，但但对光反射射仍保存。意意识恢复后后呈顺行性性遗忘。4.昏昏迷状态：意识完全全丧失。注注意、记忆忆、思维及及语言功能能消失，对对任何刺激激都无反应应，无自主主运动。生生理反射如如压眶、角角膜、对光光、睫毛等等反射极度度减弱或消消失，可出出现病理反反射。意识识一旦恢复复，昏迷过过程则全遗遗忘。5.朦朦胧状态：不仅意识识清晰程度度降低，而而且意识范范围缩小或

11、或狭窄。病病人的活动动集中较狭狭窄的范围围内，对一一定范围内内的各种刺刺激能够感感知，并能能作出正确确的反应，能能完成某种种连续的行行动，但对对一定范围围以外的事事物则感知知、判断较较为困难，甚甚至难以给给予正确的的评价或构构成歪曲印印象。此类类病人有定定向障碍。在在朦胧状态态的基础上上可出现片片断的幻觉觉、错觉及及妄想，以以及在幻觉觉、妄想的的支配下出出现精神运运动性兴奋奋和冲动行行为而危及及周围人或或自身安全全。意识朦朦胧状态可可突然发生生，突然终终止，持续续时间为数数分钟、数数小时或数数天。发作作过后常可可进入深度度睡眠状态态。当意识识恢复后对对病中体验验可有部分分或全部遗遗忘。6.漫漫

12、游性自动动症：这是是一种特殊殊形式的意意识范围狭狭窄性发作作。病人在在意识障碍碍中常出现现一些无目目的的、且且与当时处处境极不相相适应的、甚甚至毫无意意义的复杂杂的动作或或行为，如如刻板地进进行开门、关关门动作，或或在室内外外无目的地地进行徘徊徊等。此症症状都是突突然发生，突突然消失。清清醒后记忆忆丧失。7.谵谵妄状态：属以意识识内容改变变为主的意意识障碍。不不仅意识清清晰度明显显降低，同同时产生大大量的错觉觉和幻觉。幻幻觉以生动动、丰富、逼逼真、形象象的视幻觉觉为主，语语言性幻听听较少见。病病人在感知知障碍的影影响下，常常出现恐怖怖、紧张的的情绪反应应，呈现不不协调的精精神运动性性兴奋，病病

13、人出现逃逃跑、冲动动、伤人损损物或自伤伤行为。病病人的判断断及指向性性思维受损损，可出现现思维不连连贯及片断断的被害妄妄想，有的的少语、喊喊叫或自言言自语。周周围定向障障碍，自我我定向尚保保存。意识识障碍日轻轻夜重，呈呈波动性。一一般保持数数小时至数数月不等。意意识恢复后后病人对病病中经历常常部分或全全部遗忘。8.精精神错乱状状态：怀谵谵妄状态基基本相同，亦亦属意识内内容的障碍碍，但较谵谵妄状态为为重，病人人的周围意意识和自我我意识的丧丧失。思维维极度不连连贯，喃喃喃自语，可可有片断的的纪觉和妄妄想。情感感表现茫然然、迟钝、恐恐怖、焦虑虑。行为兴兴奋不安，乱乱动，做一一些杂乱无无章无目的的的小

14、动作作。一般持持续数日、数数周或更长长。亦见有有昼轻夜重重之特点。意意识恢复后后全部遗忘忘。9.梦梦幻状态：是在意识识清晰度降降低的同时时，出现以以假性幻觉觉为主的错错觉、幻觉觉与妄想性性质的幻想想性体验，病病人似乎处处于梦境之之中，这些些体验往往往与其他想想象性体验验相结合。这这种梦境的的内容多反反映现实生生活的某些些片断，病病人经常沉沉溺于幻觉觉的体验之之中，与外外在周围环环境失去联联系，百自自我定向一一般不受损损害。病人人既参与梦梦纪状态的的体验，但但又往往以以旁观者的的身份出现现。此种状状态可持续续数周至数数月之久。【鉴别诊断断】一.脑脑器质性疾疾病（一）颅颅内感染所所致的急性性意识障

15、碍碍（acuute ddistuurbannce oofcoonsiccousnness folllowinng inntraccraniial ppgogeenic infeectioon）中枢枢神经系统统感染（包包括病毒、细细菌、寄生生虫等）常常表现为不不同程度的的发热、头头痛及不同同程度的意意识障碍，同同时伴有神神经系统体体征及实验验室和各种种特殊检查查的阳性发发现。1.散散发性脑炎炎：出现意意识障碍者者约占900%左右，部部分病人以以意识障碍碍为首先症症状，但也也可出现于于其他症状状之后。意意识障碍多多为嗜睡、混混浊、朦胧胧、谵妄及及精神错乱乱状态，重重则可达昏昏迷状态。意意识障碍早早

16、期多呈波波动性，随随着病情的的加重，可可呈持续性性。本病的的特点为：多有明确确感染史，呈呈急性或亚亚急性起病病。不同病期期可出现不不同程度的的神经系统统症状和体体征，如癫癫痫发作，视视乳头水肿肿及他颅神神经损害，肌肌张力增高高，腱反射射亢进及病病理反射，多多汗、二便便失禁等锥锥外系统症症状。EEG多多呈弥漫性性异常。血和脑脊脊液可分离离出腺病毒毒。2.流流行性乙型型脑炎：初初期除高烧烧、头痛、恶恶心、呕吐吐外常表现现倦怠及嗜嗜睡。在极极期意识障障碍可出现现嗜睡，昏昏睡至昏迷迷。本病特特点：发生在夏夏秋流行季季节。以高热、意意识障碍、头头痛、恶心心、呕吐、抽抽搐及各种种神经系统统阳性体征征为其特

17、征征。血清学检检查补体结结合试验、血血凝集试验验及免疫荧荧光检测特特异性LggM抗体阳阳性可作出出诊断。3.流流行性甲型型脑炎：急急性期以意意识障碍最最多见，其其中以谵妄妄状态为多多见，同时时伴有幻觉觉妄想及精精神运动性性兴奋。其其次，嗜睡睡为其特征征性症状，看看上去象是是在正常睡睡眠，但唤唤醒后转即即又复入睡睡，有的病病人白天嗜嗜睡但夜间间失眠，同同时伴语言言增多。此此种嗜睡状状态可持续续数周。本本病特点为为：多发病于于24月份份，儿童及及青少年多多见。早期可出出现头痛、无无力、全身身不适，低低热及咽喉喉部炎症。早期即可出现以嗜睡和眼肌麻痹为特征的临床表现。急性期植物神经障碍如皮肤及唾液分泌

18、过多，多汗等显著，晚期帕金森氏综合征多见。脑脊液压力呈轻至中重增高，细胞数稍增高，主要为淋巴及蛋白轻度增加。4.结结核性脑膜膜炎：意识识模糊常是是第一个有有意义的症症状，至中中期意识障障碍逐渐加加重，表现现嗜睡、定定向障碍、接接触困难，病病人时常独独处，易入入睡，叫醒醒后则出现现躁动不安安。随着病病情加重，可可出现谵妄妄状态，伴伴有生动的的幻觉及片片断的妄想想。晚期则则可出现昏昏迷以致死死亡。本病病的特点为为：早期可有有低热、盗盗汗、无力力、食欲减减退等中毒毒症状。情感淡漠漠、无欲、易易激惹。有颅外结结核灶。有典型的的脑膜刺激激征以及其其他神经系系统阳性体体征。脑脊液压压力增高，多多混浊，细细

19、胞以单核核增多为主主，糖和氯氯化物均降降低，脑脊脊液中可查查出结核杆杆菌。CT检查查可见有脑脑积水及局局灶性梗塞塞。5.化化脓性脑膜膜炎：是由由各种化脓脓菌的致急急性脑膜炎炎症，除有有高热、头头痛、呕吐吐及脑膜刺刺激症状外外，常呈现现不同程度度的意识障障碍，轻者者倦怠，嗜嗜睡，重者者可出现混混浊、昏睡睡、谵妄以以致昏迷。可可伴有各种种幻觉、精精神运动性性兴奋，易易怒，呆滞滞及抑郁等等表现。本本病特点淡淡：可由各种种感染灶引引起。可有高热热、剧烈头头痛、呕吐吐及脑膜刺刺激症状。可有颈项强直，克氏征阳性及其他神经系统体征。血象白细胞增高，以中性增多为主；脑脊液压力增高，外观混浊，因细菌不同呈现不同

20、颜色，白细胞增多，蛋白含量增高，糖及氯化物减少，可查至致病菌。6.脑脑囊虫病：常有不同同程度的意意识障碍，有有癫痫发作作的病例可可出现意识识朦胧状态态，颅压增增高者可表表现嗜睡、昏昏睡和谵妄妄状态，多多伴有精神神运动性兴兴奋，可有有片断的幻幻觉、妄想想出现。该该病的特点点：有流行病病史，皮下下或肌肉有有囊虫结节节。脑部CTT检查可显显示囊虫寄寄生部位及及数目。EEG检检查可呈现现非特异性性局灶性或或灶性慢波波活动。血清或脑脑脊液检测测特异性IIgM抗体体阳性。（二）颅颅脑外伤及及脑肿瘤（ccraniiocerrebraal trraumaa andd cerrebrooma）1.颅颅脑外伤：脑

21、震荡时时，可出现现一过性的的意识丧失失，历时数数秒至数十十分钟不等等。病人感感知模糊，定定向障碍，理理解迟钝，思思维困难，行行动缓慢，不不知自己已已经受伤。严严重的脑震震荡和脑挫挫裂伤病人人可能出现现嗜睡、混混浊状态，重重则出现昏昏迷，表现现面色苍白白或发绀，脉脉搏缓慢，亦亦可发生恶恶心呕吐，昏昏迷时间与与外伤的程程度有关。部部分颅脑外外伤病人当当初期症状状过后，出出现外伤性性意识朦胧胧状态，病病人不但表表现意识清清晰度明显显降低，而而且意识范范围变得狭狭窄。有定定向障碍，在在一定范围围内可进行行一些简单单或较复杂杂的但无目目的的活动动。在病理理体验下出出现逃跑，攻攻击等冲动动行为，历历时数小

22、时时至数日不不等，事后后往往遗忘忘。严重颅颅脑外伤病病人摆脱昏昏迷状态后后，又可立立即进入外外伤性谵妄妄状态，表表现意识清清晰度严重重降低，表表情紧张恐恐怖、异常常兴奋、躁躁动不安、思思维不连贯贯、言语零零乱、动作作简单而杂杂乱，可能能有冲动、伤伤人、损物物、逃跑等等行为障碍碍。常伴有有生动、恐恐怖性视幻幻觉，片断断的妄想及及严重的定定向障碍，上上述表现以以晚间尤为为显著。一一般持续数数日至十数数日，当意意识恢复后后，对病中中经过全部部遗忘。本本病的特点点为：有明确的的颅脑外伤伤史。颅脑外伤伤后呈现不不同程度的的意识障碍碍。躯体及神神经系统检检查可有阳阳性体征发发现CT及EEEG检查查可发现颅

23、颅脑病变的的部位和性性质。严重的颅颅脑损伤留留有智能障障碍、人格格改变及癫癫痫发作等等后遗症。2.颅颅脑肿瘤：可因肿瘤瘤部位、性性质及生长长的速度不不同而表现现不同程度度的意识障障碍。急性性发展的脑脑肿瘤，随随着肿瘤的的迅速增长长和颅内压压的增高，表表现反应迟迟钝、意识识模糊、情情感淡漠、嗜嗜睡、注意意力不集中中等，严重重时出现意意识混浊直直至昏迷。其其中以额叶叶、胼胝休休、垂体和和间脑肿瘤瘤引起嗜睡睡状态者为为多。间脑脑肿瘤以嗜嗜睡状态为为其特征，其其嗜睡常呈呈发作性不不可抗拒的的睡眠状态态，发作时时可伴有短短暂的肢体体无力，可可在病人大大哭或情绪绪波动时所所诱发。除除嗜睡状态态外，常伴伴有

24、发作性性意识障碍碍或意识丧丧失，这种种意识障碍碍发作时出出现肌肉过过度强直，头头向后仰等等。聂叶肿肿瘤时常以以钩回发作作为其特点点，发作前前常有味及及嗅幻觉为为先兆。尔尔后意识模模糊，常有有梦境般的的体验，并并有舔舌，吮吮唇等自动动动作。颅颅脑肿瘤的的特点为：具有颅压压增高的症症状：头痛痛、呕吐、视视乳头水肿肿。具有神经经系统定位位阳性体征征。有意识障障碍和其他他精神症状状。脑脊液、脑脑电图和CCT检查可可确定肿瘤瘤的部位和和性质。（三）脑脑血管疾病病（cerrebroovcullar ddiseaase）1.高高血压脑病病:可出现现意识障碍碍，于夜间间突然发作作。轻者表表现意识模模糊或嗜睡睡

25、，重者可可出现意识识朦胧状态态、谵妄状状态或精神神错乱状态态，亦可能能很快进入入昏迷状态态。本病的的特点为：在原有高高血压的基基础上舒张张压突然超超过18.7Kpaa。起病急骤骤，常常有有头痛、呕呕吐及癫痫痫发作等。可有视乳头水肿及其他不恒定的神经系统体征。脱水或降压治疗症状缓解。2.脑脑动脉硬化化：病人如如表现卒中中发作则可可出现意识识障碍，主主要表现为为朦胧状态态，谵状态态或精神错错乱状态。此此时，病人人定向力丧丧失，出现现兴奋躁动动，也可出出现片断的的幻觉、妄妄想以及自自伤或伤人人等冲动行行为。此种种状态一般般持续时间间较短，事事后部分或或全部遗忘忘。本病的的特点为：发病年龄龄在4050

26、岁以以后，且有有脑动脉硬硬化史。有眼底动动脉和全身身动脉硬化化体征。血液检查查发现血胆胆固醇、血血指增高。长期有神经衰弱综合征表现或性格改变。3.蛛蛛网膜下腔腔出血：多多出现较严严重的急性性意识障碍碍。轻者出出现意识模模糊、情绪绪易激惹、嗜嗜睡状态，重重者迅速出出现昏迷状状态。本病病特点：起病突然然，常可在在用力或在在情绪波动动时诱发起起病。起病时可可出现剧烈烈头痛伴恶恶心、呕吐吐。有颈项强强直，眼底底检查有玻玻璃体出血血，部分病病人有视乳乳头水肿。早期腰穿可见有血性脑脊液、压力增高，3648小时后脑脊液变为黄色。脑血管造影可发现有动脉瘤等原因。4.多多发性脑梗梗塞：在高高血压及脑脑动脉硬化化

27、的基础上上发生，部部分病人常常出现嗜睡睡状态，木木僵状态、意意识混浊及及昏迷状态态，特别是是脑干梗塞塞病人更容容易出现嗜嗜睡或昏迷迷状态。本本病特点：多见50060岁岁以上的高高血压及脑脑动脉硬化化病人。多发于夜夜间。有反复发发作史，病病情具有波波动性。伴有肢体体瘫痪、失失语、复视视等神经系系统症状和和体征。CT检查查可发现局局部低密度度区。（四）癫癫痫（eppiepssy）癫痫痫是一种突突然而短暂暂的阵发性性脑神经细细胞高频率率放电所致致的大脑机机能障碍。临临床表现主主要是意识识障碍和抽抽搐发作。癫癫痫发作可可表现不同同形式的急急性意识障障碍。现将将常见几种种形式的意意识障碍叙叙述如下：1.

28、癫癫痫大发作作:部分病病人在癫痫痫发作先兆兆期以后出出现，大部部分在无任任何先兆的的情况下意意识突然丧丧失，呈现现昏迷状态态，跌倒在在地，继之之全身肌肉肉持续收缩缩，头向后后仰，牙关关紧闭，肢肢体强直，尔尔后进入肌肌阵挛期，在在强直至阵阵挛期病人人瞳孔散大大，对光反反射消失，血血压升高，心心率变快，呼呼吸停止，口口唇或面色色紫绀，可可有二便失失禁，唾液液分泌增多多。强直期期约持续110200秒，阵挛挛期约122分钟，很很少超过55分钟。至至阵挛后期期即进入恢恢复期，自自动呼吸恢恢复，病人人意识由昏昏迷状态进进入昏睡状状态，历时时十多分钟钟不等。有有的病人昏昏睡后出现现意识混浊浊或朦胧状状态，表

29、现现兴奋躁动动，甚至到到处乱跑。一一般自开始始发作到意意识恢复大大约5115分钟或或更长时间间。清醒后后病人对发发作经过全全部遗忘。2.精精神运动性性发作:可可以单独出出现，也可可紧接抽搐搐之前或其其后出现。特特征为病人人出现意识识清晰程度度下降，在在意识模糊糊的情况下下伴有感知知觉、记忆忆、思维、情情感及运动动方面的障障碍。病人人清醒后对对发作情况况部分或全全部遗忘。其其精神运动动性发作可可分以下几几种形式癫痫性朦朦胧状态：此处状态态可作为癫癫痫发作的的一种独立立类型。亦亦可能发生生于癫痫大大发作之后后。主要表表现为病人人的意识清清晰不但降降低，而且且同时有意意识范围缩缩小。发作作突然，意意

30、识不清，有有周围定向向障碍，对对周围环境境接触不良良，反应迟迟钝。常伴伴有生动的的幻觉和片片断的妄想想。在幻觉觉和妄想的的影响下，病病人常表现现恐怖、紧紧张、愤怒怒，行为出出现紊乱，缺缺乏目的性性，甚至可可出现伤人人、损物等等冲动行为为。病人表表现思维零零乱，言语语较少或不不语，亦可可作答非所所问。朦胧胧状态时出出现瞳孔散散大，对光光反射迟钝钝，腱反射射亢进，步步态不稳及及流涎、多多汗等表现现。可持续续数小时至至数日或更更长时间。病病人可突然然意识清醒醒，对发作作经过大部部分或全部部忘却。癫痫性自自动症：大大约有500%颞叶癫癫痫有此类类症状。突突然发作，意意识模糊，表表现做出一一些简单的的令

31、人费解解的自动性性动作，如如伸舌、吞吞咽、咂唇唇、吸吮、走走动、奔跑跑等。有时时则做出一一些无目的的复杂动作作，如抚面面、脱衣、穿穿衣、解扣扣、梳头、搬搬型家俱或或完成某种种职业操作作性动作等等。此时病病人面色苍苍白，目光光呆滞，对对外界反应应迟钝。持持续时间每每次短者数数秒至数分分钟，长者者可达数小小时或更久久。清醒后后对发作经经过不能回回忆。本病所所致急性意意识障碍的的特点为：有癫痫反反复发作史史。意识障碍碍可在癫痫痫发作前或或后发生，亦亦可作为癫癫痫发作的的一种单独独形式，亦亦可能为癫癫痫发作的的一个组成成部分。在出现不不同程度的的意识障碍碍的同时，可可有瞳孔改改变，神经经系统病理理性体

32、征，发发作后对病病中经过不不能回忆。脑电图检查可呈现阵发性异常放电，如尖波、棘波、尖一慢波、棘一慢波等。但一次脑电图检查正常不能排除癫痫的可能性。CT检查可能查到病因。二.躯躯体疾病（一）内内脏疾病（ssplannchniic diiseasse）1.肝肝性脑病：在该病早早期主要表表现意识清清晰度降低低、反应迟迟钝，领悟悟困难、言言语减少、情情感淡漠、表表情呆滞。第第二期时病病人出现嗜嗜睡状态，或或兴奋不安安和抗拒行行为。第三三期则病人人出现昏睡睡或谵妄状状态。第四四期时病人人可由昏睡睡或谵妄状状态而陷入入昏迷。本本病特点为为：有急、慢慢性肝病史史。有肝大、黄黄疸、腹水水、口臭及及扑翼样震震颤

33、等症状状和体征。有严重肝功能损害及血氨显著增高。2.肺肺性脑病：主要由于于肺功能不不全，引起起脑部缺氧氧，产生高高CO2血血症所致急急性脑功能能障碍。本本症产生意意识障碍者者约占955%。病人最先先出现嗜睡睡状态，且且常呈间歇歇性出现；大部分病病人由嗜睡睡状态逐渐渐加深而进进入昏迷状状态；病人多在在由嗜睡和和昏迷状态态转为清醒醒的过程中中出现朦胧胧状态，此此种状态多多呈阵发性性；谵妄状态态和精神错错乱状态。此此种状态多多由嗜睡或或昏迷进一一步发展而而来；上述意识识障碍反复复发作，最最终可进入入昏迷状态态。本病的的特点为：有严重慢慢性肺病及及肺功能不不全史；有动脉二二氧化碳分分压增高，氧氧分压偏

34、低低，PH值值降低；有明显的的神经系统统体征，颅颅压增高，视视乳头水肿肿等；脑电图为为弥漫Q波波和波，以额额顶部多见见；可有程度度不同的急急性意识障障碍。3.肾肾性脑病：所出现的的急性意识识障碍识可可分为两类类：嗜睡-昏昏迷型：病病人早期出出现精神萎萎靡、全身身无力，注注意力不集集中，处于于嗜睡状态态，尔后意意识障碍逐逐渐加深进进入昏睡状状态，对外外界事物反反应显著迟迟钝，数天天内以外界界任何事物物都不能感感知而转入入昏迷状态态。谵妄型：病人合并并高血压脑脑病或感染染时，表现现烦躁不安安，兴奋躁躁动，伤人人损物，思思维不连贯贯，可伴有有幻听及被被害妄想等等症状，症症状呈波动动性或阵发发性，可能

35、能与嗜睡状状态交替出出现。本病病的特点为为：有慢性肾肾脏病史；有肾功能能衰竭证据据,如血中中非蛋白氮氮、尿素氮氮及二氧化化碳结合力力增高等；有神经系系统症状，如如扑翼样震震颤，癫痫痫样抽搐，面面瘫，脑膜膜刺激征等等；脑电图的的基本节律律变慢，并并有广泛慢慢波及额部部阵发性或或尖波等。（二）感感染（innfecttion）1.流流行性感冒冒：病人早早期可表现现为全身疲疲劳，极度度无力，精精神萎靡，白白天嗜睡，夜夜间失眠，进进而可呈现现意识模糊糊状态，在在出现意识识障碍的同同时可出现现潮湿性幻幻觉，主要要表现为病病人感到仿仿佛有水或或其他液体体灌入体内内，或感到到似空针往往体内注水水，以致或或感到

36、身体体肿胀，或或看到泛滥滥的湖泊，或或感到有被被水淹没的的妄想现象象等。本病病的特点为为：发生在流流行季节，同同时伴有上上呼吸道感感染的症状状，如发热热、头痛、咳咳嗽等。全身疼痛痛，疲乏无无力。潮湿性幻幻觉为本病病的特征性性精神症状状。2.急急性肺部感感染：慢性性支气管炎炎、肺气肿肿合并急性性感染时较较多出现急急性意识障障碍，轻者者出现嗜睡睡状态，呈呈现定向障障碍，理解解困难，重重者出现昏昏睡或谵妄妄状态，表表现定向障障碍，兴奋奋躁动，可可伴有丰富富生动形象象带有恐怖怖性的视幻幻觉，甚至至可出现恐恐惧、紧张张等情绪障障碍或出现现逃跑，伤伤人损物等等冲动行为为。部分病病人随着病病情的加重重而出现

37、昏昏迷状态。本本病的特点点为：有慢性支支气管炎或或肺气肿史史。发病较急急，伴有发发热、咳嗽嗽、呼吸困困难史。胸部透视视或拍片可可发现肺部部感染灶。血象检查表现白细胞总数及中性白细胞增高。3.流流行性出血血热：在低低血压期和和少尿期多多出现急性性意识障碍碍，其严重重程度不一一，表现为为嗜睡、昏昏迷、朦胧胧、谵妄以以及精神乱乱状态.但但其中以嗜嗜睡和谵妄妄状态为多多见。意识识障碍易呈呈波动性。本本病的特点点：发生在出出血热流行行区。主要症状状为发热。伴有癫痫发作，锥体束征，颅内及眼底出血。血或脑脊液免疫检查有阳性发现。4.疟疟疾：特别别是脑型疟疟疾病人常常呈现不同同程度急性性意识障碍碍，除头痛痛、

38、恶心、呕呕吐外，常常表现情感感淡漠、反反应迟钝、定定向障碍，有有的病人出出现嗜睡或或昏睡状态态，部分病病人出现昏昏迷。有的的前几天人人出现谵妄妄状态，表表现烦躁不不安，兴奋奋吵闹及伤伤人损物等等行为障碍碍。本病特特点为：发生于疟疟疾流行区区。起病突然然，伴有高高、寒颤和和神经系统统症状及体体征。血中可查查到疟原虫虫。抗疟疾治治疗症状迅迅速好转。5.伤伤寒：高热热期易出现现急性障碍碍。初期表表现为情感感淡漠、表表情呆板、反反应迟钝、呈呈嗜睡状态态。随着体体温的继续续长高而出出现意识模模糊不清或或出现发热热性谵妄，病病人烦躁辗辗转不安，喃喃喃自语或或大声吵闹闹，可伴有有恐怖性视视幻觉或听听幻觉。病

39、病人情绪紧紧张恐惧、兴兴奋躁动或或狂奔乱跑跑。亦可有有片断的关关系或被害害妄想。随随着体温的的下降，意意识障碍可可随之消失失。本病的的特点为：常有食用用被污染的的食物或与与本症病人人接触史。临床特点是持续高热、肝脾肿大，相对缓脉，白血球减少，玫瑰疹及腹痛、腹泻等症状。血、尿、大便等标本细菌培养或患者血清作肥达凝集反应阳性作辅助诊断。（三）血血液疾病（hhemattopatthy）主要包包括白血病病、恶性贫贫血及缺铁铁性疾病所所致的急性性障碍，但但以前二者者出现意识识障碍者较较多。主要要表现：嗜睡状态态；多在疾疾病的早期期出现，逐逐渐发展为为昏睡状态态。谵妄状态态:在精神神障碍中此此种意识障障碍

40、最多见见，且主要要在疾病的的严重期或或后期出现现。昏迷状态态：多由嗜嗜睡状态或或昏睡状态态逐渐发展展到昏迷状状态。本病病的特点为为：可有出血血或贫血病病史。白血病多多伴有高烧烧和出血表表现。血象和骨骨髓检查可可确定诊断断。可出现神神经系统症症状和体征征。（四）内内分泌疾病病（enddocriinopaathy）1.甲甲状腺机能能亢进：在在甲状腺危危象前可迅迅速出现谵谵妄状态。一一旦出现甲甲状腺危象象，意识障障碍随之加加重，可出出现精神运运动性兴奋奋或精神运运动性抑制制状态，尔尔后迅速进进入昏迷状状态。2.甲甲状腺机能能减退：病病人可出现现反应迟钝钝，行动缓缓慢呈现精精神不振乃乃于嗜睡状状态。重

41、则则病人可出出现昏迷状状态。3.垂垂体前叶机机能减退：由于各种种激素分泌泌不足而导导致意识障障碍和其他他精神症状状的发生。意意识障碍主主要表现嗜嗜睡状态、谵谵妄状态、意意识错乱状状态和昏迷迷状态。其其症状多急急剧发生，突突然出现昏昏迷，但程程度不深。有有时昏迷发发生在精神神错乱之后后。多伴有有感染、胃胃肠道疾病病、劳累或或精神因素素所诱发。内内分泌疾病病所致的急急性意识障障碍的特点点为：有相应的的局部或躯躯体症状及及体征。有基础代代谢增强或或低下的证证据。实验室检检查可确定定其诊断。（五）代代谢和营养养疾病（mmetabbolicc andd nuttritiionall disseasee）

42、1.烟烟酸缺乏：病人病情情严重者可可出现嗜睡睡状态,或或谵妄状态态，表现意意识模糊，定定向障碍，言言语紊乱，说说神道鬼，可可伴有视、听听幻觉，情情绪紧张、恐恐怖，亦可可出现罪恶恶妄想、被被害妄想，兴兴奋躁动和和冲动伤人人等粗暴行行为,重则则出现昏迷迷状态。本本病的特点点为：有引起烟烟酸缺乏的的原因，如如胃大部分分切除术后后或胃肠道道其他疾病病史。有典型的的皮炎、消消化功能紊紊乱及精神神障碍三联联症。用烟酸治治疗有效。2.糖糖尿病：早早期可出现现头痛、无无力、烦躁躁、恶心呕呕吐及嗜睡睡状态，这这种嗜睡状状态多在躯躯体症状加加重和血糖糖水平逐渐渐升高或接接近昏迷以以前出现，依依血糖水平平的改变呈呈

43、波动性。随随着病情的的恶化、病病人表现口口渴、恶心心、呕吐加加重和脱水水等，继而而出现呼吸吸性酸中毒毒，最后出出现昏迷状状态。亦有有病人在昏昏迷前呈现现意识错乱乱状态，表表现兴奋不不安及有片片断的幻觉觉、妄想、亦亦可出现显显著的行为为紊乱等。本本病的特点点为：有糖尿病病史。可有周围围神经炎的的表现。尿中糖和和酮体大量量增加，血血糖和酮体体升高，即即可诊断本本病。（六）其其他躯体疾疾病（otther somaatopaathy）1.红红斑性狼疮疮：病人由由于脑血管管壁有细胞胞浸润、肿肿胀、增生生、坏死等等病变，易易出现器质质性综合征征，急性意意识障碍表表现为：嗜睡状态态，多在本本病初期出出现，随

44、病病情加重而而进入昏睡睡状态。谵妄状态态，多由嗜嗜睡或昏睡睡状态发展展而来，病病人表现意意识清晰下下降，定向向障碍，可可表现兴奋奋不安，往往往伴有生生动的视幻幻觉及片断断的妄想（多多为被害妄妄想）及行行为障碍。昏迷状态，常由嗜睡或谵妄状态发展而来。部分病人可在意识模糊的基础上出现情绪高涨，言语增多而呈现类躁狂状态。亦有的病人在轻度意识障碍的情况下，出现怪异动作，思维散漫及片断的幻觉妄想等类似青春型精神分裂的症的表现。本病的特点为：面部有典型的蝶形红斑、四肢末端有紫癜样红斑。有神经系统的症状和体征，如阳性锥体束征及癫痫样抽搐。实验室检查全血减少，肾功能损害，血中查到狼疮细胞。激素治疗有效。2.手

45、手术后急性性意识障碍碍：由于手手术前精神神因素的影影响，手术术过程中感感染或自体体中毒以及及缺血、缺缺氧等诸多多因素致手手术后病人人出现意识识障碍，主主要表现为为嗜睡状态态：系指病病人在麻醉醉清醒2-4天后出出现的嗜睡睡状态，病病人多昏昏昏欲睡，但但呼之能醒醒，外界刺刺激消失后后又复入睡睡。谵妄状态态：一般多多在手术后后3-5天天出现，病病人表现意意识清晰度度明显下降降，可出现现兴奋不安安，紧张、恐恐怖，可伴伴有片断的的幻觉及妄妄想等。本本病的特点点为：有手术史史。因手术可可有脑缺血血、缺氧、感感染，电解解质平衡失失调及精神神因素所致致。手术麻醉醉清醒后22-5天出出现急性意意识障碍即即可确定

46、诊诊断。3.恶恶性肿瘤：早期可表表现全身软软弱无力，有有时可出现现嗜睡状态态。随着病病情的加重重出现谵妄妄状态，此此时意识清清晰度明显显受损，在在此基础上上表现出不不同程度的的定向障碍碍。判断力力、理解力力受到损害害思维不连连贯，亦可可有片断的的妄想，语语言杂乱无无章。对外外界事物的的感知不清清晰，可伴伴有幻觉出出现及兴奋奋躁动等行行为障碍。亦亦有的谵妄妄状态的病病人可表现现淡漠、退退缩和情绪绪不稳定，在在谵妄的基基础上随着着病情的恶恶化而进入入昏迷状态态。本病的的特点为：有诊断恶恶性肿瘤的的证据。可有消瘦瘦脱水等恶恶液质的表表现。其精神症症状主要表表现为不良良的心理反反应，重性性抑郁状态态，

47、焦虑性性障碍及急急性意识障障碍。三.中中毒（一）医医用药物中中毒（meedicaal drrug iintoxxicattion）引起急急性中毒的的医用药物物主要的下下列诸类：抗精神病病药；抗焦虑药药；抗躁狂药药；抗抑郁药药；镇痛麻醉醉药；镇静催眠眠药；中枢兴奋奋药；抗胆碱药药；激素药；（10）抗抗结核药；（11）呼呼吸中枢兴兴奋药；（112）致纪纪剂。上述述各种医用用药物当一一次大量应应用之后可可立即或数数小时之后后发生急性性意识障碍碍。临床主主要表现各各种不同程程度的意识识障碍，如如嗜睡、昏昏睡、意识识模糊、朦朦胧状态、谵谵妄状态、精精神错乱状状态及昏迷迷状态等。在在朦胧状态态、谵妄状状态及精神神错乱状态态时除意识识清晰度呈呈现不同程程度的降低低外，还可可出现幻觉觉、错觉及及妄想。幻幻觉可出现现具有威胁胁性或污蔑蔑性语言幻幻听，亦可可能表现为为具有恐怖怖性幻视或或小人国幻幻视。其记记述多为迫迫害性质、情情绪表现紧紧张、恐怖怖色彩，常常伴有兴奋奋躁动或攻攻击，逃避避等行为。亦亦可能出现现语言性兴兴奋，其内内容零乱，吵吵闹不安。意意识恢复正正常后，对对其意识障障碍时表现现可大部分分全部遗忘忘。急性药药物中毒的的特点为：有大量吞吞服，接触触或吸入医医用药物的的确凿病史史。起病急骤骤。