第四章精神障碍的检查与诊断4522.docx

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1、交大医学院精神医学小课教材（第一章）第一章 精神障碍检查与病史第一节 精神科病病史采集一、精神科科病史采集集的基本方方法和注意意事项精神科病史史采集的主主要目的是是：了解解患者的主主要异常表表现，本次次病情与既既往病情的的异同之处处，治疗经经过；患患者的生活活经历、人人格特征、家家庭和社会会关系；病史资料料的可靠性性；处理理家属的疑疑问和顾虑虑，建立良良好的医患患关系。首先应告知知知情人，尽尽可能客观观、详细地地描述患者者的异常表表现与发病病经过，如如果怀疑其其中有隐瞒瞒或夸大，应应在强调客客观陈述的的基础上通通过进一步步询问其他他知情人来来佐证病史史的可靠性性。导致第第一知情人人不能够客客观

2、、准确确地提供病病史的原因因一般包括括下述情况况：知情情人将疾病病归咎于他他人或环境境，过分强强调发病过过程中的精精神刺激等等；知情情人不愿承承认患者的的病态，对对病态表现现给予“合合理”的自自我解释，造造成隐瞒相相关的过程程与细节；知情人人不会恰当当地表达，如如只是笼统统地用“胡言乱语语”、“胡说八道道”、“瞎胡闹”、“打人”、“折腾”等词句，但但缺乏对具具体细节、前前因后果的的掌握和描描述。要防止病史史采集中的的片面性，通通常应注意意：听取取病史前应应阅读有关关医疗档案案（如门诊诊病历、转转诊记录，过过去住院病病历）和其其他书面资资料；在在听取知情情人提供病病史时，患患者不宜在在场，如果果

3、知情人之之间分歧较较大，应分分别询问；采集老老年患者病病史应注意意询问脑器器质性病变变的可能性性，例如意意识障碍，智智能损害和和人格改变变。采集集儿童病史史，应注意意家长的心心理状况，必必要时请幼幼儿园或学学校老师补补充或进行行家庭访问问。需要指指出，对儿儿童患者进进行精神检检查时，也也应注意儿儿童特点，要要掌握接触触患儿的技技巧。应应保持病史史采集顺序序的一定灵灵活性。对对于病种各各异、病情情严重不一一、或门诊诊或住院的的患者而言言，可以首首先从现病病史或个人人史、家族族史进行采采集，而不不是只按程程序刻板地地进行。二、病史采采集的基本本内容（一）一般般资料患者姓名、性性别、年龄龄、婚姻状状

4、况、文化化程度、职职业、民族族、出生地地、宗教信信仰、现住住址与通讯讯地址、入入院日期、供供史人情况况（姓名、与与患者关系系、联系电电话等）、病病史的可靠靠性评价。（二）（代代）主诉这是对现病病史的发病病异常表现现、发病方方式、病程程特点、持持续时间等等的高度概概括，充分分表达出本本次就诊的的理由。通通常不超过过25个字字。（三）现病病史是导致本次次就诊的全全部内涵所所在。主要要包括起病病时间、发发病形式、并并依发生时时间先后次次序详细描描述各项主主要症状（每每项症状的的具体表现现、持续时时间、发展展演变及诊诊疗经过等等）、各症症状之间的的互相联系系等情况。对对于各种症症状与演变变情况，应应让

5、供史者者尽量举例例说明，并并反复求证证后记录在在案。一般般情况下，现现病史可按按以下顺序序描写：1起病时时间与发病病形式精神疾病病的发生或或急或缓，急急者可能以以天或小时时计算、甚甚至表现为突突然发作的的形式，而而有些起病病隐袭者则则往往难以以确定具体体的发病日日期，但应应确定其大大致的时间间段与当时时年龄等。在在初步获得得起病日期期后，应反反复问一下下：“在此此之前是否否一切正常常？”以进进一步确认认。同时应应注意了解解起病当时时有无精神神诱因、环环境变化等等生活事件件发生，以以及本次发发病与这些些因素有无无联系等。2早期症症状许许多精神疾疾病，如精精神分裂症症、抑郁发发作等存在在早期症状状

6、，这些症症状往往因因其表现潜潜隐而被忽忽略，因而而需要反复复询问。通通常应注意意了解患者者明显发病病前有无生生活习性、学学习及工作作热情、态态度与状况况、人际交交往、个人人日常卫生生习惯、兴兴趣、睡眠眠、个性、行行为等方面面的变化。3症状的的发生、发发展与演变变按发发生时间次次序从首发发症状开始始描述各种种症状的具具体表现、背背景条件、变变化特点、持持续时间、相相互联系和和造成后果果等方面内内容。4既往诊诊治经过历次就就诊的时间间、地点，医医生诊断（有有变化者应应了解诊断断改变的理理由）与处处理，特别别是用药的的品种、剂剂量、治疗疗反应与症症状的发作作缓解解形式等。5发病后后的一般情情况发发病

7、后患者者的日常生生活、工作作学习、饮饮食起居与与社会交往往等方面的的整体情况况，有无伤伤人毁物、自自残自杀等等现象发生生。（四）过去去（既往）史史通常包括一一般健康状状况，此前前发生的与与本次就诊诊无直接关关系的疾病病史（如有有直接关系系，应归纳纳于现病史史中）。尤尤其注意儿儿童期有无无高热、惊惊厥、抽搐搐和头部外外伤等病史史，有无药药物、食物物过敏史，预预防接种史史，输血史史，药瘾酒酒瘾史等内内容。（五）个人人史精神科病史史中的个人人史采集十十分重要，应应较为全面面地反映患患者的成长长和生活经经历及人格格特点。通通常包括以以下几方面面内容：1生长发发育情况母孕期期与分娩情情况，早期期发育情况

8、况（应包括括开始认人人、开始说说话、开始始走路等的的时间），成成长环境（如如是否长期期与父母分分离，与父父母的关系系，家庭氛氛围等），幼幼儿园经历历等。2受教育育情况学龄前教教育指家庭庭教育的方方式，文化化背景，家家长的价值值观；学校校教育情况况包括患者者在学校的的成绩，所所爱好的学学科，与老老师同学相相处以及在在校期间有有无违纪逃逃学等方面面内容以及及最终学历历等。3职业和和工作经历历目前前从事何种种职业，能能否胜任工工作，工作作中的人际际关系，是是否经常变变换工作，是是否经常存存在违反劳劳动纪律或或违法情况况。4婚恋经经历和家庭庭状况至今有无无恋爱史，恋恋爱的基本本态度，恋恋爱中有无无挫折

9、以及及遭受挫折折的原因和和处理态度度；结婚年年龄，目前前婚姻状况况，夫妻感感情和性生生活，有无无婚外恋和和性功能与与性心理障障碍等情况况；家庭大大致收入和和社会地位位等。5月经、生生育史初潮和绝绝经时间，月月经周期规规律和月经经期的生理理、心理反反应，怀孕孕及生产情情况等。6个性特特点主主要了解患患者个性倾倾向性，如如个人兴趣趣爱好、理理想信念，烟烟酒嗜好。也也应了解其其情感反应应模式、行行为模式和和认知模式式。（六）家族族史了解患者主主要家庭成成员的构成成、关系等等情况，详详细了解父父母两系三三代有无精精神病患病病史、精神神发育迟滞滞者、人格格异常者、滥滥用酒和药药物者、自自杀者以及及违法犯

10、罪罪者等。家家族成员有有无近亲婚婚配及其他他遗传性疾疾病。第二节 精神状况况检查精神状况（mmentaal sttatuss）检查，是指检查查者通过与与患者的交交谈和直接接观察来全全面了解患患者精神活活动各个方方面情况的的检查方法法。交谈注注重的是患患者自身的的所见所闻闻所感，观观察注重的的是医生的的所见所闻闻所感，两两种检查方方法通常交交织在一起起、密不可可分、同等等重要，但但对处于不不同疾病状状态的患者者当有所侧侧重。一、合作患患者的精神神状况检查查提纲（一）一般般情况 1意识状状态意意识清晰度度如何，有有否意识障障碍及其意意识障碍的的性质与程程度等。2定向力力时间间、地点、人人物定向。3

11、仪态 患者者的年龄和和外貌是否否相符，衣衣着情况，入入院形式。4接触情情况接接触主动性性，合作程程度，对周周围环境态态度。5注意力力注意意力是否集集中，主动动注意、被被动注意的的情况；有有无注意增增强，注意意涣散，注注意转移等等。（二）认知知活动1感知障障碍错觉；幻觉；感知觉综综合障碍。须须关注错觉觉，幻觉，感感知觉综合合障碍的种种类、性质质、强度、出出现时间、持持续时间、频频度、对社社会功能的的影响及与与其他精神神症状的关关系等。例例如对所出出现的听幻幻觉要分辨辨系真性或或假性，言言语性或非非言语性幻幻听，幻听听的具体内内容，清晰晰程度，出出现时间，持持续时间，出出现频率，出出现时的情情感状

12、态、意意识状态，对对社会功能能的影响，有有无妄想性性加工，与与其他症状状如妄想的的关系，对对社会功能能的影响以以及患者对对幻听的自自知力等。2思维障障碍思维形式式障碍：需需观察语量量、语速，言言语流畅性性、连贯性性，应答是是否切题，有有无思维松松弛散漫、思思维破裂，思思维不连贯贯，思维中中断，思维维插入，思思维贫乏，病病理性赘述述，思维奔奔逸、思维维迟缓等。思维内容容障碍：妄妄想的种类类、性质、出出现时间、持持续时间、频频度、对社社会功能的的影响和与与其他精神神症状的关关系等。对对妄想要分分析系原发发性或继发发性妄想，妄妄想具体内内容，妄想想牢固程度度、系统性性、荒谬性性与泛化倾倾向，妄想想出

13、现时患患者的情感感状态、意意识状态，对对社会功能能的影响，与与其他症状状的关系，对对社会功能能的影响和和对妄想的的自知力等等。同时，还还应了解是是否也存在在超价观念念与强迫观观念。思思维逻辑障障碍：注意意逻辑障碍碍种类、性性质、强度度、出现时时间、持续续时间、频频度、对社社会功能的的影响、与与其他精神神症状的关关系等。精精神检查中中主要注意意有无逻辑辑倒错性思思维，病理理象征性思思维，语词词新作，诡诡辩症及其其他病理性性思维逻辑辑障碍等。3记忆力力应检检查即刻记记忆、近事事记忆与远远事记忆，遗遗忘等。如如有记忆减减退，应进进一步详查查属于哪一一类记忆损损害及其程程度、发展展状态，是是否存在器器

14、质性病变变等。4智能应根据据患者文化化程度粗查查一般常识识、专业知知识、计算算力、理解解力、分析析综合以及及抽象概括括能力等。若若怀疑有智智能损害，应应作进一步步的智力测测验。5自知力力须判判断自知力力的完整性性以及对诊诊断和治疗疗的态度。一一般应检查查以下内容容：患者者是否意识识到自己目目前的这些些变化；是否承认认这些表现现是异常的的、病态的的；是否否愿意接受受医生、家家人等对他他（她）目目前的处理理方式；是否接受受并积极配配合治疗。（三）情感感活动情感活动检检查是精神神检查的难难点，主要要依靠观察察患者的外外在表现（如如表情、言言谈的语气气语调和内内容、行为为举止的姿姿势变化等等）结合患患

15、者整个精精神活动其其他方面的的信息来了了解其内心心体验。应应注意患者者情感障碍碍的种类、性性质、强度度、出现时时间、持续续时间、对对社会功能能的影响、与与其他精神神症状的关关系等。还还需要注意意患者的情情感稳定性性、对周围围人或事物物的态度变变化和感染染力等。（四）意志志行为主要了解患患者有无本本能活动（食食欲、性欲欲和自我防防卫能力）的的亢进或减减退，意志志活动减退退或病理性性意志增强强；是否存存在精神运运动性兴奋奋、抑制，冲冲动，怪异异的动作或或行为。应应注意其行行为障碍的的种类、性性质、强度度、出现时时间、持续续时间、出出现频度、对对社会功能能的影响及及与其他精精神症状的的关系等。还还要

16、注意意意志活动的的指向性、自觉性、坚坚定性、果果断性等方方面的障碍碍。二、对处于于兴奋，木木僵和敌对对等状态的的不合作患患者的精神神检查对兴奋躁动动及木僵等等不合作患患者的检查查常有困难难，应及时时观察病情情变化和耐耐心细致地地观察患者者的表情，情情感反应和和言行。特特别注意在在不同时间间和不同环环境的变化化。检查时时具体应注注意：1意识状状态一一般可从患患者的自发发言语、面面部表情、生生活自理情情况及行为为等方面进进行判断。特特别对兴奋奋躁动的患患者，要注注意其精神神运动性兴兴奋状态，通通过多方面面细致观察察、分析有有无意识障障碍，并可可通过患者者的自发言言语、生活活起居、以以及对医护护人员

17、接触触时的反应应，分析判判断定向力力障碍。2姿势检查患患者姿势是是否自然，有有无怪异姿姿势，姿势势是否较久久不变或多多动不停。肢肢体被动活活动时的肌肌张力和反反应。3言语注意兴兴奋患者言言语的连贯贯性及其内内容、吐词词清晰程度度、音调高高低、能否否用手或表表情示意。缄缄默不语患患者有无用用文字表达达能力，有有无失语症症。4面部表表情与情感感反应观察患者者面部表情情变化与环环境的协调调性，如接接触工作人人员及家属属的情感反反应差异，对对问话的情情感反应。患患者独处时时，有无精神恍惚惚等表现。5动作与与行为患者的活活动量，有有无蜡样屈屈曲、刻板板动作、持持续动作、模模仿动作等等异常动作作；执行要要

18、求是否存存在违拗，被被动服从等等情况；有有无自伤自自杀，冲动动攻击行为为。6日常生生活饮饮食、睡眠眠、大小便便自理情况况。女患者者料理经期期卫生情况况。拒食患患者对鼻饲饲、输液的的反应。三、对器质质性精神障障碍患者的的进一步评评估和检查查1意识障障碍应应仔细检查查有无意识识清晰度降降低，注意意不集中，定定向障碍，表表情茫然恍恍惚，整体体精神活动动迟钝等。同同时注意意意识障碍的的深度、对对患者的影影响程度等等。2注意障障碍除除在交谈中中观察其注注意状况外外，可给予予一定刺激激（听觉、视视觉、触觉觉刺激等）观观察其反应应。3思维障障碍脑脑器质性精精神障碍患患者，其正正常思维特特征被破坏坏，常表现现

19、为：思思维缺乏自自觉主动性性，如患者者虽有问必必答，但不不问时，缺缺乏主动性性言语，显显示思维停停顿。思思维缺乏预预见性，如如患者表现现被动，缺缺乏对交谈谈进程的预预见性。抽象思维维障碍，如如患者对事事物的分析析、综合、归归纳和辨析析能力受损损，不能恰恰当运用概概念，表现现为对抽象象名词如和和平、正义义等不能解解释；不能能区分意义义相近的名名词如男孩孩女孩，梯梯子楼梯梯等；不能能解释成语语；不能完完成图片或或物体分类类试验等。出现持续续言语、刻刻板言语、失失语症、失失认症、失失用症等。严重意识识障碍者可可见思维不不连贯、词词的杂拌等等现象。4记忆障障碍记记忆的有效效运用障碍碍常是记忆忆障碍的前

20、前奏，即刻刻记忆是必必查项目，如如记电话号号码，即刻刻重复和短短时回忆物物体名称等等均应检查查。尚可作作专项记忆忆量表测定定。5智能障障碍除除一般智能能检查外，应应作相关智智能测验。6情感障障碍患患者常因情情感控制能能力受损而而表现为情情感脆弱、不不稳、激动动和易激惹惹，甚至情情感爆发。也也常见情感感平淡或欣欣快。第三节 精神科住住院病历一、住院病病历主要内内容（一）一般般资料1.姓名 2.性别别3.年龄（出出生日期） 4.籍贯贯、出生地地5.婚姻 6.民族族 7.职业（职职务、工种种） 8.单位位名称、地地址、邮政政编码、电电话9.受教育育年限 10.宗宗教信仰11.现住住址、邮政政编码、电

21、电话 122.联系人人及其与患患者的关系系、住址13.入院院日期 14.入院次数数15.供史史人（姓名名、关系及及联系方式式） 166.病史采采集时间17病史史可靠性、完完整性及详详尽程度（二）主诉诉指起病，主主要症状与与病程。主主要症状（入入院原因），病病程（本次次发病时间间及总病程程）。一般般不超过225个字。（三）现病病史从以下几方方面按次序序描写1起病情情况：起病病诱因（包包括社会心心理因素和和躯体因素素）；初发发症状及主主要症状；起病时间间（从完全全正常到明明显病理状状态的时间间）；起病病形式（急急性，亚急急性，慢性性起病）：急性：2周周以内为急急性起病；亚急性：11个月内；慢性起病

22、：1个月或或以上。2病情演演变：按时时间顺序客客观详尽描描写疾病的的发展演变变过程及症症状，特别别是本次发发病的主要要症状表现现。 3.诊断和和治疗过程程与治疗措措施和效果果：起病后后就医、诊诊断、治疗疗情况及所所用药物的的疗效、不不良反应等等。4必须特特别防护的的情况：（1）有无无消极、自自杀、自伤伤、冲动伤伤人、毁物物、出走等等“三防”内内容情况。（2）近期期有无厌食食、拒食或或长时期进进食不正常常的情况，接接触及大小小便自理等等基本生活活自理情况况等的异常常。5与本次次精神疾病病虽无紧密密关系、但但仍需治疗疗的其他疾疾病情况，可可在现病史史后另起一一行予以记记录。（四）过去去史重点询问病

23、病人既往疾疾病史，如如精神障碍碍史、脑外外伤、抽搐搐、感染、高高热、昏迷迷、重大手手术史及药药物过敏史史，重大躯躯体疾病的的诊治情况况与转归现现状。1回顾有有无严重器器质性疾病病及传染病病，并了解解其诊断、治治疗、预后后情况，着着重了解有有无脑外伤伤、感染、高高热、惊厥厥、抽搐、昏昏迷、中毒毒及肝、肾肾、心血管管疾病和骨骨折、癫癎癎史等；有有无药物过过敏史，若若有则说明明何种药物物及主要症症状。询问问预防接种种史、输血血史等。2首次入入院的老年年患者要求求系统回顾顾躯体情况况：呼吸系系统、循环环系统、消消化系统、泌泌尿生殖系系统、血液液系统、内内分泌系统统、运动骨骨骼系统、神神经系统。（五）个

24、人人史一般是从母母孕期起，到到发病前的的整个生活活经历。但但应根据具具体情况重重点询问，如如针对患儿儿应详细询询问母孕期期健康状况况及分娩史史，躯体精精神发育情情况，学习习及家庭教教育情况等等。对成人人或老年病病人应着重重询问与疾疾病有关的的情况，如如病前重要要生活事件件、婚姻情情况、工作作学习等社社会功能改改变情况、个个性特征、人人际关系、个个人嗜好等等。对女病病人应询问问月经史、生生育史。有有无不洁性性接触史。具具体从以下下几方面描描述：1生长发发育情况：母孕期状状况；出生生第几胎，是是否早产、难难产、有无无产伤、窒窒息等；儿儿童期、发发育期与同同龄人比较较有无差别别（中老年年以后发病病者

25、可以从从简）。 2学习、工工作、生活活经历等情情况。3恋爱婚婚姻史（包包括不洁性性交史）。4月经史史包括初潮潮、每次几几天每周期期几天、最最后来潮日日期、有否否痛经史、绝绝经的年龄龄。5生育史史。6病前性性格特征、人人格倾向及及不良嗜好好。（六）家族族史父母两系三三代亲属中中有无阳性性精神神经经病史，近近亲婚配史史，家庭和和睦性，经经济状况。主主要家庭成成员的性格格特点与职职业情况。1家庭主主要成员：首次住院院患者需了了解姓名与与患者关系系、年龄、职职业、个性性、健康状状况等，再再入院患者者若上述情情况发生变变动需如实实记录。2两系三三代精神病病史（包括括各类精神神疾病、癫癫癎、精神神发育迟滞

26、滞和神经症症性障碍等等），阳性性家族史建建议填写家家系遗传表表。（七）体格格检查（包包括神经系系统检查）（八）精神神检查（九）病史史总结（十）诊断断与鉴别诊诊断依据（十一）治治疗方案（十二）预预后估计二、住院病病历书写的的注意事项项1住院病病历是住院院病人的完完整记录，它它不仅是医医务人员对对疾病诊断断、治疗和和预后估计计的重要依依据，也是是临床实践践的经验总总结。它既既反映疾病病一般规律律，也反映映该病在每每个病人身身上的具体体表现。病病历是医疗疗、教学、科科研，及预预防等各项项工作中不不可缺少的的重要资料料，同时也也是重要的的法律文书书。2病历内内容要求完完整、实事事求是、书书写注意逻逻辑

27、、突出出重点、条条理清楚、字字句通顺、字字迹清晰，不不准应用不不规范文字字和任意涂涂改。3一份完完全的精神神科病历要要求内容丰丰富准确，因因此需要一一定时间收收集病史和和检查，一一般要求在在24小时时内完成。4.在病史史中描述精精神症状一一般不应使使用精神科科专业性术术语，而记记录精神检检查所见则则可以使用用术语，但但必须描述述具体内容容和实例。为为了如实反反映精神症症状，目前前多采用问问答式记录录方式，并并同时应记记录患者应应答速度、语语调、表情情、姿势及及动作等反反应。【精神科住住院病历】姓名：王某某某 性别别：女年龄（出生生日期）：21岁，11983年年6月166日出生籍贯、出生生地：黑

28、龙龙江省、大大庆市 婚姻：未婚民族：汉族族 宗宗教信仰：无职业（职务务、工种）：学生 文化程度度：大学在在读单位名称、地地址、邮政政编码、电电话：澳门门大学（具具体地址、联联系方式不不详）现住址：上上海市某路路某号联系人：王王某（母亲亲），住上上海市某路路某号，联联系电话为为021-59*900入院日期：20044年12月月2日9:00amm 入院次次数：第一一次住院供史人：王王某(患者者母亲) 病史史采集时间间：20004年122月2日110:000am病史可靠性性、完整性性及详尽程程度：可靠靠、欠详主诉 （代代）耳闻人语，猜猜疑被害77个月，加加重3个月月。现病史患者就读于于澳门大学学三年

29、级，今今年5月份份起自觉与与同学关系系相处不佳佳，打电话话给远在大大庆市的母母亲，告知知说同学们们都在讲她她的坏话，走走在路上则则有人跟踪踪。其母随随即赶往澳澳门，发现现患者不去去上课、独独自呆在房房间里且显显得极为紧紧张，称对对面房间装装有监视器器，自己的的一举一动动别人都知知道了，因因而洗澡时时也不敢脱脱衣服。66月份勉强强参加学期期期末考试试，结果有有三门功课课不及格，并并在英语考考试过程中中突然将试试卷撕毁，也也不向老师师说明原因因。之后，其其母亲带她她至上海市市心理咨询询门诊就诊诊，当时诊诊断为“精精神分裂症症”，嘱予予喹硫平治治疗，最高高剂量达8800mgg/d，患患者能够配配合治

30、疗。暑暑假期间病病情明显缓缓解，上述述现象获得得控制。但但因服药后后整日思睡睡，故而逐逐渐减量至至400mmg/d。很很快病情反反复，又出出现听到有有人和她讲讲话、威胁胁她等现象象。一次在在教堂参加加好友的婚婚礼时，患患者突然莫莫名其妙地地大声喊叫叫：“你是是不是也想想让我结婚婚，给我退退掉。”回回到住处，因因找不到物物品就冲动动打母亲。又又感觉房间间橱柜后面面的墙壁一一定藏了什什么东西，试试探着反复复敲打墙壁壁寻找。与与同学们一一起外出吃吃饭时，患患者又称：“他为什什么带我去去那儿吃饭饭？那家饭饭店一定是是他家开的的。”家属属觉病情加加重而再次次将喹硫平平用量加至至800mmg/d，但但病情

31、未获获明显改善善，为求进进一步治疗疗，由其母母亲陪同前前来住院。自本次发病病以来，患患者饮食如如常，睡眠眠浅。大小小便正常，日日常生活可可自理。有有冲动打人人行为，但但未见消极极自杀、自自伤与外出出乱跑等情情况。过去史 既往身体健健康，否认认肝炎、结结核、伤寒寒等传染病病史，否认认食物、药药物过敏史史，否认高高热、惊厥厥、抽搐、昏昏迷、痉挛挛发作及各各类物质中中毒史，否否认手术及及输血史，否否认头颅外外伤及骨折折史，否认认心、肺、肾肾、脑等重重大躯体疾疾病史。预预防接种史史不详。系统回顾呼吸系统：否认慢性性咳嗽、咳咳痰、咯血血、呼吸困困难史；循环系统：否认胸闷闷、胸痛、心心悸、端坐坐呼吸史；消

32、化系统：否认慢性性腹痛、腹腹泻、呕血血、黑便史史；血液系统：否认皮肤肤瘀点、瘀瘀斑、慢性性牙龈出血血、鼻衄史史；内分泌代谢谢系统：否否认多尿、多多饮、多食食、消瘦史史；泌尿生殖系系统：否认认尿频、尿尿急、尿痛痛、排尿困困难史；神经精神系系统：否认认高热、惊惊厥、抽搐搐、昏迷、痉痉挛发作史史；运动骨骼系系统：否认认关节红肿肿、游走性性疼痛史。个人史 家中独女。母母孕期无异异常，足月月顺产，母母乳喂养。幼幼年生长发发育正常，适适龄上学，学学习成绩一一般，高中中毕业后考考入现大学学，目前就就读于三年年级。病前前与同学们们相处较为为融洽、和和睦，性格格开朗。尚尚无婚恋生生育史。月月经史：110岁初潮潮

33、，行经期期56天天，周期为为28330天，无无痛经、经经期无明显显情绪波动动史，末次次月经为22004年年11月110日。无无烟酒及其其他不良嗜嗜好。否认认不洁性生生活史。家族史 否认两系三三代精神疾疾病史。家家庭主要成成员如下：父亲：王某某某，500岁，职员员，体健，性性格开朗；母亲：王某某，48岁岁，教师，体体健，性格格开朗。体格检查（包包括神经系系统检查） 神志清楚。BBP：1110/700mmHgg，HR：86次/分，未发发现特殊阳阳性体征。神神经系统检检查也未检检出异常的的感觉、运运动等，反反射正常、对对称，未引引出病理反反射。详见见“体格检检查表”。精神检查一、一般情情况：未发发现

34、明显异异常之处1 意识：清晰晰，自行步步入病室；2 定向力：时时间、地点点、人物定定向良好（现在是什什么时候？）“上午”（这是什么么地方？）“医院”（谁送您来来这儿的呢呢？）“妈妈”3 仪态：尚整整洁；4 接触：略显显被动；5 注意：尚能能集中。二、感知觉觉：存在言言语性幻听听，未查及及错觉及感感知综合障障碍（有看人看看物变形吗吗？）“没有”（近来，看看到什么奇奇怪的东西西吗？）“没有”（一个人的的时候，耳耳朵里有声声音吗？）“有的”（怎样的声声音？）“是许多人人和我讲话话的声音”（讲些什么么呢？）“”（摇摇头）（是不是不不好说？）“没有什么么声音”（显显得犹豫）（你吃的饭饭菜中，有有发现异味

35、味吗？）“没有”（坚坚决）三、思维活活动：思维维连贯，思思维内容暴暴露不充分分，存在明明确的关系系妄想、被被监视体验验。未引出出思维属性性障碍、思思维逻辑障障碍及强迫迫性思维（您是否在在学校和住住所感到不不安全？）“对”（为什么呢呢？）“没什么”（不不大耐烦）（听说您的的住处装有有监视器？）“有的”（谁装的？）“不知道”（人家为什什么要在您您那里装这这个？）“不知道”（那仪器是是针对您的的吗？）“对，是这这样的” （别人说话话、做事一一直会针对对您吗？）“我去医院院，别人看看到我就关关门了”（为何？）“他们不希希望我去，怕怕我”（怕你什么么？）“不知道”（您觉得您您的能力很很强？）“没有”（您

36、的想法法自己不说说出来，别别人会知道道吗？）“没有这样样的事情” （您经常有有过反复想想一件事而而不能够控控制的情况况吗？）“没有” 四、情感感反应：情情感反应不不协调、易易激惹，常常见无所谓谓的表情（刚才怎么么会和妈妈妈吵架呢？） “没有”（漫漫不经心）（你将你妈妈妈从房间间里赶出来来了）“她对我凶凶，我也对对她凶”（微微笑）（您好象很很开心的？）“没有什么么”（表情情呆板）五、意志行行为：无明明显意志增增强或减退退，未发现现言语动作作增多、减减少或怪异异行为；有有时表现冲冲动将其母母亲推出门门外；也未未见消极言言行（有什么打打算呢？）“我要回去去念书，她她要把我送送进来”（是不是还还打过你

37、妈妈妈？）“我就刚才才推了她一一下”（您有过不不想活的念念头吗？）“没有，干干吗不想活活” 六、智能能：好，未未发现各种种智力水平平减退 11记忆能能力：正常常（请您记6643877250，然然后复述？）“6438872500”（第一次来来这里门诊诊是什么时时候？）“今年6月月份，在心心理咨询门门诊看的” 22计算能能力：良好好（100-7？）“93，886，799”（1/2-1/3=？）“1/6” 33常识水水平：正确确（黑龙江的的省会城市市是哪里？）“哈尔滨”（阴历9月月9日是什什么节日？）“重阳节，是是敬老节” 44判断能能力：良好好（1斤棉花花和1斤铁铁，哪个更更重些？）“一样重”（鸡

38、和鸭之之间有什么么区别吗？）“鸭子嘴扁扁、脖子长长，会游泳泳” 55理解及及抽象概括括能力：良良好（鸡、鸭、鹅鹅的共同之之处是什么么？）“都属于家家禽”（“画蛇添添足”是什什么意思？）“多此一举举”七、自知力力：缺乏（您觉得自自己的精神神心理状态态有什么问问题吗？）“没有问题题，我很好好”（您觉得来来住院有必必要吗？）“没有必要要，是我妈妈妈搞出来来的事情”辅助检查门诊实验室室检查结果果显示：血血、尿、粪粪常规无阳阳性发现；胸片检查查结果阴性性；心电图图检查结果果正常。病史总结 1患者女女性，211岁，未婚婚，学生，因因“耳闻人人语，猜疑疑被害加重重3月，总总病期7个个月”第一一次送住我我院；

39、既往史：无无特殊；个人史：病病前性格开开朗；家族史：否否认两系三三代精神疾疾病史。2体格检检查：神志志清楚，生生命体征平平稳，未发发现特殊阳阳性躯体体体征。3辅助检检查：常规规实验室检检查结果处处于正常范范围内。4精神检检查：意识识清晰，接接触略显被被动，对答答切题。存存在明显的的言语性幻幻听，存在在关系妄想想、被害妄妄想（被监监视体验），思思维内容暴暴露不充分分，情感反反应欠协调调、显得易易于激惹，有有时表现冲冲动将其母母亲推出门门外，病发发过程中出出现许多因因幻觉或妄妄想支配下下的异常行行为，智能能无损，自自知力缺乏乏。诊断与鉴别别诊断依据据 初步诊断：精神分裂裂症（妄想想型）诊断依据：1

40、症状标标准： 言语性幻幻听； 关系妄想想、被害妄妄想； 情感欠协协调； 受幻觉、妄妄想支配所所产生的异异常行为。2病情严严重程度标标准： 自知力明明显受损； 社会会功能（学学习能力）受受损； 丧失与周周围环境的的有效接触触。3病程标标准：病期期长达7月月之久，期期间虽有缓缓解，但近近3月来恶恶化。4排除标标准：根据据病史及检检查所见可可排除脑器器质性精神神障碍及精精神活性物物质所致精精神障碍。鉴别诊断：1偏执性性精神病：患者存在在丰富的关关系妄想与与被害妄想想，对象主主要针对平平时所接触触的人群，而而且该症状状日趋明显显而牢固，需需与偏执性性精神病进进行鉴别。从从患者相关关症状的发发展趋势分分

41、析，幻觉觉及妄想均均产生较为为突然，缺缺乏可理解解的生活基基础，病情情演变过程程中妄想时时隐时现、时时重时轻，此此种情形与与偏执性精精神病常见见的起病与与生活联系系紧密、症症状逐渐趋趋于系统化化而不易缓缓解截然不不同。从其其症状的具具体内容分分析，幻觉觉是原发、甚甚至是首发发的精神症症状，妄想想出现唐突突、内容荒荒谬、演变变无序，患患者针对此此类感受的的情感反应应则显得不不协调，寻寻求帮助或或希望解决决问题的要要求不强烈烈，因而不不符合偏执执性精神病病的症状特特点及病情情演变规律律。2心境障障碍：患者者发病以来来不愿上课课，学习成成绩下降明明显，并伴伴睡眠障碍碍及有时出出现激惹、冲冲动言行等等

42、现象，易易与心境障障碍混淆。但但只要分清清病情中的的主流症状状幻觉觉、妄想、无无法理解的的行为举止止等精神病病性症状，情情感症状则则属于继发发于精神病病性症状的的反应，且且并无情感感高涨或低低落反应，因因而较易鉴鉴别。治疗方案患者呈现出出典型的精精神病性症症状，目前前正处于疾疾病发作期期，应选择择抗精神病病药物作为为治疗首选选。具体药药物使用中中喹硫平前前期治疗有有效，本次次加重主要要与自行减减量、不规规则服用有有关，故而而可以继续续使用。在在疾病的恢恢复阶段应应辅以个别别心理治疗疗，以增强强、巩固疗疗效，并提提高治疗依依从性。预后估计患者为首次次发病，病病期不长，起起病于青年年期，没有有精神分裂裂症家族史史，而以阳阳性症状为为主要表现现，治疗尚尚及时，估估计治疗效效果较好，预预后尚佳。医生签名：2004年年12月22日星期四四 （王王慧芳）- 15 -