第二十六讲心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断3611.docx

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1、六心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断1、心包疾疾病与心包包积液急性心包炎炎是最常见见的心包疾疾病，其心心电图特征征为：急性性心包炎之之初，纤维维素渗出，可可以听到明明显心包摩摩擦音，此此时尚未产产生明显的的心包积液液。此期的的心电图表表现为：面面对心脏外外膜的导联联ST段凹面面向上抬高高，伴有明明显J波。ST段主要要出现在下下壁导联、I导联、V2-V9导联。而面对心腔的aVR导联ST段压低。一般近心底的导联，V1、aVL（相对垂位心时）ST段抬高不明显。急性心包炎炎早期往往往有明显胸胸痛、胸闷闷，并有明明显的STT段凹面向向上抬高。应应与急性心心肌梗死、急急性心肌炎炎鉴别。也也需要与早早期

2、复极综综合征鉴别别。而一旦渗出出明显，心心包腔渗出出液增多后后ST段会比比较快恢复复，而转为为心动过速速、T波逐渐转转倒置。此此期X线、心超超都有明确确影像改变变。如果处理及及时，心包包腔渗出液液少，STT段抬高时时间会较长长。B超与X线看不到到明显心包包积液会怀怀疑心包炎炎诊断。图6-1急急性心包炎炎心电图1.jpgg (1771.522 KB, 下载次次数: 00)下载附件 2011-10-55 13:53 上上传本图心率888次/分，I、II、III、aVF导联联、V2-V6等面面向心外膜膜面的导联联ST段呈凹凹面向上抬抬高0.220.355mV，其其中除V22导联外，均均有明显JJ波，

3、aVRR导联ST段前的的小波折也也属于J波！而面面对心室腔腔的aVRR导联ST段压低低0.2mmV。其中中V1导ST也呈斜斜上型压低低约0.005mV。各各导联的TT波未见异异常。这份图与急急性心肌梗梗死与早期期复极综合合征鉴别。主主要看演变变。早期复复极综合征征，没有演演变，而且且一般出现现在心率较较慢情况下下，急性心心肌梗死的的演变一般般比较典型型，出现异异常Q波。个别别急性心肌肌心包炎就就比较难鉴鉴别，需密密切结合临临床。急性心包炎炎临床资料料对诊断有有很大帮助助，一般未未明显渗出出时，检查查可以听到到心包摩檫檫音。心包包摩檫音消消失后凭其其它体征及及X线检查常常能做出正正确诊断。急急性

4、心包炎炎多是病毒毒感染引起起，因此往往往发病前前一周内有有感冒症状状！然后才才有胸痛气气紧等心包包炎的症状状。 图6-2急急性心包炎炎心电图-18小小时后复查查图2.jpgg (1335.077 KB, 下载次次数: 00)下载附件 2011-10-55 13:54 上上传心电图除心心室率增加加到1155次/分外，与与首次图无无明显改变变。注意发发报告时要要与前面做做的图对比比！写在报报告诊断后后面！心动过速也也是急性心心包炎的心心电图特征征之一！图6-3急急性心包炎炎心电图第三天复复查图3.jpgg (1339.544 KB, 下载次次数: 00)下载附件 2011-10-55 13:54

5、上上传第三天复查查图，主导导心律有窦窦性转为心心房颤动。抬抬高的STT段明显回回落，I、II、III、aVF、V4-VV6导联T波由正向向转为低平平、双向或或倒置。aaVR导联联的T波由倒置置转为正向向。符合急急性心包炎炎演变特征征.此时，已经经有较明显显的心包积积液！急性心包炎炎为何会出出现ST段抬高高及ST段回落落后的T波改变？原因是心包包炎时心包包的脏层也也发生炎症症，造成心心包膜下心心肌轻度损损伤性改变变。如果损损伤严重的的心肌心包包炎，其心心电图改变变与急性心心肌梗死极极其相似，要要注意鉴别别。ST段回落落后的T波改变原原因也是心心包膜下心心肌轻度损损伤所致！图6-4大大量心包积积液

6、心电图图-显著著肢导联低低电压4.jpgg (1555.999 KB, 下载次次数: 11)下载附件 2011-10-55 13:54 上上传该图为女性性73岁患者者心电图。原原因不明的的大量心包包积液反复复发生数年年。心电图图示：窦性性心律，频频率90次/分，P-RR间期、QRRS时限、Q-T间期均均在正常范范围内。各各肢导联QQRS电压压0.33mV，胸胸导联V11、V6导联QRSS电压也明明显降低，V1-V5导联R/SRRV3RRV4RRV5RV22RV33RV44RV55RRV3RRV4RRV51130bppm。(22)2:11阻滞点，即即出现2:1阻滞的的最初起搏搏频率，正正常值11

7、80bppm。经脉脉注射阿托托品（0.03mgg/kg）后后，阻滞点点仍低于正正常值，提提示为隐匿匿性房室传传导阻滞，否否则为迷走走神经张力力增高。若若起搏频率率1500bpm仍仍出现束支支阻滞QRRS波型，则则提示隐匿匿性希浦系系统传导障障碍。-摘自自刘子文“临临床心电学学辞典” 临临床上把心心动过速时时心房率达达到文氏点点才出现文文氏型房室室传导阻滞滞视为生理理性房室传传导阻滞（迷迷走神经张张力提高所所致），不不是真正存存在房室传传导阻滞，所所以常习惯惯下这样的的诊断：房房性心动过过速（文氏氏型房室传传导）。临临床医生看看到这样的的诊断就应应该视为正正常生理性性干扰所致致。 很多新手手不明白这这个道理，不不管心房率率多少，只只要出现文文氏型房室室传导，统统统下文氏氏型房室传传导阻滞或或二度I型型AVB是是错误的，应应该看看心心房率是否否大过或小小于文氏点点频率，心心房率低于于文氏点出出现阻滞才才真正下文文氏型房室室传导阻滞滞诊断。但但一般心电电图医生怕怕出问题常常习惯把文文氏点频率率提高到1140-1150，懒懒得进行阿阿托品试验验鉴别。 注注意不是所所有患者心心房率达到到文氏点都都会出现文文氏型房室室传导的。一一般都是迷迷走神经张张力者容易易出现文氏氏型房室传传导或2:1房室传传导-山羊羊