环境监理所有用表12949.docx

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1、国家高速公路网昆明绕城高速公路东南段施工期环保保、水保措措施报告表表号：A-1施工单位：合同号：监理单位：编号：项目名称：施工路段：开工日期：竣工日期：主要工序主要施工工工艺主要原材料料施工过程中中可能对周周围环境产产生影响的的因素（附附施工现场场平面示意意图）：施工过程中中对环境影影响的分析析及拟采取取的环保、水水保措施：项目经理：（签字）年月日环境监理（环环保、水保保）工程师师初审意见见：环境监理（环环保、水保保）工程师师：年月日总监办审批批（或审查查）意见：总监理工程程师：年月日业主意见：签字：年月月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段承包人每月月环境工作作计划申报报审批表表表

2、号：A-2施工单位：合同号：监理单位：编号：致总监办（环环保、水保保）工程师师先生：我单位下月月环境工作作计划安排排如下，请请给予审批批。附件：计划划说明及相相关资料承包人：年年月日日期环境工作计计划1-5日6-10日日11-155日16-200日21-255日26-311日环境监理（环环保、水保保）工程师师意见环境监理（环环保、水保保）工程师师：年月日总监办意见见总监理工程程师（公章章）：年月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环境工程开开工/复工报审审表表号：A-3施工单位：合同号：监理单位：编号：单位工程名名称监理范围（桩桩号）致总监办环环境（环保保、水保）监监理工程师师先生：

3、承包人：年年月日环境监理（环环保、水保保）工程师师意见：签字：年月月日总监办意见见：签字：年月月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环境监理（环环保、水保保）工作指指令/通知回复复单表号：A-4施工单位：合同号：监理单位：编号：致：我方接到编编号为的环环境监理（环环保、水保保）工作指指令/通知，已已按要求完完成了工作作，请予以以复查。详细内容：承包人：年年月日复查意见：环境监理（环环保、水保保）工程师师：年月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环保、水保保工程变更更设计现场场处理卡表表号：A-5-1施工单位：合同号：监理单位：编号：项目名称起止桩号处理日期年月日变更原因：处

4、理意见（变变更方案、原原则、要求求、简图）：四方代表会签施工单位意见环境监理（环环保、水保保）单位意见签名签名设计单位意见建设单位意见签名签名国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环保、水保保工程设计计变更申报报审批表表表号：A-5-2施工单位：合同号：监理单位：编号：工程名称及及桩号设计变更项项目名称设计变更内内容主要工程数数量增减主要费用增增减增（减）元元（大写）设计变更类类型重大设计变变更较大设设计变更一一般设计变变更承包人：年年月日总监办年月日指挥部环保保水保办年月日指挥部工程程技术管理理处年月日指挥部合同同处年月日总工程师年月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环保、

5、水保保工程竣工工报验单表表号：A-6-1施工单位：合同号：监理单位：编号：致总监办环环境（环保保、水保）监理工程师先生：我单位根据据合同要求求，已完成成了环保（水水保）工程程，经自检检合格，请请给与检查查和验收。附件：分分项环保、水水保工程质质量检验申申请批复单单承包人：年年月日环境监理（环环保、水保保）工程师师意见：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备注附：查验资资料检查员：年年月日环境监理审审查意见：环境监理（环环保、水保保）工程师师（签字）：年月日总监办审查查意见：总监理工程程师（公章章）：年月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段分项环保、水水保工程质量检检验申请批批复单表

6、号号：A-66-2施工单位：合同号：监理单位：编号：致总监办环环境（环保保、水保）监理工程师先生：下列环境工工程已按合合同要求完完成，请予以检查和和验收。工程项目工程地点及及桩号具体部位检验内容要求到现场场检验时间间承包人递交交日期时间和签签字监理员检查查意见监理员：年年月日环境监理（环环保、水保保）工程师师检验意见见：环境监监理（环保保、水保）工程师（签字）：年月日工程是否继继续进行承包人收到到日期时间和签签字国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环境污染、水水土流失事事故报告表表表号：A-7施工单位：合同号：监理单位：编号：工程名称地点（桩号号）时 间间年 月 日 时 分性 质人员伤

7、亡经济损失（元元）事故描述：应急措施：承包人签字字、日期 签字字： 年年 月月 日承包人递交交日期、时时间、签字字年 月月 日 时 分分 签字：监理工程师师收到日期期、时间、签签字年 月月 日 时 分分 签字：业主收到日日期、时间间、签字年 月月 日 时 分分 签字：国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环境监理（环保、水保）工作指令/通知表号：B-1施工单位：合同号：监理单位：编号：致： （阐阐述指令依依据、施工工单位不符符合规定的的事实及整整改要求等等）请于年月日日前回复抄报（送）：环境监理（环环保、水保保）工程师师： 年 月月 日接件人签字字年 月 日国家高速公公路网昆明明绕城高速

8、速公路东南段段环保、水保保工程暂时时停工指令令表号：B-2施工单位：合同号：监理单位：编号：致承包人：下列工程从从年月日时时起暂停施施工，望严严格按照本本指令要求求执行，完完成后报环环境监理（环环保、水保保）工程师师进行检验验，检验合合格后凭工工程复工指指令复工工。总监办环境境（环保、水水保）监理理工程师：年月日停工范围（桩桩号及工程程名称）：停工原因：停工依据：停工后的要要求：承包人意见见：施工单位负负责人：年年月日说明：行政政性的停工工指令由项项目经理签签字认可，技技术质量方方面的停工工指令由施施工单位技技术负责人人签字认可可。国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环境污染、水水土流

9、失事事故处理方方案报审表表表号：B-3施工单位：合同号：监理单位：编号：环境工程名名称地点（符号号）时间年月日性质人员伤亡经济损失（元元）事故原因：应急措施：承包人处理理意见：承包人：年年月日环境监理（环环保、水保保）工程师师意见：环境监理（环环保、水保保）工程师师（签字）：年月日总监办意见见：总监理工程程师：年月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环境污染、水水土流失事事故处理会会议纪要表表号：B-4施工单位：合同号：监理单位：编号：会议名称会议时间年 月月 日日 时时 至至 时时 会议地点会议主持人人记 录 人人环境污染、水水土流失事事故说明：会议议程及及主要内容容会议决议附件：

10、参加加会议人员员名单（姓姓名、单位位、职务、签签字），本本纪要及附附件共 页，经核对确确认无误。 总监办环境境监理（环环保、水保保）工程师师（签字）：总监理工程程师（公章章）： 承包人（公公章）：国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段异议事件处处理会议纪纪要表号：B-5施工单位：合同号：监理单位：编号：会议名称会议时间年 月月 日日 时时 至至 时时 会议地点会议主持人人记 录 人人环境污染、水水土流失事事故说明：会议议程及及主要内容容会议决议附件：参加加会议人员员名单（姓姓名、单位位、职务、签签字），本本纪要及附附件共 页，经核对确确认无误。 总监办环境境监理（环环保、水保保）工程师师

11、（签字）：总监理工程程师（公章章）： 承包包人（公章章）： 国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环保、水保保工程复工工指令表号号：B-66施工单位：合同号：监理单位：编号：致(承包人人) ：下列工程从从年月日时起同同意恢复施施工，望严严格按照本本指令要求求执行。总监办环境境监理（环环保、水保保）工程师师：年月日复工范围（桩桩号及工程程名称）：复工理由：复工依据：复工后的要要求：承包人签收收、日期、时时间签字： 年 月 日日 时 国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环境（环保保、水保）监监理日志表表号：B-7-1施工单位：合同号：监理单位：编号：记录人职务记录时间监理范围（桩桩号

12、）：天气施工单位人人员主要施工机机械完成主要工工程施工工程及及监理内容容：存在问题及及处理经过过、结果：环境监理（环环保、水保保）工程师师（签名）：年月日注：本表由由兼职或专专职环境监监理（环保保、水保）工工程师填写写。国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环境监理（环环保、水保保）工程师师监理日志志表号：B-7-2工程名称：气候：编号：时间：年月月日上午：下午：环境监理内内容：环境监理（环环保、水保保）工程师师：第页注：本表由由环境监理理（环保、水水保）工程程师填写，环环境监理（环环保、水保保）内容应应在其中反反映。国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段水土保持监监理表表号号：B

13、-88-1施工单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师师：气象：气温：年月日工程名称桩号水土流失描描述或潜在在的水土流流失隐患已采取的水水保持措施施及评述旁站记录剥离表层土土（厘米）表层层土复原（厘米）挡土土墙整地、施肥肥、浇水排排水沟其它它：具体描述：监理回顾：在限定日日期内已纠纠正不规范范操作说明：监理评议：备注国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段生态环境监监理表表号号：B-88-2施工单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师师：气象：气温：年月日工程名称桩号生态环境破破坏原因或或不规范操操作已采取的措措施及评述述旁站记录剥离表层土土（厘米）表层层土复原（厘米）采伐林木、保保护植物

14、的的迁移其它它：过程说明：说明：监理评议：备注国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段水环境监理理表表号：B-8-3施工单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师师：气象：气温：年月日工程名称桩号产生污染的的施工环节节排放方向污染原因或或不规范操操作已采取的措措施及评述述说明：监理评议：注：1、若若进行水质质监测，应应将监测报报告附于本本表后；2、产生污污染的环境境为围堰施施工、桥梁梁桩基施工工、承台施施工等；3、排放去去向为污水水的去向，农农田、河道道、沟道等等；4、污染原原因为产生生污染的具具体原因，污污水未处理理直接排放放、未设置置沉淀池等等。国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段

15、段环境空气监监理表表号号：B-88-4施工单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师师：气象：气温：年月日工程名称桩号产生污染的的施工环节节受影响对象象污染原因或或不规范操操作已采取的措措施及评述述说明：监理评议：注：1、若若进行大气气监测，应应将监测报报告附于本本表后； 22、产生污污染的环境境为土方施施工、爆破破施工、施施工便道扬扬尘等； 33、受污染染对象为村村民、学生生、沿线居居民等；4、污染原原因为产生生污染的具具体原因，没没有采取洒洒水等降尘尘措施等。国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段声环境监理理表表号：B-8-5施工单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师师：气象：气温：

16、年月日工程名称桩号产生污染的的施工环节节受影响对象象污染原因或或不规范操操作已采取的措措施及评述述噪声监测监测值超标量说明：监理评议：注：1、若若进行噪声声监测，应应将监测报报告附于本本表后； 22、产生污污染的环节节为爆破施施工、强噪噪声机械施施工、深夜夜施工等； 33、受影响对象为为村民、学学生、沿线线居民等； 44、污染原原因为产生生污染的具具体原因，没没有采取降降噪措施、强强噪机械施工及及深夜施工工等。国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环境（环保保、水保）监监理会议纪纪要表号：B-9施工单位：合同号：监理单位：编号：会议名称会议时间年 月月 日日 时时 至至 时时 会议地点会

17、议主持人人记 录 人人会议议程及及主要内容容报送单位和和人员附件：参加加会议人员员名单（姓姓名、单位位、职务、签签字），本本纪要及附附件共 页，经核对确确认无误。 环境监理（环环保、水保保）工程师师（签字）：总监理工程程师（公章章）： 承包包人（公章章）： 国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段砌块体声屏屏障质量检检验表表号：B-10-11-1施工单位：合同号：监理单位：编号分项工程名名称所属分项工工程名称工程部位基 本要 求1、工程所所用的块材材、水泥、钢钢筋、外加加剂等材料料应经检验验合格后方方可使用。22、砌筑基基础，应校校核基坑放放线尺寸，符符合设计要要求，并填填写记录。33、砌

18、筑顺顺序应符合合下列规定定：1）基基底标高不不同时，应应从低处砌砌起，并应应由高处向向低处搭砌砌。设计无无要求时，搭搭接长度不不应小于基基础扩大部部分的高度度。2）砌砌体的转角角处与交接接处应同砌砌筑。不能能同时砌筑筑时，应留留槎、接槎槎。4、墙墙上预留临临时施工洞洞口的净宽宽度不应大大于1m。临时时施工洞口口应做好补补砌。5、施施工过程中中的墙体超超过2m高，应应采用临时时支撑等有有效措施，防防止大风侵侵袭。6、在在潮湿或有有化学侵蚀蚀介质的环环境条件下下，砌体中中的钢筋的的防腐应符符合设地要要求。7、排排水设计符符合设计要要求。实测项目项次检 查 项项 目规 定 值值 或 允 许 偏偏 差

19、实 测 值值 或 实实 测 偏偏 差 值值检查结果12345678910平均值代表值合格率(%)1降噪效果符合设计要要求2与路肩边线线位置偏移移(mm)203墙体高程(mm)204墙体竖直度度(mm/m)35墙体厚度(mm)不小于设计计6顺直度(mmm/100m)107水平灰缝平平直度(mmm)78表面平整度度(mm)8检查意见：环境监理（环环保、水保保）工程师师意见：承包人技术术负责人：检查人：记录人：年月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段金属结构声声屏障质量量检验表表号：B-10-11-2施工单位：合同号：监理单位：编号分项工程名名称所属分项工工程名称工程部位基 本要 求1、基

20、础的的埋置深度度、材料质质量应符合合设计要求求。2、金金属立柱的的规格、材材质不应低低于设计要要求。3、所所使用的焊焊接材料和和紧固件必必须符合设设计要求和和现行标准准的规定。焊焊接不得有有裂纹、未未熔合、夹夹渣和未填填满弧坑等等缺陷。44、金属立立柱、联接接件和声屏屏障屏体在在运输时，应应采取可靠靠措施防止止构件变形形或防腐处处理层损坏坏。严禁安安装变形的的构件。55、固定螺螺栓紧固，位位置正确，数数量符合设设计要求，封封头平整无无蜂窝、麻麻面。6、屏屏体与基础础的联接缝缝密实，符符合设计要要求。实测项目项次检 查 项项 目规 定 值值 或 允 许 偏偏 差实 测 值值 或 实实 测 偏偏

21、差 值值检查结果12345678910平均值代表值合格率(%)1降噪效果符合设计要要求2与路肩边线线位置偏移移(mm)203顶面高程(mm)204金属立柱中中距(mmm)105金属立柱竖竖直度(mmm/m)36镀(涂)层层厚度(m)不小于规定定值7屏体厚度(mm)28屏体宽度、高高度(mmm)10检查意见：环境监理（环环保、水保保）工程师师意见：承包人技术术负责人：检查人：记录人：年月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段中央分隔带带绿化质量量检验表表号：B-10-11-3施工单位：合同号：监理单位：编号分项工程名名称所属分项工工程名称工程部位基 本要 求（1）中央央分隔带的的苗木修剪

22、剪后的高度度应为1.41.6mm，栽植的的株、行距距合理，应应满足防眩眩功能的要要求，不得得影响交通通安全。（2）中央分隔隔带应进行行绿化用土土回填，回回填土的厚厚度应大于于600mmm。实测项目项次检 查 项项 目规 定 值值 或 允 许 偏偏 差实 测 值值 或 实实 测 偏偏 差 值值检查结果12345678910平均值代表值合格率(%)1苗木规格和和数量符合设计2种植穴规格格符合CJJJ/T822的规定3土层厚度符合CJJJ/T822的规定4苗木间距(%)55苗木成活率率(%)956草坪覆盖率率(%)符合设计检查意见：环境监理（环环保、水保保）工程师师意见：承包人技术术负责人：检查人：

23、记录人：年月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段路侧绿化质质量检验表表号：B-10-11-4施工单位：合同号：监理单位：编号：分项工程名名称所属分项工工程名称工程部位基 本要 求（1）路侧侧绿化的种种植材料应应符合设计计要求，不不能及时种种植的苗木木应进行假假植。（2）边坡坡绿化施工工应按照设设计文件所所规定的施施工方法与与工艺进行行，严格施施工过程质质量控制。（3）边坡坡绿化施工工不得破坏坏公路路基基。实测项目项次检 查 项项 目规 定 值值 或 允 许 偏偏 差实 测 值值 或 实实 测 偏偏 差 值值检查结果12345678910平均值代表值合格率(%)1苗木规格与与数量符合设

24、计2种植穴规格格符合CJJJ/T822的规定3土层厚度符合CJJJ/T822的规定4苗木成活率率(%)855草坪覆盖率率(%)956其他地被植植物发芽率率(%)85检查意见：环境监理（环环保、水保保）工程师师意见：承包人技术术负责人：检查人：记录人：年月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段互通立交区区绿化质量量检验表表号：B-10-11-5施工单位：合同号：监理单位：编号分项工程名名称所属分项工工程名称工程部位基 本要 求（1）互通通立交区绿绿地整理、排排水应符合合设计要求求；播种前前应清除绿绿地内的施施工废弃物物；整体图图案应符合合设计要求求。（2）孤植植树、珍贵贵树种以及及乔木树

25、种种应保证成成活。（3）树木木种植不应应影响行车车安全视距距。（4）喷灌灌设施施工工应按施工工规范进行行，其质量量按建筑筑工程施工工质量验收收统一标准准（GB500300）验收。实测项目项次检 查 项项 目规 定 值值 或 允 许 偏偏 差实 测 值值 或 实实 测 偏偏 差 值值检查结果12345678910平均值代表值合格率(%)1苗木规格和和数量符合设计2种植穴规格格符合CJJJ/T822的规定3土层厚度符合CJJJ/T822中表5.00.2的规规定4地形标高(mm)305苗木成活率率(%)956草坪覆盖率率(%)95检查意见：环境监理（环环保、水保保）工程师师意见：承包人技术术负责人：

26、检查人：记录人：年月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段服务区、收收费站、管管理分中心心、停车区区绿化质量量检验表表号：B-10-11-6施工单位：合同号：监理单位：编号分项工程名名称所属分项工工程名称工程部位基 本要 求（1）绿化化宜按照城城市绿化工工程施工及及验收规范范（CJJ/T82）进行施工工。其绿地地面积应大大于总面积积的30%，绿地内内的植被覆覆盖率应大大于85%。（2）绿化化附属设施施的质量按按建筑工工程施工质质量验收统统一标准（GB50300）验收。（3）孤植植树、珍贵贵树种以及及乔木树种种应保证成成活。（4）绿地地草坪应符符合设计要要求，整体体图案美观观。实测项目项

27、次检 查 项项 目规 定 值值 或 允 许 偏偏 差实 测 值值 或 实实 测 偏偏 差 值值检查结果12345678910平均值代表值合格率(%)1放样定位5的设设计间距2苗木规格和和数量符合设计3种植穴规格格符合CJJJ/T822的规定4土层厚度符合CJJJ/T822的规定5地形标高(mm)306苗木成活率率(%)957草坪覆盖率率(%)958绿化附属设设施符合设计检查意见：环境监理（环环保、水保保）工程师师意见：承包人技术术负责人：检查人：记录人：年月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段取、弃土场场绿化质量量检验表表号：B-10-11-7施工单位：合同号：监理单位：编号分项工程

28、名名称所属分项工工程名称工程部位基 本要 求（1）取、弃弃土场绿化化应营造适适合植物生生长的环境境条件后方方可进行。（2）取、弃弃土场绿化化应充分覆覆盖裸露、松松散的地表表，满足水水土保持的的要求。实测项目项次检 查 项项 目规 定 值值 或 允 许 偏偏 差实 测 值值 或 实实 测 偏偏 差 值值检查结果12345678910平均值代表值合格率(%)1苗木规格和和数量符合设计2草坪覆盖率率(%)853草坪覆盖率率(%)80检查意见：环境监理（环环保、水保保）工程师师意见：承包人技术术负责人：检查人：记录人：年月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段其它临时用用地绿化质质量检验表表号

29、：B-10-11-8施工单位：合同号：监理单位：编号分项工程名名称所属分项工工程名称工程部位基 本要 求（1）施工工场地绿化化应营造适适合植物生生长的环境境条件后方方可进行。（2）施工工场地、施施工便道绿绿化应充分分覆盖裸露露、松散的的地表，满满足水土保保持的要求求。实测项目项次检 查 项项 目规 定 值值 或 允 许 偏偏 差实 测 值值 或 实实 测 偏偏 差 值值检查结果12345678910平均值代表值合格率(%)1苗木规格和和数量符合设计2草坪覆盖率率(%)853草坪覆盖率率(%)80检查意见：环境监理（环环保、水保保）工程师师意见：承包人技术术负责人：检查人：记录人：年月日国家高速

30、公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环保、水保保分部工程程质量评审审表表号：B-100-2施工单位：合同号：监理单位：编号：单位工程名名称分部工程名名称施工时段开始年月日日结束年月日日序号环境分部工工程名称工程量工程数质量等级个个数备注优良合格12345678910质量统计本环保、水水保分部工工程共有分分项工程个个，其中优优良个，优优良率 %。施工单位认认定质量等等级质检员：质检部门负负责人：日期：年月月日监理单位认认定质量等等级环境监理（环环保、水保保）工程师师：日期：年月月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环保、水保保单位工程程质量评审审表表号：B-100-3施工单位：合同号：

31、监理单位：编号：单位工程名名称施工时段开始年月日日结束年月日日序号环境分部工工程名称质量等级个个数分项工程数数备注优良合格12345678910施工单位认认定质量等等级质检员：质检部门负负责人：日期：年月月日监理单位认认定质量等等级环境监理（环环保、水保保）工程师师：日期：年月月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段环保、水保保措施实施施核查表 表号：B-111施工单位：合同号：监理单位：编号：工程名称桩号本项目工程程环境保护护措施报告告表所提各各项环保措措施的落实实及实施情情况：环境监理（环环保、水保保）工程师师意见（签签字）：年月日总监理工程程师意见（签签字）：年月日国家高速公公路网昆明明绕城高速速公路东南段段取土场情况况汇总表表表号：B-12-1施工单位：合同号：监理单位：编号：序号是否新增起止桩号距离取土量与取取深占地类型及及面积表土剥离生态恢复过过程、方式式左右取土量深生态恢复方方式质量评定及及描述o优良o良好o合格o不合格o优良o良好o