神经外科疾病的诊断与治疗27864.docx

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1、第十八章 神经外科疾病第一节 中枢神经经系统损伤伤急性闭合性性颅脑损伤伤 【 病史采集集 】 11外伤情情况：确定定外力作用用方向及部部位，受伤伤日期、时时间及造成成外伤的因因素。 22伤后意意识状态：伤后昏迷迷及时间长长短，是否否逐渐加重重或好转，有有无再昏迷迷史，中间间清醒期的的时间，有有无逆行性性遗忘。 33有无抽抽搐、瘫痪痪等神经系系统症状。 44五官有有无出血，有有无脑脊液液漏。 55伤后的的治疗及处处理。 66既往有有无高血压压、癫痫、酒酒癖、精神神病、外伤伤及偏头痛痛等病史。 77询问病病史及体检检完毕后，采采用通用的的评评分标准评评分（开颅颅者以术前前状态为准准）。 【 体格检

2、查查 】 11一般检检查：有无无休克，生生命体征变变化，呼吸吸道是否通通畅，是否否有内脏、四四肢及脊柱柱等合并伤伤。 22. 头部部损伤情况况：五官有有无出血及及脑脊液漏漏，有无开开放性损伤伤及颅骨凹凹陷性骨折折等。 33. 神经经系统检查查：意识状状况，瞳孔孔大小，有有无偏瘫、失失语。若病病情严重，可可只做简单单检查，以以后再补充充。 【 辅助检查查 】 应应视病情轻轻重而定。危危重患者应应以抢救为为主，突出出重点，只只做必要的的检查，勿勿因求全或或不当而贻贻误治疗。 11. 头颅颅平片：确确定有无颅颅骨骨折及及其类型，有有无颅内积积气和异物物，必要时时加摄切线线位片及汤汤氏位片。 22.

3、头颅颅检查查：确定脑脑伤的病理理性质、范范围和程度度，明确颅颅内血肿的的部位和大大小，连续续扫描描可动态地地观察脑伤伤的发展与与转归；确确定副鼻窦窦等含气结结构有无骨骨折、积气气和积血。 33. 腰椎椎穿刺：疑疑有中枢神神经系统感感染或有必必要鉴别是是脑震荡抑抑或脑挫裂裂伤时，腰腰穿有重要要意义。 44. 颅脑脑超声检查查：型超超声波检查查出现中线线波移位和和病理波有有助于诊断断颅内血肿肿和判断脑脑挫裂伤致致脑水肿的的程度，便便于动态观观察病情。疑疑有腹腔脏脏器损伤，应应做型超超声波检查查。 【 诊 断 】 11轻型（单单纯性脑震震荡伴有或或无颅骨骨骨折） （11） 昏迷迷0300分钟。 （2

4、2） 仅有有轻度头昏昏、头痛等等自觉症状状。 （33） 神经经系统和脑脑脊液检查查无明显改改变。 22中型（轻轻度脑挫裂裂伤伴有或或无颅骨骨骨折及蛛网网膜下腔出出血，无脑脑受压者） （11） 昏迷迷在12小小时以内。 （22） 有轻轻度神经系系统阳性体体征。 （33） 体温温、呼吸、脉脉搏、血压压有轻度改改变。 33重型（广广泛颅骨骨骨折，广泛泛脑挫裂伤伤及脑干损损伤或颅内内血肿） （11） 深昏昏迷，昏迷迷在12小小时以上，意意识障碍逐逐渐加重或或出现再昏昏迷。 （22） 有明明显神经系系统阳性体体征。 （33） 体温温、呼吸、脉脉搏、血压压有明显改改变。 44特重型型（重型中中更急更重重者

5、） （11） 脑原原发伤重，伤伤后深昏迷迷，有去大大脑强直或或伴有其他他部位的脏脏器伤、休休克等。 （22） 已有有晚期脑疝疝，包括双双瞳散大，生生命体征严严重紊乱或或呼吸已近近停止。 55按格拉拉斯哥昏迷迷分级（GGlasggow CComa Scalle, GGCS) 和伤后原原发性昏迷迷时间的长长短，标示示伤情的程程度： （11） 轻型型：1315分，伤伤后昏迷在在分钟钟以内。 （22） 中型型：9112分，伤伤后昏迷时时间为分钟至小时。 （33） 重型型：分，伤后后昏迷在小时以上上或伤后224小时内内意识恶化化，再次昏昏迷小时时以上者。 （44） 特重重型：分，重重型中更急急更重者。格

6、拉斯哥昏昏迷分级评评分表（） 自动 4 闻声声后 3睁眼（E） 刺痛后 2 应 答答(V) 无 1切题 5不切题 44杂乱 3 运 动动(M)单音节 22无 1遵嘱 66定位 55逃避 44屈曲 33伸直 22无 1 【治治疗原则 】 11严密观观测生命体体征及神经经系统体征征变化，必必要时行颅颅内压监测测，以动态态了解病情情演变过程程，及时处处理。 22脑震荡荡和轻症脑脑挫伤应适适当卧床休休息，给予予精神鼓励励，清除思思想顾虑，对对症治疗，观观察数日，注注意继发性性颅内病变变。 33维持充充分营养，保保持水和电电解质平衡衡，合理应应用神经营营养药物。 44防治肺肺部感染，保保持呼吸道道通畅，

7、防防止窒息。及及时气管切切开，改善善脑乏氧，减减轻脑水肿肿。 55防治泌泌尿系统感感染。防治治应激性溃溃疡所致的的消化道出出血。 66合理应应用抗生素素，防治二二重感染。 77降低颅颅内高压，应应用甘露醇醇、白蛋白白、激素、干干血浆等药药物。 88施行亚亚低温脑保保护治疗（详详见重症颅颅脑损伤亚亚低温脑保保护治疗）。 99开颅手手术指征： （） 广泛泛脑挫裂伤伤，继发性性脑水肿严严重，虽经经脱水等治治疗仍无好好转，甚至至出现脑疝疝者。 （） 颅内内血肿逐渐渐增大，可可能导致病病情加重或或已症状恶恶化者。 （） 颅内内血肿致脑脑受压引起起意识障碍碍或神经系系统功能障障碍者。 （） 颅内内血肿清除

8、除后，症状状曾一度好好转，复又又恶化，出出现脑疝，应应行去骨瓣瓣减压术或或双侧减压压术。 （） 额底底和颞极挫挫裂伤行大大骨瓣减压压术后，仍仍有严重局局部脑膨胀胀者，可行行额极颞极极切除。 【 治疗结果果 】 按按伤后半年年至一年病病人恢复情情况分级，即即格拉斯哥哥结果分级级（Glaasgoww Outtcomee Scaale, GOS) ，可分分五级： ：死亡。 ：植物生生存，长期期昏迷，呈呈去皮质或或去脑强直直状态。 ：重残，需需他人照顾顾。 ：中残，生生活能自理理。 ：良好，成成人能工作作、学习。 【 疗效标准准 】 11治愈：神志清楚楚，生活基基本自理或或经过一段段时间休养养后有可能

9、能自理及工工作，相当当于GOSS级。 22好转：神志较术术前好转，遗遗有部分神神经系统损损害体征（失失语、肢瘫瘫等），或或危重病人人经治疗后后病情稳定定，脱离危危险者，相相当于GOOS级。 33未愈：长期昏迷迷或植物生生存状态，相相当于GOOS级。 【 出院标准准 】 达达到治愈或或好转标准准，或神经经系统损害害体征经治治疗无进一一步好转但但病情稳定定者。（ 陈耕野野 李维平平 ）急性开放性性颅脑损伤伤 【 病史采集集 】 11外伤情情况：确定定受伤机理理、暴力类类型、受伤伤时间和部部位。 22伤后意意识状态和和症状：昏昏迷时间及及转归，有有无失语、偏偏瘫、癫痫痫、运动或或和感觉觉障碍以及及大

10、小便失失禁等。 33头面部部创口情况况：伤口有有无流血、脑脑组织外溢溢和脑脊液液外漏；口口鼻腔和外外耳道有无无流血和脑脑脊液外漏漏；是否合合并有颅神神经损害表表现，如失失明、失嗅嗅、失聪、眼眼球运动障障碍和面瘫瘫等。 44伤后治治疗及效果果。 55有无颅颅内继发感感染征象。 66既往有有无高血压压、癫痫等等病史。 【 体格检查查 】 11一般检检查：有无无休克、呼呼吸道受阻阻和生命体体征变化；有无合并并胸腹部损损伤及脊柱柱四肢骨折折等合并伤伤。 22创口情情况：伤口口部位、形形态和大小小；颅骨骨骨折类型和和凹陷深度度；硬脑膜膜和脑损伤伤程度，有有无静脉窦窦和脑皮质质血管出血血；伤口内内有无异物

11、物残留和脑脑组织外溢溢、脑脊液液外漏；口口鼻腔和双双侧外耳道道有无流血血和脑脊液液外漏。 33神经系系统检查：意识状态态和瞳孔变变化，肢体体肌力，肌肌张力，感感觉，反射射变化和括括约肌功能能，根据GGCS评分分标准评分分。 【 辅助检查查 】 11头颅XX线摄片：明确颅骨骨骨折类型型和范围，切切线位片测测量凹陷骨骨折深度，排排除颅内异异物。 22头颅CCT检查：明确脑损损伤程度、范范围以及颅颅内血肿部部位、类型型和体积，有有无颅内积积气。骨窗窗像可以检检出有无颅颅骨骨折和和副鼻窦内内积血等。 33脑脊液液放射性同同位素(SSPECTT)检查：对颅底骨骨折合并脑脑脊液漏具具有诊断性性价值。 44

12、脑脊液液常规检查查：对继发发颅内感染染者有诊断断意义。 【 诊 断 】 11有明确确头部外伤伤史。 22头面部部创口异物物进入颅腔腔或发现严严重骨折、硬硬脑膜撕裂裂、脑组织织外溢和脑脑脊液漏。 33口鼻腔腔和外耳道道脑脊液漏漏，同时伴伴有颅底骨骨折的其他他表现。 44头颅平平片和CTT检查，发发现颅骨凹凹陷深度2.0cm，颅内积积气或异物物以及颅底底骨折合并并副鼻窦积积血等。 【 治疗原则则 】 早早期进行颅颅脑清创术术，使开放放性损伤转转为闭合性性损伤。 11急诊处处理 (1) 制制止创口大大出血，防防止休克。 (2) 保保持呼吸道道通畅，防防止窒息。 (3) 对对插入颅腔腔异物的处处理应慎

13、重重，不可随随意拔除。 (4) 对对膨出的脑脑组织，应应在其周围围用棉垫圈圈保护包扎扎。 22. 颅脑脑清创术 手手术目的在在于清除颅颅内异物、坏坏死脑组织织和血肿，缝缝合或修补补硬脑膜，缺缺损颅骨不不做一期修修补。原则则上，手术术应在伤后后48772小时内内进行。对对无严重感感染的创口口，伤后336天仍仍可行清创创术，但创创口只做部部分缝合或或全部敞开开。对伤后后7天以上，或或者已严重重感染的创创口，不宜宜行清创手手术；应先先行抗炎、创创口引流等等治疗，待待炎症控制制后再行进进一步处理理。 33. 药物物治疗 (1) 抗抗破伤风治治疗。 (2) 抗抗炎治疗，应应用足够剂剂量的抗生生素，并维维

14、持充分的的疗程。同同时，选用用对感染细细菌敏感的的药物。 (3) 癫癫痫发作者者，应行正正规抗癫痫痫治疗。 【 疗效标准准 】 1治愈：头头面部创口口愈合，症症状完全消消失，神经经系统检查查无功能性性缺失征象象，可遗留留颅骨缺损损。能恢复复正常生活活和工作。GOS级。 2. 好转：头部创口口愈合，尚尚遗留某些些神经功能能缺失征象象，生活基基本或部分分自理。GGOS级。3. 未愈：长长期昏迷或或植物生存存状态。GGOS级。 【 出院标准准 】 头头部创口愈愈合，无颅颅内感染征征象，达到到临床治愈愈或好转者者，或经治治疗后神经经系统损害害体征无进进一步好转转，但病情情稳定者。重症颅脑损损伤亚低温温

15、脑保护治治疗 【 适应证 】 11原发性性或继发性性脑干损伤伤者。 22下丘脑脑等脑中线线结构损伤伤合并中枢枢性高热者者。 33严重广广泛脑挫裂裂伤、脑水水肿明显、无无手术指征征者。 44颅内血血肿手术清清除后，仍仍有严重脑脑水肿者。 【 禁忌证 】 11脑疝晚晚期，脑干干功能已完完全衰竭者者。 22颅内血血肿观察期期，不能排排除须手术术治疗者。 33严重合合并伤和休休克尚未纠纠正者。 44原有严严重心肺功功能不全者者。 【 操作步骤骤 】 11气管切切开，置入入带气囊的的插管。 22ICUU监测颅内内压、中心心静脉压、脑脑血流速度度、肛温、心心电图、血血氧饱和度度和生命体体征（包括括血压、呼

16、呼吸、心率率、脉搏等等）。 33将病人人裸放于冰冰毯上，双双侧颈部、腋腋下、腹股股沟区放置置冰袋降温温。 44静滴肌肌松冬眠合合剂（生理理盐水5000ml内内加入卡肌肌宁4000mg、氯氯丙嗪1000mg、异异丙嗪1000mg)，根据病病人体温、心心率、血压压和肌张力力等调节滴滴速。诱导导降温时约约40mll/h，亚亚低温维持持时约100ml/hh。 55病人自自动呼吸停停止后，用用呼吸机维维持呼吸。 66逐步将将病人体温温降至32234治疗范围围，平稳维维持，体温温下限不低低于30。 77降温期期间加强呼呼吸道管理理，防止肺肺部感染等等并发症。每每日定时检检查血糖、血血电解质、凝凝血功能和和

17、血气分析析。 88降温时时间一般为为1周左右右，颅内压压降至正常常并稳定后后，可开始始复温。 99复温采采用自然复复温法，撤撤除肌松剂剂和冰毯后后，病人自自主呼吸恢恢复，体温温逐步回升升，复温速速度以46小时回升升1为宜。 110待病病人体温正正常，生命命体征稳定定后，可转转入普通监监护病房常常规治疗。（ 李维平平陈耕野 ）颅脑创伤后后综合征 【 病史采集集 】 11全面询询问病史，详详细了解头头部受伤经经过。 22外伤时时有无颅骨骨骨折、意意识障碍及及其严重程程度。 33是否合合并颌面、颈颈部及躯体体损伤。 44伤后有有无遗忘、情情感变化、感感知障碍和和行为异常常。 55既往的的神经类型型，

18、有无潜潜在的心理理缺陷及社社会因素的的影响。 【 体格检查查 】 大大部分病人人无神经系系统阳性体体征，但应应注意发现现可能存在在的神经系系统体征，以以判断是否否有器质性性损伤的可可能性。 【 辅助检查查 】 辅辅助检查方方法颇多，应应根据病人人的实际情情况，有选选择地进行行必要的检检查，不可可滥用和求求全。 11头颅平平片。 22头颅CCT。 33MRII检查。 44SPEECT检查查。 55前庭功功能试验。 66脑电图图检查。 77脑电地地形图检查查。 88诱发电电位(EPP)检查。 99腰椎穿穿剌。 【 诊 断 】 11全面询询问病史，证证实确曾有有颅脑损伤伤存在。 22注意分分析症状特

19、特点及其与与心理因素素的关系，证证实症状确确系由头外外伤所致。一一般认为，症症状须持续续至3个月以上上；也有学学者认为，症症状在6个月至1年以上仍仍无好转者者,方可做出出诊断。 33注意发发现可能存存在的神经经系统阳性性体征，以以判断是否否有器质性性损害的可可能性。 44选择性性地进行必必要的辅助助检查，以以发现和排排除可能存存在的颅内内病变。 55应注意意与神经症症和诈病鉴鉴别。 【 治疗原则则 】 11应强调调心理治疗疗的主导作作用。 22生物反反馈疗法。 33药物治治疗：植物物神经功能能调解剂、脑脑代谢激活活剂、脑血血管扩张剂剂、抗焦虑虑剂、抗忧忧郁剂等。 44中医治治疗：以辨辨证论治，

20、理理气化瘀，祛祛湿豁痰为为主，兼以以平肝潜阳阳，补气养养血。（ 陈耕野野李维平 ）脊髓损伤 【 病史采集集 】 11外伤情情况：明确确受伤机理理、暴力类类型和作用用部位，患患者受伤时时的体位和和姿势。 22脊髓损损伤症状：肢体运动动和感觉障障碍的类型型和程度，是是伤后立即即出现，还还是逐渐出出现，与伤伤员搬运过过程有无关关系。 33有无颅颅脑、内脏脏等合并伤伤。 44伤后抢抢救治疗及及效果。 55既往有有无脊柱外外伤、畸形形和炎症病病史，有无无脊柱、椎椎间盘退行行性病变。 【 体格检查查 】 11一般检检查：有无无休克、呼呼吸困难和和生命体征征变化。开开放性火器器伤是否合合并颈、胸胸、腹的大大

21、血管损伤伤和内脏损损伤。 22局部检检查：脊柱柱受伤部位位有无肿胀胀、压痛、移移位、畸形形。开放创创口部位、形形状,有无脊髓髓组织外溢溢和脑脊液液外漏，创创口内有无无异物残留留。 33神经系系统检查：包括运动动、感觉、反反射、括约约肌和植物物神经功能能等。 【 辅助检查查 】 11脊柱XX线摄片：应常规摄摄正侧位片片，必要时时加拍双侧侧斜位片。第第12颈椎应摄摄张口位片片。明确脊脊柱骨折的的类型、部部位；椎体体压缩、移移位程度；有无骨片片突入椎管管；有无椎椎间隙狭窄窄等改变。 22脊柱CCT和MRI检查查：可清楚楚显示脊柱柱骨折和脊脊髓损伤情情况。 33腰椎穿穿刺：常规规脑脊液检检查有无出出血

22、；Quueckeensteedt压颈颈试验判断断椎管是否否受阻；碘碘造影显示示受阻部位位、程度和和类型。 44体感诱诱发电位检检查：有助助判断脊髓髓损伤程度度，评估脊脊髓功能的的恢复。 【 诊 断 】 11脊柱外外伤病史。 22伤后立立即或逐渐渐出现肢体体瘫痪，受受伤平面以以下皮肤感感觉障碍及及尿潴留等等。 33脊柱受受伤处软组组织局部肿肿胀、压痛痛和畸形。开开放创口可可见脊髓组组织或脑脊脊液外溢。 44神经系系统检查提提示脊髓功功能损害。对对脊髓休克克期患者，可可通过H反射试验验、体感诱诱发电位、前前庭脊髓束束传导试验验来判断脊脊髓功能丧丧失是暂时时性生理阻阻断抑或是是解剖结构构中断。 55

23、脊柱XX线摄片、CCT和MRI检查查可显示脊脊柱有34级骨折折脱位或椎椎体压缩和和脊髓损伤伤(见附表)。X线脊柱骨骨折程度与与脊髓损伤伤的关系 分级级 骨骨 折 移 位 椎 体 压 缩 脊脊髓损伤 级级 移位椎体前后后位1/44 前缘小小骨片撕脱脱 少少 见 级级 移位椎体前后后位1/22 累及椎椎体上半部部 少少 见 级级 移位椎体前后后位3/44 椎体碎碎裂,骨片突入入椎管 极极多见 66腰穿脑脑脊液血性性，Queeckennsteddt压颈试试验提示椎椎管梗阻。 【 治疗原则则 】 11急诊处处理，休克克者应立即即抗休克治治疗，病人人搬运时应应防止因脊脊柱扭曲或或过伸过屈屈而加重脊脊髓损

24、伤，尿尿潴留应留留置导尿。 22手术治治疗 适适应证： (1) 开开放性脊髓髓损伤。 (2) XX线摄片显显示脊柱骨骨折脱位,椎管狭窄窄或有碎骨骨片。 (3) 神神经损害症症状呈进行行性加重。 (4) 检检查显示椎椎管梗阻，经经非手术治治疗无效。 (5) 损损伤位于脊脊髓颈膨大大或圆锥马马尾，应早早期手术探探查。 (6) 对对不能肯定定的脊髓完完全性损伤伤可做手术术探查。 手手术方法： (1) 开开放创口清清创术,清除压迫迫脊髓的碎碎骨片、异异物、血块块和突出的的椎间盘，促促使伤口一一期愈合。 (2) 椎椎板减压术术，常用于于胸腰段脊脊柱脊髓损损伤，尤其其伴有椎体体后结构骨骨折脱位者者。术中避

25、避免牵拉脊脊髓和电灼灼脊髓血管管，对已有有脊髓中央央灰质出血血坏死者，应应行脊髓背背部切开，大大量冰盐水水冲洗，有有助于保留留脊髓神经经功能。但但此法只在在外伤后66小时内有有效。 (3) 脊脊柱前方或或侧方入路路减压术，对对脊髓前方方的椎体骨骨折和椎间间盘突出者者，能有效效达到减压压、复位和和内固定的的目的。 33. 非手手术治疗 (1) 脊脊柱骨折的的牵引复位位及固定。 (2) 药药物治疗,包括脱水水剂、激素素、内源性性损伤因素素拮抗剂（如如利血平、纳纳洛酮、左左旋多巴等等）。 (3) 高高压氧治疗疗。 (4) 康康复治疗:包括体疗疗、理疗及及功能锻炼炼。 【 疗效标准准 】 11治愈：神

26、经功能能完全恢复复，能恢复复正常生活活和工作。 22好转：遗留部分分神经功能能缺失症状状，生活基基本自理。 33未愈：神经功能能无恢复，生生活不能自自理或需借借助轮椅等等工具。 【 出院标准准 】达到治愈或或好转标准准，或神经经系统损害害症状经治治疗无进一一步好转但但病情稳定定者。（ 李维平平陈耕野 ）第二节 颅内占占位性病变变大脑半球肿肿瘤 【 病史采集集及体格检检查 】 11提示有有颅内肿瘤瘤的病史和和体征 （11） 缓慢慢进行性加加重、阵发发性加剧之之头痛、呕呕吐及视力力下降。 （22） 继发发性癫痫，特特别是局限限性癫痫表表现者。 （33） 有意意识、精神神、智能障障碍和/或神经系系统

27、局灶性性体征（如如感觉、运运动障碍）以以及肥胖、早早熟、月经经失调、性性欲改变、乳乳溢、毛发发脱落等内内分泌障碍碍表现，并并呈进行性性加重者（不不一定有颅颅高压表现现）。 （44） 身体体其他部位位发生恶性性肿瘤，继继之逐渐出出现颅内压压增高及神神经系统症症状和体征征者。 （55） 眼底底检查有视视乳头水肿肿。 22与肿瘤瘤部位有关关的病史和和体征 （11） 额叶叶肿瘤 11） 可有有精神症状状特别是性性格改变，记记忆力和理理解力减退退。 22） 可有有强握反射射、摸索动动作、嗅觉觉障碍和病病侧注视不不能，病灶灶对侧共济济失调 。 33） 可出出现运动性性失语、失失写症、病病灶对侧轻轻瘫征、局

28、局限性或全全身性癫痫痫发作。 44） 可出出现病灶侧侧视神经原原发性萎缩缩，对侧视视乳头水肿肿（Fosster-Kennnedy综综合征）。 （22） 颞叶叶肿瘤 11） 可有有钩回发作作或精神运运动性发作作，幻嗅、幻幻视。 22） 可出出现感觉性性失语、命命名性失语语、阅读和和书写障碍碍、近记忆忆障碍。 33） 可有有对侧同向向偏盲或11/4象限限性偏盲。 44）可有对对侧上肢轻轻瘫。 （33） 顶叶叶肿瘤 11） 可有有皮层性感感觉障碍（包包括体象、形形体觉障碍碍及感觉忽忽略）、失失语、失认认、失用及及Gersstmannn 综合合征（手指指不识、左左右定向障障碍、计算算力障碍及及书写不能

29、能）。 22） 可出出现局限性性感觉性癫癫痫发作。 33） 可有有对侧轻瘫瘫征。 （44） 枕叶叶肿瘤 11） 视幻幻觉，包括括星光、火火光和各种种色带的视视幻觉。 22） 视野野缺损、对对侧同向偏偏盲。 33） 视觉觉认识不能能。 44） 视物物变形。 33与肿瘤瘤性质有关关的病史和和体征 （11） 年龄龄：成人大大脑半球肿肿瘤以胶质质瘤最多见见。矢状窦窦旁、大脑脑镰旁、嗅嗅沟等处以以脑膜瘤多多见。小儿儿大脑半球球肿瘤较少少见；如有有则多为鞍鞍区的颅咽咽管瘤、三三脑室及其其后部的肿肿瘤，如松松果体瘤多多见。 （22） 病程程：恶性肿肿瘤病程较较短，发展展较快；良良性肿瘤病病程较长，发发展较慢

30、。 （33） 脑膜膜瘤可因外外伤、妊娠娠等因素，使使症状加重重或肿瘤增增大。 【 辅助检查查 】 11血、尿尿、大便常常规，出、凝凝血时间，血血小板，血血型（必检检）。 22血生化化，肝、肾肾功能，电电解质，心心电图，胸胸片。 33如疑为为恶性肿瘤瘤，则应作作全身骨SSPECTT扫描，可可疑原发肿肿瘤部位的的检查，如如盆腔B超，胃镜镜等。 44腰穿或或脑室穿剌剌测量颅内内压力及脑脑脊液蛋白白含量（选选择）。 55颅骨平平片显示指指压痕增多多，骨缝分分离或出现现异常钙化化影，局限限性骨增生生、破坏或或扩大（如如蝶鞍、骨骨孔改变）。 66脑电图图、诱发电电位、脑SSPECTT显像（选选择）。 77

31、脑血管管造影。 88CT、MRI（必必检）或PPET。 【 诊 断 】 11临床症症状和体征征。 22CT或MRI可确确诊。 33脑血管管造影可了了解肿瘤血血供并与颅颅内动脉瘤瘤鉴别。 44注意与与非肿瘤引引起的颅高高压相鉴别别。 【 治疗原则则 】 11严密观观察病情变变化，及时时记录神志志、瞳孔、生生命体征和和颅内压的的变化。注注意脑危象象的防治。 22脱水剂剂的应用。 33止痛镇镇静或冬眠眠药的应用用。 44抗癫痫痫药物的应应用。 55手术治治疗：一旦旦明确诊断断，应尽早早手术治疗疗。良性肿肿瘤要尽可可能全切除除肿瘤，包包括切除病病变脑膜和和颅骨，减减少后遗症症。如因重重要血管神神经的关

32、系系，不能全全切除者，术术后应常规规放疗（或或伽玛刀治治疗）。低低度恶性肿肿瘤，要尽尽可能肉眼眼显微全切切除，若肿肿瘤位于非非功能区，如如额极、颞颞极或枕极极，应作病病灶周围脑脑叶切除，术术后常规放放疗。对位位于大脑半半球深部的的高度恶性性肿瘤，如如星形细胞胞瘤3级以上者者，可在立立体定向或或神经导航航技术下，行行肿瘤活检检，不强调调手术切除除。 66微侵袭袭神经外科科技术：根根据病变部部位及性质质,选取显微微外科技术术、立体定定向、神经经导航技术术、伽玛刀刀、血管内内超选择性性插管化疗疗， 以及神经经内窥镜技技术等微侵侵袭神经外外科技术,以尽可能能减少对正正常组织的的损伤，达达到治疗的的目的

33、。 77普通放放疗及化疗疗。 88恶性肿肿瘤（胶质质瘤、转移移瘤、松果果体生殖细细胞瘤等）应应常规放疗疗。良性肿肿瘤， 如未能1级切除的的脑膜瘤或或颅咽管瘤瘤，术后亦亦应放疗。高高度恶性肿肿瘤可辅以以化疗。 功功能锻炼：有明显神神经功能缺缺失者，应应进行康复复治疗。 【 治疗结果果 】 11脑膜瘤瘤 目前较多多学者采用用Shinnshus 标准准评价脑膜膜瘤手术结结果。按修修正的 SShinsshuss 分级，脑脑膜瘤手术术结果可分分五级： （11） 1级：肿瘤瘤完全显微微切除，肿肿瘤附着处处的脑膜及及病变颅骨骨切除。 （22） 2级：肿瘤瘤完全显微微切除，病病变脑膜电电灼。 （33） 3AA

34、级：肿瘤瘤完全显微微切除，包包括硬脑膜膜内、外层层的肿瘤，但但病变脑膜膜不切除，亦亦不电灼。 （44） 3BB级：肿瘤瘤完全显微微切除，包包括硬脑膜膜内层的肿肿瘤，病变变脑膜 不切除，亦亦不电灼。 （55） 4AA级：有意意识地次全全切除肿瘤瘤，以保护护重要颅神神经和血管管，瘤蒂脑脑膜同时切切除。 （66） 4BB级：肿瘤瘤部份切除除，残余部部份在100%以下。 （77） 5级： 肿瘤部份份切除， 残余部份份在10% 以上，或或只减压，作作或不作活活检。 22胶质瘤瘤 由由于3级以上胶胶质瘤只作作活检，治治疗结果较较少统计。3级以下的胶质瘤术后平均存活7年半，65%的患者存活5年以上，40%的

35、患者存活10年以上。 其其他恶性肿肿瘤的手术术治疗结果果评价尚无无公认的方方法。 【 疗效标准准 】 11影像学学标准：CCT或MRI与术术前比较肿肿瘤大小。 22存活率率、存活期期统计作为为疗效标准准。 33机能状状态指标（Karnofsky记分标准），最初为评价胶质瘤术后标准，颅内其他肿瘤手术疗效评价亦可参照。Karnoofskyy记分标准准 记分分机 能 状 态 1000 正常，无无疾病征象象 990 能正常常活动，仅仅有微小症症状 880 经过努努力可以正正常活动，可可有些症状状 770 可以自自理，但不不能进行正正常的活动动 660 需偶尔尔的帮助及及更多的照照顾 550 需更多多的

36、帮助 440 有残疾疾，需特别别帮助 330 有严重重的残疾 220 严重残残疾需给支支持治疗 110 僵死状状态 【 出院标准 】 术术后伤口愈愈合良好，无无感染及其其他系统并并发症者，可可出院康复复。（ 陈建良良 ）垂体腺瘤 【 病史采集集 】 11头痛的的性质、部部位。 22视力减减退、视野野缺损。 33内分泌泌功能失调调，如：肥肥胖、性欲欲减退，女女性月经失失调、闭经经和尿崩症症等。 44生育史史。 【 体格检查查 】 11注意有有无肢端肥肥大，肥胖胖，皮肤萎萎黄、细腻腻，胡须、腋腋毛、阴毛毛减少，生生殖器缩小小等。 22注意血血压、脉搏搏情况。 33查视力力、视野及及眼底是否否有血管

37、变变细，视盘盘苍白等。 【 辅助检查查 】 11颅骨平平片(蝶鞍断层层) ： 注注意有无蝶蝶鞍扩大，骨骨质破坏。 22头颅CCT或MRI扫描描：可见垂垂体窝、鞍鞍上池占位位病变影像像。 33内分泌泌检查： 血糖，尿尿糖，血浆浆GH、PRL、TSH等。 【 诊 断 】 11病史： 有头头痛史，以以前额头痛痛为主。瘤瘤体较大者者出现视力力减退甚至至失明，视视野缺损多多表现为双双颞侧偏盲盲。 22不同类类型垂体腺腺瘤内分泌泌表现： （11） 生长长激素(GGH)腺瘤瘤 在小小孩引起巨巨人症，成成人引起肢肢端肥大症症。 （22） 催乳乳素(PRRL)腺瘤瘤 女性性主要表现现为闭经、溢溢乳，男性性常有阳

38、萎萎、毛发稀稀少及身倦倦、无力等等。 （33） 促肾肾上腺皮质质激素(AACTH)腺瘤 主要表现现为柯兴氏氏综合征，如如：向心性性肥胖、血血压增高，可可伴有糖尿尿病。 （44） 促甲甲状腺激素素(TSHH)腺瘤 表现有有甲状腺功功能亢进症症状。 （55） 无功功能性腺瘤瘤 主要要表现为垂垂体前叶多多种激素分分泌不足，女女性表现为为月经失调调或闭经，男男性表现为为阳萎、性性欲减退，肿肿瘤生长缓缓慢且常巨巨大。 33神经眼眼科检查：可见视力力减退，视视野缺损，眼眼底改变多多为原发性性视神经萎萎缩。 44颅骨平平片：可见见蝶鞍球形形扩大，鞍鞍底骨质破破坏。 55头部CCT、 MRII扫描：提提示鞍内

39、、鞍鞍上池占位位病变征象象。 【 治疗原则则 】 11药物治治疗：最常常用的药物物为溴隐亭亭，常可使使催乳素性性腺瘤缩小小，缺点是是停药后常常出现肿瘤瘤复发。此此外，激素素治疗具有有相当重要要意义，可可改善患者者的分泌不不足症状，一一般术前、术术后常规应应用强的松松或地塞米米松。 22手术治治疗：分经经额开颅和和经蝶窦入入路肿瘤摘摘除术，前前者适于大大型或向鞍鞍旁发展的的肿瘤，后后者适于小小型局限垂垂体窝的肿肿瘤。 33放射治治疗：对手手术切除不不彻底，特特别是侵袭袭性垂体腺腺瘤，术后后应辅以放放疗；对年年老体衰或或晚期合并并有心、肾肾功能不全全或糖尿病病者，应以以放疗为主主。 【 疗效标准准

40、 】 11治愈：肿瘤全切切或次全切切，病人临临床症状改改善或消失失。 22好转：肿瘤大部部分切除，病病人临床症症状减轻。 33未愈：肿瘤未切切或仅小部部切除，病病人临床症症状无改善善或加重。颅咽管瘤 【 病史采集集 】 11注意儿儿童发育情情况，成人人有无阳萎萎、性功能能减退，女女性月经失失调或停经经，以及多多饮、多尿尿、嗜睡等等。 22视力、视视野。 【 体格检查查 】 11注意有有无肥胖，皮皮肤细腻，毛毛发稀少，儿儿童身材矮矮小，性器器官发育迟迟缓。 22查视力力、视野、眼眼底变化。 【 辅助检查查 】 11颅骨平平片。 22头部CCT或MRI。 33内分泌泌检查 血糖，尿尿糖，血浆浆GH

41、、PRL、TSH等。 【 诊 断 】 11儿童生生长矮小，性性器官发育育迟缓，成成人性功能能减退，女女性月经失失调或闭经经。 22视力减减退，视野野缺损，眼眼底视盘原原发性萎缩缩。 33颅骨XX线片可见见鞍上钙化化，CT及MRI显示示鞍内或鞍鞍上占位病病变影，多多为圆形囊囊性。 【 治疗原则则 】 11手术治治疗 一一经确诊应应以手术治治疗为主，经经额颞开颅颅，手术应应在显微镜镜下进行，争争取全切除除或次全切切除。 22放射治治疗 对对手术未能能全切除者者，可辅以以放射治疗疗。 【 疗效标准准 】 11治愈 手术全全切或次全全切除肿瘤瘤，无重要要结构损伤伤，临床症症状消失或或明显改善善。 22好转 手术大大部分切除除肿瘤，临临床症状有有改善。 33未愈 手术仅仅部分切除除或有重要要结构损伤伤，临床症症状未改善善或加重。听神经瘤 【 病史采集集 】 11耳鸣、耳耳聋，面部部麻木，口口角歪斜。