安全监督档案(XXXX版)(XXXX1)6774.docx
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1、监督备案案号:江苏省建建设工程程安全监监督档案案(20116版)(征求意意见稿)工程名称称:建设单位位:勘察单位位:设计单位位:监理单位位:施工单位位:开竣工日日期:存档日期期:江苏省建建筑安全全监督总总站监制制目录一、建设设工程安安全监督督备案申申报资料料1、建设设工程安安全监督督备案申申报表1-1建建设工程程安全监监督备案案申请书书1-2工工程概况况及建设设各方责责任主体体基本情情况1-3建建设工程程开工安安全生产产条件审审查表1-4施施工现场场平面布布置图1-5施施工现场场周边环环境及地地下设施施情况交交底表1-6危危险性较较大的分分部分项项工程清清单1-7超超过一定定规模的的危险性性较
2、大的的分部分分项工程程清单二、建设设工程安安全监督督受理资资料1、建设设工程安安全监督督通知书书2、建设设工程安安全生产产监督交交底告知知书3、建设设工程开开工安全全生产条条件复查查表三、参建建各方安安全生产产行为监监督检查查资料1、建设设单位安安全生产产行为监监督检查查表2、监理理单位安安全生产产行为监监督检查查表3、施工工单位安安全生产产行为监监督检查查表四、日常常监督检检查资料料1、建设设工程安安全生产产监督抽抽查记录录表2、建设设工程施施工安全全隐患整整改通知知书3、建设设工程施施工安全全隐患整整改完成成报告书书4、建设设工程施施工局部部停工整整改通知知书5、建设设工程施施工复工工申请
3、报报告书6、建设设工程施施工复工工通知书书7、建设设工程中中止施工工安全监监督申请请书8、建设设工程中中止施工工安全监监督告知知书9、建设设工程恢恢复施工工安全监监督申请请书10、建建设工程程恢复施施工安全全监督验验收表11、建建设工程程恢复施施工安全全监督告告知书12、建建设工程程终止施施工安全全监督申申请书13、建建设工程程施工结结束证明明14、建建设工程程终止施施工安全全监督告告知书五、危险险性较大大分部分分项工程程监督检检查资料料1、起重重设备的的安装告告知、使使用登记记、登记记注销等等资料(一一机一档档)2、超过过一定规规模分部部分项工工程专项项方案的的最终审审批表(有有施工、监监理
4、、建建设三方方责任人人签字)3、超过过一定规规模分部部分项工工程的安安全监督督抽查记记录表(包包括整改改通知书书或局部部停工整整改通知知书)六、报监监项目安安全生产产标准化化创建资资料1、建设设工程安安全生产产标准化化月度自自检评定定表2、建设设工程安安全生产产标准化化竣工自自评报告告3、建设设工程安安全生产产标准化化考评结结果告知知书七、安全全生产信信用考核核情况资资料1、项目目经理安安全责任任记分通通知单2、建设设工程安安全生产产约谈记记录3、行政政处罚(移移交)记记录表八、事故故资料1、事故故简要信信息报送送表2、事故故调查信信息报送送表3、事故故处罚信信息报送送表监督备案案号:江苏省建
5、建设工程程安全监监督备案案申报表工程名称称:建设单位位:(盖盖章)申报日期期:江苏省建建筑安全全监督总总站监制制申报说明明1、建设设单位登登录江苏苏省建设设工程项项目现场场监管信信息系统统按要求求填报,填填报完毕毕后下载载打印申申请表。2、办理理建设工工程安全全监督备备案时,所所提交的的申报资资料须装装订成册册,申报报资料中中第2、3、9项应提提供原件件备核。3、安监监机构审审查建设设单位提提供的安安全监督督备案资资料,符符合条件件的5日内办办理完备备案手续续;资料料不全或或不符合合条件的的,自收收到备案案资料之之日起55日内退退回备案案资料并并说明理理由。4、安监监机构办办理工程程安全监监督
6、备案案后5日内发发出施施工安全全监督告告知书。5、工程程类型:建筑、装装饰装修修、安装装、市政政基础设设施和其其它工程程。6、专职职安全生生产管理理人员的的配备按按照建质质2000891号文文件要求求填写。7、建设设单位应应如实逐逐项填写写本表,各各安全责责任主体体单位名名称应填填写全称称并对申申报材料料的真实实性负责责。8、建设设单位、监监理单位位、施工工单位对对报送的的安全监监督备案案资料的的真实性性、有效效性及是是否具备备安全监监督备案案条件签签署意见见并加盖盖单位公公章。9、建建设工程程安全监监督备案案申报表表一式式四份,安安监机构构、建设设单位、监监理单位位、施工工单位各各一份。1-
7、1 建设设工程安安全监督督备案申申请书(安监机机构):今有我单单位建设设的工程程,按照照建设设工程安安全生产产管理条条例、建建筑工程程施工许许可管理理办法、房房屋建筑筑和市政政基础设设施工程程施工安安全监督督规定、房房屋建筑筑和市政政基础设设施工程程施工安安全监督督工作规规程等等相关规规定,现现携下列列材料到到你单位位办理工工程安全全监督备备案手续续。序号申报资料料证书(合合同)号号1建设工程程开工安安全生产产条件审审查表2施工中标标通知书书或施工合合同3企业安全全生产许许可证,项目经经理、专专职安全全生产管管理人员员等安全全生产知知识考核核合格证证书4建设、施施工、监监理单位位法定代代表人及
8、及项目负负责人安安全文明明施工承承诺书5施工现场场平面布布置图6施工现场场周边环环境和地地下设施施情况交交底表7危险性较较大的分分部分项项工程清清单8工程项目目安全生生产事故故应急救救援预案案9保险缴纳纳凭证10安全文明明施工措措施费支支付计划划11其它规定定需要的的文件联系人:建设单单位(盖盖章):联系电话话:年月日1-2 工程程概况及及建设各各方责任任主体基基本情况况工程概况工程名称称工程地点点安全文明明施工目目标合同开工工日期合同竣工工日期工程类型型结构/层层次建筑面积积 mm2工程造价价万元建设单位名称法定代表表人组织机构构代码证证项目负责责人联系电话话现场负责责人身份证号号码联系电话
9、话勘察单位名称法定代表表人组织机构构代码证证项目负责责人联系电话话现场负责责人联系电话话设计单位名称法定代表表人组织机构构代码证证项目负责责人联系电话话现场负责责人联系电话话监理单位名称资质等级级资质证书书号法定代表表人组织机构构代码证证项目总监姓名身份证号号码资格证书书号联系电话话总监代表姓名身份证号号码资格证书书号联系电话话监理工程师姓名身份证号号码资格证书书号联系电话话姓名身份证号号码资格证书书号联系电话话姓名身份证号号码资格证书书号联系电话话施工单位名称安全生产产许可证证编号组织机构构代码证证资质证书书号资质等级级法人或委委托负责责人安全考核核证号企业技术术负责人人安全考核核证号企业分
10、管管安全负负责人安全考核核证号项目经理理姓名身份证号号码执业资格格证书号号执业资格格等级安全考核核证号联系电话话项目技术术负责人人安全考核核证号安全员姓名身份证号号码安全考核核证号联系电话话姓名身份证号号码安全考核核证号联系电话话姓名身份证号号码安全考核核证号联系电话话我单位承承诺所报报送的工工程安全全监督备备案资料料真实有有效。建设单位位(公章章)年月日意见勘察单位位(盖章)年月日意见设计单位位(盖章)年月日意见监理单位位(盖章)年月日意见施工单位位(盖章)年月日1-3 建设设工程开开工安全全生产条条件审查查表工程名称称:建设设单位:施工单位位:项目目经理:监理单位位:项目目总监:序号审查项
11、目目审查内容容审查意见见1管理体系系施工单位位安全生生产管理理体系建建立情况况。是否否按规定定建立了了安全生生产管理理机构,并并按规定定配备专专职安全全生产管管理人员员,项目目负责人人、专职职安全生生产管理理人员是是否取得得安全生生产考核核合格证证书,并并在有效效期内。监理单位位安全生生产管理理体系建建立情况况。是否否将安全全生产管管理内容容纳入监监理规划划和监理理细则;是否对对危险性性较大的的分部分分项工程程,制定定了相应应的安全全监理工工作流程程、方法法和措施施。2管理制度度施工现场场安全生生产管理理制度建建立情况况;是否否按规定定签订安安全生产产协议书书。3施工组织织设计是否按规规定编制
12、制了施工工组织设设计(专专项方案案)。4文明施工工措施费安全文明明施工措措施费是是否不少少于基本本费部分分的600%,是否有支支付计划划。5围挡封闭闭施工施工现场场是否设置置了连续、封封闭的围围挡;围挡材材质是否否用符合合要求的的硬质材材料;围挡高高度是否否符合要要求;围围挡基础础是否平整整、牢固固。6冲洗设施施施工现场场出入口口是否设设置了车车辆冲洗洗台;车辆冲冲洗台的的排水沟沟、污水水沉淀池池设置是是否符合合要求;清洗车车辆的污污水,是是否综合合循环利利用,或或者是否否经沉淀淀处理达达标后按按要求排排放。7场地硬化化施工现场场主要通通道、出出入口、操操作场地地是否实施施硬化处处理。8临时设
13、施施办公(生生活)区区临时用用房的搭搭建是否否符合要要求;搭搭设完毕毕后是否否组织相相关单位位进行了了验收。10牌图标识识施工现场场的主要要入口处处是否设置置工程概概况牌,建建设、监监理、施施工等单单位管理理人员名名单及监监督电话话牌,安安全生产产牌,消消防保卫卫牌,文文明施工工牌,扬扬尘防治治公示牌牌,施工工现场总总平面图图,以及及其他应应当设置置的施工工标牌。11保险缴纳纳是否按规规定缴纳纳相关保保险。建设单位位意见审查结论论:建设单位位项目负负责人(签字):建设单位位(盖章章):年月日注:本表表一式四四份,建建设单位位、监理理单位、施施工单位位各一份份,另一一份为安安全监督督备案的的附件
14、材材料。1-4 施工工现场平平面布置置图建设单位位项目负负责人总监理工工程师施工单位位技术负负责人项目经理理项目经理理签字:施工单位位(章)年月日总监理工工程师签签字:监理单位位(章)年月日项目负责责人签字字:建设单位位(章)年月日施工现场场平面布布置图应应符合“边界清清晰、围围护美观观、场内内平实、物物料整齐齐、文明明有序”的总体体要求,应应详细标标明办公公区、施施工区、生生活区。1-5 施工工现场周周边环境境及地下下设施情情况交底底表工程名称称建设单位位负责人人总监理工工程师施工单位位技术负负责人项目经理理序号交底项目目交底情况况1地上管线线,如毗毗邻高压压线、网网线的状状况2施工对毗毗邻
15、建筑筑物、构构筑物、地地下工程程的影响响3深基坑施施工对周周边环境境的影响响4施工对周周边通信信、道路路等公用用设施的的影响5施工现场场的临建建设施选选址是否否合理,结结构是否否安全,围围挡是否否按标准准设置6施工现场场对周边边交通、行行人、集集贸市场场和学校校等人流流密集区区域的影影响7施工中各各种粉尘尘、废气气、废水水、固体体废弃物物以及噪噪音、振振动对环环境的污污染和危危害8拟使用起起重机械械设备对对周边环环境的影影响9施工现场场及毗邻邻区域内内地下管管线资料料、气象象水文观观测资料料10其它可能能造成严严重后果果的危险险源交底方负负责人签签字:建设单位位(章)年月日见证方负负责人签签字
16、:监理单位位(章)年月日接收方负负责人签签字:施工单位位(章)年月日可另附页页。611-6 危险险性较大大的分部部分项工工程清单单工程名称称结构层次次施工单位位项目经理理监理单位位总监理工工程师分部分项项工程内容预计实施施时间一、基坑坑支护、降降水工程开挖深深度超过过3m(含含3m)的的基坑(槽)支护、降降水工程程虽未超超过3mm但地质质条件和和周围环环境复杂杂的基坑坑(槽)支护、降降水工程程二、土方方开挖工工程土方开开挖深度度超过33m(含含3m)的的基坑(槽槽)的土土方开挖工程程三、模板板工程及支撑体体系各类工工具式模模板工程程:包括括滑模、爬爬模、大大模、飞飞模等工工程混凝土土模板支支撑
17、工程程:搭设设高度55m及以上上;搭设设跨度110 mm及以上上;施工工总载荷荷10KKN/及以上上;集中中线荷载载15KKN/及以上上;高度度大于支支撑水平平投影宽宽度且相相对独立立无联系系构件的的混凝土土摸板支支撑工程程。承重支支撑系统统:用于于钢结构构安装等等满堂支支撑体系系四、起重重吊装安安装拆卸卸工程采用非非常规起起重设备备、方法法,且单单件起吊吊重量在在10KKN及以以上的起起重吊装装工程采用起起重机械械进行安安装的工工程起重机机械设备备的安装装、拆卸卸五、脚手手架工程程搭设高高度在224m及以上上的落地地式钢管管脚手架架工程附着整整体和分分片提升升脚手架架工程悬挑脚脚手架工工程吊
18、篮脚脚手架工工程自制卸卸料平台台、移动动操作平平台工程程新型及及异型脚脚手架工工程六、拆除除、爆破破工程建筑物物、构筑筑物拆除除工程采用爆爆破拆除除工程七、其他他建筑幕幕墙安装装工程钢结构构、网架架、索模模结构安安装工程程人工挖挖孔桩工工程地下暗暗挖、顶顶管及水水下作业业工程预应力力工程采用新新技术、新新工艺、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程安全管理理措施(可可另附页页):项目经理理(签字字):施工单位位(盖章章)年月日总监理工工程师(签签字):监理单位位(盖章章)年月日项目负责责人(签签字):建设单位位(盖章章)年月日填写说明本项目工工程所含含的
19、危险险性较大大的分部部分项工工程,应应在以上上栏目所所列的相相应分部部分项工工程前的的“”内内打上“”,没有有的应在在“”内内打“”1-7 超过过一定规规模的危危险性较较大的分分部分项项工程清清单工程名称称结构层次次施工单位位项目经理理监理单位位总监理工工程师分部分项项工程内容预计实施施时间一、 深基坑工工程开挖深深度超过过5m(含含5m)的的基坑(槽)的土方方开挖、支支护、降降水工程程开挖深深度虽未未超过55m,但但地质条条件、周周围环境境和地下下管线复复杂,或或影响毗毗邻建筑筑(构筑筑)物安安全的基基坑(槽)的土方方开挖、支支护、降降水工程程二、模板板工程及及支撑体体系工具式式模板工工程:
20、包包括滑模模、爬模模、飞模模工程混凝土土模板支支撑工程程:搭设设高度88m及以上上;搭设设跨度118m及及以上,施施工总载载荷155KN/及以以上,集集中线载载荷200KN/m及以上上承重支支撑系统统:用于于钢结构构安装等等满堂支支撑体系系,承受受单点集集中荷载载7000kg以以上三、起重重吊装安安装拆卸卸工程采用非非常规起起重设备备、方法法,且单单件起吊吊重量在在1000KN以以上的起起重吊装装工程起重量量3000KN及及以上的的起重设设备安装装工程、安安装高度度2000m及以上上内爬起起重设备备的拆除除工程四、脚手手架工程搭设高高度500m及以上上的落地地式钢管管脚手架架工程提升高高度15
21、50m及以上上附着式式整体和和分片提提升脚手手架工程程架体高高度200m及以上上悬挑脚脚手架工工程五、拆除除、爆破破工程采用爆爆破拆除除工程码头、桥桥梁、高高架、烟烟囱、水水塔或拆拆除中容容易引起起有毒有有害气(液液)体或或粉尘扩扩散、易易燃易爆爆事故发发生的特特殊建、构构筑物拆拆除工程程可能影影响行人人、交通通、电力力设施、通通讯设施施或其它它建、构构筑物安安全的拆拆除工程程文物保保护建筑筑、优秀秀历史建建筑历史史文化风风貌区控控制范围围的拆除除工程六、其他他施工高高度500m及以上上的建筑筑幕墙安安装工程程跨度大大于366m及以上上的钢结结构安装装工程;跨度大大于600m及以上上的网架架和
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