科室质量与安全管理持续改进册17953.docx

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1、新泰市第二人民医院科室质量量与安全全管理和持续改改进记录录册科室： 内四科科 年度度： 220144 51序 言言一、 为进一步步促进科科室质量量与安全全管理和和持续改改进，制制订本册册。二、 本册适用用于所有有临床、医医技科室室，各科科室可根根据科室室具体情情况进行行修订，修修订需报报医务科科备案；三、 本册内容容主要为为科室质质量与安安全管理理整体思思路与流流程，科科室质量量与安全全管理小小组质量量分析会会议记录录及部分分科室质质量与安安全指标标数据统统计表格格等。四、 科主任为为本册活活动与记记录的第第一责任任人，质质控员负负责保管管本册；五、 本册由医医务科起起草，经经医疗质质量与安安

2、全管理理委员会会第2次次会议投投票通过过后下发发。六、 该册自下下发之日日起生效效，前版版科室室质量与与安全管管理和持持续改进进记录册册同时时作废。七、 该册解释释权归医医疗质量量与安全全管理委委员会所所有。医疗质量量与安全全管理委委员会二一四四年一月月 目 录录一、科室室质量与与安全管管理小组组成员44二、科室室质量与与安全管管理小组组职责44三、二级级质量与与安全管管理小组组成员55四、二级级质量与与安全管管理小组组职责55五、科室室质量与与安全管管理小组组构架图图6六、科室室质量与与安全管管理小组组工作制制度7七、科室室质量与与安全管管理小组组工作流流程图88八、20014年年度科室室质

3、量与与安全管管理目标标9九、20014年年度科室室质量与与安全管管理工作作计划111十、科室室每月医医疗质量量与安全全控制重重点122内四科医医疗质量量与安全全管理小小组月份份质量分分析会议议记录113附件一：33附件二：39一、科室室质量与与安全管管理小组组成员科室质量量与安全全管理小小组成员员名单姓名职务、职职称组 长长季华科主任、副副主任医医师副组长王纬久刘奎红科室副主主任、主主治医师师科室护士士长、主主管护师师质控员蒋济辉李 红红主治医师师科室副护护士长、主主管护师师成 员员陈 慧慧住院医师师二、科室室质量与与安全管管理小组组职责1. 在医院质质量与安安全管理理委员会会和相关关职能部部

4、门的指指导下，全全面负责责本科室室的医疗疗、护理理质量与与安全管管理工作作，对本本科室医医疗、护护理质量量进行实实时监控控。2. 根据医院院质量与与安全管管理要求求，结合合科室的的质量管管理特点点，制定定科室质质量与安安全管理理小组年年度活动动计划和和年终总总结，制制定并完完善科室室质量与与安全管管理相关关制度并并督促落落实。3.每月月至少组组织二次次科室质质量与安安全管理理小组活活动，全全面排查查和梳理理科室质质量与安安全隐患患，查找找质量与与安全管管理漏洞洞、薄弱弱环节；检查本本科室诊诊疗常规规、操作作规范、医医院规章章制度、各各级人员员岗位职职责的落落实情况况，对存存在的问问题提出出整改

5、意意见，根根据检查查情况确确定科室室工作人人员的奖奖惩，实实现科室室质量与与安全的的持续改改进。4、认真真贯彻落落实医院院有关质质量与安安全的相相关要求求，及时时通报医医院质量量管理信信息，严严格执行行各项核核心医疗疗、护理理制度，提提高医疗疗质量，保保障医疗疗安全。5、根据据医院下下达的质质量管理理目标，收收集、整整理和分分析科室室质量与与安全管管理相关关指标和和数据，并并能够熟熟练掌握握和灵活活运用相相关质量量管理方方法与工工具进行行科室的的质量管管理。6贯彻落落实国家家的法律律、法规规及医院院的各项项医疗质质量管理理规章制制度，对对科室医医护人员员进行医医疗质量量与安全全教育，提提高医护

6、护人员的的医疗风风险防范范、安全全责任意意识以及及质量管管理理论论和实际际操作能能力.7.每月月由科室室主任（护护士长）主主持召开开科室质质量与安安全管理理活动反反馈会，分分析探讨讨科室医医疗质量量状况、存存在问题题以及改改进措施施，并做做好分析析记录。三、二级级质量与与安全管管理小组组成员组别成员检查督导导内容医疗质量量管理小小组组长：陈陈慧成员：刘刘宝华，陈陈传珍1. 十五项核核心制度度管理；2. 住院时间间超300日患者者管理；3. 出院患者者随访管管理；4. 围手术期期管理；5. 高风险诊诊疗技术术管理；6. 输血管理理7. 病历书写写质量管管理合理用药药管理小小组组长：蒋蒋济辉成员：

7、王王纬久，陈陈慧 1.抗菌菌药物合合理应用用；2.国家家基本药药物优先先应用；3.急救救、高危危、特殊殊用药管管理等；4、麻醉醉、第一一类精神神类管理理临床路径径与单病病种质量量控制小小组组长：陈陈传珍成员：陈陈慧1.临床床路径管管理；2.单病病种质量量管理；医疗风险险防范管管理小组组组长：杨杨坤成员：陈陈传珍，陈陈慧1. 医疗风险险防范；2. 落实患者者十大安安全目标标；3. 突发事件件应急预预案与演演练；4.医疗疗纠纷防防范与处处理；科室培训训考核小小组组长：季季华成员：杨杨坤，刘刘宝华，陈陈慧1.三基基三严培培训考核核；2.诊疗疗指南与与操作规规范（专专业）培培训；3.法律律法规培培训考

8、核核；4.制度度培训考考核；5.业务务学习培培训；6.其它它培训。护理质量量管理小小组组长：刘刘奎红成员：李李红1.负责责全科护护理人员员的护理理质量教教育及护护理安全全教育；2.根据据护理部部统一制制定的各各项工作作制度、岗岗位职责责、质量量考核标标准、工工作程序序等，定定期对科科室护理理质量进进行监控控。院感质量量管理小小组组长：王王纬久成员：蒋蒋济辉，陈陈慧1.院感感制度、职职责的落落实；2.严格格执行手手卫生规规范；3.院感感知识相相关培训训。四、二级级质量与与安全管管理小组组职责1. 对分管部部分具体体内容进进行监督督管理，根根据医院院相关要要求，开开展管理理工作；2. 依据医疗疗、

9、护理理及院感感质量考考核标准准对所分分管内容容进行自自查，形形成自查查记录，并并将问题题反馈给给责任人人。3. 月末统计计分管内内容质量量与安全全管理指指标数据据，数据据来源：质控科科、医务务科、护护理部、院院感管理理科、药药剂科、信信息科及及科室自自行统计计数据。4. 科室召开开质量与与安全管管理小组组会议时时，提出出分管范范围内存存在的主主要问题题，展开开讨论，共共同制定定针对性性整改措措施。五、科室室质量与与安全管管理小组组构架图图科室质量与安全管理小组护理质量管理小组科室培训考核小组院感质量管理小组合理用药管理小组医疗风险防范管理小组临床路径与单病种质量控制小组医疗质量管理小组六、科室

10、室质量与与安全管管理小组组工作制制度1、科室室质量与与安全管管理小组组：科室质质量与安安全管理理实行二二级管理理，科室室成立以以科主任任为组长长的一级级质量与与安全管管理小组组，并设设有科室室专职质质控员，可可根据具具体情况况下设二二级质量量与安全全管理小小组，对对分管具具体内容容进行监监督管理理检查，做做好相关关指标的的统计。科科室质量量与安全全管理小小组对科科室医疗疗质量与与安全总总体把握握，并依依据医院院下发的的医疗、护护理及院院感质量量考核标标准，每每月负责责组织全全科医疗疗质量的的自查。2、每年年一月份份科室质质量与安安全小组组根据上上年度质质量控制制情况及及医院对对科室的的质量指指

11、标要求求，负责责确定本本科室年年度质量量与安全全管理目目标与控控制指标标，制订订医疗质质量与安安全管理理年度工工作计划划及每月月医疗质质量与安安全控制制重点内内容。3、科室室质量与与安全管管理小组组每月中中旬组织织二级小小组对科科室质量量与安全全进行检检查，二二级小组组依据医医疗、护护理及院院感质量量考核标标准对所所分管内内容进行行自查，形形成自查查记录，并并将问题题反馈给给责任人人。4、二级级小组月月末统计计分管内内容质量量控制指指标数据据，数据据来源：质控科科、医务务科、护护理部、院院感管理理科、药药剂科、信信息科及及科室自自行统计计数据。科科室质控控员负责责汇总各各项指标标数据，完完成科

12、室室质量与与安全管管理指标标统计分分析表。5、科室室质量与与安全管管理小组组月末组组织全科科室人员员召开科科室质量量与安全全管理会会议，会会议内容容主要针针对科室室自查记记录及医医院医疗疗质量检检查发现现的问题题，结合合科室质质量与安安全指标标完成情情况及每每月医疗疗质量控控制重点点，对突突出问题题分析原原因，制制订整改改措施，全全科人员员知晓整整改措施施并落实实，同时时对上月月整改措措施落实实情况进进行追踪踪评价，形形成会议议记录，由由科主任任审阅后后签字存存档，电电子版报报医务科科。6、科室室质量与与安全管管理小组组每季度度进行数数据分析析，应用用质量管管理方法法与工具具，作出出图表，体体

13、现持续续改进。7、科室室质量与与安全管管理小组组每半年年进行工工作总结结，对半半年工作作进行总总结、数数据分析析，应用用质量管管理方法法与工具具，作出出图表，体体现持续续改进。8、科室室质量与与安全管管理小组组每年度度进行工工作总结结，对全全年工作作进行总总结、数数据分析析，应用用质量管管理方法法与工具具，作出出图表，体体现持续续改进。七、科室室质量与与安全管管理小组组工作流流程图确定科室年度质量管理目标及质量控制指标（一级小组）科室质控员汇总完成科室质量与安全管理指标统计分析表科室每月质量控制重点职能科室医疗质量检查反馈结果二级小组检查结果，统计质量与安全指标数据；制订科室年度工作计划及每月

14、质量控制重点（一级小组）针对科室自查记录及医院医疗质量检查发现的问题，结合科室质量与安全指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，同时对上月整改措施落实情况况进行追踪评价，形成会议记录。次月5号前分别将科室医疗质量与安全控制指标统计分析表及科室质量与安全管理小组活动会议记录交至医务科1份，科室自留1份。八、20014年年度科室室质量与与安全管管理目标标（各科科科室化） 根据据二级级综合医医院评审审标准（220122年版）实实施细则则相关关指标与与要求，结结合20014年年科室主主要工作作目标与与计划，为为进一步步抓好科科室医疗疗质量，防防范医疗疗风险，确确保医疗疗安

15、全，特特制订220144年度科科室质量量与安全全管理目目标如下下：一、医疗疗技术目目标（一）完完成二级级甲等综综合医院院消化呼呼吸内科科必须开开展的技技术项目目1000%。（二） 积极开展展消化呼呼吸科一一氧化氮氮测定、碳碳13尿尿素呼气气试验、息息肉电镜镜下电凝凝电切术术。二、安全全指标（一） 危急值报报告、登登记、处处置率：1000%；（二） 每年医疗疗安全不不良事件件（或隐隐患）报报告例数数：每百百张开放放床位年年报告15件件；辅助助科室2件。（三） 不良事件件上报率率：1000%。（四） 传染病漏漏报率00。（五） 患者满意意度95%。三、 缺陷登记记处理规规范，每每季度投投诉发生生次

16、数不不得超过过3次，投投诉及纠纠纷处理理及时率率1000%。四、 临床科室室质量指指标：（一） 床位使用用率93%；（二） 平均住院院日：住住院患者者平均住住院日（科科室化指指标）（三） 出入院诊诊断符合合率95%；（四） 治愈好转转率95%；（五） 抢救成功功率80%；（六） 输血治疗疗知情同同意书签签署率 1000%。（七） 输血合格格率95%；（八） 手术知情情同意书书签署规规范，内内容完整整，合格格率1000%。（九） 住院时间间超300日患者者；每一一例均有有登记、上上报、分分析、评评价。（十） 医嘱合格格率95%；处方方合格率率95%；（十一） 药品收入入占业务务收入比比例（科科室

17、化指指标）；（十二） 门诊患者者抗菌药药物处方方比例不不超过 （科室室化指标标）（十三） 住院患者者抗菌药药物使用用率：各各临床科科室住院院患者抗抗菌药物物使用率率控制指指标（科科室化指指标）（十四） 抗菌药物物使用强强度 住院患患者抗菌菌药物使使用强度度控制指指标（科科室化指指标）（十五） 接受限制制使用级级抗菌药药物治疗疗的住院院患者抗抗菌药物物使用前前微生物物送检率率50%；接受特特殊使用用级抗菌菌药物治治疗的住住院患者者抗菌药药物使用用前微生生物送检检率80%。（十六） I 类切切口手术术患者预预防使用用抗菌药药物比例例不超过过30%：（十七） 门诊病历历合格率率95%（十八） 甲级病

18、案案率990%；无丙级级病案；（十九） 出院病历历3天回回归率90%；（二十） 住院病历历首页主主要诊断断正确率率达1000%；（二十一） 住院病历历首页各各项信息息的正确确率95%；（二十二） 在岗人员员参加“三基”培训覆覆盖率1100%。（二十三） 开展1个个单病种种（社区区获得性性肺炎 成人）质质量控制制，各项项质量指指标符合合率持续续改进。五、医院院感染监监测指标标（一） 医院感染染监控率率为1000%（二） 医院感染染现患率率10%，实查查率96% ，医医院感染染率8%（三） 医院感染染漏报率率20%（四） 清洁手术术切口感感染率1.55%（五） 无医院感感染流行行和暴发发，暴发发报

19、告流流程与处处置预案案知晓率率1000%（六） 多重耐药药菌知晓晓率与预预防控制制执行率率1000%（七） 医务人员员手卫生生知晓率率1000%（八） 洗手正确确率95%（九） 手卫生依依从性70%（十） 一人一针针一管执执行率1100%（十一） 灭菌合格格率1000%（十二） 消毒灭菌菌效果按按规定进进行监测测，合格格率1000%（十三） 在职医务务人员培培训6学时时/年；新进人人员岗前前培训3学时时；科室室培训率率1000%。六、护理理质量与与安全指指标： （一）基基础护理理合格率率95%（二）分分级护理理合格率率90% （三）急急救物品品完好率率1000% （四）护护理文书书书写合合格率

20、95% （五）护护理核心心制度知知晓率1100%（六）病病人对护护理工作作的满意意度95%（七）护护理技术术操作合合格率1100% （八）“三基”考核合合格率1100% （九）护护理差错错发生率率“0”（十）压压疮发生生率“0”（十一）健健康宣教教覆盖率率 1100% （十二）优优质护理理服务覆覆盖率 50%（十三）病病区管理理合格率率1000%九、20014年年度科室室质量与与安全管管理工作作计划（各科科科室化） 为落实实医疗核核心制度度，确保保科室医医疗质量量和安全全、保证证病历书书写质量量及医疗疗指标的的完成，拟拟定本年年度科室室质量与与安全工工作计划划：一、加强强抗菌药药物合理理使用二

21、、加强强核心制制度学习习和落实实三、落实实临床路路径及单单病种工工作四、加强强手术质质量与安安全管理理五、加强强病案质质量监控控管理六、做好好重点病病种、重重点手术术质量管管理七、落实实患者十十大安全全目标八、加强强科室应应急、消消防安全全及建立立无烟病病房工作作九、完成成医院规规定医疗疗质量与与安全控控制目标标十、科室室每月医医疗质量量与安全全控制重重点（各科科科室化）一月份：质量与与安全管管理培训训二月份：质量与与安全管管理培训训三月份：三基三三严培训训四月份：病历书书写质量量五月份：医疗风风险防范范六月份：抗菌药药物合理理应用七月份：医疗质质量核心心制度八月份：医疗技技术管理理九月份：患

22、者十十大安全全目标十月份：诊疗指指南与操操作规范范十一月份份：输血血质量管管理十二月份份：单病病种质量量管理内四科医医疗质量量与安全全管理小小组月份份质量分分析会议议记录时间：年年月日 地点：科科医师办办公室主 持 人（签签名）： 参加人员员（签名名）：会议内容容：一、通报报本科室室月度质质量与安安全目标标完成情情况，主主要是科科室质量量与安全全管理指指标统计计分析表表内容。二、二级级管理小小组汇报报分管内内容存在在问题。三、一级级管理小小组组织织分析各各项问题题的原因因，提出出整改措措施，并并对上次次整改效效果进行行评价。四、一级级管理小小组对职职能科室室检查反反馈的问问题分析析原因提提出整

23、改改措施，对对上次整整改效果果评价。五、一级级管理小小组分析析上次分分析会确确定的整整改措施施落实情情况、科科室医疗疗质量持持续改进进效果评评价、总总结。一、通报报 月份份本科室室质量与与安全目目标完成成情况手术科室室质量与与安全管管理指标标统计分分析表（_月份）科室_科主主任（签签名）_质控员员签字_填填表日期期_年_月月_日序号指 标标 内内 容容与同期比比变化趋势势1科室运行行（1）总总收入：；药占比比：；（2）住住院患者者人次；出院患患者人次次，手术术人次；非计划划再次手手术例数数；住院院患者死死亡例数数；自动动出院例例数；出出入院诊诊断符合合率；治治愈好转转率。（3）实实际床位位数：

24、；床位使使用率：；床位位周转次次数。（4）出出院患者者平均住住院日：；平均均住院费费用：。（5）住住院时间间超300天患者者例数：。（6）急急诊科危危重抢救救例数；死亡例例数。（7）新新生儿患患者住院院死亡例例数。（8）急急危重症症患者人人次，抢抢救人次次，抢救救成功率率%；2医疗安全全处方合格格率。医疗安全全不良事事件（及及隐患）发发生例数数；上报报例数；输血人次次；输血血合格人人次；输输血合格格率： %；输血反反应例；3病案质量量病案总数数：；甲甲级病案案率；丙丙级病案案数目。病案首页页主要诊诊断正确确率：；首页各各项信息息正确率率：；不不合格首首页数目目：；出院病历历3日归归档率：；4重

25、点疾病病病种名称称总例数死亡例数数2周与11月内 再住院院例数平 均均 住住院日平均住 院费用用（1）（2）（3）（4）5重点手术术病种名称称总例数死亡例数数术后(115天内内)非计计划再次次手术数平 均均 住住院日平均住 院费用用（1）（2）（3）（4）6合理用药药监测指标标(1)住住院患者者抗菌药药物使用用率%；抗菌药药物使用用强度DDDD；微生物物检验样样本送检检率%(2)限限制级抗抗菌药物物使用例例数；微微生物送送检例数数：；送送检率：；(3)特特殊使用用级抗菌菌药物使使用例数数；微生生物送检检例数：；送检检率：；(4)II类切口口预防使使用抗菌菌药物使使用率%；(5)药药费收入入占医

26、疗疗总收入入比例%；7手术并发发症与患患者安全全监测指指标(1)择择期手术术后并发发症发生生率%（肺栓栓塞例、深静静脉血栓栓例、败血血症例、出血血或血肿肿例、伤口口裂开例例、猝死死例、呼吸吸衰竭例例、骨折折例、生理理/代谢谢紊乱例例、肺部部感染例例、人工工气道意意外脱出出例）(2)产产伤发生生率%(3)因因用药错错误导致致患者死死亡发生生率%(4)输输血/输输液反应应发生率率%(5)手手术过程程中异物物遗留发发生率%(6)医医源性气气胸发生生率%(7)医医源性意意外穿刺刺伤或撕撕裂伤发发生率%8医院感染染控制质量量监测指标标(1)呼呼吸机相相关肺炎炎发病率率(2)留留置导尿尿管相关关泌尿系系感

27、染发发病率(3)血血管导管管相关血血流感染染率(4)手手术部位位感染发发病率%（手术术后感染染例）9临床路径径管理(1)病病种名称称，开展展例，入入组率%，完成率%；(2)病病种名称称，开展展例，入入组率%，完成率%；(3)病病种名称称，开展展例，入入组率%，完成率%；10单病种质质量监测测指标另附单病病种统计计报表非手术科科室质量量与安全全管理指指标统计计分析表表（_月份）科室_科主主任（签签名）_质控员员签字_填填表日期期_年_月月_日序号指 标标 内内 容容与同期比比变化趋势势1科室运行行（1）总总收入：；药占比比：；（2）住住院患者者人次；出院患患者人次次，住院院患者死死亡例数数；自动

28、动出院例例数；出出入院诊诊断符合合率；治治愈好转转率。（3）实实际床位位数：；床位使使用率：；床位位周转次次数。（4）出出院患者者平均住住院日：；平均均住院费费用：。（5）住住院时间间超300天患者者例数：。（6）急急诊科危危重抢救救例数；死亡例例数。（7）新新生儿患患者住院院死亡例例数。（8）急急危重症症患者人人次，抢抢救人次次，抢救救成功率率%；2医疗安全全处方合格格率。医疗安全全不良事事件（及及隐患）发发生例数数；上报报例数；输血人次次；输血血合格人人次；输输血合格格率： %；输血反反应例；3病案质量量病案总数数：；甲甲级病案案率；丙丙级病案案数目。病案首页页主要诊诊断正确确率：；首页各

29、各项信息息正确率率：；不不合格首首页数目目：；出院病历历3日归归档率：；4重点疾病病病种名称称总例数死亡例数数2周与11月内 再住院院例数平 均均 住住院日平均住 院费用用（1）（2）（3）（4）5合理用药药监测指标标(1)住住院患者者抗菌药药物使用用率%；抗菌药药物使用用强度DDDD；微生物物检验样样本送检检率%(2)限限制级抗抗菌药物物使用例例数；微微生物送送检例数数：；送送检率：；(3)特特殊使用用级抗菌菌药物使使用例数数；微生生物送检检例数：；送检检率：；(4)药药费收入入占医疗疗总收入入比例%；6患者安全全监测指指标(1)因因用药错错误导致致患者死死亡发生生率%(2)输输血/输输液反

30、应应发生率率%(3)医医源性气气胸发生生率%(4)医医源性意意外穿刺刺伤或撕撕裂伤发发生率%7医院感染染控制质量量监测指标标(1)呼呼吸机相相关肺炎炎发病率率(2)留留置导尿尿管相关关泌尿系系感染发发病率(3)血血管导管管相关血血流感染染率8临床路径径管理(1)病病种名称称，开展展例，入入组率%，完成率%；(2)病病种名称称，开展展例，入入组率%，完成率%；(3)病病种名称称，开展展例，入入组率%，完成率%；9单病种质质量监测测指标另附单病病种统计计报表10其它指标标科室质量量与安全全管理指指标统计计分析表表（_月月份）（麻醉科科、药剂剂科、检检验科、输输血科、病病理科、影影像科使使用）科室_

31、科主主任（签签名）_质控员员签字_填填表日期期_年_月月_日序号指 标标 内内 容容与同期比比变化趋势势1科室运行行指标（1）总总收入：；（2）（3）（4）（5）2医疗安全全危急值报报告率_。医疗安全全不良事事件（及及隐患）发发生例数数；上报报例数；医疗不不良事件件上报率率_。输血人次次；输血血合格人人次；输输血合格格率： %；输血反反应例；患者满意意度_。34二、 质量与安安全管理理小组二二级小组组汇报月月份本组组质量安安全管理理活动情情况，科科室质量量与安全全管理小小组分析析原因、提提出整改改措施、并并进行效效果评价价。（一）非非手术科科室包含含内容：病历书写写质量、抗抗菌药物物管理、输输

32、血管理理、会诊诊管理、住住院时间间超300天管理理、危急急值管理理、临床床路径与与单病种种管理， 核心制度度落实（三三级医师师查房、交交接班制制度，分分级护理理制度，疑疑难病例例讨论制制度，死死亡病例例讨论制制度，危危重病人人抢救制制度，查查对制度度等制度度落实情情况）、科室重点点病种（总总例数、死死亡例数数、2周周与1月月内再住住院例数数、平均均住院日日与平均均住院费费用）；（二）手手术科室室包含内内容： 病历书写写质量、抗抗菌药物物管理、输输血管理理、会诊诊管理、住住院时间间超300天管理理、危急急值管理理、临床床路径与与单病种种管理， 围手术术期管理理、非计计划再手手术管理理核心制度度落

33、实（三三级医师师查房、交交接班制制度，分分级护理理制度，疑疑难病例例讨论制制度，死死亡病例例讨论制制度，危危重病人人抢救制制度，查查对制度度等制度度落实情情况）、科室重点点病种（总总例数、死死亡例数数、2周周与1月月内再住住院例数数、平均均住院日日与平均均住院费费用）；科室重点点手术(总例数数、死亡亡例数、术术后155天内非非预期再再手术例例数、平平均住院院日与平平均住院院费用)；（三）医医技科室室根据评评审要求求确定质质控内容容20144年 11月份 内内四科医医疗质量量与安全全管理小小组活动动记录表表20144年 11月份 内内四科 病病历质量量 管管理小组组检查记记录检查日期期20144

34、.011.222检查人员员签名（手手签）主要检查查内容病历书写写质量检检查自查本科科室发现的问问题二级小组组检查结结果(检检查要有有住院号号、存在在问题、责责任人):1、26666771 输血记记录无病病情评估估 陈慧2、26673008 现病史史前后描描述不一一致：如如前面描描述因憋憋喘1周周入院，后后面描述述无发热热、气喘喘。 陈陈传珍3、26674552 现病史史中鉴别别症状与与主诉无无关：如如主诉述述腹部撑撑胀200余天，鉴鉴别症状状为无头头痛、头头晕，四四肢肢体体功能无无障碍。 蒋蒋济辉4、26671223 病程记记录未签签字。 蒋济辉辉5、26664004 无诊断断依据：如主诉诉描

35、述为为恶心、纳纳差100余天，既既往未描描述乙肝肝病史，辅辅助检查查中无乙乙肝五项项检查，诊诊断为慢慢性乙型型病毒性性肝炎。 刘刘宝华6、26667550 上级医医师签字字不及时时。 季季华7、26671111 病程记记录不及及时。 陈陈慧8、26672885 上级医医师签字字不及时时，医患患沟通中中未提出出可供选选择的治治疗方案案。蒋济济辉9、26659884 既往史史描述前前后不一一致：既既往有直直肠癌手手术病史史，后面面描写无无手术外外伤病史史，且手手术时间间、结果果描述不不详细。 陈传珍珍10、22654427 既往往史描述述前后不不一致：既往有有乙肝病病史，后后面描述述无肝炎炎病史。

36、刘刘宝华11、22674425 病程程记录不不及时。 陈陈慧12、22673384 现病病史描写写不详细细：如进进行性吞吞咽困难难未详细细描述，主主诉描述述进行性性吞咽困困难，现现病史中中描述近近1周来来再次出出现吞咽咽困难，前前后矛盾盾。 陈陈慧13、22668842 现病病史描述述内容太太少。 陈慧14、22675555 病程程记录不不及时：48小小时内无无上级医医师查房房记录。 王纬纬久15、22667768 上级级医师签签字不及及时。 陈陈传珍16、22673363 现病病史前后后描述不不一致：如前面面描述因因恶心、呕呕吐入院院，后面面描述无无恶心、呕呕吐。 刘宝华华17、226700

37、55 现病病史前后后描述不不一致：如前面面描述因因反复咳咳喘入院院，后面面描述无无发热、憋憋喘。 王纬纬久18、22669973 病程程记录不不及时。 陈传珍珍19、22672295 上级级医师签签字不及及时。 季季华20、22674413 既往往史描述述前后不不一致：既往有有高血压压病史，后后面描写写无高血血压病史史，且对对平时用用药情况况无详细细描述。 刘刘宝华21、22672225 上级级医师签签字不及及时。 季华22、22664429 病程程记录不不及时：48小小时内无无上级医医师查房房记录。 陈陈传珍问题总结结二级小组组对科室室自查问问题进行行分类总总结（图图表和柏柏拉图）：1. 科

38、室病历历质量自自查500份，出出现问题题病历数数22份份，合格格病历228分。甲甲级病历历48份份，乙级级病历22份，无无丙级病病历，我科1月月中旬检检查500份病历历出现病病历缺陷陷汇总如如下：我我科1月月检查222份病病历出现现病历缺缺陷汇总总月份入院记录不规范首程不规范病程缺陷病历未签字首页填写不规范知情同意书缺陷出院记录无或缺陷无自动出院告知书化验结果不全化验黏贴单不规范乙级病历数量1月91660000000问题病历历的主要要原因如如下：2. 现病史描描述有问问题：66，266.1%；3. 病程记录录签字不不及时：6，226.11%；4. 病程记录录不及时时：5，221.77%；5.

39、既往史描描述不一一致、不不详细：3，113%；6. 输血记录录无病情情评估：1，44.3%；7. 诊断依据据不充分分：1，44.3%；8. 医患沟通通未提供供选择方方案：11，4.3%。月份现病史描述有问题病程记录签字不及时病程记录不及时既往史描述不一致、不详细输血记录无病情评估诊断依据不充分医患沟通未提供选择方案1月中旬6653111由图可以以看出：甲级病病历率为为96%，无丙丙级病历历。由图可以以看出：病历书书写质量量存在77个问题题，前四四位为：6份病病历现病病史描述述有问题题，6份份病历病病程记录录签字不不及时， 5份病病历病程程记录不不及，33份病历历既往史史描述不不一致、不不详细，以以上四个个问题占占全部问问题的886.996%.以下内容容为月末末科室质质量与安安全管理理小组召召开小组组会议对对存在主主要问题题进行原原因分析析、对主主要原因因提出整整改措施施