农村居民健康档案管理服务规范17749.docx

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1、附件1：农村居民民健康档档案管理理服务规规范（试行）一、服务务对象辖区内常常住农村村居民。二、服务务内容乡镇卫生生院、村村卫生室室负责为为其直接接服务的的农村人人口建立立农村居居民健康康档案，主主要包括括以下内内容：（一）农农村居民民健康档档案的内内容农村居民民健康档档案内容容包括个个人基本本信息、健健康体检检、重点点人群健健康管理理记录和和其他医医疗卫生生服务记记录。1.个人人基本情情况包括括姓名、性性别等基基础信息息和既往往史、家家族史等等基本健健康信息息。2.健康康体检包包括一般般健康检检查、生生活方式式、健康康状况及及其疾病病用药情情况、健健康评价价等。3.重点点人群健健康管理理记录包

2、包括国家家基本公公共卫生生服务项项目要求求的036个个月儿童童、孕产产妇、老老年人、慢慢性病和和重性精精神疾病病患者等等各类重重点人群群的健康康管理记记录。4.其他他医疗卫卫生服务务记录包包括上述述记录之之外的其其他接诊诊记录、会会诊记录录等。5.在农农村居民民个人健健康档案案基础上上可增加加家庭成成员基本本信息和和变更情情况,及及家庭成成员主要要健康问问题,社社会经济济状况,农村家家庭厨房房、厕所所使用,禽畜栏栏设置等等信息。（二）农农村居民民健康档档案的建建立乡镇卫生生院、村村卫生室室等基层层医疗机机构负责责向辖区区内农村村居民提提供建立立健康档档案服务务。1.辖区区农村居居民到乡乡镇卫生

3、生院、村村卫生室室接受服服务时，由由医务人人员负责责为其建建立农村村居民健健康档案案，并根根据其主主要健康康问题和和服务提提供情况况填写相相应记录录。同时时为服务务对象填填写并发发放农村村居民健健康档案案信息卡卡。2.通过过入户服服务（调调查）、疾疾病筛查查、健康康体检等等多种方方式，由由乡镇卫卫生院、村村卫生室室组织医医务人员员为农村村居民建建立健康康档案，并并根据其其主要健健康问题题和卫生生服务需需要填写写相应记记录。3.将医医疗卫生生服务过过程中填填写的健健康档案案相关记记录表单单，装入入农村居居民健康康档案袋袋统一存存放。农农村地区区可以家家庭为单单位集中中存放保保管。有有条件的的地区

4、录录入计算算机，建建立电子子化健康康档案。（三）农农村居民民健康档档案的使使用1.已建建档农村村居民到到乡镇卫卫生院、村村卫生室室复诊时时，应持持农村居居民健康康档案信信息卡，在在调取其其健康档档案后，由由接诊医医生根据据复诊情情况，及及时更新新、补充充相应记记录内容容。2.入户户开展医医疗卫生生服务时时，应事事先查阅阅服务对对象的健健康档案案并携带带相应表表单，在在服务过过程中记记录、补补充相应应内容。3.对于于需要转转诊、会会诊的服服务对象象，由接接诊医生生填写转转诊、会会诊记录录。4.所有有的服务务记录由由责任医医务人员员或档案案管理人人员统一一汇总、及及时归档档。5.建立立农村居居民健

5、康康档案可可与新型型农村合合作医疗疗工作相相结合。（四）健健康档案案服务要要求（1）提提供建立立农村居居民健康康档案服服务的机机构必须须配备专专（兼）职职管理人人员，接接受过本本项目组组织的培培训，并并成绩合合格。应应制定本本单位农农村居民民健康档档案管理理制度，并并严格执执行。（2）健健康档案案管理要要具有必必需的档档案库房房，配备备档案装装具，按按照防盗盗、防光光、防高高温、防防火、防防潮、防防尘、防防鼠、防防虫等要要求妥善善保管健健康档案案，指定定专（兼兼）职人人员负责责健康档档案管理理工作，保保证健康康档案完完整、安安全；电电子健康康档案要要建立数数据备份份，安装装防火墙墙。（3）基基

6、层医疗疗卫生机机构应使使用多途途径的信信息采集集方式建建立农村村居民健健康档案案。健康康档案应应及时更更新，保保持资料料的连续续性。（4）健健康档案案的建立立要遵循循自愿与与引导相相结合的的原则，在在使用过过程中要要注意保保护服务务对象的的个人隐隐私。（5）农农村居民民健康档档案统一一编码，采采用188位编码码制，包包括166位家庭庭档案码码和2位位个人档档案编码码。其中中，以国国家统一一的行政政区划编编码（前前6位），乡乡镇和街街道（77、8位位），村村（居）委委会（99、100、111位），村村（居）委委会为方方便管理理自行划划分的片片区（112位）和和家庭编编号（113、114、115、

7、116位）、个个人编号号（177、188位）编编制农村村居民健健康档案案唯一编编码。同同时将建建档农村村居民的的身份证证号作为为统一的的身份识识别码。（6）遵遵照国家家有关专专项技术术规范要要求记录录相关内内容，记记录内容容应齐全全完整、真真实准确确、书写写规范，基基础内容容无缺失失。（7）健健康档案案管理和和服务人人员在使使用、管管理、考考核等工工作中有有权使用用健康档档案，其其它机构构或个人人需要使使用健康康档案时时，必须须向健康康档案管管理机构构提出书书面申请请，管理理机构批批准并经经本人或或其监护护人同意意后，方方可使用用。（8）农农村居民民健康档档案为社社会公共共信息资资源，应应长期

8、保保存，医医疗保健健机构撤撤销、合合并等，必必须将所所保存的的健康档档案交辖辖区县(区、市市)卫生生行政部部门，或或县(区区、市)卫生行行政部门门指定的的医疗保保健机构构，拒不不执行并并造成档档案流失失、损毁毁的，依依法追究究责任。（五）逐逐步实现现农村居居民健康康档案管管理信息息化建设覆盖盖全省的的健康档档案管理理信息网网络。参参照国家家有关标标准，开开发农村村居民健健康档案案信息管管理软件件，全省省统一使使用，提提高农村村居民健健康档案案信息管管理水平平，为医医学研究究、科学学决策等等提供服服务。220111年，建建成覆盖盖全省的的计算机机网络平平台，全全省农村村居民健健康档案案管理基基本

9、实现现信息化化。三、服务务流程（一）确确定建档档对象流流程图（二）农农村居民民健康档档案管理理流程图图四、考核核指标（一）考考核主要要内容：项目实实施计划划制定、组组织管理理、人员员培训、经经费到位位和使用用、建档档数量和和质量、档档案更新新与管理理、服务务效果、农农村居民民满意程程度等。（二）考考核指标标：1.健康康档案建建档率=建档人人数/辖辖区内常常住农村村居民数数1000%2.健康康档案合合格率=填写合合格档案案份数/抽查档档案总份份数1000%3.健康康档案使使用率=抽查档档案中有有动态记记录的档档案份数数/抽查查档案总总份数1000%有动态记记录的档档案是指指1年内内有符合合各类服

10、服务规范范要求的的相关服服务记录录的健康康档案。五、附表表（1-13）1.农村村居民健健康档案案表单目目录2.农村村居民个个人健康康档案封封面3.家庭庭基本信信息表4.个人人基本信信息表5.健康康体检表表6.暂时时性健康康问题接接诊记录录7.住院院信息摘摘要8.会诊诊记录表表9.转诊诊记录表表10.双双向转诊诊（转出出）单11.双双向转诊诊（回转转）单12.农农村居民民健康档档案信息息卡13.填填表基本本要求附表1： 农村居民民健康档档案表单单目录1.农村村居民个个人健康康档案封封面2.个人人基本信信息表3.健康康体检表表4.重点点人群管管理记录录表（见见各专项项服务规规范相关关表单）4.1

11、036个个月儿童童健康服服务记录录表4.2 孕产产妇健康康管理服服务记录录表4.3 老年年人健康康管理服服务记录录表4.4 预防防接种服服务记录录卡4.5 传染染病报告告和处理理服务记记录表 4.6 高血血压患者者管理服服务记录录表4.7 糖尿尿病患者者管理服服务记录录表4.8 重性性精神疾疾病患者者管理服服务记录录表5.其他他医疗卫卫生服务务记录表表5.1 暂时时性健康康问题接接诊记录录5.2 会诊诊记录表表5.3 转诊诊记录表表5.4 双向向转诊单单5.4.1 双向转转诊（转转出）单单5.4.2 双向转转诊（回回转）单单附表2： 农村居民民个人健康康档案封封面家庭档案案号：山东省农农村居民

12、民健康档档案乡镇 村村委会户主姓名名联系电电话家庭住址址 家庭庭成员人人 建立健健康档案案人份建档单位位建档医医生建档日期期年月日附表3： 家庭基本本信息表表1.家庭庭成员一一览表：编 号与户主关关系姓 名性别出生日期期居住状况况1234567备注：1.与与户主关关系：11)户主主 22)配偶偶 33)子女女 44)(外外)孙子子女 5)父父母 6)(外)祖祖父母 7)兄弟弟姐妹 8)其他居住状状况： 1)本本地户籍籍常住 2)本本地户籍籍不常住住 33)外地地户籍常常住 44)不详详2.住房房类型： 1)平房 22)楼房房 居居住面积积(m22)3.厕所所类型：1)三三格化粪粪池2) 三联联

13、式沼气气池 3)粪粪尿分集集式4) 双瓮瓮漏斗式式 5）双双坑交替替式 66）具有有完整上上下水道道水冲式式厕所 7）公公共厕所所 88）其它它4.家庭庭人均月月收入： 元# 5.是否否低保户户： 1)是 22)否 6.家庭庭通常每每个月吃吃斤油克盐/月7.家系系图#备注：# 表示示选填项项目附表4：个人健康康基本信信息表1、人口口学资料料农村居民民姓名个个人档案案号（118位）身份证号号：_工作单位位联系电电话E-MAAIL# 建建档医生生建档日期期年月 日 居住地址址： 省 市 区（县县） 乡乡镇 村委会会详细地址址：_居住状况况： 11)本地地户籍常常住 22)本地地户籍不不常住 3)外

14、地户户籍常住住 4)不详1.1性性别： 1)男 2)女 1.2出出生日期期年月日1.3 民族： 1)汉族族 22)回族族 33)其他他1.4 文化程程度：1)文盲盲半文盲盲 22)小学学 3)初初中 44)高中中或中专专 5)大专专 6）本本科 7）硕士士及以上上 9)不不详 1.5 职业：1农林牧牧渔水利利业生产产人员 2)生产运运输设备备操作人人员及有有关人员员3)专专业技术术人员 4)办事人人员和有有关人员员 55)商业业、服务务业人员员6)企企事业单单位负责责人 7）在在校学生生 88)家务务 9)待业 100）离退退休人员员 111)婴婴幼、学学龄前儿儿童 12)军人 13)其他劳劳

15、动者1.6 婚姻状状况：1)未未婚 2)已婚 33)丧偶偶 4)离离异 5)已已婚分居居 6）其其他1.7 医疗费费支付类类型：1新型型农村合合作医疗疗 22贫困救救助 3商业业医疗保保险4全全公费55全自费费 6其他他（可多多选）1.8 医疗保保险号：_ 1.9 新农合合号：_2、生活活行为习习惯2.1吸吸烟2.1.1你现现在是否否还在吸吸烟? 1)是，平平均每天天吸烟支支(跳转转至2.2) 22)否2.1.2过去去一周中中，您平平均每天天有多长长时间处处其他人人吸烟的的烟雾中中（被动动吸烟）？1) 没没有 22) 0-115分钟钟 3) 166-300分钟 4) 31-60分分钟 55)

16、661分钟钟-2小小时 6) 2小时时以上2.2饮饮酒请您回忆忆在过去去一年里里的饮酒酒情况，填填写下表表。 酒类不喝平均饮酒酒次数（选选择其一一填写）次数平均每次次饮酒量量高度白酒酒（440度）每天每周每月每年两中度白酒酒（200400度）每天每周每月每年两葡萄酒、黄黄酒、米米酒每天每周每月每年两啤酒（11杯2250毫毫升）每天每周每月每年杯2.3体体力活动动2.3.1 过过去1年年里,您您从事的的工作劳劳动强度度主要属属于下列列哪一种种? 1)极轻轻（卧床床或很少少活动） 2) 轻度（办办公室工工作、修修电器钟钟表，酒酒店服务务员，讲讲课等）3) 中度（学生日常活动、汽车驾驶、电工安装、金

17、属切削等） 4) 重度（非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸） 5) 极重2.3.2 过过去一年年，你是是否进行行体育锻锻炼或运运动? 1)是 2)否否(跳转至2.4.11) 2.3.3您体体育锻炼炼的主要要类型是是什么？ 1)慢跑跑 2）气气功 33）太极极拳 44）跳舞舞 5）散散步 66）游泳泳 7）登登山 88）速跑跑 99）球类类运动 10）其其它2.3.4 过过去一年年，您平平均锻炼炼的次数数？ 1)每天天锻炼 2)每周33次及以以上 3)每周11-2次次 4）每每月1-3次 5）基基本不锻锻炼2.3.5平均均每次锻锻炼的时时间是多多少分钟钟？ 1) 100分钟 2)10分

18、分钟 3)20分分钟 4)30分分钟 5)1小时时以上2.4其其他2.4.1 你你平时的的膳食习习惯如何何？ 1）荤素素均衡 2）荤荤食为主主 33）素食食为主 4）嗜嗜盐 5）嗜嗜油 6）嗜嗜糖 7）其其他2.4.2您平平时心理理状况如如何? 1)正常常 22)紧张张 33) 忧忧虑 4)失失眠 5)不详 2.4.3您平平时每天天睡眠小小时，睡睡眠情况况如何? 1)正常常 22）入睡睡困难 3)早醒 4）梦梦游 3、健康康状况3.1健健康问题题目录（既既往史和和现病史史）：11)健康康无疾病病（跳转转至3.2） 2）有有疾病（填填下表）疾病名称称诊断日期期诊断单位位处理情况况转归情况况诊断单

19、位位：1）省省级医院院 22）市级级医院 33）县（市市、区）级级医院 4）乡乡镇卫生生院5）村村卫生室室 6）个个体诊所所 77）单位位医院 8）未未就诊 9）不不详3.2家家族史：1)无无家族史史（跳转转至3.3） 2）有有家族史史（跳转转至3.21）3.211 （外外）祖父父 /其其他 3.222 （外外）祖母母 /其其他 3.233 父亲亲 /其其他 3.244 母亲亲 /其其他 3.255 兄弟姐姐妹 /其其他 1）高血血压2）高高血脂33）冠心心病4）脑脑卒中55）乳腺腺癌6）肺肺癌7）肝肝癌8）胃胃癌9）食道道癌100）卵巢巢癌111）结肠肠癌122）直肠肠癌133）糖尿尿病14

20、4）血友友病155）精神神病166）肥胖胖17）癫癫痫188）高度度近视119）哮哮喘200）其它 999）拒拒绝回答答3.3 血型：1)A 2) ABB 33)B 4) 5）RRh阴性性 99)不详详 3.4过过敏史：1)无 22)青霉霉素 3)磺磺胺 4)其它 5)不详3.5 暴露史史：1) 无 2）化化学品33)毒物物4）射射线3.6遗遗传病史史：1）无无 22）有：疾病名名称3.7有有无残疾疾：1)无残残疾 2)听听力残 3)言语残残 44)肢体体残 5)智智力残疾疾 6)视力残残疾 7)精神残残 (可多选选) 4、体格格检查4.1身身高(厘厘米).4.6收收缩压/舒张压压(mmmHg

21、)/4.2体体重(千千克).4.7心心电图 1）正正常 22）不正正常4.3 体重指指数（BBMI）.4.8空空腹血糖糖(mmmol/L)#.4.4腰腰围(厘厘米).4.9餐餐后2小小时血糖糖(mmmol/L)#.4.5 视力左眼 .4.100甘油三三酯（mmmlool/LL)#.右眼 .4.111总胆固固醇（mmmlool/LL)#.填表说明明1本表表用于农农村居民民首次建建立健康康档案时时填写。如如果农村村居民的的个人信信息有所所变动，可可在原条条目处修修改，并并注明修修改时间间。2性别别：按照照国标分分为未知知的性别别、男、女女及未说说明的性性别。3出生生日期：根据农农村居民民身份证证的

22、出生生日期，按按照年（44位）、月月（2位位）、日日（2位位）顺序序填写，如如1944901101。4工作作单位：应填写写目前所所在工作作单位的的全称。离离退休者者填写最最后工作作单位的的全称；下岗待待业或无无工作经经历者须须具体注注明。5联系系人姓名名：填写写与建档档对象关关系紧密密的亲友友姓名。6民族族：少数数民族应应填写全全称，如如彝族、回回族等。7血型型：在前前一个“”内填填写与AABO血血型对应应编号的的数字；在后一一个“”内填填写是否否为“RH阴阴性”对应编编号的数数字。8文化化程度：指截至至建档时时间，本本人接受受国内外外教育所所取得的的最高学学历或现现有水平平所相当当的学历历。

23、9药物物过敏史史：表中中药物过过敏主要要列出青青霉素、磺磺胺或者者链霉素素过敏，如如有其他他药物过过敏，请请在其他他栏中写写明名称称，可以以多选。10既既往史：包括疾疾病史、手手术史、外外伤史和和输血史史。（1）疾疾病 填写现现在和过过去曾经经患过的的某种疾疾病，包包括建档档时还未未治愈的的慢性病病或某些些反复发发作的疾疾病，并并写明确确诊时间间，如有有恶性肿肿瘤，请请写明具具体的部部位或疾疾病名称称。对于于经医疗疗单位明明确诊断断的疾病病都应以以一级及及以上医医院的正正式诊断断为依据据，有病病史卡的的以卡上上的疾病病名称为为准，没没有病史史卡的应应有证据据证明是是经过医医院明确确诊断的的。可

24、以以多选。（2）手手术 填写曾曾经接受受过的手手术治疗疗。如有有，应填填写具体体手术名名称和手手术时间间。（3）外外伤 填写曾曾经发生生的后果果比较严严重的外外伤经历历。如有有，应填填写具体体外伤名名称和发发生时间间。（4）输输血 填写曾曾经接受受过的输输血。如如有，应应填写具具体输血血原因和和发生时时间。11家家族史：指直系系亲属（父父亲、母母亲、兄兄弟姐妹妹、子女女）中是是否患过过所列出出的具有有遗传性性或遗传传倾向的的疾病或或症状。有有则选择择具体疾疾病名称称对应编编号的数数字，没没有列出出的请在在 “”上写明明。可以以多选。附表5： 健康体检检表体检机构构责任医生生联系电话话体检日期期

25、年 月 日内容检 查 项 目目症状无不适适症状 头痛 头晕 心悸 胸闷 胸痛 慢性咳咳嗽 咳嗽 呼吸困困难 多饮 多尿 体重下下降 乏力 关节肿肿痛 视物模模糊 手脚麻麻木 消瘦 尿痛 便秘 腹泻 恶心呕呕吐 眼花 耳鸣 其他一般状况体 温脉 搏 次/分呼 吸 次/分分血 压收缩压 mmHHg舒张压 mmHHg身高 ccm体重 kg腰围 ccm体重指数数（BMMI）Kg/mm2脏器功能视力左眼 右眼（矫正视视力：左左眼右眼眼）听力听见听不清清或无法法听见（耳耳鼻喉科科专科就就诊）运动功能能 可顺顺利完成成 无法独独立完成成其中任任何一个个动作（上上级医院院就诊）查体皮肤、巩巩膜 正常常 黄染

26、苍白 淋巴结未触及及 锁骨上上 腋窝其他肺桶状胸：否 是 呼吸音：正常 异常啰 音音：干啰音音 湿啰音音心脏心率次/分心律：齐 不齐 绝对不不齐 杂音：无 有腹部压痛：无 有包块：无 有肝大：无 有脾大：无 有移动性浊浊音：无 有下肢水肿肿无 单侧 双侧不不对称 双侧对对称肛门指诊诊正常 触痛 包块 其他前列腺： 正常 异常其 他他辅助检查血常规Hbg/L WBBC/LL PPLT/L 其他他尿常规尿蛋白尿尿糖尿酮酮体尿潜潜血其他他大便潜血血阴性 阳性 肝功能ALTUU/L, ASTTU/LL, ALBBg/LL,TBILLumool/LL , DBBIL umool/LL肾功能Scruumo

27、ll/L BUUN mmmoll/L血脂（mmool/LL）CHO ,TTG ,LLDL-C ,HHDL-C空腹血糖糖mmoll/LHBsAAg阴性 阳性眼底正常 异常心电图正常 异常B超正常 异常胸片正常 异常其他结论及建议本表系农农村居民民接受健健康检查查的记录录（或转转录在其其他医疗疗机构接接受健康康检查的的信息）填表说明明1本表表用于农村村居民首首次建立立健康档档案以及及老年人人、高血血压患者者、2型型糖尿病病患者和和重性精精神疾病病患者等等的年度度健康检检查。2一般般状况体质指数数=体重重（kgg）/身身高的平平方（mm2）。老年人认认知功能能粗筛方方法：告告诉被检检查者“我将要要说

28、三件件物品的的名称（如铅笔笔、卡车车、书），请您您立刻重重复”。过1分分钟后请请其再次次重复。如如被检查查者无法法立即重重复或11分钟后后无法完完整回忆忆三件物物品名称称为粗筛筛阳性，需需进一步步行“简易智智力状态态检查量表表”检查。老年人情情感状态态粗筛方方法：询询问被检检查者“你经常常感到伤伤心或抑抑郁吗”或“你的情情绪怎么么样”。如回回答“是”或“我想不不是十分分好”，为粗粗筛阳性性，需进进一步行行“老年抑抑郁量表表”检查。3生活活方式体育锻炼炼：指主主动锻炼炼，即有有意识地地为强体体健身而而进行的的活动。不不包括因因工作或或其他需需要而必必须进行行的活动动，如为为上班骑骑自行车车、做强

29、强体力工工作等。锻锻炼方式式填写最最常采用用的具体体锻炼方方式。吸烟情况况：“从不吸吸烟者”不必填填写“日吸烟烟量”、“开始吸吸烟年龄龄”、“戒烟年年龄”等。饮酒情况况：“从不饮饮酒者”不必填填写其他他有关饮饮酒情况况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露露情况：指因患患者职业业原因造造成的化化学品、毒毒物或射射线接触触情况。如如有，需需填写具具体化学学品、毒毒物、射射线名或或填不详详。4脏器器功能视力：填填写采用用对数视视力表测测量后的的具体数数值，对对佩戴眼眼镜者，可可戴其平平时所用用眼镜测测量矫正正视力。听力：在在被检查查

30、者耳旁旁轻声耳耳语“你叫什什么姓名名”（注意意检查时时检查者者的脸应应在被检检查者视视线之外外），判判断被检检查者听听力状况况。运动功能能：请被被检查者者完成以以下动作作：“两手触触枕后部部”、“捡起这这支笔”、“从椅子子上站起起，行走走几步，转转身，坐坐下。”判断被被检查者者运动功功能。5查体体：如有有异常请请在横线线上具体体说明，如如其他淋淋巴结部部位、个个数；心心脏杂音音描述；肝脾肋肋下触诊诊大小等等。足背动脉脉搏动：糖尿病病患者必必须进行行此项检检查。乳腺：主主要询问问乳房是是否随月月经有周周期性疼疼痛，检检查外观观有无异异常，有有无异常常泌乳及及包块。妇科：外外阴记录录发育情情况及婚

31、婚产式（未未婚、已已婚未产产或经产产式），如如有异常常情况请请具体描描述。阴道记录录是否通通畅，黏黏膜情况况、分泌泌物量、色色、性状状以及有有无异味味等。宫颈记录录大小、质质地、有有无糜烂烂、撕裂裂、息肉肉、腺囊囊肿；有有无接触触性出血血、举痛痛等。宫体记录录位置、大大小、质质地、活活动度；有无压压痛等。附件记录录有无块块物、增增厚或压压痛；若若扪及块块物，记记录其位位置、大大小、质质地；表表面光滑滑与否、活活动度、有有无压痛痛以及与与子宫及及盆壁关关系。左左右两侧侧分别记记录。6辅助助检查：该项目目根据各各地实际际情况及及不同人人群情况况，有选选择地开开展。空腹血糖糖：老年年人健康康体检、高

32、高血压患患者、22型糖尿尿病患者者和重性性精神疾疾病患者者年度健健康检查查时应免免费检查查的项目目。尿常规中中的“尿蛋白白、尿糖糖、尿酮酮体、尿尿潜血”可以填填写定性性检查结结果，阴阴性填“”，阳性性根据检检查结果果填写“”、“”、“”或“”，也可可以填写写定量检检查结果果，定量量结果需需写明计计量单位位。血钾浓度度、血钠钠浓度为为高血压压患者年年度健康康检查时时应检查查的项目目，建议议有条件件的地区区为高血血压患者者提供该该项检查查。糖化血红红蛋白为为糖尿病病患者应应检查的的项目，建建议有条条件的地地区为糖糖尿病患患者提供供该项检检查。眼底、心心电图、胸胸部X线线片、BB超结果果若有异异常，

33、具具体描述述异常结结果。其其中B超超写明检检查的部部位。其他：表表中列出出的检查查项目以以外的辅辅助检查查结果填填写在“其他”一栏。7中医医体质辨辨识该项由有有条件的的地区基基层医疗疗卫生机机构中医医医务人人员或经经过培训训的其他他医务人人员填写写。体质辨识识方法：采用量量表的方方法，依依据中华华中医药药学会颁颁布的中中医体质质分类与与判定标标准进进行测评评。根据据不同的的体质辨辨识，提提供相应应的健康康指导。8现存存主要健健康问题题：指曾曾经出现现或一直直存在，并并影响目目前身体体健康状状况的疾疾病。可可以多选选。9住院院治疗情情况：指指最近11年内的的住院治治疗情况况。应逐逐项填写写。日期

34、期填写年年月，年年份必须须写4位位。如因因慢性病病急性发发作或加加重而住住院/家家庭病床床，请特特别说明明。医疗疗机构名名称应写写全称。10主主要用药药情况：对长期期服药的的慢性病病患者了了解其最最近1年年内的主主要用药药情况，西西药填写写化学名名（通用用名）而而非商品品名，中中药填写写药品名名称或中中药汤剂剂，用法法、用量量按医生生医嘱填填写。用用药时间间指在此此时间段段内一共共服用此此药的时时间，单单位为年年、月或或天。服服药依从从性是指指对此药药的依从从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11非非免疫规规划预防

35、防接种史史：填写写最近11年内接接种的疫疫苗的名名称、接接种日期期和接种种机构。疫疫苗名称称填写应应完整准准确。附表6： 接诊记录录表姓名：编编号-就诊者的的主观资资料：就诊者的的客观资资料：评估：处置计划划： 医生生签字： 接诊诊日期：年月日填表说明明1本表表供农村居居民由于于急性或或短期健健康问题题接受咨咨询或医医疗卫生生服务时时使用，应应以能够够如实反反映农村村居民接接受服务务的全过过程为目目的、根根据农村村居民接接受服务务的具体体情况填填写。2就诊诊者的主主观资料料：包括括主诉、咨咨询问题题和卫生生服务要要求等。3就诊诊者的客客观资料料：包括括查体、实实验室检检查、影影像检查查等结果果

36、。4评估估：根据据就诊者者的主、客客观资料料作出的的初步印印象、疾疾病诊断断或健康康问题评评估。5处置置计划：指在评评估基础础上制定定的处置置计划，包包括诊断断计划、治治疗计划划、病人人指导计计划等。附件7： 住院信息息摘要入/出院院时间年 月 日 / 年 月 日医疗机构构名称主治医师师医师联系系电话出院诊断断ICD-10编编码是否手术术是 否病案号主要治疗疗措施疾病转归归 痊愈 好转 恶化 后遗症症 附表8：会诊记录录表 姓名： 编号会诊原因因：会诊意见见：会诊医生生及其所所在医疗疗机构：医疗机构名称会诊医生签字 责任医医生： 会会诊日期期：年月日填表说明明1本表表供农村居居民接受受会诊服服

37、务时使使用。2会诊诊原因：责任医医生填写写患者需需会诊的的主要情情况。3会诊诊意见：责任医医生填写写会诊医医生的主主要处置置、指导导意见。4会诊诊医生及及其所在在医疗机机构：填填写会诊诊医生所所在医疗疗机构名名称并签签署会诊诊医生姓姓名。来来自同一一医疗机机构的会会诊医生生可以只只填写一一次机构构名称，然然后在同同一行依依次签署署姓名。附表9：转诊记录录表姓名： 编号号转出存根根粘贴处处转回存根根粘贴处处附表100：-双向转诊诊（转出出）单医院：现有患者者 因病病情需要要，需转转入贵院院，请予予以接诊诊。请接接诊医生生填写回回执单，交交我 （机机构名称称）双向向转诊管管理办公公室。患者性别别年龄家庭庭住址联联系电话话初步诊断断 转诊诊目的 主要现病病史：主要既往往史：主要检查查结果：已施处置置： 经经治医生生（签字字）： 联系电话话： （机构名名称）（转转诊章）年 月月 日日-