医疗行业管理评核工作手册44620.docx

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1、医院管理评审工作手册为加强医院院管理，科科学、客观观、准确地地评价医院院，指导医医院坚持“以病人为为中心”，端正办办院方向，牢牢固树立为为人民服务务的宗旨，把把社会效益益放在首位位，遵循社社会主义市市场经济和和医疗卫生生事业发展展的内在规规律，提高高医院管理理水平，把把持续改进进医疗质量量和保障医医疗安全作作为医院管管理的核心心内容，为为人民群众众提供优质质、高效、安安全、便捷捷和经济的的医疗服务务，不断满满足人民群群众日益增增长的医疗疗卫生需求求，根据卫卫生管理法法律、法规规、规章等等有关规定定，制定本本指南。医医院据此加加强内涵建建设，卫生生行政部门门据此对医医院管理进进行指导、评评价、检

2、查查和监督。 一、医医院管理 认真贯贯彻执行国国家有关法法律、法规规和规章制制度，健全全医院各项项工作制度度，加强科科学管理，保保障医院正正常执业活活动，不断断提高医疗疗质量，确确保医疗安安全，改善善医疗服务务，提高运运行绩效，促促进医院健健康、可持持续发展。 评价价指标 （一）依依法执业 考核内内容 1、严严格执行医医疗卫生管管理法律、法法规和规章章。 2、建建立健全各各项规章制制度和岗位位责任制。 3、加加强各科室室服务能力力建设，提提供与其功功能任务相相适应的医医疗服务。 4、按按照卫生行行政部门核核准的诊疗疗科目执业业，严禁使使用非卫生生技术人员员从事诊疗疗活动。 5、专专业技术人人员

3、具备相相应岗位的的任职资格格，不得超超范围执业业。 6、医医务人员严严格遵守医医疗卫生管管理法律、法法规、规章章、诊疗护护理规范和和常规。 （二）组组织机构和和管理 考核内内容 1、医医院管理组组织机构设设置满足医医院各项管管理工作需需要，合理理、高效。 2、医医院实行院院长负责制制，院级领领导把主要要精力用于于医院管理理工作。积积极推进医医院管理职职业化进程程。 3、院院级领导接接受设区的的市级以上上卫生行政政部门组织织的医院管管理专业知知识培训，了了解和掌握握国家有关关卫生管理理法律、法法规和规章章以及有关关卫生政策策。 4、建建立院、科科两级管理理责任制，落落实奖惩制制度。 5、制制定年

4、度工工作计划和和中、长期期发展规划划并组织实实施。 6、职职工对医院院管理组织织机构和领领导工作满满意。 （三）人人力资源管管理 考核内内容 1、各各科室人力力资源配备备合理并满满足工作需需要，专业业技术人员员应当具备备相应岗位位的任职资资格。 2、各各管理部门门负责人应应当接受相相应管理和和法律、法法规、规章章等管理知知识培训。 3、建建立卫生专专业技术人人员梯队建建设制度、继继续教育制制度并组织织实施。 4、聘聘用的三级级医师结构构合理。 5、护护理人员的的数量与梯梯队（含年年龄和学历历层次）结结构合理，满满足保证护护理质量的的需要（综综合考虑收收治患者的的数量、病病种、床位位的使用率率和

5、周转率率等）。 6、医医技人员的的学历和专专业知识结结构合理。 7、加加强重点专专科的学科科建设和人人才培养，人人才结构合合理。 8、学学科带头人人的专业技技术水平领领先。 9、实实行岗位职职务聘任制制。 10、有有相应的卫卫生专业技技术人员配配置、聘用用与实际服服务能力评评价的制度度和程序。 （四）医医疗、医技技、药事、输输血和护理理管理 考核内内容 1、建建立健全医医疗质量、病病案、药事事、感染、输输血等管理理组织及其其工作制度度，明确职职能，履行行职责。 2、医医疗管理职职能部门应应当加强对对临床科室室、医技科科室、药学学部门质量量管理、评评价和监督督工作。 3、建建立医疗风风险预警机机

6、制，增强强反应和处处理能力。 4、职职能部门能能够及时、妥妥善处理医医疗纠纷，协协调医患关关系。 （五）应应急管理 考核内内容 1、制制定突发事事件（包括括突发公共共卫生事件件、灾害事事故等）应应急预案并并组织演练练。 2、承承担突发公公共卫生事事件和灾害害事故的紧紧急医疗救救援任务。 3、能能够及时、妥妥善处理医医院内部发发生的突发发事件。 （六）信信息系统 考核内内容 1、能能够系统、及及时、准确确地收集、整整理、分析析和反馈有有关医疗质质量、安全全、服务、费费用和绩效效的信息。 2、信信息系统满满足医院管管理和临床床工作需要要。 3、医医院信息系系统（HIIS）符合合医院信信息系统基基本

7、功能规规范的规规定，与其其他医疗机机构、卫生生行政部门门能够实现现信息共享享。 4、信信息系统运运行稳定、安安全。 （七）财财务管理 考核内内容 1、只只能设置一一个财务管管理部门，并并按工作需需要科学设设置会计岗岗位。医院院的一切财财务收支、核核算工作必必须纳入财财务部门统统一管理。 2、按按照会计计法、医医院会计制制度和医医院财务制制度及国国家有关规规定，设置置会计科目目，建立账账簿，进行行会计核算算、编制会会计报表及及债权债务务的核算。 3、按按照预算算法和财财政部门关关于预算管管理的有关关规定，科科学、合理理、真实、完完整地编制制医院收支支预算，并并严格执行行预算。 4、建建立医院内内

8、部财务管管理和内部部稽核、控控制制度。加加强医院成成本核算，降降低运行成成本。 5、建建立规范的的经济活动动决策机制制和程序，重重大项目集集体讨论后后按规定程程序报批。实实行重大经经济事项领领导负责制制和责任追追究制，责责任到人。 6、建建立医院奖奖金分配综综合目标考考核制度。 7、严严格执行国国家价格政政策，严格格管理医疗疗服务收费费和药品价价格。 （八）建建设、设备备和后勤保保障管理 考核内内容 1、发发展建设应应当符合区区域卫生规规划和医疗疗机构设置置规划。 2、建建筑布局应应当体现“以病人为为中心”的服务理理念，满足足医疗服务务流程需要要。 3、按按国家法律律、法规、规规定组织实实施基

9、本建建设项目。 4、对对设备实行行科学管理理，购置大大型设备必必须经过严严格的可行行性论证。属属于大型型医用设备备配置与使使用管理办办法规定定的甲、乙乙类品目的的大型医用用设备，按按照规定申申请配置许许可。 5、建建立健全医医疗设备采采购、保养养、维修与与更新制度度，设备处处于完好状状态。 6、加加强大中型型医疗设备备合理应用用情况分析析。 7、后后勤保障满满足临床工工作需要。向向住院患者者提供治疗疗饮食，其其种类、质质量能够满满足患者治治疗需要。 8、职职工对医疗疗器械和设设备的维修修服务满意意；医务人人员及患者者对后勤服服务满意。 二、医医疗质量管管理与持续续改进 医疗质质量管理是是医院管

10、理理的核心内内容和永恒恒的主题，是是不断完善善、持续改改进的过程程。医院应应当建立医医疗质量管管理体系。要要建立健全全医疗质量量管理组织织，严格执执行规章制制度、技术术操作规范范、常规、标标准，加强强基础质量量、环节质质量和终末末质量管理理，建立和和完善可追追溯制度、监监督评价和和持续改进进机制，提提高医疗服服务能力，为为患者提供供优质、安安全的医疗疗服务，提提高医院核核心竞争力力。 评价价指标 （一）建建立健全院院、科二级级质量管理理组织 考核内内容 1、医医疗质量管管理组织人人员结构合合理，院、科科二级质量量管理组织织分工明确确，协作机机制健全。 2、院院长作为医医院医疗质质量管理第第一责

11、任人人，领导医医疗质量管管理工作。 3、医医疗质量管管理职能部部门行使指指导、检查查、考核、评评价和监督督职能。 4、科科室主任全全面负责本本科室医疗疗质量管理理工作。 5、医医疗质量管管理实行责责任追究制制。 （二）实实施全程医医疗质量管管理与持续续改进 考核内内容 1、制制定医疗质质量管理和和持续改进进方案并组组织实施。 2、认认真执行医医疗质量和和医疗安全全的核心制制度，如首首诊负责制制度、三级级医师查房房制度、疑疑难病例讨讨论制度、会会诊制度、危危重患者抢抢救制度、手手术分级制制度、术前前讨论制度度、死亡病病例讨论制制度、分级级护理制度度、查对制制度、病历历书写基本本规范与管管理制度、

12、交交接班制度度、临床用用血审核制制度等，有有效防范、控控制医疗风风险，及时时发现医疗疗质量和安安全隐患。 3、加加强医疗质质量关键环环节、重点点部门和重重要岗位的的管理。 4、加加强全员质质量和安全全教育，牢牢固树立质质量和安全全意识，提提高全员质质量管理与与改进的意意识和参与与能力，严严格执行医医疗技术操操作规范和和常规。医医务人员“基础理论论、基本知知识、基本本技能”必须人人人达标。 5、通通过检查、分分析、评价价、反馈等等措施，持持续改进医医疗质量。 （三）医医疗技术管管理 医院的的医疗技术术服务应与与其功能、任任务和业务务水平相适适应。开展展的医疗技技术应当是是其执业诊诊疗科目内内的成

13、熟医医疗技术，符符合国家有有关规定，并并且具有相相应的专业业技术人员员、支持系系统，能确确保技术应应用的安全全、有效。 考核内内容 1、医医疗技术管管理符合国国家有关规规定。建立立健全并认认真贯彻落落实医疗技技术准入、应应用、监督督、评价制制度，并建建立完善医医疗技术损损害处置预预案。建立立医疗技术术风险预警警机制，并并组织实施施。 2、具具有与开展展的技术或或项目相适适应的技术术力量、设设备与设施施，以及确确保患者安安全的方案案。当技术术力量、设设备和设施施发生改变变，可能影影响到医疗疗技术的安安全和质量量时，应当当中止该技技术。按规规定进行评评估后，符符合规定的的，方可重重新开展。 3、对

14、对新开展的的医疗技术术的安全、质质量、疗效效、费用等等情况进行行全程追踪踪管理和评评价，及时时发现医疗疗技术风险险，并采取取相应措施施，以避免免医疗技术术风险或将将其降到最最低限度。 4、建建立新开展展的医疗技技术档案，以以备查。 5、进进行医疗技技术科研，必必须符合伦伦理道德规规范，按规规定审批。在在科研过程程中，充分分尊重患者者的知情权权和选择权权，并注意意保护患者者安全。同同时，不得得向患者收收取相关费费用。 6、不不得应用未未经批准或或安全性和和有效性未未经临床实实践证明的的技术。 （四）主主要专业部部门质量管管理与持续续改进 1、非非手术科室室质量管理理与持续改改进 考核内内容 （1

15、）住住院患者均均有适宜的的诊疗计划划。 （2）持持续提高诊诊断、治疗疗质量，包包括：诊断断准确，治治疗安全、及及时、有效效、经济。 （3）加加强运行病病历的监控控与管理，重重点检查与与医疗质量量和患者安安全相关的的内容。 （4）重重点考核卫卫生行政部部门规定的的单病种和和本科前55位住院病病种。 2、手手术科室质质量管理与与持续改进进 考核内内容 （1）住住院患者均均有适宜的的诊疗计划划。 （2）持持续提高诊诊断、治疗疗质量，包包括：诊断断准确，治治疗安全、及及时、有效效、经济。 （3）实实行手术分分级管理制制度，重大大手术报告告、审批制制度。 （4）严严格执行大大中型手术术术前讨论论制度，重

16、重点是：术术前诊断、手手术适应证证、术式、麻麻醉与输血血选择、预预防性应用用抗菌药物物等。 （5）围围手术期管管理措施到到位： 术前：诊断、手手术适应证证明确，术术式选择合合理，患者者准备充分分，与患者者签署手术术和麻醉同同意书、输输血同意书书等。手术术查对无误误； 术中：意外处理理措施果断断、合理，术术中改变术术式等及时时告知家属属或代理人人等； 术后：术前诊断断与病理诊诊断相符，并并发症预防防措施科学学，术后观观察及时、严严密，早期期发现并发发症并妥善善处理。 （6）麻麻醉安全管管理：麻醉醉工作程序序规范，术术前麻醉准准备充分，麻麻醉意外处处理及时、正正确，输血血正确，麻麻醉复苏实实施全程

17、观观察等。 （7）采采取有效措措施，缩短短择期手术术患者术前前平均住院院日。 （8）加加强运行病病历的监控控与管理，重重点检查与与医疗质量量和患者安安全相关的的内容。 （9）重重点考核卫卫生行政部部门规定的的单病种和和本科前55位住院病病种。 3、门门诊工作质质量管理与与持续改进进 考核内内容 （1）依依据工作量量及需求，合合理安排专专业技术人人员，提高高门诊确诊诊能力，保保证门诊诊诊疗质量。 （2）医医疗文书书书写规范。 4、急急诊质量管管理与持续续改进 考核内内容 （1）急急诊专业设设置合理，人人员相对固固定。值班班医师能够够胜任急诊诊抢救工作作。 （2）建建立急诊、入入院、手术术“绿色通

18、道道”，急诊服服务及时、安安全、便捷捷、有效。急急诊留观时时间平均不不超过722小时。重重点检查急急诊检验、放放射、输血血、药房、会会诊、留观观、手术、住住院、转诊诊等环节。 （3）急急诊抢救工工作及时，由由上级医师师进行指导导或主持。急急危重症患患者抢救成成功率较高高。 （4）加加强运行病病历的监控控与管理，重重点检查与与医疗质量量和患者安安全相关的的内容。 （5）急急救设备齐齐备完好，满满足急救工工作需要。医医护人员能能够熟练、正正确使用。 5、重重症监护病病房质量管管理与持续续改进 考核内内容 （1）设设置符合效效益原则，人人力资源配配置专业化化，保证临临床工作需需要。重点点考核专业业技

19、术人员员的业务水水平。 （2）医医务人员坚坚守岗位，严严密观察患患者病情变变化。 （3）严严格执行患患者入、出出重症监护护病房标准准。 （4）加加强运行病病历的监控控与管理，重重点检查与与医疗质量量和患者安安全相关的的内容。 （5）设设备、设施施以及相关关医技科室室的服务能能够保证临临床工作需需要。 6、传传染病管理理 考核内内容 （1）严严格执行传传染病防治治的法律、法法规、规章章和技术操操作规范、常常规。建立立健全规章章制度并组组织实施，有有效预防和和控制传染染病的传播播和医源性性感染。 （2）有有专门部门门或人员负负责传染病病疫情报告告工作，并并按照规定定报告；具具备网络直直报条件的的医

20、院按照照规定进行行网络直报报。 （3）感感染性疾病病科或传染染病科建设设符合规定定。 （4）定定期对工作作人员进行行传染病防防治知识和和技能的培培训。 7、临临床检验质质量管理与与持续改进进 考核内内容 （1）贯贯彻落实病病原微生物物实验室生生物安全管管理条例等等有关规定定。 （2）临临床检验实实验室集中中设置，统统一管理，资资源共享。实实验室管理理统一标准准，统一质质控，保证证质量。 （3）临临床检验实实验室布局局与流程应应当安全、合合理，并符符合医院感感染控制和和生物安全全要求。 （4）临临床检验项项目满足临临床需要，并并能提供224小时急急诊检验服服务。 （5）落落实全面质质量管理与与改

21、进制度度，按照规规定开展室室内质控、参参加室间质质评。没有有质控的临临床检验项项目或科研研项目，不不得以创收收为目的，不不得向临床床出具检验验报告。 （6）检检验报告及及时、准确确、规范，有有审核制度度。 （7）遵遵守检验项项目和检测测仪器操作作规程，定定期校准检检测系统，并并及时淘汰汰经检定不不合格的设设备与试剂剂。 （8）患患者、医师师与护理人人员对检验验部门服务务满意。 8、病病理质量管管理与持续续改进 考核内内容 （1）病病理工作能能够满足临临床工作需需要。 （2）建建立并执行行标本核对对制度。 （3）病病理报告及及时、准确确、规范，有有审核制度度。 （4）冰冰冻切片与与石蜡切片片的诊

22、断符符合率较高高。 （5）病病理切片、蜡蜡块保存符符合规定。 （6）患患者、医师师与护理人人员对病理理部门服务务满意。 9、医医学影像质质量管理与与持续改进进 考核内内容 （1）专专业设置及及其设备、设设施满足临临床需要，能能提供244小时急诊诊检查服务务。 （2）执执行技术操操作规范，实实行科学的的质量控制制标准，开开展临床随随访,定期期进行质量量评价。 （3）医医学影像资资料质量符符合临床工工作要求。 （4）报报告及时、准准确、规范范，有审核核制度。 （5）环环境保护与与个人防护护达到标准准。 （6）患患者、医师师与护理人人员对医学学影像部门门服务满意意。 10、药药事质量管管理与持续续改

23、进 考核内内容 （1）贯贯彻落实药药品管理法法、医医疗机构药药事管理暂暂行规定、抗抗菌药物临临床应用指指导原则和和处方管管理办法（试试行）等等有关规定定。 （2）药药学部门布布局合理，管管理规范，能能为患者提提供安全、及及时、人性性化的服务务。 （3）药药品供应满满足临床需需要。建立立突发事件件药品供应应与药事管管理机制。 （4）药药学部门要要建立 “以病人为为中心” 的药学学管理工作作模式，开开展以合理理用药为核核心的临床床药学工作作。制定、落落实药事质质量管理规规范、考核核办法并持持续改进。 （5）药药学专业技技术人员负负责合理用用药的监督督、指导、评评价，开展展药物安全全性监测，特特别是

24、对用用药失误、滥滥用药物的的监测。指指导医师开开展药物不不良反应监监测和报告告，开展抗抗菌药物临临床应用监监测，协助助临床做好好细菌耐药药监测。为为患者提供供合理用药药的咨询服服务，积极极推广个体体化给药方方案。禁止止非药学专专业技术人人员从事药药学技术工工作。 （6）开开展临床药药学工作，建建立临床药药师制。临临床药师数数量合理，负负责临床药药物遴选、处处方审核，参参与查房、会会诊等。 （7）加加强对特殊殊管理药品品的管理，包包括毒性药药品、麻醉醉药品、精精神药品、放放射药品购购置、使用用与安全保保管。 （8）患患者与医师师、护理人人员对药学学部门服务务满意。 11、输输血质量管管理与持续续

25、改进 考核内内容 （1）落落实献血血法和临临床用血管管理办法、临临床输血技技术规范等等有关规定定。医院严严禁非法擅擅自采血。 （2）具具备为临床床提供244小时供血血服务的能能力，满足足临床需要要。 （3）建建立质量监监测、考核核和信息反反馈制度。 （4）制制定、实施施控制输血血感染的方方案，严格格执行输血血技术操作作规范。 （5）落落实临床用用血申请、登登记制度，履履行用血报报批手续，执执行输血前前检验和核核对制度。完完善输血反反应及输血血感染疾病病的登记、报报告和调查查处理制度度。 （6）掌掌握输血适适应证，科科学、合理理用血。 12、医医院感染管管理与持续续改进 考核内内容 （1）根根据

26、国家有有关的法律律、法规、规规章和规范范、常规，制制定并落实实医院感染染管理的各各项规章制制度。 （2）医医院的布局局、设施和和工作流程程符合医院院感染预防防与控制的的要求。 （3）落落实医院感感染的监测测、诊断和和报告制度度。 （4）加加强对医院院感染控制制重点部门门的管理，包包括感染性性疾病科、口口腔科、手手术室、重重症监护室室、新生儿儿病房、产产房、内窥窥镜室、血血液透析室室、导管室室、临床检检验部门和和消毒供应应室等。 （5）医医务人员严严格执行无无菌技术操操作、消毒毒隔离工作作制度、手手卫生规范范。 （6）按按规定可以以重复使用用的医疗器器械，应当当进行严格格的消毒或或者灭菌。 （7

27、）合合理使用抗抗菌药物，开开展耐药菌菌株监测。 13、病病案质量管管理与持续续改进 考核内内容 （1）贯贯彻落实医医疗事故处处理条例、病病历书写基基本规范（试试行）和和医疗机机构病历管管理规定等等有关规定定。 （2）医医疗文书书书写及时、准准确、完整整、规范。 （3）建建立、健全全病历全程程质量监控控、评价、反反馈制度，提提高甲级病病历率。 （4）建建立病案管管理制度并并组织落实实。 （5）为为医疗、教教学、科研研提供相关关服务；按按规定为患患者或其代代理人、卫卫生行政部部门、医学学会、保险险机构、公公安、司法法等部门复复印或复制制病历资料料，并按规规定保护患患者隐私。 （五）护护理质量管管理

28、与持续续改进 1、医医院有健全全的护理管管理组织体体系，责任任明确 考核内内容 （1）根根据医院的的功能任务务，建立完完善的护理理管理组织织体系。 （2）护护理管理部部门实行目目标管理责责任制，职职责明确。 （3）护护理管理部部门结合医医院实际情情况，制定定护理工作作制度，并并有相应的的监督与协协调机制。 （4）设设置有护理理质量管理理委员会进进行护理质质量管理。 2、护护理人力资资源管理 考核内内容 （1）对对护士的管管理有明确确的规定。 （2）对对各级各类类护士的资资质、各岗岗位的技术术能力有明明确要求。 （3）对对各护理单单元护士人人力的配置置有明确的的原则与标标准，确保保满足实施施等级

29、护理理的质量与与患者安全全的需要，病病房护士与与床位比至至少达到00.4：11，重症监监护室护士士与床位比比达到2.53：1，医医院护士总总数至少达达到卫生技技术人员的的50%。 （4）有有紧急状态态下对护理理人力资源源调配的方方案。 （5）有有各级各类类护士的在在职培训计计划。 3、建建立健全护护理工作制制度、护士士的岗位职职责和工作作标准、各各科疾病的的护理常规规和技术操操作规程 考核内内容 （1）有有健全的护护理工作制制度、岗位位职责、护护理常规、操操作规程等等文件或手手册，并保保证实施。 （2）护护士知晓并并落实相关关护理工作作制度、岗岗位职责、护护理常规、操操作规程。 （3）各各护理

30、岗位位护士明确确岗位职责责和工作标标准。 4、制制定并落实实护理质量量考核标准准、考核办办法和持续续改进方案案 考核内内容 （1）建建立并实施施基础护理理质量评价价标准。 （2）建建立并实施施专科护理理质量标准准。 （3）建建立质量可可追溯的机机制，定期期与不定期期对护理质质量标准进进行效果评评价，并体体现在持续续改进的过过程中。 （4）按按照病历历书写基本本基本规范范（试行）进进行护理文文件书写，有有定期的质质量评价。 （5）有有重点护理理环节的管管理、应急急预案与处处理程序。 5、临临床护理工工作以病人人为中心，为为患者提供供基础护理理服务和护护理专业技技术服务，密密切观察患患者病情变变化

31、，正确确实施各项项治疗、护护理措施，提提供康复和和健康指导导，保障患患者安全和和提高护理理工作质量量。 考核内内容 （1）临临床护理工工作体现人人性化服务务，要体现现患者知情情同意与隐隐私保护的的责任。 （2）基基础护理与与等级护理理的措施到到位。 （3）护护士对住院院患者的用用药、治疗疗提供规范范服务。 （4）对对实施围手手术期护理理的患者有有规范的术术前访视和和术后支持持服务制度度与程序。 （5）提提供适宜的的康复和健健康指导。 （6）各各种医技检检查的护理理措施到位位。 （7）密密切观察患患者病情变变化，根据据要求正确确记录。 6、保保证对危重重症患者的的护理质量量 考核内内容 （1）对

32、对危重患者者有护理常常规，措施施具体，记记录规范完完整。 （2）护护理管理部部门对急诊诊科、重症症监护病房房、手术室室、血液净净化等部门门进行重点点管理，定定期检查、改改进。 （3）能能够保证监监护仪的有有效使用。 （4）保保证对危重重患者实施施安全的护护理操作。 （5）保保证呼吸机机使用、管管路消毒与与灭菌的可可靠性。 （6）建建立与完善善护理查房房、护理会会诊、护理理病例讨论论制度。 7、制制定并实施施护理差错错报告和管管理制度 考核内内容 （1）建建立与实施施护理差错错报告和管管理制度。 （2）完完善专项护护理质量管管理制度，如如各类导管管脱落、患患者跌倒、压压疮等。 （3）能能够应用对

33、对护理差错错评价的结结果，改进进相应的运运行机制与与工作流程程、工作制制度。 8、手手术室与中中心供应室室的管理 考核内内容 （1）手手术室与中中心供应室室工作流程程合理，符符合预防和和控制医院院感染的要要求。 （2）制制定并实施施相关的工工作制度、程程序、操作作常规。 （3）与与临床保持持良好的沟沟通机制，满满足住院患患者的需要要。 三、医医疗安全 医院应应当采取有有效措施，加加强医疗服服务全程的的安全监督督管理，保保障就诊者者、工作人人员以及其其他来院人人员的安全全。特别是是要有效预预防医疗事事故以及其其他意外事事故造成的的人身损害害。 评价价指标 （一）医医疗服务安安全 考核内内容 1、

34、加加强医疗服服务安全管管理，坚持持“严格要求求、严密组组织、严谨谨作风”，开展医医疗服务安安全监督、评评价、改进进工作。 2、开开展全员医医疗服务安安全教育，树树立医疗服服务安全意意识。 3、定定期开展医医疗质量和和医疗服务务安全分析析，努力减减少医疗安安全隐患。 4、制制定重大医医疗过失行行为和医疗疗事故防范范预案，及及时报告、分分析、处理理重大医疗疗过失行为为和医疗事事故。 5、有有防范非医医疗因素引引起的意外外伤害事件件的措施。 6、有有保护医务务人员职业业安全的措措施。 （二）建建筑、设备备、设施安安全 考核内内容 1、建建筑应当符符合综合合医院建筑筑设计规范范。 2、设设备、设施施安

35、全运转转，防止漏漏电、漏气气、漏水等等。 3、消消防通道畅畅通，无障障碍。消防防设备齐全全，标志醒醒目，专人人管理，设设有消防预预警系统。有有火灾事故故的应急预预案并定期期演练。遇遇紧急状态态时有与外外界通讯联联络的可靠靠方式和安安全畅通的的疏散路线线。 4、具具有双路供供电系统和和自备发电电配送能力力，保证手手术室、导导管室、产产房、重症症监护病房房、急诊科科、血液透透析室、输输血科（血血库）等重重点部门的的用电需要要。 5、医医疗废物及及污水处理理符合有关关规定。 （三）危危险物品及及要害部门门安全 考核内内容 1、建建立医用放放射性物质质、剧毒试试剂等危险险物品的安安全管理制制度并认真真

36、落实。 2、有有处理放射射事故等意意外事件的的预案。 3、加加强对放射射科、检验验科、医用用氧舱、同同位素室、氧氧气供应室室、危险品品仓库、配配电室、压压力容器及及电梯等重重要部门的的安全管理理。 四、医医院服务 坚持“以病人为为中心”，树立良良好的服务务理念和意意识，加强强职业道德德和医德医医风建设，充充分体现尊尊重患者、关关爱患者、方方便患者、服服务患者的的人文精神神。要不断断改善服务务态度，转转变服务作作风，做到到服务形式式多样化和和规范化，服服务流程合合理、便捷捷，医疗收收费合理、透透明，并持持续改进。尊尊重和维护护患者的合合法权益，构构建和谐的的医患关系系，不断满满足患者的的医疗服务

37、务需求。 评价价指标 （一）维维护患者合合法权益 考核内内容 1、能能够提供多多层次的医医疗护理服服务，满足足患者不同同层次的需需求。 2、尊尊重和维护护患者的知知情同意权权、隐私权权、选择权权等权利。按按照法律、法法规、规章章等有关规规定，进行行临床试验验、药品试试验、医疗疗器械试验验、手术、麻麻醉、输血血以及特殊殊检查、特特殊治疗等等，应当获获得患者的的书面知情情同意。进进行医患沟沟通时，应应当使用患患者及其家家属易于接接受的方式式和理解的的语言。在在医疗服务务过程中，应应当保护患患者的隐私私。 3、适适时发布有有关医疗服服务信息，如如单病种平平均住院日日、单病种种费用等。 4、建建立并落

38、实实医患沟通通制度。 5、及及时、妥善善处理和反反馈患者的的投诉。 6、尊尊重患者的的民族风俗俗习惯及宗宗教信仰。 （二）服服务行为和和医德医风风 考核内内容 1、贯贯彻落实法法律、法规规、规章等等有关规定定。尊重、关关爱患者，主主动、热情情、周到、文文明服务患患者。 2、有有医德医风风建设的制制度、奖惩惩措施并认认真落实。 3、严严禁使用无无批号、过过期、变质质、失效药药品，或者者擅自生产产、销售、使使用未经批批准的制剂剂。 4、不不得索要、收收受患者红红包、物品品、有价证证券和谋取取其他不正正当利益。 5、不不得索要、收收受医疗器器械、药品品、试剂等等生产、销销售企业或或人员以各各种名义、

39、形形式给予的的回扣、统统方费、开开单提成等等。 6、严严禁通过介介绍患者到到其他单位位检查、治治疗或购买买药品、医医疗器械等等收取回扣扣或提成。 7、严严禁利用回回扣或提成成以及其他他不正当手手段诱使其其他医疗机机构及其医医务人员转转诊患者。 8、严严禁推诿、拒拒诊患者。 9、患患者和社会会对医疗服服务比较满满意。 （三）服服务环境和和服务流程程 考核内内容 1、门门诊应当提提供就诊咨咨询、导诊诊以及其他他便民服务务。 2、服服务环境和和设施清洁洁、舒适、温温馨，服务务标识规范范、清楚、醒醒目。 3、入入院与出院院、诊断与与治疗、转转科与转院院等连续性性服务流程程合理、便便捷。 4、优优化流程

40、，简简化环节。挂挂号、划价价、收费、取取药、采血血等服务窗窗口的数量量、布局合合理，缩短短患者等候候时间。 5、采采取有效措措施，提高高医技科室室工作效率率，缩短出出具检验、检检查报告时时间。 6、会会诊医师按按规定及时时到位。 （四）严严格价格管管理，杜绝绝不合理收收费 1、因因病施治，合合理检查、合合理用药、合合理收费。无无自定收费费项目、超超标收费、重重复收费、分分解收费和和比照项目目收费等现现象。 2、不不得设立账账外账和“小金库”。严禁将将医务人员员的收入与与科室经济济效益挂钩钩。 3、执执行国家有有关药品、高高值耗材集集中招标采采购政策规规定，对中中标药品、高高值耗材按按照合同采采购，合理理使用。 4、不不得