006-诊断学1833.docx

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1、第一章 症状状学症状学是是研究症症状的识识别、发发生机制制、临床床表现特特点及其其在诊断断中的作作用。是是医师向向患者进进行疾病病调查的的第一步步。第一节 发热热正常成人人体温一一般为336377左右。按测量量方法不不同而有有所差异异，口腔腔温度（舌舌下测温温）366.337.2，直肠肠温度（肛肛表温度度）一般般比口腔腔高0.300.5，腋窝窝温度比比口腔温温度低00.20.44。（366-377C）正常体体温在不不同个体体之间略略有差异异，且受受机体内内、外因因素和影影响稍有有波动。在244h内下下午体温温较早晨晨稍高，剧剧烈运动动、劳动动或进餐餐后体温温也可略略有升高高，但一一般波动动范围

2、不不超过11。体温温可随年年龄与性性别有生生理性变变异：老老年人体体温低于于青壮年年人。幼幼儿的高高级神经经系统未未发育完完善，调调节能力力差，易易引起发发热。妇妇女在月月经前及及妊娠期期体温稍稍高于正正常。高高温环境境下体温温也可稍稍升高。一、发热热的分度度按发热的的高低（以以口腔测测量为准准）可分分为：腋腋温：低 热 377.338 ( 337.55-388)中等度热热 338.11399高 热 399.141超 高 热 41以上二、热型型及临床床意义不同的病病因所致致发热的的热型不不同，临临床上常常见的热热型如下下：1稽留留热 体温恒恒定地维维持在33940以上的的高水平平，达数数天或数

3、数周。224小时时内体温温波动范范围不超超过1。常见见于大叶叶性肺炎炎、斑疹疹伤寒及及伤寒高高热期。2弛张张热 体温常常在399以上，波波动范围围大，224h内内波动范范围超过过2，但都都在正常常水平上上。常见见于败血血症、风风湿热、重症肺肺结核及及化脓性性炎症、感染性性心膜炎炎。3间歇歇热 体温骤骤升达高高峰后持持续数小小时，又又迅速降降至正常常水平，无无热期可可持续11天至数数天，如如此高热热期与无无热期反反复交替替出现。见于疟疟疾、急急性肾盂盂肾炎、胆道感感染等。4波状状热 体温逐逐渐上升升达399或以上上，数天天后又逐逐渐下降降至正常常水平，持持续数天天后又逐逐渐升高高，如此此反复。常

4、见于于布氏杆杆菌病、肿瘤等等。5回归归热 体温急急骤上升升至399或以上上，持续续数天后后又骤然然下降至至正常水水平。高高热期与与无热期期各持续续若干天天后规律律性交替替一次。可见于于回归热热、霍奇奇金病等等。6不规规则热 发热热的体温温曲线无无一定规规律，可可见于结结核病、风湿热热、支气气管肺炎炎等。三、问诊诊要点1起病病时间、季节、起病情情况（缓缓急）、病程、程度（热热度高低低）、频频度（间间歇性或或持续性性）、诱诱因。2有无无畏寒、寒战、大汗或或盗汗。3应包包括多系系统症状状询问，是是否伴有有如咳嗽嗽、咳痰痰、咯血血、胸痛痛；腹痛痛、呕吐吐、腹泻泻；尿频频、尿急急、尿痛痛；皮疹疹、出血血

5、、头痛痛、肌肉肉、关节节痛等。4患病病以来一一般情况况，如精精神状态态、食欲欲、体重重改变、睡眠及及大小便便情况。5诊治治经过（药药物、剂剂量、疗疗效），特特别是对对抗生素素、退热热药、糖糖皮质激激素、强强心药、抗结核核药等进进行合理理药效评评估。6传染染病接触触史、疫疫水接触触史、手手术史、流产或或分娩史史、服药药史、职职业特点点等可对对相关疾疾病的诊诊断提供供重要线线索。第二节 头痛头痛是指指额、顶顶、颞及及枕部的的疼痛。可见于于多种疾疾病，大大部分无无特殊意意义，例例如全身身感染发发热性疾疾病往往往伴有头头痛。精精神紧张张、过度度疲劳也也可有头头痛。但但反复发发作或持持续的头头痛，可可能

6、是某某种器质质性疾病病的信号号。一、临床床表现1发病病情况 急性性起病并并有发热热者常为为感染性性疾病所所致。急急剧的头头痛，持持续不减减，并有有不同程程度的意意识障碍碍而无发发热者，提提示颅内内血管性性疾病（如如蛛网膜膜下腔出出血）。长期的的反复发发作头疼疼或搏动动性头痛痛，多为为血管性性头痛（如如偏头痛痛）或精精神官能能症。慢慢性进行行性头痛痛并有颅颅内压增增高的症症状（如如呕吐、缓脉、视神经经乳头水水肿）应应注意颅颅内占位位性病变变。青壮壮年慢性性头痛，但但无颅内内压增高高，常因因焦急、情绪紧紧张而发发生，多多为肌收收缩性头头痛（或或称禁止止性头痛痛）2头痛痛部位 了解解头痛部部位是单单

7、侧、双双侧、前前额或枕枕部、局局部或弥弥散、颅颅内或颅颅外对病病因的诊诊断有重重要价值值。如偏偏头痛及及丛集性性头痛多多在一侧侧。颅内内病变的的头痛常常为深在在性且较较弥散，颅颅内深部部病变的的头痛部部位不一一定与病病变部位位相一致致，但疼疼痛多向向病灶同同侧放射射。高血血压引起起的头痛痛多在额额部或整整个头部部。全身身性或颅颅内感染染性疾病病的头痛痛，多为为全头部部痛。蛛蛛网膜下下腔出血血或脑脊脊髓膜炎炎除头痛痛外尚有有颈痛。眼源性性头痛为为浅在性性且局限限于眼眶眶、前额额或颞部部。鼻源源性或齿齿源性也也多为浅浅表性疼疼痛。3头痛痛程度 一般般分轻、中、重重，但与与病情的的轻重并并无平行行关

8、系。剧烈头头痛多见见于脑膜膜炎、偏偏头痛、颅内压压增高等等。脑肿肿瘤引起起的头痛痛多为中中度或轻轻度。4头痛痛性质 高血血压性、血管性性及发热热性疾病病的头痛痛多为搏搏动性。神经痛痛多呈电电击样痛痛或刺痛痛，肌肉肉收缩性性头痛多多为重压压感、紧紧箍感或或呈钳夹夹样痛。5头痛痛时间 某些些头痛可可发生在在特定时时间。如如颅内占占位性病病变往往往清晨痛痛加剧。鼻窦炎炎的头痛痛也常发发生于清清晨或上上午，丛丛集性头头痛常晚晚间发生生，女性性偏头痛痛常与月月经期有有关，脑脑肿瘤的的头痛多多为持续续性可有有长短不不等的缓缓解期。6加重重、减轻轻或激发发头痛的的因素 咳嗽嗽、打喷喷嚏、摇摇头、俯俯身可使使

9、颅内高高压性头头痛、血血管性头头痛、颅颅内感染染性头痛痛及脑肿肿瘤性头头痛加剧剧。丛集集性头痛痛可在直直立时缓缓解。低低头可使使鼻窦炎炎头痛加加重。颈颈肌急性性炎症所所致的头头痛可因因颈部运运动而加加剧；颈颈肌痉挛挛所致的的头痛可可因按摩摩而缓解解。偏头头痛可在在应用麦麦角胺后后缓解。二、问诊诊要点1起病病时间、缓急、病程、部位与与范围、性质、程度、频度（间间歇性/持续性性）、激激发或缓缓解因素素。2有无无伴失眠眠、焦虑虑、剧烈烈呕吐（是是否喷射射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障障碍、感感觉或运运动异常常、精神神异常、嗜睡、意识障障碍等症症状。3有无无感染、高血压压、动脉脉硬化、颅脑

10、外外伤、肿肿瘤、精精神病、神经官官能症及及眼、耳耳、鼻、齿等部部位疾病病史。4职业业特点、毒物接接触史。5治疗疗经过及及药物的的反应。第三节 胸痛痛引起胸痛痛的原因因主要为为胸部疾疾病，包包括胸壁壁疾病、心血管管疾病、呼吸系系统疾病病、纵膈膈疾病等等。一、临床床表现1发病病年龄 青壮壮年胸痛痛，应注注意结核核性胸膜膜炎、自自发性气气胸、心心肌炎、心脏病病，在440随以以上还应应注意心心绞痛、急性冠冠脉综合合症与肺肺癌。2胸痛痛部位 包括括疼痛部部位及放放射部位位。胸壁壁疾病特特点为疼疼痛部位位局限，局局部有压压痛；食食管及纵纵膈病变变，胸痛痛多位于于胸骨后后，进食食或吞咽咽时加重重；肝胆胆病症

11、与与膈下脓脓肿所致致疼痛，多多在右下下胸部。心绞痛痛和心肌肌梗死的的疼痛多多在心前前区与胸胸骨后或或剑突下下，常放放散至左左肩、左左臂内侧侧，达无无名指与与小指，亦亦可放散散于左颈颈、咽与与面颊部部；急性性心包炎炎疼痛位位于胸骨骨后或心心前区，也可放射至颈、左肩、左臂，也可达上腹部。3胸痛痛性质 食管管炎为烧烧灼痛或或辣痛；心绞痛痛呈绞窄窄性并伴伴重压窒窒息感；心肌梗梗死疼痛痛更为剧剧烈并伴伴恐惧、濒死感感。急性性心包炎炎疼痛呈呈锐痛或或压榨样样。干性性胸膜炎炎常呈尖尖锐刺痛痛、钝痛痛或撕裂裂痛。肺肺癌为胸胸部闷痛痛。4持续续时间 平滑滑肌痉挛挛致血管管狭窄缺缺血所引引起疼痛痛为阵发发性；炎炎

12、症、肿肿瘤、栓栓塞或梗梗死所致致疼痛呈呈持续性性。如心心绞痛发发作时间间短暂（15min，不超过5min），而心肌梗死疼痛持续时间很长（30min以上或数小时）且不易缓解。5影响响疼痛因因素 劳累、体力活活动、精精神紧张张，可诱诱发心绞绞痛发作作，休息息、含服服硝酸甘甘油或硝硝酸异山山梨酯，可可使绞痛痛缓解，而而对心梗梗疼痛则则无效。胸膜炎炎疼痛则则可因深深呼吸与与咳嗽、喷嚏二二加剧。反流性性食管炎炎的胸骨骨后灼痛痛，常在在餐后11小时出出现，仰仰卧、俯俯卧或弯弯腰时加加重。二、问诊诊要点1发病病年龄、职业、起病缓缓急、胸胸痛部位位、范围围大小及及其放射射部位。2胸痛痛性质、轻重及及持续时时间

13、，发发生疼痛痛的诱因因，加重重与缓解解方式，如如咳嗽、深呼吸吸的影响响，与活活动、进进餐、情情绪的关关系等。3是否否伴有吞吞咽困难难、咽下下痛与反反酸。4有无无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困困难及其其程度。第四节 恶心心与呕吐吐一、临床床表现1呕吐吐时间 晨起起呕吐见见于早期期妊娠，也也可见于于尿毒症症、慢性性酒精中中毒或功功能性消消化不良良；鼻窦窦炎患者者因起床床后脓液液经鼻后后孔刺激激咽部，亦亦可致晨晨起恶心心、干呕呕。晚上上或夜间间呕吐见见于幽门门梗阻。2呕吐吐与进食食的关系系 餐餐后近期期呕吐，特特别是集集体发病病者，多多由食物物中毒所所致；餐餐后即可可呕吐，可可能为神神经性呕呕吐；餐

14、餐后1小小时以上上呕吐称称延迟性性呕吐，提提示胃张张力下降降；餐后后较久或或数餐后后呕吐，见见于幽门门梗阻。3呕吐吐的特点点 神神经性或或颅内高高压性呕呕吐，恶恶心很轻轻或缺如如，喷射射状呕吐吐为颅内内高压性性呕吐的的特点。4呕吐吐物的性性质 带发酵酵、腐败败气味或或称宿食食味，提提示胃潴潴留；带带粪臭味味提示低低位小肠肠梗阻；不含胆胆汁说明明梗阻平平面多在在十二指指肠乳头头以上，含含多量胆胆汁则提提示在此此平面以以下；含含有大量量酸性液液体者多多有胃泌泌素瘤或或十二指指肠溃疡疡，而无无酸味者者可能为为贲门狭狭窄所致致。根据据呕吐物物的量可可以确定定有否上上消化道道梗阻，并并估计液液体丢失失量

15、。二、问诊诊要点1呕吐吐的起病病：有无无确定的的病因或或诱因，急急起或缓缓起，与与进食的的关系；过去腹腹部手术术史，女女性患者者的月经经史等。2呕吐吐的时间间：晨起起还是夜夜间，间间歇或持持续，与与饮食、活动等等有无关关系。3呕吐吐物的特特征：呕呕吐物性性状及臭臭味等。4发作作的诱因因：如体体位、进进食、咽咽部刺激激等诱因因。5伴随随症状已已如前述述，有助助于确定定病因。6诊治治情况：是否作作X线钡钡餐、胃胃镜、腹腹部B超超、血糖糖、尿素素氮等检检查。第五节 腹痛痛临床上一一般可将将腹痛按按起病缓缓急、病病程长短短分为急急性与慢慢性腹痛痛。一、发生生机制腹痛发生生可分为为三种基基本机理理，即内

16、内脏性腹腹痛、躯躯体性腹腹痛和牵牵涉痛。1内脏脏痛：特特点为疼痛部部位含混混，接近近腹中线线；疼痛感感觉模糊糊，多为为痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶恶心、呕呕吐、出出汗等其其他自主主神经兴兴奋症状状。2躯体体痛：特特点为定位准准确，可可在腹部部一侧；程度剧剧烈而持持续；可有局局部腹肌肌强直；腹痛可可因咳嗽嗽、体味味变化而而加重。3牵涉涉痛：特特点为疼疼痛剧烈烈，部位位明确，局局部有压压痛、肌肌紧张及及感觉过过敏等。二、临床床表现1腹痛痛部位 一般般腹痛部部位多为为病变所所在部位位。如胃胃、十二二指肠疾疾病、急急性胰腺腺炎，疼疼痛多种种中上腹腹部；胆胆囊炎、胆石症症、肝脓脓肿等疼疼痛多在在右上腹

17、腹；急性性阑尾炎炎痛在右右下腹；小肠疾疾病疼痛痛多种脐脐周；结结肠疾病病疼痛多多在左下下腹部。膀胱炎炎、盆腔腔炎及异异位妊娠娠破裂，疼疼痛在下下腹部。弥漫性性或部位位不定的的疼痛见见于急性性弥漫性性腹膜炎炎、机械械性肠梗梗阻、急急性出血血性坏死死性肠炎炎、血卟卟啉病等等。2腹痛痛性质和和程度 突发发的中上上腹剧烈烈刀割样样痛、烧烧灼样痛痛，多为为胃、十十二指肠肠溃疡穿穿孔。中上腹腹持续性性剧痛或或陈发性性加剧应应考虑急急性胃炎炎、急性性胰腺炎炎。胃肠肠痉挛，胆胆石症或或泌尿系系结石常常为阵发发性绞痛痛，相当当剧烈，致致使患者者辗转不不安。这这三种绞绞痛在临临床鉴别别中十分分重要。表2-11 三

18、三种绞痛痛鉴别表表疼痛类别别疼痛的部部位其他特点点肠绞痛多位于脐脐周围、下腹部部常伴有恶恶心、呕呕吐、腹腹泻或便便秘、肠肠鸣音增增加等胆绞痛位于右上上腹，放放射至右右背与右右肩胛常有黄疸疸、发热热，肝可可触及或或Murrphyy征阳性性肾绞痛位于腰部部，并从从胁腹向向下放射射，达于于腹股沟沟、外生生殖器及及大腿内内侧常有尿频频、尿急急，小便便含蛋白白质、红红细胞等等3诱发发因素 胆囊囊炎或胆胆石症发发作前常常有进油油腻食物物历史，而而急性胰胰腺炎发发作前则则常有酗酗酒、暴暴饮暴食食史。4发作作时间与与体位的的关系 餐后后痛可能能由于胆胆胰疾病病、胃部部肿瘤或或消化不不良所致致；饥饿饿痛发作作呈

19、周期期性、节节律性者者见于胃胃窦、十十二指肠肠溃疡；子宫内内膜移位位者腹痛痛与月经经周期相相关；卵卵泡破裂裂者发作作在月经经周期。如果某某些体位位使腹痛痛加剧或或减轻，有有可能成成为诊断断的线索索。例如如十二指指肠雍滞滞症患者者膝胸或或俯卧位位可使腹腹痛及呕呕吐等症症状缓解解。三、伴随随症状腹痛伴有有发热寒寒战者显显示有炎炎症存在在，见于于急性胆胆道感染染、胆囊囊炎等，也也可见于于腹腔外外疾病。腹痛伴伴黄疸者者可能与与肝胆胰胰疾病有有关。腹腹痛伴休休克，同同时有贫贫血者可可能是腹腹腔脏器器破裂，无无贫血者者则见于于胃肠穿穿孔、绞绞窄性肠肠梗阻、肠扭转转等。腹腹腔外疾疾病如心心肌梗死死、肺炎炎也

20、可有有腹痛与与休克，应应特别警警惕；伴伴呕吐者者提示食食管、胃胃肠病变变，呕吐吐量大提提示胃肠肠道梗阻阻；伴反反酸、嗳嗳气者提提示胃十十二指肠肠溃疡、胃炎或或溃疡样样消化不不良；腹腹痛时饱饱胀又不不思食，应应多注意意器质性性疾病；伴腹泻泻者提示示消化吸吸收障碍碍或肠道道炎症、溃疡或或肿瘤。此外，腹腹痛伴血血尿者可可能为泌泌尿系疾疾病所致致。四、问诊诊要点1腹痛痛起病情情况 有无饮饮食、外外科手术术等诱因因，除注注意病因因、诱因因外，应应特别注注意缓解解的因素素。2 腹腹痛的性性质和严严重度 通常常先用一一般提问问询问怎怎样痛？有多重重？如其其不能得得到伴以以回答，可可用选择择提问是是烧灼样样、

21、绞痛痛样、刀刀割样？还是隐隐隐作痛痛、胀痛痛等。3腹痛痛的部位位 明确确指出最最痛的部部位，以以便判断断疾病的的部位，能能确切指指出腹痛痛的部位位者较不不能指出出者诊断断意义更更大，对对后者应应注意精精神、心心理因素素的作用用。4腹痛痛的时间间 特特别是与与进食、活动、体位的的关系。5腹痛痛的伴随随症状 对确确立疾病病的性质质、严重重度均十十分重要要。总结腹痛痛问诊要要点可用用英语辅辅音字母母PQRRST表表示，分分别代表表询问腹腹痛的诱诱因和缓缓解因素素、腹痛痛的性质质、腹痛痛的部位位、腹痛痛严重度度及时间间特点。第六节 眩晕晕眩晕是人人体的内内在体验验，是机机体对位位向(空空间定向感感觉)

22、的的主观体体会错误误，是一一种运动动幻觉或或错觉。患者感感觉外界界或自身身在沿着着一定的的方向旋旋转，移移动或摇摇动。患患者对它它的描绘绘多种多多样：头头晕眼花花、天旋旋地转、忽忽悠悠悠、脚脚步不稳稳、如坐坐轮船、向一边边歪斜等等等。典典型的眩眩晕多由由前庭系系统功能能障碍引引起，也也称作真真性眩晕晕。而多多数主诉诉头晕(dizzzinnesss)的患患者并没没有明确确的旋转转感，只只是头重重脚轻、头昏、欲失去去平衡的的感觉、晕厥前前的感觉觉、走路路不稳感感等，称称为假性性眩晕。一、病因因与临床床表现1生理理性眩晕晕 许多多人在乘乘船、乘乘车、乘乘飞机、乘电梯梯时或其其他从高高处快速速落下时时

23、会发生生一过性性眩晕、恶心、呕吐，休休息后可可很快缓缓解，女女性多见见，与前前庭对外外界刺激激过于敏敏感而致致，很少少伴眼震震，提前前服用乘乘晕宁等等药物可可避免发发生或减减轻眩晕晕的程度度。2病理理性眩晕晕 以以内耳门门为界分分为前庭庭周围性性眩晕和和前庭中中枢性眩眩晕。前庭周围围性眩晕晕多为内内耳迷路路和神经经前庭支支受损，可可由外耳耳道耵聍聍、急性性中耳炎炎、梅尼尼埃病(Mennierre ddiseeasee)等引引起。临临床多表表现为急急性发病病，眩晕晕典型，程程度较重重，患者者自觉周周围物体体旋转或或自身摇摇动，为为此，患患者常牢牢牢抓住住周围物物体，不不敢睁眼眼，走路路向一侧侧偏

24、斜或或倾倒。持续时时问短，几几分钟至至数小时时，常伴伴有自主主神经症症状。查查体可见见水平或或旋转性性眼震，但但绝无垂垂直性眼眼震，慢慢向指向向病灶侧侧，闭目目难立征征(Roombeerg征征，详见见神经系系统检查查)阳性性，固定定向一个个方向倾倾倒，BBarrranyy指向试试验偏移移(让患患者闭目目反复指指向一点点，发现现指向逐逐渐向一一侧偏移移)，星星形足迹迹试验阳阳性(让让患者闭闭目往返返于两点点之间，由由于固定定向一侧侧偏斜，患患者的足足迹呈多多角星状状)。眼眼震，倾倾倒和偏偏斜的方方向一致致，前庭庭试验发发现一侧侧前庭功功能减退退。比如如：梅尼尼埃病呈呈突然发发作性眩眩晕，常常伴有

25、耳耳呜和进进行性的的感音神神经性耳耳聋，持持续数小小时22天，自自行缓解解，容易易反复发发作，一一侧前庭庭功能减减低和听听力下降降，发作作问期常常无自发发眼震，听听力受损损不重，但但听力检检查可发发现低频频的纯音音听力障障碍，此此病机制制不清，可可能与迷迷路的内内淋巴水水肿有关关。前庭庭神经元元炎呈急急性起病病，常有有前驱上上呼吸道道感染，持持续时间间较长，数数周至数数月内自自行缓解解，很少少复发，一一侧或双双侧前庭庭功能减减低，常常存快相相偏离患患侧的眼眼震。良良性位置置性眩晕晕为周围围性眩晕晕中最常常见病因因，发生生在体位位改变时时，如躺躺下、起起床、向向某一侧侧翻身，改改变体位位或保持持

26、不动可可以很快快缓解，一一般不超超过1分分钟，症症状持续续数周自自行缓解解，但容容易有复复发，通通过位置置训练可可以防止止，常认认为半规规管结石石是其病病理生理理基础。前庭中枢枢性眩晕晕：多为为脑干前前庭神经经核或核核团问的的联系受受损，常常见于听听神经瘤瘤、桥小小脑角肿肿瘤、小小脑或脑脑干的出出血、梗梗死、炎炎症、肿肿瘤或多多发性硬硬化，椎椎一基底底动脉一一过性缺缺血发作作，颞叶叶肿瘤、血管病病、癫痫痫，颈椎椎病及椎椎间盘病病变等。临床表表现为急急性或慢慢性起病病，旋转转感相对对比较轻轻，自主主神经症症状少，持持续时问问长，听听神经瘤瘤或桥小小脑角肿肿瘤常有有持续进进行性耳耳鸣和听听力下降降

27、，其他他原因的的眩晕很很少有明明确的一一侧性耳耳鸣和耳耳聋，但但常伴有有神经系系统其他他症状和和体征，如如：头痛痛、复视视、构音音不清、偏瘫等等。查体体可见水水平性、旋转或或垂直性性眼震，Romberg征阳性，倾倒方向不定，Barrany指向试验和星形足迹试验轨迹杂乱，还可能有共济失调、锥体束征、脑神经损害等，前庭功能试验多正常。必须把急急性周围围性前庭庭神经病病与引起起急性眩眩晕的中中枢性疾疾病区分分开来，垂垂直性眼眼震、意意识改变变、运动动或感觉觉功能缺缺损或失失语提示示后者。3其他他病因的的眩晕 其他他很多疾疾病也可可表现出出眩晕的的症状，如如椎基底底动脉供供血不足足，多发发性大动动脉炎

28、。一些全全身性疾疾病，如如低血压压、高血血压、严严重的心心律紊乱乱、急性性感染性性疾病、尿毒症症、肝病病和糖尿尿病，以以及一些些眼源性性疾病和和头颈外外伤等也也可引起起程度不不同的眩眩晕，但但常无真真正旋转转感，一一般不伴伴听力减减退，眼眼球震颤颤，少有有耳鸣，并并有原发发病的其其他表现现。某些些药物中中毒如氨氨基糖甙甙类、抗抗痫药、抗高血血压药和和镇静药药等也可可引起眩眩晕。此此外眩晕晕也可为为癫痫的的唯一表表现。二、伴随随症状1全身身症状 恶心心、呕吐吐和面色色苍白是是眩晕的的常见伴伴随症状状。严重重者可出出现血压压下降、心率减减慢、出出汗、有有便意等等自主神神经的症症状。2听力力障碍 耳

29、鸣鸣、听力力下降，多多见于前前庭器官官病变、第八脑脑神经病病变和肿肿瘤。3视力力障碍 复视视、眼震震，见于于脑干病病变，梅梅尼埃病病。4神经经系统 异常常共济失失调，见见于小脑脑、颅后后凹和脑脑干疾病病。三、问诊诊要点1眩晕晕多在什什么情况况下发生生，是否否与转颈颈、仰头头、起卧卧、翻身身有固定定的关系系；2有无无周围物物体旋转转或自身身旋转的的感觉；3眩晕晕发作时时有无耳耳呜，是是一侧还还是双侧侧；4伴随随症状，有有无全身身疾病；5既往往有无类类似的发发作，如如何治疗疗。第七节 晕厥厥晕厥是指指一过性性广泛大大脑突然然灌注不不足或缺缺氧而发发生短暂暂性意识识丧失状状态。发发作时因因肌力消消失

30、而倒倒地。突突然发生生，自主主恢复，恢恢复后一一般不留留后遗症症状。根根据意识识丧失的的时间和和深度，可可分为：晕厥样样感觉(1ippothhymiia)：短暂的的意识模模糊状态态，可伴伴眩晕、恶心、面色苍苍白与站站立不稳稳，或称称晕厥前前兆(ppressynccopee)。真性晕晕厥：常常由晕厥厥样感觉觉发展而而来，意意识丧失失数秒到到数分钟钟。惊厥样样晕厥：意识丧丧失时问问稍长，且且伴短暂暂而轻度度肢体、躯干、面部肌肌肉阵挛挛或抽动动，但无无全身痉痉挛性惊惊厥，可可有尿失失禁。晕厥需与与以下情情况鉴别别：眩眩晕有旋旋转感而而无意识识丧失；癔症症(hyysteerissm)：多有精精神诱因因

31、，发病病有暗示示性和多多变性特特点；癫痫失失神小发发作：儿儿童期起起病，突突生突止止，表现现为突然然发作性性凝视，意意识障碍碍，伴眼眼睑和面面部的轻轻度痉挛挛性运动动，极少少倾跌；癫痫大大发作：通常有有发绀、口吐白白沫、咬咬舌、尿尿失禁，抽抽搐时间间持续112分分钟。而而晕厥则则无这些些表现，且且历时极极短。一、临床床表现1血管管舒缩障障碍 直立立性低血血压：指指直立位位时血压压过度下下降(2010mmmHgg)。表表现为在在体位骤骤然改变变，主要要由卧位位突然站站立时发发生晕厥厥。 血管管迷走性性晕厥：多见于于年轻人人，诱发发因素有有恐惧、疲劳、长时间间站立、牙科或或眼科手手术、静静脉穿刺刺

32、、情绪绪紧张、天气闷闷热、空空气污浊浊、疲劳劳、空腹腹、失眠眠、妊娠娠等。晕晕厥前前前驱症状状明显。表现为为头晕、恶心、面色苍苍白、出出冷汗、瞳孔散散大、过过度换气气等自主主神经功功能紊乱乱表现，持持续约数数分钟，立立即取平平卧位则则能避免免晕厥发发作。发发作可分分为三个个阶段：首先压压力感受受器调节节，交感感张力增增高，心心率增快快、血压压上升；第二阶阶段血压压突然下下降，心心率减慢慢，发生生晕厥，第第三阶段段躺平后后迅速恢恢复。 颈动动脉窦综综合征：由于颈颈动脉窦窦附近病病变，如如局部动动脉硬化化、动脉脉炎、颈颈动脉窦窦周围肿肿大淋巴巴结、肿肿瘤或疤疤痕压迫迫颈动脉脉窦，迷迷走神经经兴奋，

33、心心率减慢慢，心输输出量减减少，血血压下降降，脑供供血不足足，引发发晕厥。常见诱诱因有用用手压迫迫颈动脉脉窦、突突然转头头、衣领领过紧等等。 体位位性晕厥厥：晕厥与与日常活活动(咳咳嗽、排排便、排排尿和吞吞咽)有有关，统统称为体体位性晕晕厥。由由于心动动过缓和和低血压压，引起起晕厥。 舌咽咽神经或或三叉神神经痛：疼痛刺刺激由相相应神经经传人，由由于血管管舒缩功功能障碍碍或迷走走神经兴兴奋而引引发晕厥厥。 锁骨骨下动脉脉窃血综综合征：由于一一侧锁骨骨下动脉脉或无名名动脉有有1/2以上上狭窄闭闭塞，可可引起同同侧椎动动脉的压压力降低低10mmmHgg以上，则则可使对对侧椎动动脉的血血液逆流流人狭窄

34、窄或闭塞塞侧的椎椎动脉和和锁骨下下动脉。当患侧侧上肢活活动时，其其血流量量可增加加501000，此此时在狭狭窄或闭闭塞部位位的远端端可引起起虹吸现现象，加加重局部部缺血，而而发生一一过性头头晕或晕晕厥。2心源源性晕厥厥 突出出表现为为劳累性性晕厥，无无论解剖剖结构还还是节律律异常都都使心搏搏出量不不能满足足运动或或劳力需需要而发发生晕厥厥。3神经经源性晕晕厥 脑部部血管发发生痉挛挛、微栓栓塞、炎炎症、硬硬化均可可导致一一过性广广泛脑供供血不足足而引发发晕厥。由于损损坏血管管和程度度不同而而临床表表现呈现现多样化化，可表表现为偏偏瘫、感感觉异常常、语言言障碍等等多种症症候群。 偏头头痛患者者12

35、188会有有晕厥样样感觉，可可能机制制是多巴巴胺受体体过度反反应，抑抑制血管管舒缩中中枢，引引起血管管迷走反反应。 癫痫痫：松弛弛性癫痫痫和倒下下发作性性癫痫无无抽搐者者，多见见于颞叶叶癫痫或或复杂性性局部癫癫痫，伴伴短暂意意识丧失失。4血液液成分异异常 低血血糖综合合征：由由于血糖糖减低影影响脑能能量代谢谢引发。晕厥前前有出汗汗、饥饿饿、耳呜呜、眩晕晕等表现现。 换气气过度综综合征：由于情情绪紧张张或癔症症发作，呼呼吸深度度和频率率通常明明显增加加，导致致呼吸性性碱中毒毒、血乳乳酸盐和和丙酮酸酸盐水平平增加和和离子钙钙下降。表现为为头晕、头痛、抽搐、口周肢肢端麻木木和晕厥厥。 重症症贫血：由

36、于血血氧低下下，在运运动或应应激条件件下发生生晕厥。二、伴随随症状1伴有有明显的的自主神神经障碍碍(如面面色苍白白、出汗汗、恶心心等)，多多见于血血管抑制制性晕厥厥或低血血糖晕厥厥；2伴有有发绀、呼吸困困难、心心悸，见见于急性性左心衰衰；3伴有有心率改改变，见见于心源源性晕厥厥；4伴有有抽搐者者，见于于中枢神神经系统统疾病、心源性性晕厥；5伴有有恶心、呕吐提提示血管管迷走性性晕厥；6伴有有发热、水肿、杵状指指提示心心肺疾病病；7伴有有呼吸深深快、手手足发麻麻、抽搐搐者见于于换气过过度综合合征、癔癔症；8伴有有面颊痛痛提示舌舌咽和三三叉神经经痛。三、问诊诊要点1晕厥厥发生的的年龄，性性别；2病史

37、史特征 发发作前情情况：体体位、活活动(静静息、姿姿势改变变、运动动中、运运动后、排尿中中或排尿尿后即刻刻、排便便、咳嗽嗽或吞咽咽)、诱诱因(环环境、情情绪、长长时间站站立、餐餐后、疼疼痛、颈颈部活动动)；有无前前驱期症症状；发作情情况：摔摔倒的方方式(跌跌倒、跪跪倒)，皮皮肤颜色色，意识识丧失持持续时间间，呼吸吸节律频频率，伴伴随症状状及其持持续时问问，有无无咬舌等等；发作结结束时有有无后遗遗症状。3既往往史 猝死死、先天天性致心心律失常常性心脏脏病或昏昏厥家族族史；心脏病病史；神经病病史；代谢性性疾病使使；用药史史。第八节 抽搐搐与惊厥厥抽搐与惊惊厥是神神经科常常见的临临床症状状之一，均均

38、属于不不随意运运动。抽抽搐是指指全身或或局部骨骨骼肌群群非自主主的抽动动或强烈烈收缩，常常可引起起关节的的运动和和强直。当肌群群收缩表表现为强强直性和和阵孪性性时，称称为惊厥厥。惊厥厥表现的的抽搐一一般为全全身性、对称性性，伴有有或不伴伴有意识识丧失。惊厥的的概念与与癫痫有有相同也也有不相相同点。癫痫大大发作与与惊厥的的概念相相同，而而癫痫小小发作则则不应称称为惊厥厥。一、临床床表现1嗜睡睡：是最最轻的意意识障碍碍，患者者陷入持持续的睡睡眠状态态，可被被唤醒，并并能回答答和做出出各种反反应，但但当刺激激去除后后很快又又再入睡睡。2意识识模糊：是意识识水平轻轻度下降降，较嗜嗜睡为深深的一种种意识

39、障障碍。患患者能保保持简单单的精神神活动，但但对时间间、地点点、人物物的定向向能力发发生障碍碍。3昏睡睡：是接接近于人人事不省省的意识识状态。患者处处于熟睡睡状态，不不易唤醒醒。虽在在强烈刺刺激下可可被唤醒醒，但很很快又再再入睡。醒时答答话含糊糊或答非非所问。4昏迷迷：是严重重的意识识障碍，表表现为意意识持续续的中断断或完全全丧失。5谵妄妄：一种种以兴奋奋性增高高为主的的高级神神经中枢枢急性活活动失调调状态，表表现为意意识模糊糊、定向向力丧失失、感觉觉错乱、躁动不不按、言言语杂乱乱。二、伴随随症状1发热热：先发发热后有有意识障障碍可见见于重症症感染性性疾病，先先有意识识障碍然然后有发发热，见见

40、于脑出出血等。2呼吸吸缓慢：是呼吸吸中枢受受抑制的的表现，见见于吗啡啡、巴比比妥类、有机磷磷农药等等中毒等等。3瞳孔孔散大：可见于于颠茄类类、酒精精、氰化化物等中中毒，癫癫痫、低低血糖状状态等。4瞳孔孔缩小：可见于于吗啡类类、巴比比妥类、有机磷磷杀虫药药等中毒毒。5心动动过缓：可见于于颅内高高压症、房室传传导阻滞滞以及吗吗啡类、毒蕈等等中毒。6高血血压：可可见于高高血压脑脑病、脑脑血管意意外、肾肾炎等。7低血血压：可可见于各各种原因因的休克克。8皮肤肤粘膜改改变：出出血点、瘀斑和和紫癜等等可见于于严重感感染和出出血性疾疾病，口口唇呈樱樱桃红色色提示一一氧化碳碳中毒。9脑膜膜刺激征征：见于于脑膜

41、炎炎、蛛网网膜下腔腔出血等等。10瘫瘫痪：见见于脑出出血、脑脑梗死或或颅内占占位性病病变等。三、问诊诊要点1起病病的缓急急。2意识识障碍的的过程。3注意意意识障障碍钱或或同时出出现的伴伴随症状状，如：发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、血压变变化等。4既往往史5环境境和现场场特点、季节、时间和和地点，注注意有无无可能发发生头部部外伤的的病史和和现场，注注意患者者周围的的药瓶、未服完完的药片片以及呕呕吐物，应应收集备备验。第二章 问诊诊第一节 问诊诊的内容容一、一般般项目姓名、性性别、年年龄、出出生地、民族、出生地地、民族族、婚姻姻、职业业、工作作单位、通讯地地址、电电话号码码、入院院日期、记录日日期

42、、病病史陈述述者及可可靠程度度等。若若陈述者者不是本本人，应应注明与与患者的的关系。二、主诉诉为患者感感受最主主要的痛痛苦或最最明显的的症状或或（和）体体征，也也就是促促使其就就诊最主主要的原原因及其其持续时时间。应应用一、二句话话加以概概括，同同时注明明主诉子子发生到到就诊的的时间。三、现病病史是病史中中的主体体部分，他他记述患患者患病病后的全全过程，即即发生、发展、演变和和诊治经经过。可可按以下下的内容容和程序序询问。 起病病情况与与患病的的时间； 主要要症状的的特点，包包括主要要症状出出现的部部位、性性质、持持续时间间和程度度，缓解解或加剧剧的因素素； 病因因与诱因因； 病情情的发展展与

43、演变变，包括括患病过过程中主主要症状状的变化化或新症症状的出出现； 伴随随症状； 诊治治经过； 病程程中的一一般情况况，在现现病史的的最后应应记述患患者患病病后的精精神、体体力状态态，食欲欲及食量量的改变变，睡眠眠与大小小便的情情况等。四、既往往史包括患者者既往的的健康状状况和过过去曾经经患过的的疾病（包包括各种种传染病病）、外外伤手术术、预防防注射、过敏，特特别是目目前索还还疾病有有密切关关系的情情况。五、系统统回顾由很长的的一系列列直接提提问组成成，用以以作为最最后一遍遍搜集病病史资料料，避免免问诊过过程中患患者或医医生所忽忽略或遗遗漏的内内容。系系统回顾顾设计的的临床疾疾病很多多，在学学

44、习采集集病史之之前，必必须对各各系统可可能出现现的症状状和体征征的病理理生理意意义有比比较清晰晰的理解解。六、个人人史包括社会会经历、职业及及工作条条件、习习惯与嗜嗜好等七、婚姻姻史八、月经经史月经初潮潮的年龄龄、月经经周期和和经期天天数，经经血的量量和颜色色，经期期症状，有有无痛经经与白带带，末次次月经日日期，闭闭经日期期，绝经经年龄。记录格格式如下下：初潮年龄龄行经期（天天）末次月经经时间（LLMP）或或绝经年年龄。月经周期期（天）九、生育育史妊娠与生生育次数数，人工工或自然然流产的的次数，有有无死产产、手术术产、围围产期感感染及计计划生育育状况等等。十、家族族史第二节 问诊诊的方法法与技

45、巧巧一问诊诊的基本本方法与与技巧1问诊诊开始，医生应应主动创创造宽松松和谐的的环境以以解除患患者的不不安情绪绪。注意意保护患患者隐私私，最好好不要当当着陌生生人开始始问诊。一般从从礼节性性的交谈谈开始，讲讲明自己己的职责责。使用用恰当的的言语或或体语表表示愿意意为解除除患者的的病痛和和满足他他的要求求尽己所所能，有有助于尽尽力良好好的医患患关系。2尽可可能让患患者充分分陈述和和强调他他认为重重要的情情况和感感受，只只有当离离病情太太远的时时候，开开需要灵灵活的把把话题转转回，切切不可生生硬打断断。只有有患者的的亲身感感受和病病情变化化的实际际过程才才能为诊诊断提供供客观的的依据。3追溯溯首发症

46、症状开始始的确切切时间，直直至目前前的演变变过程，如如果几个个症状同同时出现现，必须须确定其其先后顺顺序。4在问问诊的两两个项目目之间使使用过渡渡语言，使使患者不不会困惑惑你为什什么要改改变话题题及为什什么要询询问这些些情况。5根据据具体情情况采用用不同类类型的提提问。一一般性提提问常用用于问诊诊开始，这这种提问问应在现现病史、过去史史、个人人史等每每一部分分开始时时使用。直接提提问，用用于收集集一些特特定的有有关细节节。6提问问时要注注意系统统性和目目的性。7询问问病史的的每一部部分结束束时进行行归纳小小结，可可达到以以下目的的： 唤起起医生自自己的记记忆和理理顺思路路，以免免忘记要要问的问问题； 让患患者知道道医生如如何理解解他的病病史； 提供供机会核核实患者者所述病病情。8避免免专业医医学术语语。9为了了收集到到尽可能能准确的的病史。