燃气经营许可证年检申请表fpmd.docx

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1、附件2燃气经经营许可可证年年检申请请表企业名称称 （公公章）法人代表表（姓名名）填表日期期 山东省建建设厅制制企业名称称地 址邮 编法人代表表联系人及及联系电电话经营范围围经营许可可证 编编 号营业执照照编 号注册时间间开户银行行及 帐帐 号在岗职工工人 数高级职称称人 数数中级职称称人 数安全管理理人 员员 数技术经济济职称人人数职工持证证上岗人数数固定资产产（万元元）气源种类类供气方式式供气户数数储存能力力（万立立方米或或吨）管网总长长度（公公里）瓶组气化化站 数燃气加气气站 数数瓶装供应应站 数企 业 基 本本 情 况企 业 主 要要 负 责 人人项 目目姓 名名性 别别职 称称职 务务

2、联系电话话经 理理安 全全负责人技 术术负责人财 务务负责人经 营营负责人办公室主主 任任年 检检 意意 见见当地主管部门意见（章）年 月 日设区市主管部门意见（章）年 月 日省主管部门意见（章）年 月 日备 注附件3燃气供供应许可可证年年检申请请表供应站点点名称 供应站点点所属企企业负责人（姓姓名）填表日期期 山东省建建设厅制制年 检 情 况况供应站点点名称详细地址址所属企业业名称供应站点点类型许可证编编号地址联系人及及联系电话话安全责任任人供应许可可证编号安全管理理人员数持证上岗岗人数经营方式式储气能力力（万立方方米或吨吨）气源种类类供气规模模（户数）年检意见见年 月 日（章章）附件4年检

3、资料料内容及及要求1、申请请颁证时时填写的的山东东省燃气气经营许许可证申申报表；2、企业业法人代代表和安安全、技技术负责责人的职职务、职职称等证证明；（1）企企业法人人代表、安安全负责责人、技技术负责责人职务务任职文文件（2）企企业法人人代表、安安全负责责人、技技术负责责人职称称证3、燃气气工程竣竣工验收收资料、工工艺图、设设备配置置明细表表、压力力容器合合格证、安安全及消消防设施施资料等等；（1）建建筑工程程消防验验收意见见书（2）电电气设施施消防安安全检测测报告书书（3）防防雷装置置检测（验验收）报报告（4）日日照市特特种设备备监督检检验所压压力容器器全面检检验报告告（5）日日照市特特种设

4、备备监督检检验所压压力管道道全面检检验报告告（6）燃燃气供气气工程竣竣工验收收评定意意见书（7）工工艺图（8）设设备配备备明细表表（9）压压力容器器合格证证（10）防防火设计计专篇4、气源源来源情情况（外外购燃气气企业应应当提交交供需协协议书）液液化气购购销合同同5、有具具备资格格的中介介机构出出具的企企业资金金、资产产证明：资产产评估报报告书、资资金审计计报告书书6、企业业安全生生产管理理制度；事故应应急抢险险预案；安全技技术操作作规程；燃气工工程技术术人员配配备情况况；企业业章程、服服务规范范；（1）企企业安全全生产管管理制度度；事故故应急抢抢险预案案；安全全技术操操作规程程；燃气气储运站

5、站危险化化学品应应急救援援预案（2）燃燃气工程程技术人人员配备备表、人人员证件件复印件件（3）企企业章程程、服务务规范7、其他他有关文文件、证证明。（1）日日照市燃燃气工程程建设项项目定点点审批表表（2）山山东省村村镇建设设项目选选址意见见书（3）液液化气储储运站用用地图（4）土土地租赁赁合同书书要求：所所有材料料用A44纸复印印，装订订成册，一一式三份份（企业业自留一一份、当当地建设设局一份份、市燃燃气行政政主管部部门一份份）；年检时带带原件校校核。10附件5市批燃气气企业年年检备案案汇总表表填写单位位（章）企业名称称地址证书编号号法人姓名名联系电话话经营范围围企业持证证上岗人数数市地年检检意见填写人： 填写写时间： 年 月 日日