表一保健食品、食品流通申请表bgce.docx
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1、NO:食品经经营许可可证申申请书经营者名名称(盖盖章或签签字):申请日期期: 年年 月 日敬告1、申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规,并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2、申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况,并并对申请请材料的的真实性性、有效效性、合合法性负负责。3、提交交的申请请材料应应当是原原件,如如需提交交复印件件的,应应当在复复印件上上注明与与原件一一致,并并由申请请人或者者指定代代表(委委托代理理人)签签字(盖盖章)。4、提交交的申请请材料、证证件复印印件应当当使用AA4纸。5、填写写申请书书应当字字迹工整整,使用用钢笔或或签字笔笔(
2、蓝色色或者黑黑色)。6、在申申请许可可过程中中,申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。填报说明明1. 经营者名名称应当当与营业业执照上上标注的的名称一一致。2. 社会信用用代码(身身份证号号码)栏栏参照营营业执照照填写社社会信用用代码,无无社会信信用代码码的填写写营业执执照号码码;无营营业执照照的机关关、企、事事业单位位、社会会团体以以及其他他组织机机构,填填写组织织机构代代码;个个体经营营者填写写相关身身份证件件号码。3. 本申请书书内所称称法定代代表人(负负责人)包包括:企业法法人的法法定代表表人;个人独独资企业业的投资资人;分支机机构的负负责人;合伙伙企业的的执行事事务合伙伙人(委委
3、派代表表);个体工工商户业业主;农民专专业合作作社的法法定代表表人。4. 填写住所所、经营营场所时时要具体体表述所所在位置置,明确确到门牌牌号、房房间号,住住所应与与营业执执照(或或组织机机构证、相相关身份份证件)内内容一致致。5. 申请人应应选择主主体业态态和经营营项目,并并在中中打。6. 本申请书书内所称称食品安安全管理理人员是是指企业业内部专专职或兼兼职的食食品质量量安全负负责人。附申报资资料资料名称称1. 食品经经营许可可证申申请书;2. 营业执照照或者其其他主体体资格证证明文件件复印件件;3. 与食品经经营相适适应的主主要设备备设施布布局、操操作流程程等文件件; 4. 食品安全全自查
4、、从从业人员员健康管管理、进进货查验验记录、食食品安全全事故处处置等保保证食品品安全的的规章制制度;5. 利用自动动售货设设备从事事食品销销售的,申申请人还还应当提提交自动动售货设设备的产产品合格格证明、具具体放置置地点,经经营者名名称、住住所、联联系方式式、食品品经营许许可证的的公示方方法等材材料;6. 申请销售售散装熟熟食制品品的,应应当提交交与挂钩钩生产单单位的合合作协议议(合同同),提提交生产产单位的的食品品生产许许可证复复印件;7. 在餐饮服服务中提提供自酿酿酒的经经营者,应应提供具具有资质质的食品品安全第第三方机机构出具具的对成成品安全全性的检检验合格格报告;8. 申请人委委托他人
5、人办理食食品经营营许可申申请的,代代理人应应当提交交授权委委托书以以及代理理人的身身份证明明文件。食品经经营许可可证申申请表经营者名名称社会信用用代码(身份证证号码)住 所省(区/市)市市(区/州/盟盟)县乡(镇镇/街道道)村(路路/弄)门牌号码经营场所所省(区/市)市市(区/州/盟盟)县乡(镇镇/街道道)村(路路/弄)门牌号码仓库地址址(如有有)省(区/市)市市(区/州/盟盟)县乡(镇镇/街道道)村(路路/弄)门牌号码主体业态态食品销销售经营营者餐饮服服务经营营者单位食食堂备注:1.是否否含网络络经营:是,否;如如开展网网络经营营,请填填写:网网站地址址,并上上传网站站截图;如开展展网络经经
6、营,是是否同时时具有实实体门店店:是是,否否。2.中央央厨房:有,无;3.集体体用餐配配送单位位:是是,否否;4.利用用自动售售货设备备从事食食品销售售:是是,否否;5.如主主体业态态为单位位食堂,是是否为职职业学校校、普通通中等学学校、小小学、特特殊教育育学校、托托幼机构构:是是,否否。经营项目目1. 预包装装食品销销售预包装装食品(含含冷藏冷冷冻食品品)销售售预包装装食品(不不含冷藏藏冷冻食食品)销销售2. 散装食食品销售售散装食食品(含含冷藏冷冷冻食品品)销售售散装食食品(不不含冷藏藏冷冻食食品)销销售3. 特殊食食品销售售保健食食品销售售特殊医医学用途途配方食食品销售售婴幼儿儿配方乳乳
7、粉销售售其他婴婴幼儿配配方食品品销售4. 其他类类食品销销售5. 热食类类食品制制售6. 冷食类类食品制制售7. 生食类类食品制制售8. 糕点类类食品制制售9. 自制饮饮品制售售10. 其他类类食品制制售备注:如申请散散装食品品销售,是否含散装熟食销售:是,否;如申请自自制饮品品制售,是否含自酿酒制售:是,否。申请副本本数(份份)有效期(年年)经济性质质企业 个体体工商户户 农农民专业业合作社社 其它它职工人数数(人)应体检人人数(人人)邮政编码码E-maail保证申明明申请人承承诺,本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效,复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处
8、,本本人(单单位)愿愿负相应应的法律律责任,并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人签签字(盖盖章): 委托托代理人人签字:年 月 日 年 月 日日法定代表表人(负负责人)情情况登记记表姓 名性别别民族族职务务户籍登记记住址证件类型型证件号固定电话话移动电话话法定代表表人(负负责人)签签字: 年年 月 日备注:食食品经营营单位法法定代表表人(负负责人)应应当履行行以下承承诺(声声明),并并签字加加盖单位位公章。法定代表表人(负负责人)承承诺(声声明):本人向许许可机关关郑重声声明:过过去五年年内,本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品生生产经营营单位,不不存在
9、被被吊销食食品生产产经营(卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务)许许可证的的情形。同同时,本本单位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。 本申请请书验收收标准,我我已看过过,本店店已达到到现场核核查所规规定的要要求,现现申请办办理食品品经营许许可证。谨此承诺诺,本表表所填内内容不含含虚假成成份,现现亲笔签签字(盖盖章)确确认。签字(盖盖章):年 月 日食品经经营许可可证申申请收到到材料凭凭据存根根(第一联联由许可可机关留留存)黑七食药药食许收收字( )第第号号:(名名称或姓姓名)你(单位位)于年年月日提交交的食食品经营营许可证证申请请材料已已收到,我我局将于于5日内内作出是是否予以以受理的的
10、决定并并告知需需要补正正的全部部内容。(公 章)年 月日受理审查查人员签签字:申请人或或指定代代表(委委托代理理人)签签字:联系电话话:(加加盖许可可机关印印章)食品经经营许可可证申申请收到到材料凭凭据(第二联联由申请请人留存存)黑七七食药食许收收字()第第 号:(名名称或姓姓名)你(单位位)于年年月日提交交的食食品经营营许可证证申请请材料已已收到,我我局将于于5日内内作出是是否予以以受理的的决定并并告知需需要补正正的全部部内容。 (公公 章)食品经经营许可可证申申请受理理通知书书(第一联联由许可可机关留留存)黑七食药药食许受受字(2201 )第号:(名称称或姓名名)你(单位位)于年年月日提交
11、交的食食品经营营许可证证申请请,材料料齐全、符符合法定定形式,我我局决定定予以受受理。我局将对对您的申申请材料料进行核核实,并并于本通通知之日日起200个工作作日内作作出是否否准予许许可的决决定。(公章章) 年月日受理审查查人员签签字:申请人或或指定代代表(委委托代理理人)签签字:联系电话话:(加盖许许可机关关印章)食品经经营许可可证申申请受理理通知书书(第二联联由申请请人留存存)黑七食药药食许受受字(2201 )第号:(名称称或姓名名)你(单位位)于年年月日提交交的食食品经营营许可证证申请请,材料料齐全、符符合法定定形式,我我局决定定予以受受理。我局将对对您的申申请材料料进行核核实,并并于本
12、通通知之日日起200个工作作日内作作出是否否准予许许可的决决定。(公章章) 年年月日食品经经营许可可证申申请准予予通知书书(第一联联由许可可机关留留存)黑七食药药食许准准字( )第第 号:(名称称或姓名名)你(单位位)于年年月日提交交的许可可申请,经经审查,我我局作出出准予许许可的决决定。请申请人人或其指指定代表表(委托托代理人人)于年年月日,凭本通通知书及及本人身身份证件件到我局局领取食食品经营营许可证证。(公公章) 年 月月 日审核人员员签字:申请人或或指定代代表(委委托代理理人)签签字:联系电话话:(加盖许许可机关关印章)食品经经营许可可证申申请准予予通知书书(第二联联由申请请人留存存)
13、黑七食药药食许准准字( )第第 号:(名称称或姓名名)你(单位位)于年年月日提交交的许可可申请,经经审查,我我局作出出准予许许可的决决定。请申请人人或其指指定代表表(委托托代理人人)于年年月日,凭本通通知书及及本人身身份证件件到我局局领取食食品经营营许可证证。(公章) 年 月月 日核发食食品经营营许可证证情况况登记表表发证人员员签字发证日期期年 月 日领取许可可证情况况本人领取取了许可可证正本本1份,副副本1份。领取人签签字(盖盖章):年 月 日领取人身身份证明明复印件件粘贴处处备注工商执照副本复印件工商执照副本复印件粘贴在此处法人身份份证正反反面复印印件法人身份证复印件法人身份证复印件粘贴在
14、此处企业名称称:_从业人员健康证复印件从业人员健康证复印件粘贴在此处企业名称称:_食品经营营企业操操作流程程图请将本食食品经营营企业操操作流程程图粘贴贴在此处处企业名称称:_食品经营营企业设设备设施施布局图图请将本食食品经营营企业设设备设施施布局图图粘贴在在此处企业名称称:_食品经营营企业地地理位置置图请将本食食品经营营企业地地理位置置图粘贴贴在此处处18食品安全全专业技技术人员员、食品品安全管管理人员员情况登登记表人员分类类姓名性别民族户籍登记记住址证件类型证件号职务联系电话话任免单位位食品安全全专业技技术人员员食品安全全管理人人员备 注注食品经营营单位食食品安全全管理人人员应当当履行以以下
15、承诺诺(声明明),并并签字加加盖单位位公章。食品安全全管理人人员承诺诺(声明明):本人向许许可机关关郑重声声明:过过去五年年内,本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品经经营单位位,不存存在被吊吊销食品品生产经经营(卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务)许许可证的的情形。谨此承诺诺,本表表所填内内容不含含虚假成成份,现现亲笔签签字(盖盖章)确确认。签字(盖盖章):年月日20从业人员员情况登登记表序号姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务联系电话话任免单位位健康证编编号工种发证单位22食品安全全设施设设备登记记表食品安全全设施设设备:序号设备名称称数量位
16、置备注保证申明明申请人保保证:本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法。如如有不实实之处,本本人(单单位)愿愿负相应应的法律律责任,并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人(签签名): 法法定代表表人(负负责人或或业主)(签签名):年 月 日企业名称称:_食品保证证安全规规章制度度食品安全全自检自自查制度度为规范食食品安全全检查管管理,保保障公众众饮食安全全,根据据食品品安全法法等法法律、法法规及规规章,制制定本管管理制度度。 一、依依照法律律、法规规和食品品安全标标准从事事食品经经营活动动,采取取有效管管理措施施,保证证食品安安全,按按照许可可范围依依法经营营,并在在就餐场场所
17、醒目目位置悬悬挂或者者摆放食食品经营营许可证证,接受受社会监监督,承承担主体体责任。 二、建立本单位食品安全管理组织机构,配备专职或者兼职经过培训合格的食品安全管理员,对食品经营全过程实施内部检查管理并记录,落实责任到人,严格落实监管部门的监管意见和整改要求。 三、食品安全管理员须认真按照职责要求,组织落实管理人员和从业人员食品安全知识培训、员工健康管理、索证索票、餐饮具清洗消毒、综合检查、设备管理、环境卫生管理等各项食品安全管理制度。 四、制订定期或不定期食品安全检查计划,采取全面检查、抽查与自查相结合的形式,实行层层监管,主要检查各项制度的贯彻落实情况。 五、食品安全管理员每天在操作加工时
18、段至少进行一次食品安全检查,检查各岗位是否有违反制度的情况,发现问题,及时告知改进,并做好食品安全检查记录备查。 六、各岗位负责人、主管人员要服从食品安全管理员检查指导,每天开展岗位或部门自查,及时发现和纠正从业人员违反制度要求操作的行为。 七、食品安全管理员每周1-2次对各环节进行全面现场检查,发现问题及时反馈,并提出限期改进意见,做好检查记录。 八、检查中发现的同一类问题经两次指出仍未改进的,按本单位有关规定处理。九、各种种检查结结果记录录归档备备查。从业人员员健康管管理制度度 为规范范食品经经营从业业人员健健康管理理,保障障公众饮饮食安全全,根据据食品品安全法法等法法律、法法规及规规章,
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