医院工作量绩效考评及实施方案39085.docx

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1、2014工作量绩效考评及实施方案（讨论稿）党的十八届三中全会就深化医药卫生体制改革指出：“建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事新酬制度”，为贯彻落实这一决定，我们在总结前期工作的同时，决定实施新的绩效考核方案，完善分配激励机制，鼓励全体干部、职工的工作积极性，为病人提供更加快速，优质的医疗服务。第一部分 绩效效工资考考评基本本原则一、工作量量绩效工工资考评评是以岗岗位工作作量考核核为基础础，技术术、管理理等生产产要素参参与分配配为主要要内容的的分配模模式，并并根据不不同岗位位的责任任、技术术、劳动动复杂程程度、承承担风险险的程度度、工作作量的大大小等不不同情况况，恰当当拉开

2、分分配档次次，坚持持向高风风险、关关键岗位位、优秀秀人才、临临床一线线倾斜的的分配原原则。它它是以服服务质量量和工作作数量效效率为核核心、能能够保证证公益性性方向，又又能充分分调动医医务人员员积极性性的绩效效考核和和分配激激励机制制。二、通过绩绩效管理理考核和和分配制制度的实实施，体体现按劳劳分配、多多劳多得得、优绩绩优酬的的原则，绩效工资考评以工作岗位、技术含量、风险程度、服务数量等业绩为主要依据，以工作效率和效益、工作质量、患者满意度为综合考核指标，综合计量和评价的绩效考核分配方法。三、绩效工工资考评评将医院院人员按按照工作作岗位分分为四大大类，分分别为医医生类、护护理类、医医技类、行行政

3、后勤勤类。如如医生类类包括门门诊医生生、住院院医生、医医技科室室医生，护理类包括门诊护士、病区护士，其他治疗科室护士。医生、护理人员绩效工资不按入院的人事身份，按照工作业绩实行同工同酬。四、绩效工工资考评评应始终终坚持公公立医院院公益性性原则；坚持“以人为为本，质质量第一一，量化化考核，综综合评定定，优劳劳优酬，动动态管理理”的原则则；坚持持定性与与定量相相结合，以以定量为为主的原原则；坚坚持谁主主管谁负负责的原原则，强强化日常常考核与与监督；坚持科科主任负负责制的的原则。五、绩效工工资考评评按照收支支略有结结余，严严控成本本费用原原则。充充分考虑虑医院的的可持续续发展，在在实现“收支平平衡、

4、略略有结余余”和严格格控制不不合理费费用增长长的前提提下，实实行宏观观管理、总总额控制制的管理理措施。第二部分 工作作量和成成本项目目控制原原则一、工作量量控制原原则1、规范收收入行为为，严格格执行收收费标准准，各收收费、记记账人员员应按照照实际的的开单和和执行科科室准确确收费记记账。2、过去的的各类单单项提成成，单项项奖励，加加班费补补助等一一律取消消，全部部纳入工工作量中中进行核核算。3、鼓励科科室加强强以技术术性劳动动含量为为主的收收入结构构调整。4、鼓励新新技术、新新项目的的加快应应用，为为病人提提供更多多的诊疗疗手段，也也为科室室增加新新的经济济增长点点。5、禁止乱乱开处方方，禁止止

5、给病人人做不必必要的检检查，努努力降低低病人费费用。二、成本控控制原则则1、成本的的管理坚坚持“谁管理理，谁承承担的的原则，区区分管理理主体。2、树立节节支意识识，严格格采购程程序。3、鼓励科科室控制制材料与与成本支支出，降降低单位位医疗成成本。4、科室领领用材料料和物资资应按每每月工作作量有计计划均匀匀领取，禁禁止一次次领取几几个月的的用量。领领用时按按照使用用科室代代码计入入相关科科室成本本。三、可控成成本范围围科室可控成成本支出出项目包包含以下下内容：1、人力成成本：只只计入基基本工资资，每人人50000元（正式和聘用人员的工资相同），外出进修人员不计入科室人力成本）。2、物耗成成本：各

6、各种不计计价材料料费、化化学试剂剂材料、低值易耗品、供应室消毒材料费、水、电、办公用品费、差旅费、业务费等费用。3、设备成成本：各各种资产产的维修修、维护护保养费费计300%。4、其他成成本：医医疗纠纷纷中应由由科室承承担的部部分损失失、赔偿偿费、财财产物品品损失费费、各种种拒付、罚罚款支出出、工杂支支出等费费用。5、超出医医院规定定费用标标准的医医保费用用，直接接列入科科室成本本支出。6、各科室室病人欠欠费直接接列入科科室成本本支出，特特殊情况况经院长长审批同同意除外外。7、各种计计价材料料、药品品、设备备折旧（不不含医技技科室）、房屋折旧费暂时不列为科室成本项目。以上可控成成本按照照领用、

7、管管理、使使用人员员的不同同，分别计计入医生生、护理理、医技技类的业绩工工资中考考核。第三部分 医疗疗类绩效工资资考评一、医师类类工作量量绩效工工资考核核方法1、医师类类绩效工工资计算算公式：医师类绩效效工资=（工作作量*绩绩效费率率）可控成成本*质控分分值其他考考核项目目2、医生工工作量的的考核：以市物价局局规定的的允许收收费的项项目为基基础，其其中医生生参与工工作的收收费项目目作为医医师工作作量进行行统计。要点（1）必须是医师亲自操作的项目；（2）必须是可收费的工作项目，不可收费的工作项目不统计工作量。3、可控成成本范围围：按照上述可可控成本本项目支出出范围计算算各医疗疗组成本本支出。4、

8、绩效费费率设计计原则：（1）药品品、材料料、血液液项目不不提奖；（2）风风险性及及技术含含量高的的项目，绩绩效费率率高，反反之则低低。（33）使用用新技术术、新项项目，绩绩效费率率会适当当增加。符符合医院院政策导导向的工工作项目目，绩效效费率可可进行适适当调节节。5、绩效工工资分配配：绩效工资核核算到最最小核算算单元。核核算单元元内部分分配时，门门诊、手手术分配配到参与与医生，病病房分配配到医疗疗组。这这种做法法既体现现多劳多多得，又又兼顾团团队合作作。第四部分 护理理类绩效工资资考评一、护理类类工作量量绩效工工资考核核方法1、护理类类绩效工工资计算算公式：护理类绩效效工资=护理理床日单单价*

9、护护理时数数*占用用床日数数-(当月月领用可可控成本本-非材材料医疗疗收入上年度度可控成成本率)* -基本工工资*质控分分值其他考考核项目目2、护理工工作量的的考核：以市物价局局规定的的允许收收费的床床日标准准为计价价单位，并根据据各科室室护理病病人的“护理时时数”和实际际占用床床日数作作为护理理人员的的工作量量统计。3、可控成成本范围围：按照上述可可控成本本项目支出出范围计算算各护理理组成本本支出。4、“护理理时数”设计原原理：本方案引入入“护理时时数”。护理理时数可可以反映映不同护护理单元元在不同同病种下下病种治治疗的难难易程度度、操作作的难易易和技术术要求、治治疗风险险性。5、绩效工工资

10、分配配：医院分配至至护理单单元，护护理内部部按照护护理质量量、岗位位、班次次、病人人满意度度等指标标进行二二次分配配。第五部分 医技技类工作作量绩效效考评一、医技类类工作量量绩效工工资考核核方法1、医技类类绩效工工资计算算公式：医技类绩效效工资= (科室收收入-耗耗材成本本)*绩绩效费率率+工作作指标()* 件数单单价-科科室可控控成本*质控控分值其他考考核项目目2、医技工工作量的的考核：以市物价局局规定的的允许收收费的项项目为基基础，按按照医技技科室开开展不同同的检查查项目，分分别设置置绩效费费率和件件数单价价，作为为医技工工作量统统计。3、可控成成本范围围：按照上述可可控成本本项目支出出范

11、围计算算各医技技科室成成本支出出。4、绩效工工资分配配：医院分配至至科室，科科室内部部按照工工作质量量、岗位位、班次次、病人人满意度度等指标标进行二二次分配配。第六部分 行政政后勤类类绩效工资资考评一、行政后后勤类绩绩效工资资行政后勤类类奖金：按岗位位价值进进行区别别发放。第七部分 社康康中心绩绩效工资资考评由于社康中中心必须须完成“健康促促进，卫卫生防疫疫，妇幼幼保健，慢慢病防治治，老年年保健，疾疾病防治治”等六大大功能，承承担着一一定的住住户调查查、健康康普查及及档案录录入管理理、咨询询及健康康教育等等有工作作量而无无经济收收入的工工作。因因此，考考虑到社社康中心心的特殊殊性，目目前有关关

12、核算数数据暂时时还没有有与医院院信息化化联网，为调动工作人员积极性，社康中心绩效工资核算暂按宝医201225号文件执行。第八部分 其他他有关配配套规定定1、为确保保工作量量绩效考评评方案的的顺利实实施，由由分管院院长负责责，成立立由院办办、财务务、人事事、医务务、质控控、护理理、科教教、信息息、计管管办等部部门共同同组成的的分配工工作小组组，负责责方案的的起草、测测算、推推进实施施和考核核。2、绩效工工资方案案中的各各种考核核、统计计数据指指标由各各职能部部门负责责，每月月一五号前前上报分分配工作作小组。绩绩效工资资每月计计算发放放一次，由由医院分分配工作作小组根根据医院院绩效工工资分配配方案

13、计计算出各各科应发发绩效工工资总额额。3、因医院院业务发发展需要要，经院院有关领领导、业业务部门门批准外外出参加加进修学学习者，其其绩效工工资按院院部人均均绩效工工资给予予发放；职工因因公受伤伤、请病病假、事事假、产产假者按按医院有有关文件件规定执执行。4、新毕业业分配来来的人员员，对于于已取得得执业资资格证书书，并能能独立工工作者，在在三个月月后开始始参与所所在科室室绩效工工资分配配；对于于未取得得执业资资格证书书者，不不参与所所在科室室绩效工工资分配配；新调调入并能能独立工工作者，从从第二个个月开始始参与所所在科室室绩效工工资分配配；学科科带头人人才从调调入之日日起计算算绩效工工资。参参加

14、住院院医师培培训轮科科人员，有有执业资资格并能能独立工工作，其其绩效工工资按所所在科室室1000%计发发。5、新入职职并取得得执业资资格证书书的临聘聘人员，按按院部规规定不发发放当月月绩效工工资，一一个月后后经考核核合格并并能独立立工作，其其绩效工工资的分分配在半半年内按按50%计发，半半年后按按1000%计发发。6、助理护护士、临临时工等等其他人人员绩效效工资的的发放按按医院有有关文件件规定执执行。7、各部门门可根据据本科室室的实际际情况，按按绩效工工资总额额提取22%作为为科室主主任基金金，奖励励本科室室特别优优秀人员员。8、从医院院的整体体战略出出发，各各科室应应团结协协作，科科室间如如

15、存在人人员流动动（调动动、借用用等），其其绩效工工资由用用人科室室（应按按该科人人均绩效效工资乘乘以实际际工作天天数）计计算发放放给对应应的科室室。9、为保证证完成各各项社会会义务工工作，鼓鼓励员工工积极参参与各项项活动，院院部将对对抽调无无偿参与与社会义义务工作作日的员员工，按按院部人人均绩效效工资乘乘以实际际抽调天天数补偿偿给所在在科室（参参加各种种会议不不计算义义务工作作日）。10、医院院因业务务发展需需要而新新开设的的科室，因因无往年年参考数数据，该该科室的的绩效工工资分配配按院部部人均绩绩效工资资发放，扶扶持期半半年；半半年后参参考前半半年的数数据制订订分配标标准。11、科室室因装修

16、修业务用用房或大大型设备备停机维维修而不不能正常常工作期期间，或或因政策策原因、历历史遗留留问题，其其绩效工工资分配配按院部部人均绩绩效工资资40%发放。12、为使使科室绩绩效工资资分配体体现公开开、公平平、公正正的原则则，各科科室必须须成立33-5人人的绩效效工资分分配小组组（成员员要具有有代表性性），分分配小组组成员要要根据医医院绩效效工资分分配原则则，结合合本科室室人员的的工作性性质、工工作量、工工作质量量、职称称等考核核因素制制定出科科室的二二次分配配方案细细则，并并报院绩绩效工资资分配工工作小组组备案。科科室每次次发放绩绩效工资资，必须须经科室室绩效分分配小组组成员讨讨论决定定并签名

17、名，同时时要向全全科人员员公布发发放结果果。一三、本方方案自220144年1月月1日起起执行，如如与上级级管理部部门有关关规定相相悖的，或或因医疗疗收费项项目标准准调整，需需重新修修改后执执行。第九部分 综合合目标管管理实施施方案一、基本做做法1、按卫生生部“三级甲甲等医院院”评审要要求并结结合广东东省卫生生厅广广东省医医院等级级标准与与评价细细则（三三级综合合医院），结结合医院院实际情情况制定定考核指指标。2、在认真真总结医医院综合合目标管管理的基基础上，结结合卫生生厅对公公立医院院的管理理要求，共共设置四四大指标标体系，总总分10000分分，包括括：（11）医疗疗质量管管理5335分；（2

18、）科科研教学学管理一一五0分分；（33）科室室管理660分；（4）经经济效益益效率管管理2555分；除医疗质量量管理、科科室管理理共性考考核指标标外，其其余考核核指标是是针对每每个科室室自身的的特点逐逐个进行行制定，使使指标体体系更加加合理，便便于操作作和考核核。3、各主管管部门按按照责任任分工，根根据科室室不同情情况将考考核目标标进行分分解量化化，科室室自行选选择，按按统一考考核标准准，进行行动态考考核，逐逐步建立立和完善善绩效评评价机制制。4、加强科科室统一一管理，全全面落实实科室主主任负责责制。科科室综合合目标管管理，侧侧重的是是科室协协调、整整体发展展，而绩绩效管理理的要求求是细化化核

19、算单单位，二二者相辅辅相成，互互为补充充。二、计分办办法考核指标分分四类，包包括公共共必达指指标、分分档指标标、一票票否决指指标和加加分指标标。1、公共必必达指标标不分档档，按照照一档计计分。2、分档指指标由科科室自行行选定，具具体分为为三档、二二档、一一档，计计分比例例分别为为60%、800%、1100%，该类类指标未未完成最最低限三三档指标标要求，则则该单项项指标所所占分数数全部扣扣除。为为鼓励科科室选取取一档指指标，凡凡选取指指标有二二档指标标的科室室，年末末完成一一档指标标，得分分只能为为一档指指标的990%。3、一票否否决指标标不分配配分数，发发生相应应事项时时对应栏栏目分数数（医护

20、护安全分分，或教教学分）全全部扣除除，当月月一票否否决，不不影响其其他月份份考核。发发生重大大医疗纠纠纷和一一、二级级医疗事事故时，当当月医护护安全分分全部扣扣除。凡凡是发生生医疗、教教学事故故的科室室，年终终参加考考核但不不参加评评奖。4、加分指指标包括括获得省省级以上上荣誉称称号等每每项100分；文文章影响响因子每每1分加加1分；省级重重点学科科包括省省中医药药局重点点学科（AA类加110分；B类加加7分），其其他科研研立项、成成果鉴定定、科技技奖励、继继续教育育、学术术会议等等加分内内容按科科教部具具体规定定执行5、质量效效率指标标中，新新技术新新项目标标准至少少是填补补院内空空白并达达

21、到省内内先进水水平。各各科室不不准使用用假、劣劣、过期期、失效效医用材材料和药药剂，如如属药剂剂、材料料购置问问题，则则责任不不在使用用科室，由由相关科科室负责责。6、教学事事故按教教学事故故鉴定有有关条例例执行。由由医院认认定为合合理原因因造成的的特殊情情况除外外。教学学事故等等级及扣扣分办法法同医疗疗事故处处理办法法。7、重大医医疗纠纷纷按照医医院医疗疗纠纷相相关规定定确定。8、科室之之间合作作的课题题、论文文、著作作等，第第一作者者得分占占该项科科研教学学分值的的70%，其他他作者平平分该项项分值的的30%。9、若科室室床位、固固定资产产或房屋屋等发生生较大变变化，指指标进行行相应调调整

22、。三、考核办办法进一步完善善“以工作作量核算算为基础础，以质质量控制制为重点点，以综综合评价价为手段段”的考评评模式。月月度考核核由各职职能部门门负责，并并于每月月一五日前前将上月月考核结结果报计计财科绩绩效考核核办。职职能部门门不能按按时考核核或不将将考核结结果报计计财科的的，扣发发科室负负责人的的岗位津津贴。年年度考核核，分为为内科、外外科、医医技和行行管四大大系统，由由医院考考核小组组统一进进行考核核评定。（一）月度度考核按按实得分分数与上上月绩效效奖金挂挂钩，年年度考核核按实得得分数参参与奖项项评比，并并与122月份绩绩效奖金金挂钩。（二）具有有以下情情况之一一的科室室，只能能参与三三

23、等奖的的评比：1、选取档档次有三三档指标标的科室室；2、有重大大医疗纠纠纷的的的科室；3、发生一一票否决决指标（不不包括医医疗教学学医保事事故）科科室；（三）发生生医疗事事故、二二级以上上教学事事故的科科室不能能参加评评奖。（四）年度度评比奖奖项规定定年度评比设设立四类类奖项，包包括一等等奖、二二等奖、三三等奖和和进步奖奖。内科科、外科科、医技技三大系系统分别别评比，其其中一、二二、三等等奖项比比例分别别为255%、220%和和20%，进步步奖各系系统各设设一名，参参评条件件为未选选取三档档指标，未未发生一一票否决决，临床床科室须须同时满满足出院院人数增增长一五五%以上上。年度考核分分数低于于

24、7000分的科科室，视视为亮黄黄牌科室室。四、奖惩办办法（一）奖金金分配办办法奖金计算基基数以人人事科提提供年末末科室人人数为准准。具体计算方方法：1、一等奖奖科室：科室人数*20000元/人+科科室主要要负责人人80000元+科科室副主主任各550000元+护护士长各各40000元；2、二等奖奖科室：科室人数*一五000元/人+科科室主要要负责人人5000元元+科室室副主任任各30000元元+护士士长各225000元；3、三等奖奖科室：科室人数*10000元/人+科科室主要要负责人人30000元+科科室副主主任各225000元+护护士长各各20000元；4、进步奖奖科室：科室人数*8000元

25、/人人+科室室主要负负责人225000元+科科室副主主任各22000元元+护士士长各一一五000元。5、安慰奖奖科室：科室人数*5000元/人人，科室室负责人人不再嘉嘉奖。（二）科主主任三年年任期内内，科室室年终考考核有两两次亮黄黄牌，应应自动向向人事科科申请辞辞职。（三）季度度考核末末三位的的科室应应向院长长及核算算考核领领导小组组述职。五、说明1、本方案案自20014年年1月1日起执执行。2、本方案案由人事事科、计计财科负责解解释。附件：1、科科室综合合目标管管理责任任书2、科室绩绩效工资资二次分分配指导导意见附件1：科科室综合合目标管管理责任任书内科系统科科室综合合目标管管理责任任书一、

26、医疗质质量管理理（535分）指标名称及及基本要要求分值考核时限计分方法责任部门医疗制度落落实与医医疗质量持续改改进1225分科室质量管管理记录录本3月度科室质量与与安全管管理的各各项记录录本记录录是否及及时、内内容是否否符合规规范要求求；一个个记录本本记录内内容不完完善扣22分质控科科室医疗质质量与安安全管理理计划实实施2月度无科室医疗疗质量与与安全管管理计划划扣1分，无无具体实实施内容容直接扣扣至2分质控科科室建立医医疗质量量管理小小组，并并有活动动记录（自自查、质质量管理理会议、资资料）1月度科室每月无无自查、召召开会议议、资料料扣1分质控科科室建立医医疗安全全管理小小组，并并有活动动记录

27、（自自查、医医疗安全全管理会会议、资资料）1月度科室每月无无自查、召召开会议议、资料料扣1分医务科对口支援工工作（加加分项）2年度未完成对口口支援医医院指标标扣2分 有对对口支援援的加22分医务科住院超300天病人人管理，科科室缩短短平均住住院日措措施5月度科室有无缩缩短平均均住院日日的具体体措施，每每月对平平均住院院日有无无分析，无无则扣22分；科科室是否否对住院院超过330天患患者作大大查房重重点，有有无上报报医务科科登记及及评价分分析记录录，无则则直接扣扣至2分.每每漏报超超过300天病人人一例扣扣0.55分。医务科科主任参加加医务科科指派的的相关医医疗活动动2月度无故不参加加，每缺缺一

28、次扣扣1分。由由医务科科提供相相关记录录。医务科科主任参加加每月科科主任例例会情况况2月度科室主任缺缺会1次扣1分，迟迟到一次次扣0.5分，无无故不参参加扣22分医务科诊疗指南与与规范1年度科室是否每每年修订订本专业业诊疗指指南与规规范医务科医嘱、处方方合格率率95% 5月度根据我院医医嘱制度度、处处方制度度等相相关规定定判断，医医嘱或处处方合格格率每低低一个百百分点扣扣1分，扣扣完为止止。质控科首诊医师负负责制度度5月度参照我院首首诊医师师负责制制度和年年终质量量评估方方案，每每违反11例扣22分。医务科三级医师负负责制度度5月度参照我院三三级医师师负责制制度，检检查运行行病历，每每缺一项项

29、扣2分医务科会诊制度5月度参照我院“会诊制制度”，会诊诊医师资资质不合合要求扣扣1分，急急诊会诊诊时间10分钟钟，或一一般会诊诊244小时扣扣2分，会会诊目的的不明确确，会诊诊记录不不规范每每例扣11分。医务科疑难、危重重病例讨讨论制度度5月度参照我院疑疑难危重重病例讨讨论制度度，病例例讨论登登记本、讨讨论记录录每缺一一项扣22分医务科死亡病例讨讨论制度度5月度参照我院死死亡病例例讨论制制度，登登记本、讨讨论记录录每缺一一项扣22分。医务科医师值班、交交接班制制度5月度参照我院医医师值班班、交接接班制度度，随随机抽查查值班期期间三线线医师制制、交接接班记录录本等情情况；一一项不符符合扣11分医

30、务科医患沟通制制度5月度参照我院医医患沟通通制度，对对医患沟沟通过程程中涉及及的各项项内容进进行抽查查，一处处不符合合扣1分，出出院患者者随访率率50%，每降降低一个个百分点点扣1分客服中心预约诊疗5月度参照国家卫卫生计生生委预预约诊疗疗服务考考核评价价标准，a.专科门诊（包括专家门诊）放号比例30%，得1分，每低1个百分点扣0.5分，扣完1分为止；b.月平均实际预约率30%，得2分，每低1个百分点扣0.5分，扣完2分为止；c.月平均复诊预约率60%,得2分，每低1个百分点扣0.5分，扣完2分为止.客服中心患者满意度度50月度患者满意度度随访低低于900% ，每每低1个百分分点扣22分，扣扣完

31、为止止党办临床“危急急值”报告处处理一一五分钟钟5月度参照临床床“危急值值”报告管管理制度度，不不及时接接受危急急值一例例扣2分分，检查查病程记记录中医医师是否否在接获获危急值值报告一一五分钟钟内进行行处置并并详细记记录；若若无，扣扣5分医务科每百张床位位年不良良事件报报告一五件3年度不足一五件件/百床位位/年，扣扣3分医务科每百张床位位年不良良事件报报告一五件3年度不足一五件件/百床位位/年，扣扣3分护理部医疗安全440分科室医疗安安全管理10月度发生纠纷或或投诉后后科室是是否积极极处理并并组织全全科讨论论，对存存在的差差错有整整改措施施。如存存在上述述问题扣扣科室当月月科室医医疗安全全管理

32、分分1-110分医务科医疗事故一票否决月度发生医疗事事故科室室，当月月医疗安安全分全全扣，并并不能参参加当年年度评奖奖医务科重大医疗纠纠纷一票否决月度存在明确过过错并赔赔偿额在在5万以上上，当月月医疗安安全分全全扣，并并不能参参评一、二二等奖医务科中等纠纷20月度存在明确过过错并赔赔偿额在在5万以下下，扣当当月医疗疗安全分分20分，并并不能参参评一等等奖医务科一般纠纷（1万以下）和医疗投诉10月度发生一例一一般纠纷纷扣5分，并并加扣科科室管理理分5分。当当月发生生1次投诉诉扣2分，2次以上上扣100分并加加扣科室室管理110分医务科注：因当年年新开展展技术、项项目，四四级手术术而产生生的技术术

33、性过错错，以及及无过错错补偿或或费用减减免，当当月医疗疗安全扣扣分减半半病历质量330分病历书写质质量门、急诊病病历3月度不合格门急急诊病历历每份扣扣2分质控科住院运行病病历7乙级病历：每份扣扣3分；丙级级病历：每份扣扣5分；每每月出现现2份及以以上丙级级病历本本项不得得分并加加扣科室室管理110分。住院归档病病历7乙级病历：每份扣扣5分；丙级级病历：本项不不得分并并加扣科科室管理理10分；科室病历质质控管理理3月度科室每月未未开展病病历评价价或科主主任未主主持扣11分，无无对本科科室医师师书写的的病历进进行评价价分析、整整改措施施的记录录直接扣扣3分；质控科病案首页5月度患者出院后后3个工作

34、作日未提提交病案案首页及及病历每每份扣1分；超超过3份，加加扣科室室管理分分10分；每例病病案首页页每漏填填一项扣扣0.55分，扣扣完为止止，同时时加扣科科室管理理分100分。质控科电子病历管管理2月度因非系统原原因，申申请电子子病历解解锁修改改病历，每每次扣00.5分分，超出出5次加扣扣科室管管理分55分质控科科室病历质质控管理理3月度科室每月未未开展病病历答辩辩会或科科主任未未主持扣扣3分，无无对本科科室医师师书写的的病历进进行评价价分析、整整改措施施的记录录直接扣扣5分；质控科医疗技术准准入管理理10分严格落实医医疗新技技术的查查新及技技术准入入，新技技术开展展前申报报率1000%。5年

35、度检查一、二二类、三三类技术术开展前前是否按按要求进进行申报报和审批批，一例例未申报报不得分分。医务科建立新技术术、新材材料、新新业务档档案，资资料完备备2年度新技术，新新项目，科科室存档档，科室室讨论，医医务科备备案资料料完整得得2分，11项不全全扣1分分。医务科新技术开展展情况一票否决年度本年度未开开展新技技术直接接扣至110分，并并不能参参加综合合目标一一等奖评评选医务科医师在授权权范围内内进行麻麻醉、手手术、介介入等高高风险技技术操作作。3月度未在授权范范围内进进行手术术、麻醉醉、介入入等高风风险技术术操作（发发现1项，直直接扣至至3分）；医务科临床技能一一五分三基三严培培训出勤勤率5

36、年度医务科有记记录的院院内培训训考核，每每次科室室内一名名医生不不参加扣扣1分，全全年累计计扣分，扣扣完5分后再再加扣科科室管理理分值110分。科科室内无无医生培培训计划划扣5分。计计划未落落实、无无培训内内容记录录扣5分。（查查看业务务学习记记录本）医务科三基三严考考核合格格率1000%5年度科室内一名名医生低低于600分扣1分，累累计积分分，扣完完为止医务科应急培训5年度是否有应急急培训内内容，无无则扣11分；考考核（演演示、提提问）科科室应急急能力，11人考核核不合格格扣2分分医务科合理用药440分科室上报抗抗菌药物物使用管管理情况况2月度是否每月上上报医务务科抗菌菌药物使使用分析析评价

37、整整改报告告，未上上报扣22分药学部科室抗菌药药物使用用频率、使使用强度度,特殊使使用级抗抗菌药申申请10月度科室抗菌药药物使用用频率、使使用强度度，每超超医院规规定指标标1%扣2分，特特殊使用用级抗菌菌药物未未按规定定执行扣扣5分药学部清洁手术预预防使用用抗菌药药物品种种选择合合理率90% 4月度临床药师抽抽查相关关临床科科室当月月类切口口病历，每低于1%扣1分，扣完为止药学部使用抗菌药药物微生生物样本本送检10月度限制使用用级抗菌菌药物微微生物检检验标本本送检率率50%扣5分特殊使使用级抗抗菌药物物微生物物检验标标本送检检率80%扣5分药学部清洁手术预预防用抗抗菌药物物使用疗疗程合理理率2

38、月度合理率990%（一一般不超超过244小时）临临床药师师抽查相相关临床床科室当当月类切口口病历，每每低于11%扣1分，扣扣完为止止药学部门诊抗菌药药物使用用5月度科室门诊抗抗菌药物物使用超超出医院院指标，本本项不得得分药学部其它药物合合理使用用2月度根据病人病病情，发发现一例例不合理理用药本本项不得得分，每每年度出出现二例例以上加加扣科室室管理110分药学部上报5年度科室有但未未上报，扣扣5分药学部输血质量管管理200分严格执行全全血和大大量用血血审批制制度、医医师输血血权限管管理制度度、输血血申请分分级管理理制度3月度全血或大量量用血一一次未审审批扣11分；无无医师输输血权限限输血，每每次

39、扣11分；违违反输血血申请分分级管理理规定每每次扣11分。医务科严格掌握输输血适应应证，记记录要完完整详细细4月度无输血治疗疗同意书书扣4分；不不符合输输血适应应证每次次扣1分；手术、有创创性检查查、介入入治疗、孕孕产妇等等不进行行血型检检查每例例扣1分；术术前不备备血每次次扣2分；输输血前无无实验室室指标每每次扣11分；输输血前不不进行感感染性指指标检查查每次扣扣1分；输输血中无无观察记记录扣11分；输输血后无无效果评评价扣22分；手手术、麻麻醉、护护理记录录不一致致或不完完整各扣扣1分手术科科室未开开展自身身输血、围围手术期期血液保保护的扣扣1分医务科建立输血标标本采集集流程，执执行输血血

40、前核对对制度4月度抽错标本、标本标示与受血者不符本项不得分。标本采集后试管标签信息记录不全面每次扣1分；输血前未进行核对每次扣1分；输血记录单无输注者双签字每次扣1分；无医护人员标本采集和输血前核对培训记录每人次扣1分。现场提问1-3名医护人员1项不了解扣1分。医务科有临床输血血过程的的质量管管理监控控及效果果评价的的制度与与流程。3月度无输血器或或其他辅辅助设备备（如血血液复温温）的操操作规范范与流程程扣1分；未未在300分钟内内开始输输注每次次扣1分；每每袋血输输注时限限超过44小时每每次扣11分；无无输血过过程监控控记录每每次扣11分；输输血过程程血袋中中添加药药物等扣扣1分；无血血袋保

41、存存记录的的扣1分无持续续改进记记录的扣扣1分；输输血差错错本项不不得分。医务科有控制输血血严重危危害的方方案与实实施情况况的记录录。3月度无控制输血血严重危危害的预预案扣11分；无无识别输输血不良良反应的的标准扣扣1分；无无发生输输血严重重危害的的应急措措施扣11分；发发生输血血反应病病程无记记录或不不及时上上报各扣扣1分。现现场提问问1-33名医护护人员，一一项不了了解扣11分。医务科各临床科室室每月对对医师合合理用血血情况进进行评价价，并将将结果用用于医师个个人业绩绩考核与与用血权权限的认认定管理理。3月度科室无合理理输血评评价制度度和方法法扣1分；每每月或每每名医师师漏掉评评价1次扣1

42、分；评评价结果果与个人人业绩和和用血权权限未挂挂钩的扣扣1分。医务科临床路径 10分分进入临床路路径的患患者入组组率6月度有开展临床床路径病病种2分分，开展展病种大大于3病病种2分分；符合合进入临临床路径径的患者者入组率率50%（2分）医务科临床路径的的患者完完成率70%2月度未达标本项项不得分分医务科临床路径统统计分析析2季度有临床路径径季度统统计分析析、和变变异原因因分析。医务科单病种管理理10分按国家卫生生与计划划生育委委员会单单病种网网络直报报率1000%。6月度未按时完成成国家卫卫生与计计划生育育委员会会单病种种网络直直报及院院内数据据上报扣扣2分/例，扣扣完为止止。质控科科室每月对

43、对单病种种质控指指标进行行分析、总总结和反反馈。4未对单病种种质控指指标进行行分析、总总结和反反馈，每每缺一病病种扣22分。病区护理质质量检查查标准1100分分基础护理和和危重患患者护理理合格率率90%10月度根据综合医医院评价价细则和和医院护护理质量量管理标标准。低低一个百百分点扣扣1分。护理部按时完成661项指指标上报报5月度根据综合医医院评价价细则和和医院护护理质量量管理标标准。低低一个百百分点扣扣1分。漏漏报、错错报扣00.1分分。护理部急救物品完完好率1100%5月度根据综合医医院评价价细则和和医院护护理质量量管理标标准。低低一个百百分点扣扣1分。护理部指令性任务务完成情情况10季度

44、及时高质量量完成上上级临时时指派的的任务护理部药品管理合合格率95%5季度高危药品和和麻精药药品管理理一项不不合格，此此项不得得分。有有过期药药品此项项不得分分。护理部无菌物品合合格率1100% 5月度根据综合医医院评价价细则和和医院护护理质量量管理标标准。一一件不达达标，扣扣1分，有有过期物物品此项项不得分分。护理部按规范及时时上报压压疮预警警和压疮疮发生，除除难免压压疮外无无压疮发发生5月度漏报或迟报报1例扣1分，出出现1例可避避免压疮疮此项不不得分护理部院内年培训训率达1100%5年度根据医院培培训手册册要求，查查看培训训记录，低低一个百百分点扣扣1分。护理部专科护理操操作合格格率95%

45、5季度根据医院培培训手册册要求，实实地考核核，低一一个百分分点扣11分。护理部急救技术操操作合格格率1000%5季度根据医院培培训手册册要求，实实地考核核，低一一个百分分点扣11分。护理部护理文书合合格率90%5月度广东省病病历书写写规范。护理部健康教育覆覆盖率1100%5季度护理部实地地发放问问卷调查查.低一个个百分点点扣0.5分。护理部护理服务满满意度95%5季度护理部实地地发放满满意度问问卷调查查和每月月纪检办办调查结结果，每每提高11%，奖奖励1分。护理部优质护理服服务落实实情况5月度有优质护理理服务方方案和服服务措施施，有配配档表，落落实到位位。护理部护理不良事事件上报报10年度科室有护理理纠纷或或投诉的的，未按按要求到到护理部部备案的的科室，一一次扣55分。护理部级、级级不良事事件一票否决年度级、级级不良事事件不能能参加一一等奖评评选护理部一般纠纷（1万元以下）和护理投诉10年度发生一例一一般纠纷纷扣5分。发发生1次患者者有效投投诉扣55分，2次以上上扣100分。护理部护理事故与与纠纷依依据医务务部专家家委员会会讨论鉴鉴定结果果，护理理投诉依依据护理理质量专专业委员员会讨论论结果。护理部医保管理440分加强医保门门诊及特特病