药品零售连锁企业换发《药品经营许可证》hggr.docx

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1、南充市药药品零售售企业（连连锁门店店）换发发药品经经营许可可证申申请表企业名称称：(盖盖章) 经经营地址址： 联 系系 人： 联系系电话： 填填报日期期：年月日四川省南南充食品品药品监监督管理理局 制制填 报 说 明明一、 本表由持持证企业业填报。二、 申请单位位要认真真填写人员员基本情情况表。三、 应附经经营许可可证、药药品GSSP证书书、法定代代表人、企业负责人、质量负责人学历、技术职称证、执业药师证身份证等复印件，并加盖企业公章。四、此表表应一式式三份，一一份同申申报资料料报市局局；一份份由企业业所在地地县市区区食品药药品监督督管理局局存档；一份由由申报企企业存档档。五、填写写内容应应准

2、确、完完整，不不得涂改改。六、申报报资料应应统一使使用A44纸，标标明目录录及页码码并装订订成册。药品零售售企业（连连锁门店店）换证证基本情情况表企业名称称隶属单位位 许可证证发放放时间证号药品GSSP认证证时间证号地址经营范围围经营方式式零售连锁锁门店单体零售售企业营业面积积仓储面积积固定资产产法定代表表人职务技术职称称及学历历企业负责责人职务技术职称称及学历历质量负责责人职务技术职称称、执业业药师及及学历驻店药师师或药学学从业人人员从事药品品经营管管理工作作年限技术职称称及学历历联 系 人电话邮政编码码企业基本本情况申办人人签字：年 月 日日药品零售售企业（连连锁门店店）换证证现场检检查表

3、企业名称称申请日期期地 址址电 话经营范围围营业面积积仓储面积积固定资产产技术人员员情况现场检查查依据四川省开开办药品品零售企企业现场场验收标标准（试试行）现场检查验收结论验收组签签字：年 月 日企业意见负责人签签字：年 月月 日备注存在问题题记录表表序号 存在问问题 备注企业负责责人签字字： 验验收组负负责人签签字： 年 月 日审 批 意 见见发证部门门审批意意见审查意见见经办人：年月 日日审核意见见负责人：年月 日日审批意见见审批：年月月日日（公章章）许可的内内容、事事项企业名称称注册地址址企业法定定代表人人（负责责人）质量负责责人经营方式式经营范围围仓库地址址许可证编编号许可证流流水号许可证有有效期自： 年月日至： 年年月月日日