举例：严格执行查对制度准确识别患者的身份12213.docx

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1、浙江省医院等级评审标准三类指标目 录一、医院服服务管理（一）开展展预约诊疗疗服务（二）优化化门诊流程程，落实便便民措施（三）加强强急诊绿色色通道管理理，及时救救治急危重重症患者（四）改善善住院、转转诊、转科科服务流程程，提高服服务水平（五）完善善医疗保险险服务管理理（六）维护护患者的合合法权益（七）加强强投诉管理理二、患者安安全目标（一）严格格执行查对对制度，准准确识别患患者的身份份（二）严格格执行在特特殊情况下下医务人员员之间有效效沟通的程程序，做到到正确执行行医嘱（三）严格格执行手术术安全核查查，防止手手术患者、手手术部位及及术式发生生错误（四）严格格执行手卫卫生规范，落落实医院感感染控制

2、的的基本要求求（五）规范范特殊药物物的管理，提提高用药安安全（六）建立立临床“危急值”报告制度度（七）防范范与减少患患者跌倒、坠坠床等意外外事件发生生（八）防范范与减少患患者压疮发发生（九）主动动报告医疗疗安全（不不良）事件件（十）鼓励励患者参与与医疗安全全三、医疗质质量管理与与持续改进进（一）医疗疗质量管理理组织（二）医疗疗质量管理理与持续改改进（三）医疗疗技术管理理（四）临床床路径管理理与持续改改进（五）单病病种质量管管理与持续续改进（六）门诊诊管理与持持续改进（七）急诊诊管理与持持续改进（八）住院院诊疗管理理与持续改改进（九）手术术治疗管理理与持续改改进（十）麻醉醉与镇痛治治疗管理与与持

3、续改进进（十一）重重症医学管管理与持续续改进（十二）传传染病管理理与持续改改进（十三）康康复治疗管管理与持续续改进（十四）药药事和药物物使用管理理与持续改改进（十五）临临床检验质质量管理与与持续改进进（十六）病病理质量管管理与持续续改进（十七）医医学影像质质量管理与与持续改进进（十八）输输血质量管管理与持续续改进（十九）医医院感染管管理与持续续改进（二十）介介入诊疗质质量管理与与持续改进进（二十一）血血液净化质质量管理与与持续改进进（二十二）临临床营养质质量管理与与持续改进进（二十三）医医用氧舱质质量管理与与持续改进进（二十四）放放射治疗质质量管理与与持续改进进（二十五）其其他特殊诊诊疗质量管

4、管理与持续续改进（二十六）病病历（案）质质量管理与与持续改进进四、护理管管理与质量量持续改进进（一）整体体护理与护护理管理组组织（二）护理理人力资源源管理（三）临床床护理管理理（四）护理理质量与安安全管理（五）特殊殊护理单元元质量管理理与监测五、综合管管理（一）应急急管理（二）信息息与图书管管理（三）财务务与价格管管理（四）后勤勤保障管理理（五）医学学装备管理理- 124 -一、改进医医院服务管管理（一）开展展预约诊疗疗服务编号评审内容检查要点实施多种形形式的预约约诊疗与分分时段服务务，对门诊诊和出院复复诊患者实实行中长期期预约。（1）医院院至少有22种以上形形式的预约约服务；（2）门诊诊实行

5、分时时段的预约约诊疗和出出院复诊患患者实行中中长期预约约；（3）有完完善的出院院复诊患者者、慢性病病患者预约约服务管理理，登记资资料完整；（4）专家家门诊、专专科门诊和和普通门诊诊均实行预预约服务。有预约诊疗疗工作制度度和规范，有有可操作流流程，提高高患者预约约就诊比例例。（1）有明明确管理部部门负责预预约管理工工作；（2）有专专人负责预预约具体工工作；（3）有预预约诊疗工工作制度和和规范流程程；（4） 有有患者方便便获取的门门诊和预约约服务公开开的医疗信信息；（5）有规规范出诊医师师管理措施施，特殊情情况变动出出诊时间应应提前公告告；（6） 不不断提高预预约就诊比比例；（7） 医医务人员熟熟

6、知预约诊诊疗制度与与规范；（8） 有有计算机预预约管理平平台并有定定期分析、持持续改进记记录。有改善门诊诊服务、方方便患者就就医的绩效效考评和分分配政策，支支持医务人人员从事晚晚间门诊和和节假日门门诊。（1）医院院绩效考评评和分配方方案与门诊诊服务质量量密切挂钩钩；（2）有具具体落实上上述方案的的案例；（3）医院院开放假节节日门诊，实实行无休日日门诊；（4）医院院开放夜间间门诊。建立与挂钩钩合作的基基层医疗机机构的预约约转诊服务务(1) 有有与基层医医疗机构合合作开展预预约双向转转诊服务；(2) 有有基层医疗疗机构预约约转诊实例例登记；(3) 预预约转诊有有全面病情情资料介绍绍或信息传传输；(

7、4) 有有信息系统统支持合作作事项，定定期进行总总结提高。（二）优化化门诊流程程，落实便便民措施编号评审内容检查要点优化门诊布布局结构，完完善门诊管管理制度，落落实便民措措施，减少少就医等待待，改善患患者就医体体验。(1) 门门诊流程合合理、有序序、连贯、便便捷；(2) 有有门诊管理理制度并落落实；(3) 有有各种便民民措施；(4) 有有缩短患者者等候时间间的措施；(5) 门门诊重点部部位有服务务人员或建建立流动服服务岗位，保保障门诊诊诊疗的连贯贯性；(6) 有有“一卡通”信息支持持系统，减减少就医环环节，实行行诊室直接接挂号、缴缴费或自助助挂号、缴缴费等服务务。公开出诊信信息，保障障医务人员

8、员按时出诊诊。提供咨咨询服务，帮帮助患者有有效就诊。(1) 有有多种形式式的方便患患者获取的的医疗公开开信息；(2) 医医务人员按按时出诊，特特殊情况无无法出诊应应有替代方方案并及时时告知患者者；(3) 有有咨询服务务，帮助患患者有效就就诊；(4) 医医务人员完完成本岗位位诊疗工作作后能主动动指导患者者进入下一一环节；(4) 有有定期出诊诊情况分析析报告和持持续改进措措施。根据门诊就就诊患者流流量调配医医疗资源，做做好门诊和和辅助科室室之间协调调配合。(1) 有有门诊流量量实时监测测手段；(2) 有有可行的调调配医疗资资源方案；(3) 有有门诊与医医技科室协协调机制；(4) 门门诊满足患患者需

9、要，无无因医院原原因出现退退号现象；(5) 普普通医技检检查能满足足门诊需要要，当日完完成检查和和报告。（三）加强强急诊绿色色通道管理，及及时救治急急危重症患患者编号评审内容检查要点合理配置急急诊人力资资源，配备备经过专业业培训、胜胜任急诊工工作的医务务人员，标标准化配置置急救设备备和药品。(1) 有有符合急急诊科建设设与管理指指南的急急诊人力资资源配置；(2) 有有急诊专业业人员专业业培训与准准入相关制制度并落实实；(3) 有有根据指南南要求标准准配置急救救设备和药药品，合理理摆放，有有序管理，设设备完好率率100%；(4) 急急诊实行224小时开开放；(5) 有有大规模紧紧急救援人人力调配

10、相相关预案；(6) 经经过专业培培训的固定定的急诊医医护人员占占75%以以上；(7) 有有妇产科、儿儿科、眼科科、耳鼻喉喉科等医师师承担本专专业急诊工工作。落实首诊负负责制，与与120建立立联动协调调制度，与与挂钩合作作的基层医医疗机构建建立急诊、急急救转接服服务制度。(1) 有有首诊负责责制度，医医务人员能能熟知并执执行；(2) 有有急诊与1120急救救中心联动动协调机制制； (3) 有有急诊与挂挂钩合作基基层医疗机机构建立的的急诊转接接服务机制制；(4) 转转送急危重重症患者均均有完善的的病情与资资料交接，保保障患者得得到连贯抢抢救；(5) 有有完整的登登记资料，能能够对患者者的来源、去去

11、向以及急急救全过程程进行追溯溯，开展质质量评价；(6) 有有急诊信息息网络支持持系统，实实现急诊与与院前急救救、急诊与与院内各相相关科室、急急诊与卫生生行政部门门的对接，急急诊能够事事先获取转转诊患者信信息，提高高抢救效率率。加强急诊检检诊、分诊诊，及时救救治急危重重症患者，有有效分流非非急危重症症患者。(1) 有有急诊检诊诊、分诊制制度并落实实；(2) 有有明确的医医疗区和支支持区； (3) 有有效分流非非急危重症症，急危重重症即时进进入抢救室室救治； 实施急诊分分区救治、建建立住院和和手术的“绿色通道道”，建立创创伤、急性性心肌梗死死、脑卒中中等重点病病种的急诊诊服务流程程与规范，需需紧急

12、抢救救的危重患患者可先就就诊后付费费，保障患患者获得连连贯医疗服服务。(1) 有有分区救治治，建立创创伤、急性性心肌梗死死、脑卒中中等重点病病种的抢救救绿色通道道；(2) 有有急诊及时时获取影像像、检验、心心功能等支支持的机制制；(3) 有有急诊与住住院、手术术室的快捷捷“绿色通道道”，保障获获取连贯诊诊疗；(4) 有有紧急抢救救的危重患患者先救治治后结算的的机制；(5) 有有急诊手术术室、急诊诊重症监护护室；开展急救技技术操作规规程的全员员培训,实行合格格上岗制度度。(1)有开开展急救技技术操作规规程全员培培训考核相相关制度；(2) 有有各级各类类人员急救救技术准入入相关制度度并落实；(3)

13、 有有急救医务务人员定期期再培训的的相关制度度并落实；(4) 急急诊医师具具备独立常常见危重抢抢救能力，熟熟练掌握高高级心肺复复苏、器官官插管、深深静脉穿刺刺和动脉穿穿刺、电复复律、呼吸吸机、血液液净化和创创伤急救等等技能。（四）改善善住院、转转诊、转科科服务流程程，提高服服务水平编号评审内容检查要点完善患者入入院、出院院、转科服服务管理工工作制度和和标准，改改进服务流流程，方便便患者。(1) 有有明确可执执行的患者者从就诊（急急诊、门诊诊）到住院院、转科、转转诊出院、健健康指导就就诊服务流流程和相关关制度；(2) 有有急危重症症患者入院院直接进入入科室抢救救与办理入入院同步进进行的相关关制度

14、并落落实；(3) 有有对员工进进行服务流流程培训的的相关制度度，当服务务流程变更更时对相关关人员进行行再培训；(4) 职职能部门定定期与不定定期对服务务流程进行行检查与评评估，对存存在的问题题有整改措措施。为患者提供供办理入院院、出院手手续个性化化服务和帮帮助。(1) 有有办理入院院、出院相相关制度；(2) 有有方便办理理入院、分分时段办理理出院手续续的措施，保保障随到随随办，及时时便捷；(3) 有有直接在病病区办理出出院的服务务。急诊入院实实行患者由由急诊科诊诊疗过渡入入院或直接接进入科室室抢救与办办理入院同同步方式。（并并入第一条条）加强转诊、转转科患者的的交接，及及时传递患患者病历与与相

15、关信息息，为患者者提供连续续医疗服务务。(1) 转转诊、转科科前向患者者告知理由由以及不适适宜的转诊诊、转科可可能导致的的后果；(2) 根根据病情和和程序，选选择适宜时时机转科或或转院，保保障患者安安全；(3) 有有明确的转转科或转院院的流程；(4) 有有明确的病病情和病历历等资料交交接相关制制度，保障障诊疗的连连续性；(5) 各各相关制度度与流程医医务人员均均能知晓并并遵循；(6) 职职能部门定定期与不定定期对交接接制度与流流程进行检检查与评估估，对存在在问题有整整改措施。加强出院患患者健康教教育和随访访预约管理理，提高患患者健康知知识水平和和出院后医医疗、护理理及康复措措施的知晓晓度。(1

16、) 有有患者健康康教育相关关制度并落落实；(2) 有有出院患者者随访、预预约管理相相关制度并并落实；(3) 医医务人员熟熟知出院管管理相关制制度；(5) 患患者或家属属能知晓和和理解出院院后医疗、护护理和康复复措施；(6) 出出院患者有有较高的随随访率，且且多数由经经管医师负负责预约随随访。（五）完善善医疗保险险服务管理理编号评审内容检查要点有医疗保险险管理制度度和相应保保障措施，严严格收费服服务管理，减减少患者医医药费用预预付，方便便患者就医医。(1) 有有医疗保险险管理部门门和相关管管理制度；(2) 执执行医疗保保险服务相相关制度；(3) 医医疗保险管管理部门定定期或不定定期进行执执行医疗

17、保保险规定情情况的检查查，对存在在问题有持持续改进措措施。公开医疗价价格收费标标准，公示示医疗保险险支付项目目。(1) 公公开医疗服服务收费标标准；(2) 公公开医疗保保险支付项项目和标准准；(3)有向向患者提供供医疗保险险相关制度度的咨询服服务；保障各类参参加医疗保保险人员的的权益，强强化参保患患者知情同同意。(1) 医医务人员知知晓医疗保保险相关规规定；(2) 医医务人员维维护参保人人员的权益益，提供医医疗保险相相关信息；(3) 对对于医疗保保险服务范范围外的诊诊疗项目事事先征得患患者知情同同意；(4) 引引导患者采采用适宜的的医疗保险险服务项目目；(5) 开开展临床路路径管理，为为参保人

18、员员提供标准准化诊疗服服务。（六）维护护患者的合合法权益编号评审内容检查要点患者及其家家属对病情情、诊断、医医疗措施和和医疗风险险等具有知知情选择的的权利。医医院有相关关制度保证证医务人员员履行告知知义务。(1) 有维护与与尊重患者者权益的相相关制度和和服务规范范。 (22) 履行行告知义务务前应告知知患者及其其家属关于于医院有关关获得知情情同意的程程序与中止止参与的程程序。(33) 履行行告知义务务必须由患患者的主管管医师或进进行相关诊诊疗施术者者负责，必必要时由上上级医师负负责，并在在病历中记记录。(44) 特殊殊诊疗前（如如手术、麻麻醉、输血血和使用血血液制品以以及其他高高危诊疗操操作等

19、）由由施术者负负责履行书书面知情同同意手续。（一一般手术或或麻醉由施施术者或第第一助手负负责，大中中型手术或或全麻等高高危麻醉应应由副主任任医师及以以上人员负负责。）(5) 特特殊诊疗必必须在履行行知情同意意手续后方方可进行。(6) 明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定。紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。(7) 有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。 (8) 评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度。对医护人员员进行知情情同意和告告知方面的的培训，主主管医师能够够使用患者者易懂的方方式、语言言与患者及及其家属沟沟通，并履履行书

20、面同同意手续。(1) 有有经过伦理理委员会审审定的，需需要特别取取得患者知知情同意的的诊疗操作作项目名录录。(2) 对医护护人员进行行知情同意意和告知方方面相关能能力与技巧巧的培训。(3) 有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行。(4) 知情同意告知内容详尽，使患者和家属能获知足够信息并对诊疗方案做出决定。 (5) 对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中。 (6) 用患者易懂的方式和语言履行告知义务，并注意方式和态度。(7) 进行医患沟通、履行知情同意时，应注意保护患者的隐私权。(8) 要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续。 (9) 评价员工对履行知情同意义务的知晓程度。开展实

21、验性性临床医疗疗（临床人人体试验）应应严格遵守守国家法律律、法规及及部门规章章，有审核核管理程序序，并征得得患者书面面同意。(1) 开开展以人体体为对象的的临床研究究、调查和和试验应符符合法律法法规的要求求。 (22) 有规规范的研究究方案和风风险处置预预案，并有有第一责任任人签字确确认。(33) 有伦伦理委员会会审核并以以投票的方方式获得批批准的记录录。(4) 有管理理制度和监监督机制，有有监管记录录。(5) 有受试试者的知情情同意签字字文本。(6) 有有保护受试试者隐私的的措施。保护患者的的隐私权，尊尊重民族习习惯和宗教教信仰。(1) 医医务人员知知晓并遵守守尊重患者者民族风俗俗习惯和宗宗

22、教信仰的的相关规定定。(2) 医务人人员知晓并并遵守保护护患者隐私私的相关规规定。(33) 定期期对医护人人员进行保保护患者隐隐私、尊重重患者民族族风俗和宗宗教信仰的的教育。 (4) 有保护患患者隐私、尊尊重患者民民族风俗和和宗教信仰仰的措施（如如饮食、生生活习惯等等），提供供相关医疗疗服务。（七）加强强投诉管理理编号评审内容检查要点贯彻落实医医院投诉管管理办法（试试行），有有专（兼）职职部门或专专（兼）职职人员接待待患者的投投诉，职责责明确，有有可执行的的处理流程程。 (1) 有专门部部门、专（兼兼）职人员员统一承担担投诉管理理工作。(2) 有有重大医医疗纠纷事事件应急处处置预案。(3) 有

23、医疗安全预警制度，加强紧急情况警告值报告和紧急情况处置。(4) 有投诉管理责任制度，投诉管理部门与各职能部门、各科室处理投诉职责明确，处理流程顺畅。 (5) 逐步建立健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第三方组织参与医院投诉接待与处理工作。(6) 有完善的投诉接待工作场所。公布投诉管管理部门、地地点、接待待时间及其其联系方式式。(1) 在在显著位置置公布投诉诉处理部门门、地点、接接待时间和和联系方式式。 (22) 在显显著位置公公布投诉处处理流程。有投诉信息息上报及处处理反馈机机制。定期期进行投诉诉分析，及及时整改，加加强督促落落实。(1) 及及时核实投投

24、诉情况并并向被投诉诉部门、科科室和当事事人反馈。(2) 在规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈。(3) 有投诉情况归纳分类和分析研究，对薄弱环节进行整改。(4) 有召开投诉分析会议，分析产生投诉原因，对突出问题提出整改方案。建立健全投投诉档案。(1) 有有规范的投投诉登记表表，如实登登记投诉内内容和调查查处理情况况。 (22) 有健健全的投诉诉档案。二、患者安安全目标（一）严格格执行查对对制度，准准确识别患患者的身份份编号评审内容检查要点对就诊患者者施行唯一一标识（医医保卡、新新型农村合合作疗卡编编号、身份份证号码等等）管理。(1) 医医院应对就就诊患者住住院病历施施行唯一标标识管理。 (2)

25、 使使用医保卡卡或新型农农村合作医医疗卡编号号，或身份份证号码等等。 (33) 三级级医院和有有条件的医医院使用条条形码管理理。在诊疗活动动中，严格格执行“查对制度度”，至少同同时使用姓姓名、性别别2项核对对患者身份份，确保对对正确的患患者实施正正确的操作作。(1) 有有制度规定定在标本采采集、给药药、输血或或血制品、发发放特殊饮饮食时患者者身份确认认方法和核核对程序。(2) 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、性别、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依 据）。 (3) 各临床科室、药房（含中、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部

26、门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内窥镜等部门）等都必须有严格的查对制度。 实施有创（包包括介入）诊诊疗活动前前，实施者者必须亲自自向患者或或其家属告告知。(1) 在在任何介入入治疗或有有创诊疗活活动、标本本采集、给给药、输血血或血制品品、发放特特殊饮食前前，让患者者或其家属属陈述患者者姓名。 (2) 诊诊疗活动前前，实施者者必须亲自自向患者或或其家属进进行告知，严严格执行查查对制度，有有可追溯的的记录。完善关键流流程（急诊诊、病房、手手术室、IICU、产产房、新生生儿室之间间流程）的的患者识别别措施，健健全转科交交接登记制制度。(1) 产产房与新生生儿室之间间、产房与

27、与病房之间间、新生儿儿室与病房房之间， 有识别患患者身份的的具体措施施、交接流流程与记录录； (22) 手术术（麻醉）与与病房之间间、手术或或麻醉科与与ICU之之间，有识识别患者身身份的具体体措施、交交接流程与与记录； (3) 急急诊与病房房之间、急急诊或病房房与手术室室、急诊或或病房或手手术室与 ICU之之间，有识识别患者身身份的具体体措施、交交接流程与与记录。使用“腕带带”作为识别别患者身份份的标识，重重点是ICCU、新生生儿科（室室），手术术室、急诊诊室等部门门，以及意意识不清、抢抢救、输血血、不同语语种语言交交流障碍的的患者等。(1) 有有使用“腕带”作为识别别患者身份份标识的制制度，

28、作为为实施操作作、用药、输输血等诊疗疗活动时辨辨识患者的的有效手段段。(2) 至少在在重症医学学科（ICCU、CCCU、SIICU、RRICU等等）、新生生儿科（室室）使用“腕带”识别患者者身份。(3) 在在手术室、急急诊抢救室室的手术患患者，以及及意识不清清、抢救、输输血、不同同语种语言言交流障碍碍等患者中中推广使用用“腕带”识别患者者身份。管理医疗、护护理、医技技的职能部部门要落实实其督导职职能，并有有记录。(1) 管管理部门督督导检查频频率、记录录和效果。 (2) 有对存在问题反馈、分析、持续改进的机制，并有记录。（二）严格格执行在特特殊情况下下医务人员员之间有效效沟通的程程序，做到到正

29、确执行行医嘱编号评审内容检查要点在常规诊疗疗活动中，应应以书面方方式下达医医嘱。(1) 有有对常规医医嘱下达时时间与执行行时间一致致性、方式式、签字情情况督查制制度，并有有督查记录录。(2) 有管理理部门督导导检查频率率、记录和和改进情况况落实。在实施紧急急抢救的情情况下，必必要时可口口头下达临临时医嘱；护士应对对口头临时时医嘱完整整重述确认认，在执行行时双人核核查；事后后及时补记记。(1) 有有制度规定定口头医嘱嘱范围、补补记时间、核核查等处理理方法和可可执行流程程，并定期期检查医嘱嘱下达时间间、病人病病情与病历历记录情况况一致性。(2) 现场检查，查看对口头医嘱执行程序的依从性。(3) 有

30、定期质量持续改进活动，并有记录。接获非书面面的患者“危急值”或其他重重要的检查查（验）结结果时，接接获者必须须规范、完完整、准确确地记录患患者信息、检检查（验）结结果和报告告者的姓名名与电话，复复述确认无无误后方可可提供医师师使用。(1) 有有制度规定定接获患者者“危急值”或其他重重要的检查查（验）结结果的处理理方法和可可执行的程程序。(22) “危急值”发出部门门应有记录录可追溯记记录，并有有定期与临临床沟通机机制，有记记录。(33) 管理理部门针对对“危急值”记录，定定期检查临临床科室处处理及时性性情况，存存在问题和和改进情况况，并有可可查询记录录。（三）严格格执行手术术安全核查查，防止手

31、手术患者、手手术部位及及术式发生生错误编号评审内容检查要点择期手术的的各项术前前检查与评评估工作全全部完成后后，方可下下达手术医医嘱。(1) 有围手术术期管理的的制度与可可执行的工工作流程。 (2) 制制度中含有有完成术前前检查与评评估工作后后，方可下下达择期手手术医嘱的的规定。(3) 手手术医师均均知晓，对对执行情况况有监督。有手术部位位识别标示示制度与可可执行的工工作流程。 (1) 涉涉及有双侧侧、多重结结构（手指指、脚趾、病病灶部位）、多多平面部位位（脊柱）的的手术时，对对手术侧或或部位有规规范统一的的标记制度度； (22) 制度度中对标记记方法、标标记颜色、标标记实施者者及患者参参与应

32、有统统一明确规规定。有手术安全全核查与手手术风险评评估制度与与可执行的的工作流程程。(1) 准准备切开皮皮肤前，手手术医师、麻麻醉师、巡巡回护士共共同遵照“手术安全全核查”制度规定定，实施“三步安全全核查”再次核对对患者身份份、手术部部位和术式式等内容，并并正确记录录。 第一步：手术医师师负责在入入室后、麻麻醉诱导之之前的安全全核查。 第二步：麻醉医师师负责皮肤肤切开之前前（暂停）的的安全核查查。 第三步：手术护士士负责患者者出手术室室之前（结结束）的安安全核查。 (2) 准准备切开皮皮肤前，手手术医师、麻麻醉师、巡巡回护士共共同遵照“手术风险险评估”制度规定定的流程，实实施再次核核对手术类类

33、型与切口口清洁程度度、麻醉分分级和手术术时间等内内容，并正正确记录。 第一步：手术医师师负责手术术切口清洁洁程度的确确认。 第第二步：麻麻醉医师负负责麻醉分分级(ASSA分级) 的确认认。 第三步：手术护士士负责手术术持续时间间的确认。 (3)医务务处、护理理部有监管管的流程，记记录中包含含有体现持持续改进的的内容/案案例。（四）严格格执行手卫卫生规范，落落实医院感感染控制的的基本要求求编号评审内容检查要点按照手卫生生规范，正正确配置有有效、便捷捷的手卫生生设备和设设施，为执执行手卫生生提供必需需的保障与与有效的监监管措施。(1) 有有手部卫生生管理制度度和手部卫卫生实施规规范，并有有保障措施

34、施和监管措措施。(22) 手卫卫生设备和和设施配置置有效、便便捷。(33) 有规规范洗手制制度和程序序，并进行行监测，监监测结果有有记录。(4) 有有对员工实实施床无菌菌操作规范范性培训，并并有定期抽抽查和持续续改进记录录。(5) 医务处处、护理部部、医院感感染控制部部门有监管管的流程，记记录中包含含有体现持持续改进的的内容/案案例。医护人员在在临床诊疗疗活动中应应严格遵循循手卫生“六步法”程序洗手手。(1) 有有洗手“六步法” 的宣教教、图示。(2) 有定期抽查记录。 （五）规规范特殊药药物的管理理，提高用用药安全编号评审内容检查要点严格执行麻麻醉药品、精精神药品、放放射性药品品、医疗用用毒

35、性药品品等特殊管管理药品的的使用与管管理规章制制度。(1) 有有制度规定定高浓度电电解质等特特殊药品的的存放区域域、标识和和储存方法法。 (22) 对包包装相似、药药名相似、一一品多规或或多剂型药药物的存放放有明晰的的警示。(3) 严严格执行麻麻醉药品、精精神药品、放放射性药品品、毒性药药品、抗菌菌药品等特特殊药品的的使用管理理制度。处方或用药药医嘱在转转抄和执行行时有严格格的核对程程序，并由由转抄和执执行者签名名确认。(1) 所所有处方或或用药医嘱嘱在转抄和和执行时都都应有严格格的核对程程序，并有有转抄和执执行者签字字。 (22) 有药药师审核处处方或用药药医嘱的制制度。对于于住院患者者，应

36、由医医师下达医医嘱，药学学技术人员员统一摆药药，护士按按时发药，确确保服药到到口；开具具与执行注注射剂的医医嘱（或处处方）时要要注意药物物配伍禁忌忌，按药品品说明书应应用。 (3) 制制订静脉用用药调配与与使用操作作规范及输输液反应应应急预案。(4) 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。(5) 临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 （六）建立立临床“危急值”报告制度度编号评审内容检查要点“危急值”是表示危危及生命的的检查（验验）结果，项项目可根据据医院实际际情况确定定。(1) 临临床实验室室有相应的的制度以指指导“危急值

37、”报告。 (2) 临临床实验室室应定期与与临床医生生进行商讨讨，建立“危急值”检验项目目表，并加加以确定和和完善。(3) 定定期（每年年至少一次次）对“危急值”报告制度度的有效性性进行评估估。有临床“危危急值”报告制度度与可执行行的工作流流程。(1) 检检验人员应应该知晓本本实验室有有“危急值”的检验项项目及其内内容。 (2) 检检验人员能能够有效识识别和确认认“危急值”，并及时时告知相关关医护人员员。(3) 保存对对所有“危急值”处理的记记录，有反反馈和改进进机制，并并有记录（七）防范范与减少患患者跌倒、坠坠床等意外外事件发生生 编号评审内容检查要点对跌倒、坠坠床的高危危患者，要要主动告知知

38、跌倒、坠坠床危险，采采取有效措措施防止意意外事件的的发生。(1) 患患者入院时时评估其跌跌倒/坠床床的风险，并并根据病情情、用药变变化时再次次进行评估估。 (22) 对患患者，特别别是儿童、老老年人、孕孕妇、行动动不便和残残疾患者，要要主动告知知跌倒、坠坠床危险，如如使用警示示标识、语语言提醒、搀搀扶或请人人帮助、使使用床档等等，以防止止患者跌倒倒、坠床等等意外事件件的发生。有跌倒、坠坠床等意外外事件报告告制度、处处理预案与与可执行的的工作流程程。(1) 有有跌倒、坠坠床等意外外事件报告告制度与措措施，并有有处理流程程或预案。(2) 有对住院患者进行常规心理状态测评规定，对异常者有及时请精神科

39、会诊管理机制。(3) 病历中有患者精神心理状态的描述。 (4) 有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训机制，并有执行记录。（八）防范范与减少患患者压疮发发生 编号评审内容检查要点有压疮风险险评估与报报告制度，有有压疮诊疗疗及护理规规范。(1) 有有压疮风险险评估报告告制度，并并有可执行行的程序与与可追溯的的记录。(2) 有压压疮诊疗与与护理规范范，并执行行。(3) 对发生生压疮案例例有分析和和持续改进进的活动，并并有可追溯溯的记录。实施预防压压疮的有效效护理措施施(1) 规规范地实施施防范压疮疮的护理措措施。 (2) 针针对执行情情况有定期期的督查和和考核。（九）主动动报告医疗疗安全（不不

40、良）事件件编号评审内容检查要点有主动报告告医疗安全全（不良）事事件与隐患患缺陷的制制度与可执执行的工作作流程。(1) 有有管理医务务人员主动动报告医疗疗安全（不不良）事件件的教育和和培训机制制。 (22) 有便便于医务人人员参加医医疗安全（不不良）事件件报告系统统的途径径。(3) 制度上上明确医务务人员积极极报告医疗疗安全（不不良）事件件报告系统统的非惩罚罚性。(44) 有非非处罚性不不良事件报报告记录。有激励措施施鼓励医务务人员参加加医疗安安全（不良良）事件报报告系统网网上自愿报报告活动。(1) 有有医务人员员主动报告告的奖惩机机制。(22) 医医疗安全（不不良）事件件报告系统统使用方方便、

41、内容容简单，便便于医护人人员填写。将安全信息息与医院实实际情况相相结合，从从医院管理理体系、运运行机制与与规章制度度上进行有有针对性的的持续改进进。(1) 有有利用信息息资源改进进医疗安全全工作计划划、具体改改进措施和和记录。 (2) 对对与医疗安安全事件最最为密切的的科室和人人员，实施施具体有效效的改进措措施，并有有记录。 (3) 有有对改进措措施的执行行情况进行行评估和督督查。 (4) 有有对不具执执行力的措措施或在改改进过程中中新出现的的问题进行行纠正。 (5) 有有对那些已已经取得并并保持的改改进（即有有效的改进进）有记录录，并已经经整合到管管理制度运运行程序中中。 (66) 每年年至

42、少有二二次全院系系统改进措措施，并有有记录。（十）鼓励励患者参与与医疗安全全管理 编号评审内容检查要点针对患者疾疾病诊疗，为为患者及其其家属提供供相关的健健康知识教教育，协助助患方对诊诊疗方案做做出正确理理解与选择择。(1) 有有医务人员员履行患者者参与医疗疗安全活动动责任和义义务的规定定，并有可可执行。(2) 有有为鼓励患患者及其家家属参与医医疗活动而而提供健康康知识教育育的具体措措施，并执执行。(33) 有公公开向患者者宣传参与与医疗安全全活动的具具体内容，如如在就诊时时提供真实实病情和有有关信息对对保障诊疗疗服务质量量与安全的的重要性、鼓鼓励患者在在就诊前向向医务人员员提出洗手手要求。主

43、动邀请患患者参与医医疗安全活活动，如身身份识别、手手术部位确确认、药物物使用等。(1) 有有主动邀请请患者参与与医疗安全全管理规定定，尤其是是患者在接接受介入或或手术等有有创诊疗前前及使用药药物治疗，有有具体措施施，与执行行的流程。(2) 鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。三、医疗质质量管理与与持续改进进（一）医疗疗质量管理理组织编号评审内容检查要点有医院质量量管理组织织，包括医医疗质量管管理委员会会、伦理委委员会、药药事管理委委员会、医医院感染管管理委员会会、病案管管理委员会会、输血管管理委员会会和护理质质量管理委委员会等，定定期研究医医疗质量管管理等相关关问题，记记录质量管管理

44、活动过过程，为院院长决策提提供支持。(1) 有健全的院院级质量管管理组织。三级医院院院级质量管管理组织应应当包括：医疗质量量管理委员员会、伦理理委员会、药药事管理委委员会、医医院感染管管理委员会会、病案管管理委员会会、输血管管理委员会会和护理管管理委员会会等。开展展第三类医医疗技术与与器官移植植的医院必必需设立伦伦理委员会会。二级医医院根据医医疗资源与与能力，设设置适宜的的院级质量量管理组织织，便于开开展质量管管理活动。一一级医院设设有由一名名副院长直直接负责的的质量管理理小组，开开展质量管管理活动。(2) 各委员会人员构成合理，管理职能明确。(3) 委员会有会议制度，各委员会每年至少开会2次

45、以上，并有会议记录。(4) 各委员会应定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果。(5) 院级领导负责各委员会的协调，有联席会议制度，对医院重大质量议题，采取共同决策。(6) 有记录显示院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措。(7) 至少每季度开展一次医疗质量评价工作，定期分析报告，并有评价信息反馈渠道。有医院、科科室的医疗疗质量管理理责任体系系，院长为为医疗质量量管理第一一责任人，负负责制定医医院质量与与医疗安全全管理和持持续改进方方案，定期期专题研究究医疗质量量和医疗安安全工作，科科主任全面面负责科室室医疗质

46、量量管理工作作，执行医医疗质量与与医疗安全全管理和持持续改进相相关任务。(1) 有有健全的院院级质量管管理责任组组织体系，医医疗质量管管理职能部部门履行指指导、检查查、考核、评评价和监督督职能。(2) 院院长是医院院医疗质量量管理第一一责任人，负负责定期专专题研究医医疗质量和和医疗安全全工作，领领导和推进进质量管理理与持续改改进工作，有有院长办公公会记录。(3) 科主任是科室医疗质量管理第一责任人，执行医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。(4) 每一个科室（管理、或诊疗单元）都有质量管理小组，开展质量控制活动和质量持续改进工作。(5) 医院专职或兼职质量管理人员与实际开放床位比1：200。医疗、护理理等管理职职能部门组组织实施全全面医疗质质量管理与与医疗安全全管理和持持续改进方方案，负责责指导、检