糖皮质激素类药物临床应用指南glqv.docx

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1、糖皮质激激素类药药物临床床应用指指导原则则卫生部办办公厅卫生部办办公厅关关于印发发糖皮皮质激素素类药物物临床应应用指导导原则的的通知卫办医政政发220111233号各省、自自治区、直直辖市卫卫生厅局局，新疆疆生产建建设兵团团卫生局局：为加强糖糖皮质激激素类药药物的临临床应用用管理，促促进临床床合理用用药，保保障医疗疗质量和和医疗安安全，我我部委托托中华医医学会组组织专家家制订了了糖皮皮质激素素类药物物临床应应用指导导原则。现现印发给给你们，请请遵照执执行。附件：糖糖皮质激激素类药药物临床床应用指指导原则则.dooc 二一一年年二月十十六目 录前言5第一章糖糖皮质激激素临床床应用的的基本原原则6

2、一、糖皮皮质激素素治疗性性应用的的基本原原则6（一）严严格掌握握糖皮质质激素治治疗的适适应证66（二）合合理制订订糖皮质质激素治治疗方案案6（三）重重视疾病病的综合合治疗77（四）监监测糖皮皮质激素素的不良良反应77（五）注注意停药药反应和和反跳现现象7二、糖皮皮质激素素在儿童童、妊娠娠、哺乳乳期妇女女中应用用的基本本原则77（一）儿儿童糖皮皮质激素素的应用用7（二）妊妊娠期妇妇女糖皮皮质激素素的应用用7（三）哺哺乳期妇妇女糖皮皮质激素素的应用用7第二章糖糖皮质激激素临床床应用管管理9一、管理理9二、落实实与督查查9第三章糖糖皮质激激素的适适用范围围和用药药注意事事项100一、适用用范围110

3、二、不良良反应111三、注意意事项111（一）尽尽量避免免使用糖糖皮质激激素的情情况111（二）慎慎重使用用糖皮质质激素的的情况112（三）其其他注意意事项112四、分类类及常用用药物（表表1）112第四章糖糖皮质激激素在不不同疾病病中的治治疗原则则15一、内分分泌系统统疾病115（一）肾肾上腺皮皮质功能能减退症症15（二）先先天性肾肾上腺皮皮质增生生症166（三）肾肾上腺皮皮质危象象18（四）GGravves眼眼病188（五）糖糖皮质激激素在内内分泌系系统疾病病诊断中中的应用用19二、呼吸吸系统疾疾病200（一）哮哮喘（成成人）220（二）特特发性间间质性肺肺炎211（三）变变态反应应性支气

4、气管肺曲曲菌病222（四）结结节病223（五）慢慢性阻塞塞性肺疾疾病233（六）变变应性鼻鼻炎244（七）嗜嗜酸性粒粒细胞性性支气管管炎255三、风湿湿免疫性性疾病226（一）弥弥漫性结结缔组织织病266系统性红红斑狼疮疮26系统性硬硬化症226多发性肌肌炎和皮皮肌炎227原发性干干燥综合合征277类风湿关关节炎228系统性血血管炎229（二）自自身免疫疫性肝炎炎30（三）脊脊柱关节节病300强直性脊脊柱炎330反应性关关节炎331银屑病关关节炎332未分化脊脊柱关节节病322炎性肠病病性关节节炎333四、血液液系统疾疾病333（一）自自身免疫疫性溶血血性贫血血33（二）特特发性血血小板减减少

5、性紫紫癜344（三）急急性淋巴巴细胞白白血病334（四）淋淋巴瘤335（五）多多发性骨骨髓瘤335（六）慢慢性嗜酸酸性粒细细胞白血血病及高高嗜酸性性粒细胞胞综合征征36（七）移移植物抗抗宿主病病36五、肾脏脏疾病337（一）肾肾小球疾疾病377肾病综合合征377新月体肾肾炎388狼疮性肾肾炎399（二）间间质性肾肾炎400六、感染染性疾病病40（一）结结核病440（二）严严重急性性呼吸综综合征442（三）高高致病性性人禽流流感（简简称人禽禽流感）43（四）手手足口病病43（五）肺肺孢子菌菌肺炎444七、消化化系统疾疾病444（一）炎炎症性肠肠病444（二）嗜嗜酸细胞胞性胃肠肠炎455（三）重重

6、症急性性胰腺炎炎45八、神经经系统疾疾病466（一）多多发性硬硬化466（二）重重症肌无无力477（三）急急性炎症症性脱髓髓鞘性多多发性神神经病448九、眼科科疾病449（一）眼眼表急性性炎症和和干眼449急性细菌菌性结膜膜炎499沙眼急性性期499包涵体性性结膜炎炎急性期期50腺病毒性性结膜炎炎（急性性期）550流行性出出血性结结膜炎551急性变应应性结膜膜炎511自身免疫疫性结膜膜炎急性性发作551细菌性角角膜溃疡疡52真菌性角角膜溃疡疡52角膜病毒毒感染553棘阿米巴巴角膜炎炎53蚕食性角角膜溃疡疡54干眼544（二）急急性浅层层巩膜炎炎和巩膜膜炎544浅层巩膜膜炎544巩膜炎555（三

7、）葡葡萄膜炎炎55（四）视视网膜疾疾病566白塞综合合征566Vogtt-小柳柳原田病病57视网膜血血管炎558（五）视视神经炎炎58（六）外外伤性视视神经病病变599（七）眼眼科手术术后599角膜移植植术后660青光眼术术后611白内障术术后611视网膜扣扣带术后后61玻璃体手手术后662十、皮肤肤疾病662（一）天天疱疮662（二）大大疱性类类天疱疮疮63（三）药药物性皮皮炎644（四）红红皮病664（五）湿湿疹与皮皮炎655（六）银银屑病665十一、重重症患者者的加强强医疗666（一）休休克666感染性休休克666过敏性休休克677创伤性休休克677（二）急急性肺损损伤和（或或）ARRD

8、S668（三）急急性脑水水肿699十二、器器官移植植排斥反反应699（一）肾肾脏移植植排斥反反应699（二）肝肝脏移植植排斥反反应711十三、骨骨科疾病病71（一）运运动系统统慢性损损伤711（二）急急性脊髓髓损伤772前 言糖皮质激激素类药药物（以以下简称糖皮皮质激素素）在临临床各科科多种疾疾病的诊诊断和治治疗上广广泛应用用。但临床床不合理理应用非非常突出出，给患患者的健健康乃至至生命造造成重大大影响。为为规范糖糖皮质激激素的临临床应用用，避免或或减少不不良反应应，保障患患者的用用药安全全，提高疗疗效及降降低医药药费用，特特制定糖皮皮质激素素类药物物临床应应用指导导原则（以以下简称称指导导原

9、则）。在临床诊诊疗工作作中应参参考和遵遵循本指指导原则则，说说明如下下：1.本指指导原则则为临临床应用用糖皮质质激素获获取最佳佳疗效并并最大程程度避免免或减少少不良反反应而制制定。临床床医师应应结合患患者具体体情况，制定个体化给药方案。2.本指指导原则则仅涉涉及临床床常用的的糖皮质质激素，重重点介绍绍各类糖糖皮质激激素适应应证和注注意事项项。3.本指指导原则则涉及及临床各各科部分分常见和和重要疾疾病。4.除本本指导导原则所所列常用用药物品品种外，临临床医师师可根据据患者临临床情况况及当地地药物供供应情况况，选用最最合适的的糖皮质质激素。第一章 糖皮皮质激素素临床应应用的基基本原则则一、糖皮皮质

10、激素素治疗性性应用的的基本原原则糖皮质激激素在临临床广泛泛使用，主主要用于于抗炎、抗抗毒、抗抗休克和和免疫抑抑制，其其应用涉涉及临床床多个专专科。应应用糖皮皮质激素素要非常常谨慎。正正确、合合理应用用糖皮质质激素是是提高其其疗效、减减少不良良反应的的关键。其其正确、合合理应用用主要取取决于以以下两方方面：一一是治疗疗适应证证掌握是是否准确确；二是是品种及及给药方方案选用用是否正正确、合合理。（一）严严格掌握握糖皮质质激素治治疗的适适应证。糖皮质激激素是一一类临床床适应证证尤其是是相对适适应证较较广的药药物，但但是，临床床应用的的随意性性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止

11、痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。（二）合合理制订订糖皮质质激素治治疗方案案。糖皮质激激素治疗疗方案应应综合患患者病情情及药物物特点制制订，治治疗方案案包括选选用品种种、剂量量、疗程程和给药药途径等等。本指指导原则则中除除非明确确指出给给药途径径，皆为为全身用用药即口口服或静静脉给药药。1.品种种选择：各种糖糖皮质激激素的药药效学和和人体药药代动力力学(吸吸收、分分布、代代谢和排排出过程程)特点点不同，因因此各有有不同的的临床适

12、适应证，应应根据不不同疾病病和各种种糖皮质质激素的的特点正正确选用用糖皮质质激素品品种。2.给药药剂量：生理剂剂量和药药理剂量量的糖皮皮质激素素具有不不同的作作用，应应按不同同治疗目目的选择择剂量。一一般认为为给药剂剂量（以以泼尼松松为例）可可分为以以下几种种情况：（1）长长期服用用维持剂剂量：22.5115.00mg/d；（22）小剂剂量：10000220000布地奈德德20040004008000800016600丙酸氟替替卡松10025002505000500010000环索奈德德8011601603200320012280表3皮皮肤科常常用外用用糖皮质质激素类类药物作用强度度药物名称称

13、常用浓度度(%)弱效醋酸氢化化可的松松醋酸甲泼泼尼龙1.00.255中效醋酸泼尼尼松龙醋酸地塞塞米松丁酸氯倍倍他松曲安奈德德丁酸氢化化可的松松醋酸氟氢氢可的松松氟氢松0.50.0550.0550.022500.11.00.02250.011强效丙酸倍氯氯米松糠酸莫米米松氟氢松氯氟舒松松戊酸倍他他米松0.02250.10.02250.02250.055超强效丙酸氯倍倍他索氯氟舒松松戊酸倍他他米松卤美他松松双醋二氟氟松0.0220.050.10.10.0550.055注：表中中糖皮质质激素类类药物大大多为乳乳膏或软软膏剂型型， 少少数为溶溶液剂或或硬膏剂剂型 表4 眼科局局部常用用糖皮质质激素类类

14、药物药物名称称常用浓度度（%）滴眼液 眼膏膏醋酸可的的松0.50.255、0.5、11醋酸氢化化可的松松0.50.5醋酸泼尼尼松0.10.5地塞米松松磷酸钠钠0.0225氟米龙0.1 0.1第四章 糖皮皮质激素素在不同同疾病中中的治疗疗原则一、内分分泌系统统疾病（一）肾肾上腺皮皮质功能能减退症症。慢性肾上上腺皮质质功能减减退症（chronic adrenocortical hypofunction）分为原发性和继发性两类，原发性者又称Addison病，继发性者指下丘脑-垂体病变或手术等致促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩所致。【治疗原原则】1.基础础治疗：包括患患者教育育

15、、加强强营养、纠纠正水电电解质紊紊乱。2.糖皮皮质激素素替代治治疗。 3.预防防急性肾肾上腺皮皮质危象象，若出出现危象象先兆，应应按照危危象处理理。4.针对对病因治治疗：如如结核、感感染、肿肿瘤、白白血病等等。同时时积极防防治继发发感染。5.中药药治疗。 【糖皮质质激素的的应用】1.根据据身高、体体重、性性别、年年龄、体体力劳动动强度等等确定一一合适的的基础量量，原发发性者首首选氢化化可的松松，继发发性者可可首选泼泼尼松。2.应尽尽量模拟拟生理性性激素分分泌周期期服药，初初始剂量量按氢化化可的松松0.330.5 mmgkg-11d-1，8：000前服服日总剂量量的2/3，14:0015:00服

16、服日总剂量量的1/3。更更简便而而常用的的服药方方法为：早上起起床后用用氢化可可的松110115mgg,下午午（144:000155:000）用55100mg。 如仍有有失盐症症状，可可加用小小剂量盐盐皮质激激素如99-氟氢可的松每日日0.00500.200mg或或每月肌肌内注射射三甲醋醋酸去氧氧皮质酮酮1255mg 。剂量量应根据据24小时时尿皮质质醇和临临床表现现调节。3.行双双侧肾上上腺切除除后，应应维持氢氢化可的的松200300mg/d口服服。并应应补充氟氟氢可的的松。分分泌皮质质醇的肾肾上腺腺腺瘤摘除除术后，可用泼尼松，初始剂量10 mg/d，后渐减量；肾上腺部分切除，激素替代剂量应

17、适当减少甚或不补充，保持 24小时尿皮质醇在正常范围的下1/3区间，以利于下丘脑垂体肾上腺轴正常反馈的恢复。4.伴糖糖尿病者者，氢化化可的松松剂量一一般不大大于300mg/d，否否则需增增加胰岛岛素剂量量并致血血糖控制制困难。5.伴甲甲状腺毒毒症患者者，应尽尽早糖皮皮质激素素替代，不不必等待待甲状腺腺功能亢亢进症治治疗结果果。6.伴甲甲状腺功功能减退退者，应应先补充充足量糖糖皮质激激素后再再补充甲甲状腺素素，以避避免甲状状腺素增增加而导导致肾上上腺皮质质功能减减退进一一步加重重。7.当遇遇应激情情况时，必必需在医医师的指指导下增增加剂量量。如有有上呼吸吸道感染染、拔牙牙等轻度度应激，将将糖皮质

18、质激素量量增加11倍，直直至该病病痊愈，一一般45天之之内即可可控制。如如有重度度应激，如如外科手术术、心肌肌梗死、严严重外伤伤和感染染等，应应给予氢氢化可的松至至20003000mgg/d。在在手术前前数小时时即应增增加糖皮皮质激素素用量。不不能口服服者可以以静脉滴滴注给药药。应激激过后逐逐步减至至维持量量，可在在数日内内每天减减少用量量1/331/2，直直到维持持量，开开始时减减量速度度及幅度度可偏大大，接近近维持量量时，减减量速度度与幅度度均宜放放缓。8.无论论是原发发性还是是继发性性，肾上上腺皮质质功能减退退患者替替代剂量量需要结结合患者者临床表表现以及及尿皮质质醇水平平，但若若使用地

19、地塞米松松者，尿皮皮质醇水水平亦不不能反映映体内糖糖皮质激激素水平平，更应应结合临临床表现现。（二）先先天性肾肾上腺皮皮质增生生症。先天性肾肾上腺皮皮质增生生症（CCAH）为一组常染色体隐性遗传性疾病。因相关酶缺陷，皮质醇合成部分或完全受阻，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和垂体分泌的ACTH分泌增加，刺激肾上腺皮质过度增生。先天性肾上腺皮质增生类型不同则生化改变和临床表现不同，但肾上腺皮质增生伴肾上腺皮质激素不足是先天性肾上腺皮质增生症共同特点，临床上表现为不同程度的肾上腺皮质功能减退。【治疗原原则】1.早期期诊断和和治疗甚甚为重要要。2.失盐盐者尤其其婴幼儿儿应及时时加盐皮皮

20、质激素素。3.伴高高血压、低低血钾者者，在糖糖皮质激激素治疗疗起效前前辅以保保钾降压压药。5.伴雄雄激素过过高及女女性男性性化或男男性性早早熟者必必要时应应加用抗抗雄激素素以阻止止雄性化化。6.女性性阴蒂肥肥大或阴阴唇融合合、乳房房发育不不良者可可整形手手术。7.女性性性幼稚稚或男性性假两性性畸形，需需同时雌雌激素替替代治疗疗。【糖皮质质激素的的应用】1.治疗疗目的：纠正新新生儿急急性肾上上腺皮质质功能减减退，预预防和治治疗肾上上腺皮质质危象，抑抑制过高高ACTTH，防防止肾上上腺皮质质过度增增生，减减少中间间代谢产产物过度度增加给给机体带带来的不不良作用用。2.醋酸酸可的松松和氢化化可的松松

21、更适合合婴幼儿儿长期替替代治疗疗，但其其半衰期期短，需需多次服服药，对对ACTTH的抑抑制不够够持久稳稳定，随随着年龄龄、体重重的增加加，剂量量增加后后相应的的不良反反应更为为明显，不不适合成成年后使使用。泼泼尼松和和泼尼松松龙潴钠钠作用较较弱，不不适合有有严重失失盐的患患者。3.新生生儿治疗疗：开始始可采用用较大剂剂量醋酸酸可的松。11周后，肾肾上腺皮皮质达最最大抑制制后改用用氢化可可的松至至维持量量，亦可可一开始始就用氢氢化可的的松维持持量，但但获得完完全抑制制需较长长时间。氢化可的松维持量一般为0.5 mgkg-1d-1，分34次服用，为达到对ACTH的最大抑制，可将一天的总量分为45份

22、，早1/4、中1/4、晚1/2或1/5、1/5、1/5、2/5分次按时给药。4.新生生儿急性性肾上腺腺皮质（功能减减退）危象处处理：失失盐型患患儿出生生后315天天往往出出现急性性肾上腺腺功能减减退即肾肾上腺皮皮质危象象：厌食食，严重重恶心、呕呕吐，酸酸中毒，循循环衰竭竭。如不不及时诊诊断处理理常致夭夭折。当当诊断可可疑时应应立即收收集尿液液及血液，以备进一一步明确确诊断，但但不要等等结果，第第一时间间开始治治疗：补补液+氢氢化可的的松(第第1小时时予5葡萄糖糖盐水220mll/kgg+氢化化可的松松25mg，静静脉滴注注)，如如有好转转，继续续补液(剂量为为5葡葡萄糖盐盐水600 mllkg

23、-11d-1)，如如有酸中中毒，用用1/66 mool乳酸酸钠加入入补液中中滴注。第第1小时时后未见见改善，应应予潴钠钠激素醋醋酸去氧氧皮质酮酮(DOOCA) 12mgg，2次次/d，肌肌内注射射或9-氟氢可可的松00.1mmg，口口服，待待症状改改善后改改为维持持量。先天性肾肾上皮质质腺增生生应用醋醋酸可的的松的剂剂量见表表5。表5 先天性性肾上皮皮质腺增增生应用用醋酸可可的松剂剂量表年龄（岁）初始剂量量(mgg/d)维持量应激剂量量(mg/d)氟氢可的的松(mmg/dd)肌内注口服肌内注射射(mgg/3dd)口服(mmg/dd)12100150175575110037.5550010015000.15.成年年患者可可选地塞塞米松（或或泼尼松松）治疗疗，初诊诊者剂量量泼尼松松1.552.25 mg/d，若若由泼尼尼松改为为地塞米米松者，可可从0.75mmg/dd开始，稳稳定后改改为维持持量0.250.775mgg/d，服药时间以每晚睡前为佳，以期最大程度抑制ACTH，但若服药后兴奋、失眠，可将服药时间提前。6.糖皮皮质激素素剂量调调整应根根据ACCTH、类类固醇激激素中间间代谢产产物、睾睾酮、电电解质、血血浆肾素素活性等等，结合合生长曲曲线、