再谈中国医疗保障制度改革35360.docx

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1、北京大学校长基金论文集（2003年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析经济学院风风险管理保保险学系 鲁鲁元春【摘 要要】：本文在对对我国传统统医疗保险险制度进行行系统回顾顾的基础上上，对我国国近年来医医疗制度改改革的进程程进行了概概括性的描描述，并从从经济学的的视角出发发分析了不不同的医疗疗保险模式式的经济效效应，同时时结合若干干案例的具具体分析指指出了我国国医疗制度度改革中的的一些问题题并就此发发表了一些些个人的看看法。【关键词】：社会医疗疗保险 道德风险险 扣除保保险（有免免赔额的保保险） 共同保险险(coiinsurrancee) 限

2、额保保险 起付线线 封顶线线 个人账账户 社会统统筹基金【引 子子】： 国家统计局局20000年底发布布的“20000年百百姓关心的的十大生活活话题排行行榜”显示示,医疗卫卫生改革是是人们目前前最关注的的一个问题题。如果把把19966年国务院院成立职工工医疗保险险制度改革革领导小组组作为正式式起点的话话，那么中中国的医疗疗体制改革革已历经五五、六载，这这是一场涉涉及医疗服服务、保险险筹资、医医疗卫生和和社会保障障等各方面面的综合改改革。中国国现行的医医疗保险制制度已经无无法适应市市场经济的的要求，必必须将现有有的医疗保保险制度进进行一次彻彻底的改革革。因为能能否建立健健全的医疗疗保障制度度直接

3、关系系到老百姓姓的切身利利益。那么从经济济学的视角角来看，它它又如何真真正体现它它的优点呢呢?在改革革之后运行行之初，又又存在哪些些弊端？这这正是本文文所要讨论论的问题。【正文】：中国的医疗疗保障制度度体系中国的医疗疗保障制度度根据享受受对象可以以分为城市市医疗保障障制度和农农村合作医医疗保障制制度。农村村合作医疗疗，起源于于40年代代陕甘宁边边区的“医医疗合作社社”，到11979年年，全国990%以上上的生产大大队办起了了合作医疗疗。其经费费来源个人人和社区集集体共同负负担。800年代，农农村经济体体制发生重重大变化，合合作医疗由由于没有及及时地进行行改革和完完善而跌入入低谷。到到19911

4、年覆盖面面占农村人人口的100% 来源我国医疗保险制度改革分析 曾弦 2001。在本本文我们重重点谈中国国的城市医医疗保障制制度改革问问题。对于中国城城市社会医医疗保险制制度来说，其其发展大体体上可划分分为两个阶阶段。第一一阶段自中中华人民共共和国成立立到19994年。在在长达400年时间里里，城市的的医疗保险险具有极浓浓的福利色色彩，从严严格意义上上说，是不不完全具有有社会保障障性质的无无偿供给的的医疗保障障制度。在在这期间，依依据保障对对象的身份份不同分成成两个独立立的医疗保保险系统。一一是国家机机关、人民民团体和事事业单位实实行的“公公费医疗制制度”；另另一个是国国有企业职职工实行的的“

5、劳保医医疗制度”。其其他的城市市居民或由由于是上述述的受保对对象的亲属属而享受“半半劳保或统统筹医疗”，或或是完全自自费医疗。所所以在城市市实际实行行的是二元元社会医疗疗保险制度度。第二阶段是是从19994年后的的制度创新新阶段。11994年年12月国国务院在江江苏省的镇镇江市和江江西省的九九江市率先先进行医疗疗保险制度度的改革，俗俗称“两江医改改”，改革的的主要内容容是在一个个城市内按按属地原则则，将原公公费医疗和和劳保医疗疗的享受对对象合并，并并扩大到三三资企业、个个体企业一一级自营职职业者，共共同享受统统一的医疗疗保险政策策。我们把把这一做法法称为“属地统一一的医疗保保险制度”。到此，医

6、疗疗保险改革革提上日程程。尽管这这之前，由由于干部结结构老化等等因素公费费制度对国国家财政的的压力日渐渐增大，不不少地区有有过积极探探索。如辽辽宁的丹东东、吉林的的四平、湖湖北的黄石石和湖南株株洲四市在在19899年3月进进行公费医医疗社会保保险改革，同同时深圳市市和海南省省也成为社社会综合保保障改革的的试点。但但真正有成成效的或者者说引起推推波助澜效效应的应是是“两江医改改”。在此之之后，国务务院在19998年又又召开全国国城镇职工工医疗改革革的会议，广广州、上海海、北京等等大城市也也跨入医改改行列。全全国上下轰轰轰烈烈的的进入医改改浪潮之中中。截止19998年底，中中国社会医医疗保险制制度

7、主要由由三部分组组成：全民民保健制度度，城市社社会医疗保保险制度，农农村建康保保险制度。中中国的社会会医疗保障障是以全民民保健为基基础，以公公费和劳保保医疗为主主体，以合合作医疗和和其他形式式的医疗保保障为补充充的多层次次的社会医医疗保障体体系。 来源社会医疗保险：制度选择与管理模式 许正中 社会科学文献出版社 2002其中城市市社会医疗疗保险制度度是指对国国家具有城城市户口的的居民实行行的医疗保保障制度。享享受对象包包括各级政政府、党派派、团体工工作人员以以及科教文文卫、经济济建设等企企事业单位位职工和高高等院校的的学生、残残疾军人、现现役军人。这这部分医疗疗保险的享享受者不到到中国居民民人

8、口的220%，根根据享受者者的群体不不同又可分分为公费医医疗制度，劳劳保医疗制制度及军人人免费医疗疗制度。国国家机关及及事业单位位工作人员员参加公费费医疗，企企业职工参参加劳保医医疗，现役役军人享受受军人免费费医疗制度度。传统城市医医疗保障制制度 我我国传统的的医疗保障障模式是550年代初初在计划经经济体制下下建立起来来的，它包包括两部分分：公费医医疗制度和和劳保医疗疗制度。二二者均由国国家各级财财政拨款或或由患者所所在企事业业单位出资资对患者的的医疗进行行保障。440多年来来它对于保保障职工的的身体健康康、促进经经济的发展展和维护社社会的稳定定起到了十十分重要的的作用。然然而，随着着我国社会

9、会经济环境境的飞速发发展，我国国现行的传传统的医疗疗保障模式式的诸多弊弊端也愈发发明显的显显露了出来来。我国传统医医疗保障制制度的主要要不足有：1.医疗费费用由国家家和企业包包揽，对供供需双方缺缺乏有效的的控制机制制，由此引引起诱导需需求和过渡渡利用医疗疗服务的现现象，导致致“小病大大治长年住住院，一人人公费全家家享用” 在我们调调查之中，有有54.55%的人员员认为医疗疗费用缺乏乏有效机制制会造成严严重浪费 来源站在十字路口的中国医疗保险改革-北京大学00级保险班暑期实践论文集2000 鲁元春主编。2.缺乏合合理的经费费筹集机制制和稳定的的经费来源源，使职工工的基本医医疗得不到到保障。33.

10、医疗保保障的覆盖盖面及社会会化程度低低，出现“一一个病人托托垮一个厂厂”的现象象，而部分分劳动者（城城镇小集体体、民企、外外企及个体体工商劳动动者）的医医疗难以保保障。有约约15.66%认为旧旧的医疗覆覆盖面狭窄窄，不利于于劳动人员员流通因此此也不利于于市场经济济体制健全全。 来源站在十字路口的中国医疗保险改革-北京大学00级保险班暑期实践论文集2000 鲁元春主编4.解决了了公平性的的问题，但但卫生资源源的配置效效率及卫生生服务的提提供效率较较低。5.只强调公公平性和互互助共济，没没有考虑积积累问题，两两代人之间间的矛盾激激化，现收收现付制度度受到挑战战。6.医疗保障管管理机构不不健全，管管

11、理运行机机制不完善善。下面我们将将以公费医医疗制度为为例，对传传统医疗保保障制度进进行详细阐阐述。其他消费品医疗服务量Q1Q2Y1YY2图1、由于于第三方付付款的存在在，消费者者的预算线线从Y1 外移至Y22，消费量量由Q1扩扩大到Q22在公费制度度下（如图图），实实行第三方方付款。每每一个消费费者都能在在预算约束束下实现效效用的最大大化。如果果预算是软软约束的，或或者说第三三方付款的的存在使得得消费者的的预算线外外移（外移移的幅度取取决于制度度的规定），消消费者就会会选择在新新的预算线线上实现效效用最大化化。这等于于说，第三三方付款制制度刺激消消费者过度度的消费医医疗服务量量。根据劳劳动部统

12、计计，19993年全国国公费、劳劳保医疗费费总额为4415亿元元，仅过两两年19995年全国国公费、劳劳保医疗费费总额为6653.88亿元。把把它与19978年总总支出277亿元比，117年里增增长竟达224.2倍倍，年均增增长1.44倍。 来源我国医疗保险制度改革分析 曾弦 2001进一步，我我们可以表表示补贴额额的大小。在在图2中，如果果完全由消消费者自己己支付成本本，则均衡衡点为E00,价格为为P0,消费费量为Q00,由于第第三方付款款存在，消消费者需求求曲线外移移。均衡点点为E1，价格格为P1,消费量为为Q1,消费费者实际支支付的价格格为P2,补贴额度度为（P11P2）,此时需要要的补

13、贴为为（P1P2）(Q1Q0)。在在分析中，我我们假定医医疗服务是是正常的商商品，消费费的越多效效用越大。但但是在实际际中，由于于机会成本本不同和个个人的效用用函数不同同，在同一一制度下并并不是所有有的人都会会增加医疗疗消费。这这样，这种种制度就倾倾向于那些些机会成本本比较小的的人群，一一般来说，有有利于低收收入者或者者老龄人口口。这与我我们观察到到的排长队队的多是老老头老太太太和穷人，以以及“一人生病病，全家吃吃药”现象是相相吻合的。并并且，这种种大规模的的政府补贴贴，加重了了政府的财财政负担。 图2 来源从经济学角度谈医改 何忠虎 鲁元春等 2001、同时我们也也可以分析析到，这部部分实施

14、公公费医疗及及第三方付付费的政策策下引起的的政府补贴贴应该由两两部分组成成。一部分分应该为原原来制度下下无力支付付的急需用用药的病人人，另一部部分则是贪贪利的占便便宜者。于于是，传统统医疗制度度的第三方方付费弊端端暴露无疑疑：这部分分多余补贴贴资金来源源回加重政政府负担；二多余资资金与无效效补贴（占占便宜者得得到的好处处）直接联联系；三有有效补贴与与无效补贴贴此消彼长长。而这些些弊端正是是我们改革革的切入点点。现行城镇医医疗保障制制度根据国务务院关于建建立城镇职职工基本医医疗保险制制度的决定定（以后后简称决决定），建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产

15、力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。 来源国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发（1998）44号而改革的目标为：低费高效，引入竞争，医费分担。具体实施细则决定规定：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海个直辖市原则上在全市范围内实行统

16、筹。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。说明：决定中规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金具有起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，从个人账户

17、中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。 有一句顺口溜来可大体上说明新制度的运作方式：个人账户管门诊，社会统筹管住院，慢性疾病有小补，高额费用有救助，特殊人群另照顾 决定中对离退休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残人员、公务员、国有企业下岗职工等均有特殊说明。，困难企业皆欢喜。在新的医疗疗保险的制制度下，实实行个人账账户和社会会统筹相结结合的。实实行保健储储蓄计划。从从需求角度度分析，医医疗保险享享受者事先先从工资中中扣除某一一比例用于于当作医疗疗保险储蓄蓄基金，该该基

18、金归属属于个人，并并且产生利利息。参保保者的医疗疗费用首先先从个人账账户中扣除除，个人账账户扣除后后的剩余部部分归属于于个人。因因为这种约约束，参保保者就会爱爱惜自己身身体，一人人生病，全全家吃药的的现象也会会大幅减少少。从而避避免了医疗疗资源的浪浪费与分配配不均，达达到了医疗疗卫生资源源的合理配配置。从供供给角度分分析，因为为付费方问问题的解决决，供给方方（医院，医医疗诊所）的的问题也能能解决。首首先解除了了价格管制制，价格由由医疗市场场决定，根根据微观经经济学理论论，在自由由竞争的条条件下，这这种价格至至少能够保保证医院的的正常利润润。医院如如果能够实实现正常的的利润，那那么其提高高医疗费

19、用用的动机就就会消失。医医院必须考考虑自己在在竞争中的的地位，因因而有动力力维护自己己的声誉，也也会加强对对医生的职职业道德约约束。同时时，由于在在大病计划划中保险公公司将支付付医疗费用用的大头，保保险公司有有足够的动动力来监督督医生的诱诱导需求行行为。信息息不对称仍仍然存在，但但是有效监监督和有力力约束的建建立，效率率将较公费费制度下大大为提高，并并且因为国国家的财政政负担或者者企业的负负担大为减减轻，医疗疗保险将更更为普及。具体特点如下：单位个人一一起出保费费： 医改后，城城镇职工基基本医疗保保险基金由由个人账户户资金和社社会统筹基基金组成。个个人账户资资金有两个个来源，一一是个人缴缴纳本

20、人工工资的2%，其余余来自用人人单位缴纳纳的基本医医疗保险费费（占职工工人均工资资总额按国家统计局的有关规定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。职工工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据，它包括6个部分：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。6%）的约约30%；社社会统筹基基金由用人人单位缴纳纳的基本医医疗保险费费的70%构成成。由此来来看，个人人账户基金金和社会统统筹基金共共同组成了了支持基本本医疗保险险制度的物物质基础。在在现实中的的实际操作作情况来看看，对于统统筹基金和和个人账户户分开管理理和使用的

21、的方式主要要有三种 来源中国卫生经济：我国城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种现状分析与管理对策 孟伟 2002 1：一种是按按照医疗费费用发生数数额划分支支付范围，个个人账户支支付小额医医疗费用，统统筹基金支支付大额医医疗费用，这这种方式的的优点在制制定个人账账户和社会会统筹的支支付依据时时比较容易易，但由于于以实际发发生数额作作为结算依依据，不利利于促使参参保人员和和顶点医疗疗机构树立立费用控制制意识。第第二种方式式是按门诊诊和住院划划分支付范范围，个人人账户支付付门诊医疗疗费用，统统筹基金支支付住院医医疗费用。这这种方式简简便易行，实实际中大多多数统筹地地区都使用用此方法，不不过在对待待门诊

22、就医医的慢性病病患者和老老职工的费费用负担较较重，而且且容易诱发发门诊治疗疗转为住院院治疗的问问题时，他他们大多制制定了相应应政策，将将一些在门门诊就医的的慢性病纳纳入了统筹筹基金的支支付范围。第第三种方式式是按病种种划分个人人账户和统统筹基金支支付范围，这这种方式需需要深厚的的医学管理理经验，实实施起来难难度很大。比比如有人根根据层次分分析法和德德尔菲法对对不同诊疗疗项目进行行筛选，并并用线形规规划法对部部分支付项项目进行筛筛选得出了了基本诊疗疗项目和支支付标准。 来源中国卫生经济：城镇职工基本诊疗项目的筛选及其支付标准的确定 陈俊峰等 2002 7 少数人享受受公费医疗疗据悉，原公公费医疗

23、享享受人群中中的老红军军、离休人人员、二等等乙级以上上革命伤残残军人、在在校大学生生等不参加加基本医保保，按原管管理体制不不变(只收收实际发生生药费的110%)。大额医疗费费用的支付付根据国务院院文件说，封封顶线以上上的医药费费可通过补补充医疗保保险解决。据据报道，宜宜昌、仙桃桃、襄樊，在在基本医疗疗保险金外外，每人每每月多收55元钱，用用作大病和和大额医疗疗费用保障障。宜昌用用这5元钱将统统筹基金支支付上限提提升至155万元。从以上我们们初步了解解了医疗保保险作为一一种新型的的医疗保障障制度在实实际中是如如何操作的的。下面我我们将从经经济学中需需求与供给给两方面对对现行医疗疗保险制度度缴费的

24、三三种模式及及有免赔额额的保险（DDeducctiblles）、共共同保险和和限额保险险进行一个个较为全面面的分析与与说明。按照经济学学的原理，购购买“适量”的保险是是指被保险险人增加保保险范围的的边际效益益等于购买买保险边际际成本，所所以，为了了简化问题题，在以下下的分析中中，我们将将有一个假假定：保费费为纯保险险金，不包包括保险公公司的管理理费用和利利润。这是是因为只有有当购买最最后一个单单位的医疗疗保险的价价格小于最最后一个单单位的医疗疗保险的收收益时，消消费者才会会购买最后后一个单位位的医疗保保险，而在在保费中包包含管理费费和利润将将会导致最最后一个单单位医疗保保险的总价价格大于其其边

25、际收益益。另外，如果果对医疗服服务的需求求是没有价价格弹性的的，如图33所示，患患者的个人人需求曲线线是D1，服服务的需求求量是Q11。在道德德风险存在在的情况下下，如果某某个人患病病，他所需需的量部分分取决于他他需付的医医疗价格。如如果全部费费用由保险险公司负担担，他的需需求曲线为为D2，所所需服务量量是Q2。所所以，在道道德风险存存在的情况况下，被保保险人会过过多地消耗耗掉Q1QQ2的服务务量。基本医疗保保险制度可可以分成三三个部分。第第一，个人人账户，这这是由个人人年工资的的2%和用人单单位年人均均工资的11.8%（6%30%）组成。在在社会统筹筹基金起付付线以下的的医疗费用用可以用个个

26、人账户支支付，也可可以自付。由由于统筹基基金的起付付线是用人人单位年人人均工资的的10%左右决定中规定起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。，所以以对大多数数人来讲，占占其单位年年人均100%-2%-1.88%=6.22%的医疗费费用需要自自己另掏腰腰包。但是是由于个人人账户中也也包括个人人工资的22%，而用人人单位年人人均工资的的1.8%，价格P1Q1Q2D2D1医疗服务量图3不过几百块块钱，可以以看作单位位发的津贴贴。所以，社社会统筹基基金起付线线以下的部部分实际上上就是有免

27、免赔额的保保险（Deeducttiblees）中的免赔额。建立采取有有免赔额的的保险的理理由有三点点：一、在在许多小额额索赔的情情况下，采采用有免赔赔额的保险险可以减少少交易成本本。为了几几十块钱的的门诊费而而索赔，对对多数人来来说往往是是得不偿失失，而且像像这种发生生频率高且且造成损失失小的风险险完全可以以自留。二二、如图44所示，一一年中有少少量或没有有医疗费用用的人所占占的百分比比较高，而而支付大笔笔医疗费用用的人所占占的百分比比较低。由由于图中AA部分所占占比例较大大，如果在在A部分有有免赔额的的的话，将将会使支付付医疗费用用的整个保保险成本明明显下降。三三、如果免免赔额比医医疗费用高

28、高，就会激激励消费者者寻找便宜宜医疗服务务。尤其是是那些贪利利者，由于于其此时价价格需求弹弹性较大，所所以这在一一定程度上上有效制止止了无效补补贴的发生生。A人数百分比医疗费用图4 来源卫生经济学讲义 中国经济研究中心 2001然而也有部部分学者反反对设立有有免赔额的的保险。他他们认为从从效率的角角度出发，不不管扣除金金额是多少少，都会阻阻止人们去去享受必须须的医疗服服务。另外外，从公平平的角度讲讲，如果不不按家庭收收入设定扣扣除金额，就就会对低收收入者造成成负担。比比如上海学学者胡苏云云认为，新新的医疗保保险制度改改革中设计计起付线、共共付比例和和封顶线是是用来制约约消费者道道德风险的的有效

29、手段段，然而这这一需方制制约手段的的致命弱点点是提高了了需方风险险，从而削削弱了医疗疗保险人群群中风险分分担这一基基本功能的的发挥。 来源中国改革：我们到底能做什么 刘海英 2002 4对对此，我认认为，制度度设计中强强调对需方方的制约，虽虽然提高了了个人对医医疗费用风风险承担比比例。但由由于起付线线以下的医医疗服务的的价格需求求弹性较大大（特别是是那些享受受无效补贴贴者，他们们是占造成成政府无效效补贴中很很大的比例例）并不会会因对社会会行为造成成扭曲而损损失效率。这这从而制约约人们在对对自身小病病时会做出出更加谨慎慎的选择，不不会动不动动就去求医医，可以有有效节约资资源。相反反，如果不不实行

30、扣除除，医疗服服务提供者者的成本得得到充分补补偿，患者者又不需支支付任何费费用，供需需双方都没没有控制成成本的动力力。公费医医疗下的“小病大看看，无病也也看”的现象必必然再度出出现，这才才会造成资资源浪费。至至于第二条条反对理由由，我认为为虽然是成成立的，但但也很好解解决。由于于个人账户户由年个人人工资的22%部分组成成，所以个个人收入的的信息已经经掌握，根根据收入状状况划分不不同的起付付线，交易易成本应该该不是很大大。AB价格P1Q1Q3医疗服务量D1D2D3 Q22图5 没没有保险时时，需求曲曲线由D11表示，患患者在P11价格下消消费Q1数数量的医疗疗服务，完完全保险时时，此人消消费Q2

31、数数量的服务务。如果采采用了有免免赔额的保保险，在PP1价格下下使用Q33数量的服服务之前患患者将自付付医疗费用用。在自付付了P1Q3数量量的扣除金金后，再增增加利用服服务的价格格为0，患患者将消费费Q2数量量的服务，如如果消费者者决定消费费不超过扣扣除金，即即P1QQ3，他的的行为如同同无保险。在在患者健康康没有受到到切实威胁胁或他没有有意识到这这一点的时时候，消费费者是否支支付扣除金金，并消费费Q2数量量的服务，将将取决于图图2中A与与B的大小小。如果AAB，患患者的消费费将不会超超过Q3。基本医疗保保险制度的的第二部分分就是社会会统筹基金金。由于个个人需要支支付一定比比例的医疗疗费用，所

32、所以这通常常被称为共共同保险(Coinnsuraance)。医疗保保险采取共共同保险的的的优点在在于降低了了医疗服务务的价格，同同时仍能促促使病人去去寻找较便便宜医疗服服务。价格格下降，更更多的人在在得了大病病之后有条条件享受必必须的医疗疗服务。由由于共付率率的存在，由由道德风险险引起的过过度消费会会受到限制制。同时，治治疗大病的的价格弹性性相对较小小，即使对对社会弱势势群体来说说，对起码码的救治服服务也会有有需求。但但是从公平平出发，共共付率也需需要按人群群收入水平平分别确定定。同有免免赔额的保保险一样，因因此而付出出的交易成成本也不会会太大。医疗服务量价格P1P2D1D2Q1Q2Q3图6，

33、假设设某人一年年中不患病病的概率为为50%，医医疗费用保保险金等于于服务量QQ2乘以价价格P1 （乘以概概率50%）。自我我保险的成成本等于QQ1P1（乘乘以概率550%）。共共同保险使使价格从PP1下降至至P2。共共同保险成成本为Q33P2（乘乘以概率550%）。由由于共同保保险的保险险成本介于于全保和自自我保险两两者之间，从从而降低了了保费。由于社会统统筹基金只只负责年人人均工资的的10%到最最高4倍的医疗疗费用保险险，所以基基本医疗保保险制度的的第三部分分就属于限限额保险。限限额保险把把巨额开支支转嫁给遭遭受损失的的病人，而而不是在所所有投保人人之间分摊摊。而此类类病人可以以采用商业业补

34、充医疗疗保险，再再次进行费费用转嫁。B医疗费用人数百分比图7图7中的BB部分表示示患者支付付部分。美美国蓝十字字（Bluue Crross）保保险一直规规定了这种种限额。例例如，蓝十十字保险规规定偿付330天以内内的住院费费用，超出出部分由患患者自付。基基本医疗保保险制度之之所以也采采取这种形形式，我认认为这样做做可以减少少公众的保保费负担，同同时也满足足基本医疗疗保险制度度“低水平，广广覆盖”的要求。如如果公众对对更高水平平的医疗保保险有需求求的话，可可以自主购购买商业医医疗保险。或或者像宜昌昌、仙桃、襄襄樊的做法法，采取再再次团体集集资的办法法分担高额额费用。扣除保险共同保险险共同保险限额

35、保险人数百分比医疗费用图8总的看来，如如图8所示示，医改所所建立的新新制度结合合了三种保保险形式，形形成所谓的的混合保险险。通过对对现行医疗疗保险制度度主要特点点进行了经经济学的分分析，我们们可以发现现新制度实实行补贴与与个人费用用挂钩，有有效制约无无效补贴的的现象，改改掉了传统统医疗制度度资源严重重浪费的局局面，在这这一点上说说新制度是是比较优越越的。在实际中，主主要有三种种医疗保障障形式。分分别是两江江（江西省省九江市和和江苏省镇镇江市）模模式，海南南模式，上上海模式。两两江模式实实行大小病病都保的方方法虽然可可以轻松的的解决病人人的看病费费用负担，然然而却会产产生“个人人账户积累累越多距

36、吃吃统筹越远远、多用快快用才能早早日进行统统筹账户”的的负面作用用，容易导导致统筹基基金收支失失衡。海南南模式克服服这一缺点点，采用双双轨运行的的基金管理理方法，但但产生了慢慢性病人负负担过重的的现象。上上海模式则则把重点放放在建立新新的机制上上。这些机机制包括：（1）覆覆盖全体职职工的医疗疗保障机制制；（2）符符合各方承承付能力的的费用统筹筹机制；（33）控制医医疗资源浪浪费和费用用过快增长长的费用约约束机制；（4）体体现政事分分离和精简简高效的医医保管理机机制。通过过实践，该该模式运行行平稳，医医保的支付付方、提供供方、享受受方利益关关系协调良良好，得到到社会各方方的认同。 来源我国医疗保

37、险制度改革分析 曾弦 2001 8 然而，现实中存在医疗制度改革的配套问题。首先，从我国前一阶段的改革实践来看，医疗制度改革在很大程度上对医疗服务需求方产生了新的积极的制约作用，但对供给方却缺乏有效的制约手段，由此而导致的医疗费用增长过快，个人支付医疗费用的比例不断上升。以药养医的现象难以彻底根除。有数据表明： 1998年与1993年相比，城市自付医疗费的比例从27 28%增加到44.13%，农村从84.11%增加到8744%。 来源中华人民共和国卫生部统计年报 1999其次，“统账结合”医疗保险模式是在总结我国医疗保险试点经验的基础上确立的。随着改革的全面铺开，在“统账结合”制度模式与统账分

38、开管理的运行机制下，出现了很多问题如门诊特殊病种的确认标准与支付范围缺乏规范性和可操作性；门诊特殊病种就医管理如诊治记录和监督机制缺乏规范性；门诊特殊病种结算管理仍存在个人先行交费负担和起付线比较高的现象。再有就是医院服务质量缺乏监督和管理，病人满意度低，据中国消费者协会的统计，医疗事故已成为消费者投诉热点之一。 来源中国城镇医疗保障制度改革中的问题与解决路径 胡苏云 2001 9还有就是一些弱势群体的就医难问题，这涉及到保障覆盖范围方面的措施。下面我们通通过在实践践中的案例例具体在政政策实际操操作方面讨讨论一下人人们对改革革的看法。个案一：认认可城镇医医保的国企企职工被调查人男男，50岁，身

39、身体状况良良好，月收收入10000至20000元之间，在在国有企业业工作。参参加大病统统筹，起付付金额20000元，超超出此金额额保险公司司支付比例例按就医医医院等级而而定，等级级越高，保保险公司支支付比例越越小；超过过1万元，保保险公司全全额支付。被被要求在指指定医院就就医，指定定医院包括括一家三级级医院，一一家二级医医院和一家家一级医院院。不分甲甲乙类药。认为医疗保保险的推荐荐用药较好好，完全满满足需要。对对于用药，他他完全听从从大夫的安安排。现行行的医疗保保险制度并并没有加重重他的经济济负担。对对于常见病病他从原来来的综合性性大医院转转向社区小小医院就医医。他对就就医的现状状和医疗费费用

40、都很满满意。此个案具有有普遍意义义，即年龄龄不太大、没没有重大疾疾病的人，对对于现行医医疗保险制制度表示满满意或基本本满意。按按照医院等等级不同，采采取不同的的共付率的的办法，使使常见病从从原来的综综合性大医医院转向社社区小医院院，对患者者进行了合合理分流，使使资源得到到优化配置置，看病扎扎堆儿的现现象有所减减少。个案二：沉沉重医疗负负担下的退退休人员被调查人，女女，64岁岁，国有企企业退休职职工，现月月收入7000元左右右。医保改改革后她需需要在自主主选择的指指定医院就就医，每年年医疗费用用超过15500元以以上的部分分本人支付付40%，不足11500元元自己承担担。她身体体状况不好好，几年

41、前前曾患乳腺腺癌，后基基本康复，有有心脏病，常常年需要治治疗心脏病病的药物。她她认为医保保改革后经经济负担加加重了很多多，并对现现行的医保保制度表示示不满。改改革前她手手术费用和和药物费用用都基本全全部报销，而而现在她每每年需要多多支付20000元左左右的心脏脏病药物的的费用。她她的年收入入8000090000元，因因此，虽然然参加了医医疗保险，但但她每年的的医疗保健健费用仍占占了总收入入的20%以上。从从这个案例例看来，目目前医保制制度对中低低层次收入入者来说，不不能完全满满足消费者者获得经济济补偿的需需要。这类类人群认为为，改革后后医疗消费费加重了经经济负担，平平常小病去去医院就诊诊的次数

42、减减少，用药药检查时也也常顾忌费费用问题。这这个现象可可能是由于于医疗价格格过高造成成的。医疗疗价格与其其他生活消消费价格相相比异常昂昂贵，因此此根据平均均收入估算算出来的医医保补偿办办法，对于于中低收入入者的福利利不能有效效地保障。比比如目前的的起付线是是15000元，不要要说相对城城镇最低收收入者的每每月2300元来说基基本十分昂昂贵，本例例中的患者者也反映难难以承受，而而且这也是是许多企业业退休人员员共同反映映的情况。被被调查人还还反映其邻邻居有人因因承担不起起医疗费用用而自杀。因因此降低医医疗费用、制制定多层次次保障不同同人群福利利的医保政政策是当务务之急。我我们可以举举一个实际际中的

43、例子子：19998年研究究人员对某某医院门诊诊就诊量第第一的常见见病“感冒冒”进行案案例分析，在在该医院调调阅10000份病历历，平均费费用95元元，其中挂挂号费1元元，诊疗费费4元，药药费85元元，且解热热止痛药、抗抗生素以及及与感冒无无关的药费费各占1/3。另外外，20000年调查查，2000例阑尾炎炎住院手术术的病例，平平均费用33800元元，其中床床位费1000元，手手术费3000元，麻麻醉费2000元，检检验和检查查费4000元，护理理费1000元，其余余27000元为药费费。 来源中国改革： 众说纷纭话医改 2002 4个案三：被被城镇医保保遗忘的私私营企业工工人被调查人男男，20

44、多多岁，身体体状况良好好，私营企企业工人，外外地户口，没没有参加城城镇医保。有有工伤保险险，单位承承诺报销在在定点医院院的全部医医疗费用。然而，所谓谓的定点医医院只有大大兴县医院院一家，因因他身体较较好，也很很少去看病病。他对自自己应享受受的医保福福利很不了了解，只知知道可以报报销，而且且是在单位位效益较好好的情况下下。但是他他还提到“每次看病病也就几块块钱，我们们也懒得和和单位算。如如果有小病病，就自己己买点药吃吃，大病(工伤除外外)就不知知道了，估估计单位不不会给报。” 从他描述的的情况看，他他们这类流流动性人口口属于被医医疗保险遗遗忘的一群群人，即所所谓“弱势势群体”。能能否有医保保完全

45、取决决于单位的的效益。然然而现有的的城镇医保保制度实际际上对一些些私营企业业而言是一一个额外负负担。尤其其在它们雇雇佣的人员员常常是年年轻力壮，在在现阶段没没有太多的的医疗消费费的情况下下，一些私私营企业往往往选择不不参加医疗疗保险，或或者以一些些“变相”的的保险来代代替：如上上面提到的的以一家县县医院廉价价的服务来来充当医疗疗保险。我我在替一家家小型私营营企业当市市场咨询时时了解到，一一方面由于于这类企业业自身资金金规模难以以支撑这类类“额外”费费用，使得得企业主对对劳动法法讳莫如如深；另一一方面，也也由于在这这类企业中中的员工，多多数为教育育水平较低低的一族，他他们的医疗疗保障意识识很淡薄

46、，甚甚至根本都都不知道有有这方面的的权利，从从而出现了了医保中薄薄弱的一面面。其实这这也是完善善城镇医保保必须解决决的一个问问题，因为为对于这些些相对流动动性较大的的城市人口口，他们的的保险问题题还是没有有解决。虽虽然在他们们年轻的时时候，医疗疗消费很少少，这个问问题还不是是很显著。但但是一旦等等到他们年年纪渐长，需需要医疗保保险来支付付的时候，他他们就会被被置于一个个尴尬的境境地：让他他们享受和和普通人一一样的福利利，但是他他们在年轻轻的时候并并没有按照照规定交纳纳保金；将将他们排除除在医保支支付之外，那那样会带来来一定的社社会隐患，而而城镇医保保也实际上上没有完全全建立。应应当注意：这类人

47、群群占有很大大比例。他他们主要有有四部分构构成：一是是下岗和失失业人员。这这部分人中中，女工多多、年龄大大、知识层层次和再就就业能力较较低。二是是“体制外外”的人多多及那些从从来没有在在国有单位位工作过，靠靠打零工、北北小摊养家家糊口的城城市居民，以以及残疾人人和孤寡老老人。上述述两类人约约占总人口口的3.11%。三是是进城打工工的农民工工，约占总总人口的66.78%。这部分分人收入低低且不稳定定，大多没没有享受到到城里劳动动者的同等等待遇，劳劳动却以往往往得不到到保障。四四是较早退退休的“体体制内”的的人员约占占总人口的的0.233%这部分分人当初退退休时工资资水平非常常低，加上上各种补助助总收入也也不过3000元左右右，生活在在城市中，这这点收入刚刚能够维持持基本生活活。 来源中国卫生经济：对弱势群体医疗保障问题的初步探讨 詹长春 周绿林 2002 7 个案四：不不愿参加任任何医疗保保险的自由由职业者 来源关于北京市医疗制度改革及医疗保险的调查报告和初步分析王倩 周宁 等人 2001被调查人，女女，37岁岁，身体状状况良好，自自由职业者者，本市户户口，无任任何医疗保保险。了解城镇医医疗保险的的政策和一一些商业医医疗保险，但但是不愿参参加任何种种类的医疗