医疗质量管理办法(XXXX版)后附有新版十八项核心制度内容33952.docx

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1、医疗质量管理办法中华人民共共和国国家家卫生和计计划生育委委员会令第第10号医疗质量管管理办法第一章 总则第一条 为加强医医疗质量管管理，规范范医疗服务务行为，保保障医疗安安全，根据据有关法律律法规，制制定本办法法。第二条条 本办法法适用于各各级卫生计计生行政部部门以及各各级各类医医疗机构医医疗质量管管理工作。第三条 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一

2、责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第五条 医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第二章 组织机构构和职责第六条 国家卫生生计生委负负责组织或或者委托专专业机构、行行业组织（以以下称专业业机构）制制订医疗质质量管理相相关制度、规规范、标准准和指南，指指导地方各各级卫生计计生行政部部门和医疗疗机构开展展医疗质量量管理与控控制工作。省省级卫生计计生行政部部门可以根根据本地区区实际，制制订行政区区域医疗质质量管理相相关制度、规规范和具体体实施方案案。县级级以上地方方卫生计生生行政部门门在职责范范围内

3、负责责监督、指指导医疗机机构落实医医疗质量管管理有关规规章制度。第七条 国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。第八条 国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。第九条 医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管

4、理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十条 医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。 其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。第十一

5、条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。第十二条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任

6、，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。第十三条 各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度

7、，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。第三章 医医疗质量保保障第十四四条 医疗机机构应当加加强医务人人员职业道道德教育，发发扬救死扶扶伤的人道道主义精神神，坚持“以患者为为中心”，尊重患患者权利，履履行防病治治病、救死死扶伤、保保护人民健健康的神圣圣职责。第十五五条 医务人人员应当恪恪守职业道道德，认真真遵守医疗疗质量管理理相关法律律法规、规规范、标准准和本机构构医疗质量量管理制度度的规定，规规范临床诊诊疗行为，保保障医疗质质量和医疗疗安全。第十六六条 医疗机机构应当按按照核准登登记的诊疗疗科目执业业。卫生技技术人员开开展诊疗活活动应当依依法取得执执业资质, 医疗机机构人力资资源配备应

8、应当满足临临床工作需需要。医疗疗机构应当当按照有关关法律法规规、规范、标标准要求，使使用经批准准的药品、医医疗器械、耗耗材开展诊诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。第十七条 医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。第十八条 医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、

9、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。第二十条 医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。第二十一条 医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。第二十二条 医疗机构

10、应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。第二十十五条 医疗机机构开展中中医医疗服服务，应当当符合国家家关于中医医诊疗、技技术、药事事等管理的的有关规定定，加强中中医医疗质质量管理。第四章 医医疗质量

11、持持续改进第二十十六条 医疗机机构应当建建立本机构构全员参与与、覆盖临临床诊疗服服务全过程程的医疗质质量管理与与控制工作作制度。医医疗机构应应当严格按按照卫生计计生行政部部门和质控控组织关于于医疗质量量管理控制制工作的有有关要求，积积极配合质质控组织开开展工作，促促进医疗质质量持续改改进。医疗疗机构应当当按照有关关要求，向向卫生计生生行政部门门或者质控控组织及时时、准确地地报送本机机构医疗质质量安全相相关数据信信息。医疗疗机构应当当熟练运用用医疗质量量管理工具具开展医疗疗质量管理理与自我评评价，根据据卫生计生生行政部门门或者质控控组织发布布的质控指指标和标准准完善本机机构医疗质质量管理相相关指

12、标体体系，及时时收集相关关信息，形形成本机构构医疗质量量基础数据据。第二十十七条 医疗机机构应当加加强临床专专科服务能能力建设，重重视专科协协同发展，制制订专科建建设发展规规划并组织织实施，推推行“以患者为为中心、以以疾病为链链条”的多学科科诊疗模式式。加强继继续医学教教育，重视视人才培养养、临床技技术创新性性研究和成成果转化，提提高专科临临床服务能能力与水平平。第二十十八条 医疗机机构应当加加强单病种种质量管理理与控制工工作，建立立本机构单单病种管理理的指标体体系，制订订单病种医医疗质量参参考标准，促促进医疗质质量精细化化管理。第二十十九条 医疗机机构应当制制订满意度度监测指标标并不断完完善

13、，定期期开展患者者和员工满满意度监测测，努力改改善患者就就医体验和和员工执业业感受。第三十十条 医疗机机构应当开开展全过程程成本精确确管理，加加强成本核核算、过程程控制、细细节管理和和量化分析析，不断优优化投入产产出比，努努力提高医医疗资源利利用效率。第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘

14、任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。第三十三条 医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。第五章 医医疗安全风风险防范第

15、三十十四条 国家建建立医疗质质量（安全全）不良事事件报告制制度，鼓励励医疗机构构和医务人人员主动上上报临床诊诊疗过程中中的不良事事件，促进进信息共享享和持续改改进。医疗疗机构应当当建立医疗疗质量（安安全）不良良事件信息息采集、记记录和报告告相关制度度，并作为为医疗机构构持续改进进医疗质量量的重要基基础工作。第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。第三十六条 医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实

16、患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。第六章 监监督管理第三十十七条 县级以以上地方卫卫生计生行行政部门负负责对本行行政区域医医疗机构医医疗质量管管理情况的的监督检查查。医疗机机构应当予予以配合，不不得拒绝、阻阻碍或者隐隐瞒有关情情况。第三十十八条 县级以以上地方卫卫生计生行行政部门应应当建立医医疗机构医医疗质量管管理评估制制度，可以以根据当地地实际情况况，组织或或者委托专专业机构，利利用信息化化手段开展展

17、第三方评评估工作，定定期在行业业内发布评评估结果。县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。第三十九条 国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。第四十条 各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励

18、机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。第四十一条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。第四十二条 各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。第七章 法法

19、律责任第四十十三条 医疗机机构开展诊诊疗活动超超出登记范范围、使用用非卫生技技术人员从从事诊疗工工作、违规规开展禁止止或者限制制临床应用用的医疗技技术、使用用不合格或或者未经批批准的药品品、医疗器器械、耗材材等开展诊诊疗活动的的，由县级级以上地方方卫生计生生行政部门门依据国家家有关法律律法规进行行处理。第四十十四条 医疗机机构有下列列情形之一一的，由县县级以上卫卫生计生行行政部门责责令限期改改正；逾期期不改的，给给予警告，并并处三万元元以下罚款款；对公立立医疗机构构负有责任任的主管人人员和其他他直接责任任人员，依依法给予处处分：（一）未未建立医疗疗质量管理理部门或者者未指定专专（兼）职职人员负

20、责责医疗质量量管理工作作的；（二二）未建立立医疗质量量管理相关关规章制度度的；（三三）医疗质质量管理制制度不落实实或者落实实不到位，导导致医疗质质量管理混混乱的；（四四）发生重重大医疗质质量安全事事件隐匿不不报的；（五五）未按照照规定报送送医疗质量量安全相关关信息的；（六六）其他违违反本办法法规定的行行为。第四十十五条 医疗机机构执业的的医师、护护士在执业业活动中，有有下列行为为之一的，由由县级以上上地方卫生生计生行政政部门依据据执业医医师法、护护士条例等等有关法律律法规的规规定进行处处理；构成成犯罪的，依依法追究刑刑事责任：（一一）违反卫卫生法律、法法规、规章章制度或者者技术操作作规范，造造

21、成严重后后果的；（二二）由于不不负责任延延误急危患患者抢救和和诊治，造造成严重后后果的；（三三）未经亲亲自诊查，出出具检查结结果和相关关医学文书书的；（四四）泄露患患者隐私，造造成严重后后果的；（五五）开展医医疗活动未未遵守知情情同意原则则的；（六六）违规开开展禁止或或者限制临临床应用的的医疗技术术、不合格格或者未经经批准的药药品、医疗疗器械、耗耗材等开展展诊疗活动动的；（七七）其他违违反本办法法规定的行行为。其他他卫生技术术人员违反反本办法规规定的，根根据有关法法律、法规规的规定予予以处理。第四十六条 县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管

22、人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。第八章 附附则第四十十七条 本办法法下列用语语的含义：（一一）医疗质质量：指在在现有医疗疗技术水平平及能力、条条件下，医医疗机构及及其医务人人员在临床床诊断及治治疗过程中中，按照职职业道德及及诊疗规范范要求，给给予患者医医疗照顾的的程度。（二二）医疗质质量管理：指按照医医疗质量形形成的规律律和有关法法律、法规规要求，运运用现代科科学管理方方法，对医医疗服务要要素、过程程和结果进进行管理与与控制，以以实现医疗疗质量系统统改进、持持续改进的的过程。（三三）十八项项医疗质量量安全核心心制度：指指医疗机构构及其医务务人员在诊诊疗活动中中应当严格格遵守的相相关制度

23、，主主要包括：首诊负责责制度、三三级查房制制度、会诊诊制度、分分级护理制制度、值班班和交接班班制度、疑疑难病例讨讨论制度、急急危重患者者抢救制度度、术前讨讨论制度、死死亡病例讨讨论制度、查查对制度、手手术安全核核查制度、手手术分级管管理制度、新新技术和新新项目准入入制度、危危急值报告告制度、病病历管理制制度、抗菌菌药物分级级管理制度度、临床用用血审核制制度、信息息安全管理理制度等。（四四）医疗质质量管理工工具：指为为实现医疗疗质量管理理目标和持持续改进所所采用的措措施、方法法和手段，如如全面质量量管理（TTQC）、质质量环（PPDCA循循环）、品品管圈（QQCC）、疾疾病诊断相相关组（DDRG

24、s）绩绩效评价、单单病种管理理、临床路路径管理等等。第四十十八条 本办法法自20116年111月1日起起施行。十八项核心心制度(1)首诊诊医师负责责制度。(2)三级级医师查房房制度。(3)疑难难病例讨论论制度。(4)会诊诊制度。(5)急危危重患者抢抢救制度。(6)手术术分级分类类管理制度度。(7)术前前讨论制度度。(8)死亡亡病例讨论论制度。(9)查对对制度。(10)病病历书写与与管理制度度。(11)值值班与交接接班制度。(12)分分级护理制制度。(13)新新技术和新新项目准入入制度。(14)危危急值报告告制度。(15)抗抗菌药物分分级管理制制度。(16)手手术安全核核查制度。(17)临临床用

25、血审审核制度。(18)信信息安全管管理制度。首诊负责制制度一、第一次次接诊的医医师或科室室为首诊医医师和首诊诊科室，首首诊医师对对患者的检检查、诊断断、治疗、抢抢救、转院院和转科等等工作负责责。二、首诊医医师必须详详细询问病病史，进行行体格检查查、必要的的辅助检查查和处理，并并认真记录录病历。对对诊断明确确的患者应应积极治疗疗或提出处处理意见；对诊断尚尚未明确的的患者应在在对症治疗疗的同时，应应及时请上上级医师或或有关科室室医师会诊诊；三、首诊医医师下班前前，应将患患者移交接接班医师，把把患者的病病情及需注注意的事项项交待清楚楚，并认真真做好交接接班记录。四、对急、危危、重患者者，首诊医医师应

26、采取取积极措施施负责实施施抢救。如如为非所属属专业疾病病或多科疾疾病，应组组织相关科科室会诊或或报告医院院主管部门门组织会诊诊。危重症症患者如需需检查、住住院或转院院者，首诊诊医师应陪陪同或安排排医务人员员陪同护送送；如接诊诊医院条件件所限，需需转院者，首首诊医师应应与所转医医院联系安安排后再予予转院。五、首诊医医师在处理理患者，特特别是急、危危、重患者者时，有组组织相关人人员会诊、决决定患者收收住科室等等医疗行为为的决定权权，任何科科室、任何何个人不得得以任何理理由推诿或或拒绝。三级医师查查房制度查房实行正正（副）主主任医师、主主治医师、住住院医师三三级查房。危危重者入院院后当天要要有上级医

27、医师查房；夜间病重重者入院后后，次日要要有上级医医师查房记记录，二级级医师书写写三级医师师查房记录录，一级医医师书写二二级医师查查房记录，查查房前各级级医师对需需要进行讨讨论诊断和和治疗的病病例，事前前应查阅有有关文献资资料，作好好充分准备备，以提高高查房质量量。1、三级医医师查房规规定（1）每周周查房1-2次，应应由二级医医师、住院院医师、进进修医师、护护士长和有有关人员参参加。（2）解决决疑难病例例，审查新新入院及危危重病人的的诊疗计划划，决定大大手术及特特殊检查，新新的治疗方方案及参加加全科会诊诊。（3）抽查查医嘱、病病历（特别别检查是哪哪级医师查查房，记录录书写的质质量）、护护理质量、

28、发发现缺陷、纠纠正错误、指指导实践、不不断提高医医疗水平。（4）利用用典型、特特殊病例，进进行教学查查房，以提提高教学水水平。（5）听取取医师、护护士对医疗疗护理工作作及管理方方面的意见见，提出解解决问题的的办法或建建议，以提提高管理水水平。2、二级医医师查房规规定（1）一般般患者每周周查房3次次，一般患患者入院后后，二级医医师首次查查房不得超超过48小小时。应有有本病房住住院医师、进进修医师、实实习医师、责责任护士参参加。（2）对所所管病人分分组进行系系统查房，确确定诊断及及治疗方案案、手术方方式、检查查措施，了了解病情变变化以及疗疗效判定。（3）对危危重病人应应每日随时时进行巡视视检查和重

29、重点查房，提提出有效和和切实可行行处理措施施，必要时时进行晚查查房。（4）对新新入院病人人，如一周周后仍诊断断不明或治治疗效果不不好的病例例，应进行行重点检查查与讨论，查查明原因。（5）疑难难危急病例例或特殊病病例，应及及时向科主主任汇报并并安排上级级医师查房房。（6）对常常见病、多多发病和其其他典型病病例进行每每周一次的的教学查房房，结合实实际，系统统讲解，不不断提高下下级医师的的业务水平平。（7）负责责修改和指指导一级医医师书写的的各种医疗疗记录，以以提高书写写水平。检检查病历、各各项医疗记记录、诊疗疗进度及医医嘱执行情情况、治疗疗效果，发发现问题，纠纠正错误。（8）检查查指导住院院医师工

30、作作，避免和和杜绝医疗疗差错事故故的发生，签签发会诊，特特殊检查申申请单，审审查特殊药药品处方及及病历首页页并签字。（9）协助助科主任决决定病人的的入院、转转科、转院院问题。（10）注注意倾听医医护人员和和病人对医医疗、护理理、生活饮饮食、医院院管理各方方面意见，协协助护士长长搞好病房房管理。3、一级医医师查房规规定（1）对所所管的病人人每日至少少查房2次次，早晚查查房一次，上上午、下午午下班前各各巡视一次次，危重病病人和新入入院病人及及手术病人人重点查房房并增加巡巡视次数，发发现新的病病情变化及及时处理。（2）对危危急、疑难难的新入院院病例和特特殊病例及及时向上级级医师汇报报。（3）及时时修

31、改被带带教医师书书写的病历历和各种医医疗记录、医医疗文件等等。（4）向实实习医师讲讲授诊断要要点、体检检方法、治治疗原则、疗疗效判定、诊诊疗操作要要点、手术术步骤及分分析检查结结果的临床床意义。（5）检查查当日医嘱嘱执行情况况，病人饮饮食及生活活情况，并并主动征求求病员对医医疗、护理理和管理方方面的意见见。（6）作好好上级医师师查房的各各项准备工工作，介绍绍病情或报报告病历。疑难病例讨讨论制度疑难病例：入院二周周诊断不明明确；住院院期间实验验室或其他他辅助检查查有重要发发现，将导导致诊断、治治疗的变更更；治疗效效果不佳；院内感染染者；疑难难重大手术术。重危病例：病情危重重或病情突突然发生变变化

32、者。1、科室进进行讨论，讨讨论会由科科主任或副副主任主持持，病区医医师均参加加。2、讨论前前，主管的的住院医师师或进修医医师负责收收集病例资资料，住院院医师汇报报病史，介介绍病情和和诊疗过程程；主治医医师应补充充汇报病史史、分析病病情、提出出讨论目的的及观点；主任医师师、副主任任医师结合合诊疗规范范、国内外外资料分析析制定诊治治措施。3、如科室室讨论后诊诊断仍不明明确，需将将患者病情情报告医务务科，由医医务科根据据具体情况况组织全院院进行讨论论。4、全院讨讨论时，患患者所在科科室将患者者病情摘要要送至拟参参加讨论的的相关科室室专家和医医务科，医医务科负责责通知并组组织讨论。5、认真进进行讨论，

33、尽尽早明确诊诊断，修订订治疗方案案。讨论经经过由经治治医师记录录整理，经经主任医师师（副主任任医师）或或主治医师师审查后，分分别记入病病程记录和和疑难危重重讨论记录录本。会诊制度会诊制度，是是为了加强强各科室间间的医疗协协作，提高高医疗质量量，确保医医疗安全；在临床工工作中，凡凡遇疑难、危危重病例或或诊断不明明确、疑与与其它学科科有关的病病例，须及及时申请会会诊。1、会诊医医师须做到到：（1）详细细阅读病历历，了解患患者的病情情，亲自诊诊察患者，补补充、完善善必要的检检查；（2）会诊诊医师须详详细记录会会诊意见，提提出具体诊诊疗意见并并开出本科科医嘱，会会诊记录包包括会诊意意见和建议议、会诊医

34、医师的科室室、会诊时时间及会诊诊医师签名名等；（3）必须须充分尊重重病人的知知情权，对对患者需要要自费或部部分自费的的药物或医医用材料以以及特殊用用法须在会会诊意见记记录中注明明，并告知知患者和患患者授权代代理人履行行签字手续续；（4）对疑疑难病例、诊诊断不明确确或处理有有困难时，须须及时请本本科上级医医师协助会会诊；（5）会诊诊过程中要要严格执行行诊疗规范范；（6）严禁禁会诊医师师不亲自查查看病人电电话会诊。2、院内会会诊：分为为科内会诊诊、科间会会诊（包括括门诊会诊诊与病房会会诊（普通通）、急急诊会诊、全全院会诊、清清院外会诊诊、远程会会诊。（1）科内内会诊：对对本科内较较疑难或对对科研、

35、教教学有意义义的所有病病例，都可可由主治医医师主动提提出，主任任医师或科科主任召集集本科有关关医务及技技术人员参参加，进行行会诊讨论论，以进一一步明确和和统一诊疗疗意见。会会诊时，由由经治医师师报告病例例并分析诊诊疗情况，同同时准确，完完整地做好好会诊记录录。 （2）科间间会诊：门诊会诊：根据病情情，若需要要他科会诊诊或转专科科门诊者，经经治医师必必须在门诊诊病历上记记录患者的的病史及体体征，初步步诊断，会会诊目的等等。会诊医医师应将会会诊意见详详细记录在在门诊病历历上，并同同时签署全全名；属本本科疾病由由会诊医师师处理，不不属于本科科病人可回回转给邀请请科室或再再请其他有有关科室会会诊。病房

36、会诊（普普通）：邀邀请会诊科科室必须严严格掌握会会诊指征，申申请科室必必须提供简简要病史、体体查、必要要的辅助检检查结果，以以明确会诊诊目的及要要求，在会会诊时必须须由经治医医师陪同进进行，以便便随时介绍绍病情，听听取会诊意意见，共同同研究治疗疗方案，同同时表示对对被邀请医医师的尊敬敬。被邀请请会诊科室室按申请科科的要求，指指定有一定定临床经验验，对科专专业理论及及技术操作作有一定能能力，工作作责任心强强，态度认认真的主治治医师或副副主任医师师（或高年年资总住院院医师）根根据病情在在48小时时内完成会会诊，为保保证会诊质质量，以达达预期会诊诊目的及医医疗安全，科科室不得派派住院医师师承担会诊诊

37、任务（急急会诊例外外）。会诊诊医师应本本着对病人人完全负责责的精神和和实事求是是的科学态态度认真会会诊并进行行随访，如如遇疑难问问题或病情情复杂病例例，立即请请上级医师师协助会诊诊，尽快提提出具体意意见，并写写会诊记录录。对待病病人不得敷敷衍了事，更更不允许推推诿扯皮延延误治疗。（3）急诊诊会诊：对对本科难以以处理急需需其他科室室协助诊治治的急、危危、重症的的病人，由由经治医师师或主治医医师提出急急会诊申请请，并同时时上报本科科室上级医医师，并在在申请单上上注明“急”字。在特特殊情况下下，可电话话邀请。会会诊医师应应迅速（110分钟内内）到达申申请科室进进行会诊。申申请会诊和和到达会诊诊时间均

38、应应记录到分分钟。如遇遇疑难问题题或病情复复杂病例，应应立即请上上级医师协协助会诊，以以及时做出出诊治意见见。申请医医师必须在在场，配合合会诊及抢抢救工作。（4）院内内大会诊：对危、重重症及疑难难病例、特特殊病例需需院内大会会诊的，科科室向医务务科提出申申请，医务务科负责通通知专家和和主持讨论论，科室负负责将病历历摘要送达达参加会诊诊讨论的专专家；邀请请会诊科室室的主任或或副主任须须参加会诊诊讨论。急危重患者者抢救制度度1、急危重重患者的抢抢救工作，一一般由科主主任或正（副副）主任医医师负责组组织并主持持抢救工作作。科主任任或正（副副）主任医医师不在时时，由职称称最高的医医师主持抢抢救工作，但

39、但必须及时时通知科主主任或正（副副）主任医医师，特殊殊病人或需需多学科协协同抢救的的病人，应应及时报告告医务科、护护理部和主主管院长，以以便组织有有关科室共共同进行抢抢救工作。2、对急危危重患者严严格执行首首诊负责制制，不得以以任何借口口推迟抢救救，必须全全力以赴，分分秒必争，各各种记录及及时全面，对对有他科病病情由主诊诊科负责邀邀请有关科科室参加抢抢救。3、参加危危重患者抢抢救的医护护人员必须须明确分工工，紧密合合作，各司司其职，坚坚守岗位，要要无条件服服从主持抢抢救人员的的指挥及医医嘱，但对对抢救病人人有益的建建议，可提提请主持抢抢救人员认认定后用于于抢救病人人。4、参加抢抢救工作的的护理

40、人员员应在护士士长领导下下，执行主主持抢救人人员的医嘱嘱，并严密密观察病情情变化，随随时将医嘱嘱执行情况况和病情变变化报告主主持抢救者者；执行口口头医嘱时时应复颂一一遍，并与与医师核对对药品后执执行，防止止发生差错错事故。5、严格执执行交接班班制度和查查对制度，各各班应有专专人负责，对对病情抢救救经过及各各种用药要要详细交班班，所用药药品的空安安培经二人人核对方可可离开，各各种抢救药药品，器械械用后应及及时清理，清清毒，补充充，物归原原处，以备备再用。6、需多学学科协作抢抢救的危重重患者，原原则上由医医务科或医医疗副院长长等组织抢抢救工作，并并指定主持持抢救人员员、参加多多学科抢救救病人的各各

41、科医师应应运用本科科专业特长长，团结协协作致力于于病人的抢抢救工作。7、病危、病病重病人要要填写病危危通知单，一一式两份，一一份放入病病历中，一一份交病人人家属。要要及时、认认真向病人人家属讲明明病情及预预后，填写写病情告知知书，以期期取得家属属的配合。8、因纠纷纷、殴斗、交交通或生产产事故、自自杀、他杀杀等原因致致伤的病员员及形迹可可疑的伤病病员，除应应积极进行行抢救工作作外，同时时执行特殊殊情况报告告制度，在在正常工作作日应向医医务科和保保卫科汇报报，非工作作日向医院院总值班汇汇报，必要要时报告公公安部门。9、不参加加抢救工作作的医护人人员一般不不进入抢救救现场，但但须做好抢抢救的后勤勤工

42、作。10、抢救救工作中，药药房、检验验、放射或或其他辅科科室及后勤勤部门，应应满足临床床抢救工作作的需要，要要给予充分分的支持和和保证。手术分级管管理制度1、根据国国务院医医疗机构管管理条例和和卫生部医医院分级管管理办法要要求，根据据医院功能能制度手术术分级管理理制度。2、各科室室要认真组组织全科人人员进行讨讨论，根据据科室各级级人员技术术情况，科科学界定各各级人员手手术范围。3、科室根根据科内人人员晋升及及个人技术术水平提高高状况，定定期申报调调整其手术术范围申请请，由院学学术委员会会组织专家家评议后确确认。所称“手术术范围”，系指卫卫生行政部部门核准的的诊疗科目目内开展的的手术。4、科室应

43、应严格监督督落实各各级医师手手术范围要要求，任何何科室和个个人不得擅擅自开展超超出相应范范围的手术术治疗活动动。5、若遇特特殊情况（例例如：急诊诊、病情不不允许、危危及生命等等），医师师可超范围围开展与其其职、级不不相称的手手术，但应应及时报请请上级医师师，给予指指导或协助助诊治。手术分级管管理办法：根据国务院院医疗机机构管理条条例和卫卫生部医医院分级管管理办法及及医疗技技术准入管管理制度相相关要求，结结合我院实实际情况，参参照新疆疆医科大学学第六附属属医院（二二甲）第一一类医疗技技术目录，特特制定新新疆医科大大学第六附附属医院手手术分级管管理办法（试试行）。一、手术分分类手术及有创创操作分级

44、级：手术指各各种开放性性手术、腔腔镜手术及及麻醉方法法（以下统统称手术）。依依据其技术术难度、复复杂性和风风险度，将将手术分为为四级：一级手手术：技术术难度较低低、手术过过程简单、风风险度较小小的各种手手术。二级手手术：技术术难度一般般、手术过过程不复杂杂、风险度度中等的各各种手术。三级手手术：技术术难度较大大、手术过过程较复杂杂、风险度度较大的各各种手术。四级手手术：技术术难度大、手手术过程复复杂、风险险度大的各各种手术。 二、手术医医师级别依据其其卫生技术术资格、受受聘技术职职务及从事事相应技术术岗位工作作的年限等等，规定手手术医师的的级别。所所有手术医医师均应依依法取得执执业医师资资格。

45、1、住住院医师（1）低低年资住院院医师：从从事住院医医师岗位工工作3年以以内，或获获得硕士学学位、曾从从事住院医医师岗位工工作2年以以内者。（2）高高年资历住住院医师：从事住院院医师岗位位工作3年年以上，或或获得硕士士学位、取取得执业医医师资格、并并曾从事住住院医师岗岗位工作22年以上者者。2、主主治医师（1）低低年资主治治医师：从从事主治医医师岗位工工作3年以以内，或获获得临床博博士学位、从从事主治医医师岗位工工作2年以以内者。（2）高高年资主治治医师：从从事主治医医师岗位工工作3年以以上，或获获得临床博博士学位、从从事主治医医师岗位工工作2年以以上者。3、副副主任医师师：（1）低低年资副主

46、主任医师：从事副主主任医师岗岗位工作33年以内，或或有博士后后学历、从从事副主任任医师岗位位工作2年年以上者。（2）高高年资副主主任医师：从事副主主任医师岗岗位工作33年以上者者。4、主主任医师:受聘主任任医师岗位位工作者。 三、各级医医师手术权权限(一)低年资住住院医师：在高年资资住院医师师或上级医医师指导下下，可主持持一级手术术。(二)高年资住住院医师：在熟练掌掌握一级手手术的基础础上，在上上级医师临临场指导下下可逐步开开展二级手手术。(三)低年资主主治医师：可主持二二级手术，在在上级医师师临场指导导下，逐步步开展三级级手术。(四)高年资主主治医师：可主持三三级手术。(五)低年资副副主任医师师：可主持持三级手术术，在上级级医师临场场指导下，逐逐步开展四四级手术。(六)高年资副副主任医师师：可主持持四级手术术，在上级级医师临场场指导下或或根据实际际情况可主主持新技术术、新项目目手术及科科研项目手手术。(七)主任医师师：可主持持四级手术术以及一般般新技术、新新项目手