医院的必备制度范本brit.docx

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1、请输入作者请输入文档标题请输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。请输入公司名称85目 录病案质量管管理制度度.22患者知情同同意告知知制度.44会诊制度及及流程.55肛肠类手术术分类目目录.77手术安全核核查制度度.88手术分级管管理制度度.99手术医生资资质准入入制度及及审批程程序.114医院手术医医生资质质准入审审批表.117手术知情同同意制度度.118术前讨论制制度.221死亡病例讨讨论制度度.223危重病人抢抢救制度度.224麻醉前知情情同意制制度.228疑难病例讨讨论制度度.330医嘱制度.331临床科室查查房制度度.332临床科

2、室值值班、交交接班制制度.333三级医师查查房制度度.334首诊负责制制及临界界病例管管理的规规定.336抗菌药物分分级管理理制度.337抗菌药物分分级使用用原则.338抗菌药物分分级管理理目录.339医疗技术分分级管理理制度. .448华通肛肠医医院手术术医师管管理档案案手术安全核核查表医院手术分分级授权权动态管管理审核核表病案质量管管理制度度 为了进一步步加强医医院病案案质量管管理，健健全病案案质量管管理体系系，不断断提高医医务人员员的业务务水平，结结合我院院现状就就病案管管理作出出如下制制度： 一、实行“病案质质量三级级管理制制度” 一一级管理理：各临临床科室室质控医医师（主主治医师师以

3、上职职称）认认真检查查每份出出院病历历，对书书写格式式、内容容进行全全面检查查、评估估。对疑疑难、危危重、死死亡病例例、重大大手术病病例(甲甲类手术术)应重重点检查查，检查查后科主主任或高高级职称称医师审审签。经经科主任任或高级级职称医医师审签签的病历历都应达达甲级病病历。护护士长应应检查与与护理有有关的记记录。各各临床专专科质控控小组负负责本科科室病历历的质量量监控，应应认真记记录检查查内容。 二级级管理：医务科科、护理理部及病病案室负负责检查查出院病病历，及及时将不不足之处处反馈给给临床医医师及科科主任,在规定定的时间间及范围围内予以以完善。 三级级管理：医务科科负责定定期组织织病案质质量

4、检查查，对出出院病历历进行评评价，及及时归纳纳、总结结病历质质量中存存在的问问题和不不足，提提出改进进措施，并并监督实实施。 二、病历书书写要求求：病历历书写要要客观、真真实、准准确、及及时、完完整。字字迹清晰晰、表达达准确、语语言通顺顺、重点点突出、主主次分明明。严禁禁刀刮、涂涂改、伪伪造、隐隐匿、销销毁。 三、出院院病历回回收、保保管管理理规定 1、按照病病历书写写规范要要求住院院病案按按顺序保保存。 2、根据本本院实际际情况出出院病历历5天内内上交病病案室。每每份病历历超过期期限1日日扣科室室10元元，依此此累计到到科室人人员将病病历送至至病案室室为止。 3、病案管管理人员员检查后后，对

5、不不合格、不不完善病病历退回回相关科科室，科科室应及及时修改改并及时时送回病病案室，逾逾期不送送者按延延期病历历处理。 4、病案管管理人员员对不合合格病历历，病案案管理人人员有权权拒绝签签收。四、关于病病历首页页填写的的相关规规定： 1、首页科科主任签签字栏：必须由由科主任任或科副副主任审审签，其其他人员员不能代代签。发发现代签签按有关关规定处处罚。 2、首页不不能有空空项，身身份证号号要如实实填写，患患者实在在不能提提供的，要要画“-”来表示示；病案案首页临临床诊断断部分、手手术操作作部分、附附页信息息部分、其其他信息息部分要要逐项认认真填写写，病案案室负责责统计上上述数据据，数据据出现与与

6、事实不不符的情情况，对对责任科科室追究究责任。 注：从即即日起病病案质量量管理按按此规定定执行。患者知情同同意告知知制度1、患者知知情同意意即是患患者对病病情、诊诊疗（手手术）方方案、风风险益处处、费用用开支、临临床试验验等真实实情况有有了解与与被告知知的权利利，患者者在知情情的情况况下有选选择、接接受与拒拒绝的权权利。2、履行患患者知情情同意可可根据操操作难易易程度、可可能发生生并发症症的风险险与后果果等情况况，决定定是口头头告知或或是同时时履行书书面同意意手续。33、由患患者本人人或其监监护人、委委托代理理人行使使知情同同意权，对对不能完完全具备备自主行行为能力力的患者者，应由由符合相相关

7、法律律规定的的人代为为行使知知情同意意权。4、告知内内容由主主管医师师用以患患者易懂懂的方式式和语言言充分告告知患者者，并履履行签字字同意手手续。5、对急诊诊、危重重患者，需需实施抢抢救性手手术、有有创诊疗疗、输血血、血液液制品、麻麻醉时，在在患者无无法履行行知情同同意手续续又无法法与家属属联系或或无法在在短时间间内到达达，病情情可能危危及患者者生命安安全时，应应紧急请请示报告告科主任任、医务务部，院院总值班班批准。6、临床医医师在对对病人初初步诊断断后要向向病人进进行告知知疾病特特点及检检查、治治疗方法法、治疗疗的后果果、可能能出现的的不良反反应等，对对于特殊殊检查、特特殊治疗疗应在取取得病

8、人人的理解解同意后后，方可可实施。特特殊检查查、特殊殊治疗指指具有一一定创伤伤和风险险的检查查、治疗疗，如各各种内镜镜检查、各各种造影影检查、各各种穿刺刺(胸穿穿、腰穿穿、骨穿穿、肾脏脏穿刺、甲甲状腺穿穿刺、深深静脉穿穿刺、淋淋巴结穿穿刺、上上颌窦穿穿刺等等等)、有有创性的的治疗、淋淋巴结活活检、治治疗方案案的更改改、椎间间盘吸切切、各种种封闭、关关节腔内内注射、切切开引流流、静脉脉切开等等。7、如果病病人对检检查、治治疗有疑疑虑，拒拒绝接受受医嘱或或处理，主主管医师师应在病病程录中中作详细细记录，向向病人做做出进一一步的解解释，病病人仍拒拒绝接受受处理等等情况，也也应在病病程记录录中说明明，

9、并向向上级医医师或科科主任报报告。8、如果病病人执意意不同意意接受应应该施行行的检查查或治疗疗，则不不可实行行，但应应告知可可能产生生的后果果，由病病人或委委托人在在知情同同意书上上签字。9、手术、麻麻醉前必必须签署署手术、麻麻醉知情情同意书书。主管管医师应应告知病病人拟施施手术、麻麻醉的相相关情况况，由病病人或家家属签署署同意手手术、麻麻醉的意意见。10、进行行临床试试验、药药品试验验、医疗疗器械试试验、输输血以及及其他特特殊检查查或治疗疗前必须须签署特特殊检查查、特殊殊治疗知知情同意意书。主主管医师师应向病病人及家家属告知知特殊检检查、特特殊治疗疗的相关关情况，由由病人及及家属签签署同意意

10、检查、治治疗的意意见。11、施行行器官移移植手术术必须遵遵循国家家法律法法规及卫卫生行政政部门的的规定执执行。12、死亡亡病人进进行尸体体解剖病病理检查查前，必必须有病病人直系系亲属的的签字同同意；国国家有法法规规定定需行尸尸检（如如传染病病）及因因司法工工作需要要进行尸尸检者除除外。会 诊 制制 度 及 流 程一、凡遇疑疑难病例例，应及及时申请请会诊二、会诊工工作流程程1、科内会会诊：由由患者的的经治医医师或主主治医师师提出，科科主任召召集有关关医务人人员参加加，少于于三个人人员（不不包括三三个）参参加的会会诊，按按单人会会诊书写写会诊意意见，三三个以上上人员参参加的会会诊按疑疑难病历历讨论

11、形形式书写写会诊意意见。2、科间会会诊：科科间会诊诊由经治治医师书书写会诊诊申请单单，上级级医师签签字同意意后送达达被申请请会诊的的科室主主任或被被申请会会诊人，由由被申请请科室主主任安排排合适的的人员（或或被申请请人）在在规定的的时间内内完成会会诊任务务（一般般要在22天内完完成）。并并写会诊诊记录。如如需专科科会诊的的轻病人人，可到到专科检检查。3.急诊会会诊：一一般会诊诊，由经经治医师师填写会会诊单，上上级医师师签字同同意，并并在会诊诊单上注注明“急”字，应应邀科室室应在一一小时内内派医师师前往。病病情特别别紧急可可先用电电话邀请请，后补补填会诊诊单，或或在会诊单上上注明“特急”二字，应

12、应邀科室室必须立立即派医医师前往往（200分钟内内到达），不不得延误误。4、院内大大会诊：院内普普通大会会诊由科科主任提提出，经经医务科科同意，并并确定会会诊时间间，通知知有关人人员参加加。5、院外会会诊：本本院一时时不能诊诊治的疑疑难病例例，由科科主任提提出，经经医务处处同意，由由医务科科与相关关医院联联系后再再确定会会诊时间间，应邀邀医院应应指派科科主任或或主治医医师前往往会诊，会会诊由申申请方科科主任主主持，必必要时也也可由申申请方科科主任携携带病例例，陪同同病员到到院外会会诊，也也可将病病例资料料寄发有有关单位位，进行行书面会会诊。三、会诊文文书书写写要求：所在会诊均均要在提提出会诊诊

13、当日在在临时医医嘱上书书写会诊诊医嘱，小小会诊由由经治医医师详细细填写会会诊申请请单，会会诊医师师在会诊诊申请单单下方会会诊意见见栏书写写会诊意意见，并并签名。书书府会诊诊的日期期、时间、经治治医师要要把会诊诊意见在在会诊完完成后的的当日或或次日的的病程记记录中记记录；大大会诊按按疑难病病历讨论论记录书书写在疑疑难病历历讨论记记录本中中，经治治医师要要在会诊诊当日或或次日把把会诊总总结性意意见作为为会诊病病程记录录单独一一段书写写，该次次病程记记录的标标题要写写会诊记记录。四、被会诊诊患者所所在科室室的经治治医师要要在该患患者治疗疗转归（转转院、出出院）后后将会诊诊的及时时性、有效性及病病人的

14、病病情诊治治情况告告知相关关科室或或相关医医师，由由医务科科组织的的大会诊诊要将书书面反五五、会诊诊制度分分类：按范围分：会诊分分为科内内会诊、科科间会诊诊、院内内会诊和和院外会会诊，按按急缓分分为急会会诊和普普通会诊诊，急会会诊要求求10分分钟之内内到位，普普通会诊诊不超过过48小小时完成成。六、会诊人人员资质质：正常常上班时时间，急急会诊要要求由副副主任医医师以上上职称人人员参加加，普通通会诊要要求主治治医师以以上人员员参加，非非正常上上班时间间均要求求主治医医师以上上人员参参加。肛 肠 类类 手 术 分分 级 目 录录序号手术名称级别备注1直肠乙状结结肠镜检检查二级2肛周脓肿切切开引流流

15、术二级3肛瘘切除术术二级4肛门裂切除除术二级5肛门肿瘤切切除术二级6肛门病损切切除术二级7内痔二级8外痔二级9混合痔二级10肛瘘挂线结结扎术二级11121314151617手术安全核核查制度度一、手术安安全核查查是由具具有执业业资质的的手术医医师、麻麻醉医师师和手术术室护士士三方(以下简简称三方方)，分分别在麻麻醉实施施前、手手术开始始前和患患者离开开手术室室前，同同时对患患者身份份和手术术部位等等内容进进行核查查的工作作。二、本制度度适用于于各级各各类手术术，其他他有创操操作应参参照执行行。 三、手术患患者均应应配戴标标示有患患者身份份识别信信息的标标识以便便核查。 四、手术安安全核查查由手

16、术术医师或或麻醉医医师主持持，三方方共同执执行并逐逐项填写写手术术安全核核查表。五、实施手手术安全全核查的的内容及及流程。（一）麻醉醉实施前前：三方方按手手术安全全核查表表中内内容依次次核对患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄、病案案号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标示示、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。（二）手术术开始前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性别、年年龄）、手手术方式式、手术术部位与与标示，并并确认风风

17、险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护士士执行并并向手术术医师和和麻醉医医师报告告。（三）患者者离开手手术室前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性别、年年龄）、实实际手术术方式，术术中用药药、输血血的核查查，清点点手术用用物，确确认手术术标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。（四）三方方确认后后分别签签名。六、手术安安全核查查必须按按照上述述步骤依依次进行行，每一一步核查查无误后后方可进进行下一一步操作作，不得得提前填填写表格格。七、术中用用药、输输血的核核查：由由手术医医师或麻麻醉医师师根据情情况需要要下达医医嘱并做做好

18、相应应记录，由由手术室室护士与与麻醉医医师负责责核查。八、住院患患者手手术安全全核查表表应归归入病历历中保管管，非住住院患者者手术术安全核核查表由由手术室室负责保保存一年年。九、手术科科室、麻麻醉科与与手术室室负责人人是本科科室实施施手术安安全核查查制度的的第一责责任人。十、医院医医务部门门、护理理部门等等医疗质质量管理理部门应应根据各各自职责责，认真真履行对对手术安安全核查查制度实实施情况况的监督督与管理理，提出出持续改改进的措措施并加加以落实实。手术分级管管理制度度一、手术分分级本规定所指指手术主主要包括括各种开开放性手手术、腹腹腔镜手手术、内内镜手术术及介入入治疗等等有创操操作。依依据手

19、术术技术难难度、复复杂性和和风险程程度，将将手术分分为四级级。（一）四级级手术：技术难难度大、手手术过程程复杂、风风险度大大的各种种手术。（二）三级级手术：技术难难度较大大、手术术过程较较复杂、风风险度较较大的各各种手术术。（三）二级级手术：技术难难度一般般、手术术过程不不复杂、风风险度中中等的各各种手术术。（四）一级级手术：技术难难度较低低、手术术过程简简单、风风险度较较小的各各种手术术。二、医师手手术权限限根据医师取取得的专专业技术术职务任任职资格格、受聘聘技术职职务及从从事相应应技术岗岗位工作作的年限限等，在在审核其其专业能能力后授授予相应应手术权权限。（一）住院院医师1、低年资资住院医

20、医师：从从事住院院医师工工作3年年以内（含含3年），或或硕士生生毕业取取得执业业医师资资格，从从事住院院医师22年以内内（含22年）者者，可实实施一级级手术。2、高年资资住院医医师：从从事住院院医师工工作3年年以上，或或硕士生生毕业取取得执业业医师资资格，并并从事住住院医师师2年以以上者，在在熟练掌掌握一级级手术的的基础上上，可实实施难度度和风险险较小的的二级手手术。（二）主治治医师1、低年资资主治医医师：担担任主治治医师33年以内内（含33年），或或专业学学位博士士研究生生毕业22年以内内（含22年）者者，可实实施二级级手术。2、高年资资主治医医师：担担任主治治医师33年以上上，或专专业学位

21、位博士研研究生毕毕业2年年以上者者，在熟熟练掌握握二级手手术的基基础上，可可实施难难度和风风险较小小的三级级手术。（三）副主主任医师师1、低年资资副主任任医师：担任副副主任医医师3年年以内（含含3年），可可实施三三级手术术。2、高年资资副主任任医师：担任副副主任医医师3年年以上者者，在熟熟练掌握握三级手手术的基基础上，可可实施难难度和风风险较小小的四级级手术、新新技术手手术及科科研项目目手术。（四）主任任医师受聘主任医医师岗位位工作者者，可实实施四级级手术、新新技术手手术及经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。三、手术审审批权限限手术审批权权限是指指对拟施施行的不不同级别别手术的的审

22、批权权限，是是控制手手术质量量的关键键环节之之一。（一）择期期手术二级及以上上手术须须经科主主任或副副主任医医师及以以上医师师审批，一一级手术术须经科科主任或或主治医医师及以以上医师师审批。（二）急诊诊手术原则上按择择期手术术的审批批权限由由各级值值班医生生审批。急急诊手术术应由具具备实施施手术的的相应级级别的医医师实施施手术。但但若遇超超范围急急诊抢救救手术的的情况下下，在上上级医生生暂时不不能到场场实施手手术期间间，任何何级别的的值班医医生在不不违背上上级医生生口头指指示的前前提下，有有权、也也必须按按具体情情况实施施其认为为合理的的抢救手手术，不不得延误误抢救时时机。（三）门诊诊手术门诊

23、手术须须经手术术室负责责医生或或施术医医生复诊诊同意后后，方可可实施。医医务人员员实施门门诊手术术须严格格落实围围手术期期和院感感各项管管理制度度，对手手术过程程要有扼扼要记录录，并登登记存档档。（四）外出出会诊手手术本院医师受受邀请到到会诊医医院指导导手术，必必须按我我院医医师外出出会诊管管理暂行行规定办办理相关关审批手手续。外外出手术术医生所所主持的的手术不不得超出出其按本本规范规规定的相相应手术术级别。外藉医师的的执业手手续按外外国医师师来华短短期行医医暂行管管理办法法有关关规定审审批。（五）特殊殊手术凡属下列情情况之一一的可视视作特殊殊手术，须须科内讨讨论，科科主任填填写重重大手术术申

24、请单单，签签字同意意后报医医务科审审核，由由业务副副院长或或院长审审批。高高风险的的新技术术、新项项目、科科研手术术必要时时提交质质量安全全委员会会或医学学伦理委委员会审审议通过过后实施施。对重重大的涉涉及生命命安全、社社会环境境和社会会伦理学学等的手手术项目目还需按按规定上上报卫生生行政主主管部门门。1、被手术术者系外外宾、华华侨、港港、澳、台台同胞的的。2、被手术术者系特特殊保健健对象如如高级干干部、著著名专家家、学者者、知名名人士。3、可能导导致毁容容、致残残或生命命危险的的手术。4、有可能能发生重重大医疗疗事故争争议的。5、同一病病人244小时内内需再次次手术的的。6、新技术术、新项项

25、目、科科研手术术。四、手术范范围及要要求根据我院为为三级甲甲等综合合性医院院级别，手手术科室室在完成成各级常常规手术术基础上上，应注注重质量量水平的的提高，重重视围手手术期的的准备和和处理，特特别要侧侧重三、四四级手术术，手术术科室每每年应统统计三、四四级手术术比例，医医院将以以此作为为考核各各手术科科室发展展规划标标准之一一。五、管理要要求（一）各手手术科室室应参照照江西西省医疗疗机构临临床各科科室手术术分级目目录（试试行），根根据各科科室实际际工作能能力和水水平，制制定本科科室手术术分级目目录，上上报医务务科备存存。要严严格执行行手术分分级管理理，严禁禁超范围围手术。若若遇超范范围急诊诊抢

26、救手手术，在在施行急急诊抢救救手术的的同时，须须申请上上级医院院会诊指指导。对对连续两两年发生生两起以以上（含含两起）医医疗事故故的人员员降一级级执行，直直至取消消手术资资格；重重新恢复复手术级级别，须须经医院院医务主主管部门门考核后后裁定。（二）二级级及二级级以上手手术必须须有至少少两名本本院医师师参加。一一级手术术应有术术前小结结，二级级及以上上手术还还应有术术前讨论论，其中中二级手手术可由由具备三三级医生生的治疗疗组组织织术前讨讨论。（三）各手手术科室室未按本本规范执执行的，一一经查实实，将追追究科室室负责人人和当事事人的责责任，对对由此而而造成医医疗事故故的，依依法追究究相应的的责任。

27、手术医师资资质准入入制度及及审批程程序 一一、成立立手术医医师资质质准入制制度管理理委员会会，由分分管手术术科室的的院长担担任主任任委员，医医务处主主任及各各手术科科室主任任担任委委员。主主要职责责为制定定手术医医师资质质准入制制度及手手术评价价标准，监监督管理理手术医医师资质质准入制制度的执执行。 11、委员员会下设设手术医医师资质质准入评评定专家家组，组组长为相相应手术术科室专专科主任任（麻醉醉科主任任），成成员为手手术科室室学科带带头人和和主任医医师。职职责为负负责手术术医师和和麻醉师师的技术术考核，外外科手术术评价，手手术医师师和麻醉醉师的手手术分级级审定。 22、委员员会下设设办公室

28、室，办公公室设在在医务处处。职责责为组织织手术医医师资质质的审定定，协调调制定手手术分类类及手术术医师资资质准入入范围和和标准，定定期和不不定期考考核麻醉醉科监督督执行情情况。 33、各科科室成立立本专科科手术医医师资质质评审小小组，由由科室主主任担任任组长。 二二、手术术分类及及医师资资质准入入范围和和标准 （一一）手术术分类 根据河河北省医医疗机构构临床各各科室手手术分类类（暂行行）制制定，结结合我院院系二级级甲等医医院，手手术范围围为乙丙丙丁各类类手术。 11、乙类类手术：手术过过程较复复杂，手手术技术术有一定定难度，中中等风险险的各种种重大手手术； 22、丙类类手术：手术过过程不复复杂

29、，手手术技术术难度不不大，低低风险的的各种中中等手术术； 33、丁类类手术：手术术术式简单单，手术术技术难难度低的的普通常常见手术术 （二二）各级级医师手手术分级级（见医医院手术术分级管管理规范范） （三三）手术术医师资资质准入入审批标标准 11、乙类类手术：由该专专业学科科带头人人和主任任医师、高高年资副副主任医医师承担担，有相相应的外外出进修修过程并并参加该该类手术术达5例例以上。 22、丙类类手术：由主任任医师或或副主任任医师承承担，有有参加该该类手术术5-110例经经历，手手术操作作规范，手手术器械械及设备备使用熟熟练。 33、丁类类手术：由主治治医师承承担，有有参加该该类手术术5-1

30、10例经经历，手手术操作作熟练。 （四四）特殊殊情况下下的审批批标准 11、因各各种原因因被降级级处理的的医师，可可在降级级半年后后申请该该类手术术资质。 22、外院院进修学学习后拟拟开展的的手术，建建议邀请请外院专专家指导导下进行行。 33、拟开开展的新新技术新新业务，须须按照医医院有关关新技术术新业务务管理规规定，经经医院伦伦理委员员会审批批通过，由由科室成成立手术术专家组组方可实实施。 三、手术术医师资资格准入入审核程程序 （一）手手术医师师提出申申请 医师根根据个人人工作能能力提出出申请，填填写手手术医师师资质准准入审批批表（附附件1），包包括姓名名、年龄龄、学历历、职称称、科室室、工

31、作作时间、申申请时间间、已获获得的资资质等级级和病种种、拟申申请的资资质等级级和病种种、申请请理由（包包括个人人能力、诊诊治病种种及手术术例次）、科科室意见见、专家家小组意意见、管管理委员员会审批批意见。 （二二）科室室评审小小组意见见 各专科结结合申请请者基本本情况、实实际技术术操作水水平、围围手术期期管理、医医德医风风、患者者投诉和和纠纷发发生情况况，初步步认定其其手术级级别，由由科室主主任签字字确认。 （三三）医院院专家小小组审定定结合科室意意见，由由医教科科召集组组织专家家组进行行手术技技术考核核，主要要考核内内容包括括沟通能能力、术术前准备备、手术术技能熟熟练程度度、无菌菌操作等等方

32、面，提提出同意意开展手手术级别别和种类类，并报报管理委委员会审审批。 （四四）审定定后的手手术医师师资质表表下发各各手术科科室和麻麻醉科，并并交医务务处留存存。 四四、手术术医师资资质准入入管理制制度 （一一）科主主任安排排手术时时应按手手术准入入制安排排手术人人员，由由麻醉科科负责监监督执行行，不符符合手术术准入资资质的医医师进行行手术，麻麻醉科有有权拒绝绝接受手手术，产产生的后后果由相相关科室室和当事事医师负负责。违违反规定定的相关关人员延延迟半年年审定其其手术资资质。若若发生同同类手术术技术事事故，相相应责任任人应进进行手术术资质降降级处理理。若麻麻醉科监监管不力力，造成成违规事事件发生

33、生，由麻麻醉科和和相应责责任人负负责。 （二二）医院院每三年年调整一一次手术术分级标标准，每每半年对对手术医医师资质质认定一一次。医医务处定定期对手手术医师师资质进进行调整整，并将将调整后后的资质质表及时时送交麻麻醉科。 （三三）报告告制度手术中出现现异常情情况，主主刀医师师不能继继续胜任任手术时时，应及及时要向向上级医医师报告告，如不不请示上上级医师师所造成成的后果果由手术术医师负负责。手手术发生生意外，手手术医师师应及时时处理，并并立即向向上级医医师和科科主任报报告，上上级医师师和科主主任要积积极参与与处理，严严重情况况应及时时报告医医务处，由由医务处处组织相相关科室室会诊处处理。 （四四

34、）特殊殊情况的的处理 1、急急诊手术术时值班班医师资资质不够够，若病病情紧急急，可以以超越被被审定的的手术范范围，应应在准备备手术的的同时与与上级医医师联系系，上级级医师应应在接到到报告后后及时参参加手术术。 22、由外外院专家家指导开开展新技技术、新新业务的的手术，若若由较低低资质医医师承担担，必须须在外院院专家担担任术者者，本院院医师担担任第一一助手，并并完成一一定手术术量的基基础上方方可申请请相应手手术的资资质准入入。 33、介入入室相关关介入手手术和内内腔镜操操作应参参照获得得资质准准入后方方可施行行，并按按本审批批程序进进行审批批。 附：手术医医生资格格准入审审批表医院手术医医生资格

35、格准入审审批表姓名年龄学历职称科室工作时间申请时间原准入资格格专业拟申请准入入资格专业等级等级申请理由：申请人：科室讨论意意见：科主任：专家小组审审定意见见：组长：管理委员会会审核：主任： 手术知情同同意制度度 诊疗知情同同意是患患者行使使有关知知情权、选选择权的的具体体体现，也也是医务务人员依依法告知知的责任任和义务务。为切切实贯彻彻和落实实此项制制度，规规定如下下：一、72小小时谈话话制度1、主要指指非手术术病人自自入院当当天后772小时时内，经经管医师师必须与与患者进进行一次次病情、诊诊疗措施施的告知知同意谈谈话，并并以书面面的形式式记录在在病程录录中。2、记录内内容包括括：患者者入院后

36、后的主要要病情、重重要的体体格检查查结果、辅辅助检查查结果、诊诊断、已已采取的的医疗措措施、进进一步的的诊疗措措施、医医疗风险险、重要要或主要要药物的的严重不不良反应应、并发症及预预后、高高值耗材材的使用用与选择择、患者者本人或或家属应应注意的的事项，让让患方阅阅后签名名，医师师签名，谈谈话日期期等。 二、术前前、术中中、术后后谈话制制度1、手术前前由主刀刀医师同同患者或或授权委委托人进进行术前前谈话，应应详细交交待术前前诊断、手手术指征征、手术术方案、危危险性、术术中及术术后可能能发生的的并发症症、预后后以及术术前准备备、防范范措施等等进行说说明和解解释，尤尤其对重重大、疑疑难手术术应预警警告知可可能造成成的医疗疗技术损损害。在在患者或或其授权权委托人人充分了了解病情情、风险险和预后后以及医医师所采采取的防防范措施施后，由由患者或或其授权权委托人人和主刀刀医师共共同签署署手术知知情同意意书。外外院专家家来院主主刀手术术，原则则上应由由外院专专家同患患方进行行术前谈谈话，特特殊情况况下可由由第一助助手（本本院医师师）进行行术前谈谈话。2、手术进进行过程程中若发发现新情情况、新新问题或或需改变变手术方方案，必必须及时时与患者者家属解解释说明明，征求求其意见见；术中中变更手手术方式式要充分分说明理理由、上上级医师师意见；谈话内内容必须须在病历历上有记记载，并并有患方方代表