十八项医疗核心制度汇编(DOC 38)bkpq.docx

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1、18项核心制度十八项医疗疗核心制制度一、首诊负负责制度度1、第第一次接接诊的医医师或科科室为首首诊医师师和首诊诊科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。2、首首诊医师师必须详详细询问问病史，进进行体格格检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊。3、首首诊医师师下班前前，应将将患者移移交接班班医师，把把患者的的病情及及需注意意的事项项交待清清楚，并并认真做做好交接接班记录录。4、

2、对对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医务部组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如因本本医院条条件所限限，确需需转院者者，首诊诊医师应应与所转转医院联联系安排排好后，由由科主任任提出申申请报医医务部同同意，并并请示业业务副院院长批准准同意后后方可转转院。5、首首诊医师师在处理理患者，特特别是急急、危、重重患者时时，有组组织相关关人员会会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得

3、以任任何理由由推诿或或拒绝。6、凡违反反本制度度而造成成医疗查查处、医医疗纠纷纷或医疗疗事故，给给医院造造成直接接经济损损失者，由由当事人人承担责责任。7、医务部部负责首首诊负责责制，发发现问题题及时处处理和通通报。二、三级医医师查房房制度1、我我院建立立三级医医师治疗疗体系，实实行主任任医师（或或副主任任医师）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。2、主主任医师师（副主主任医师师）或主主治医师师查房，应应有住院院医师和和相关人人员参加加。主任任医师（副副主任医医师）查查房每周周2次；主治医医师查房房每日11次。住住院医师师对所管管患者实实行244小时负负责制，实实行早晚晚查房。3

4、、对对急危重重患者，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必必要时可可请主治治医师、主主任医师师（副主主任医师师）临时时检查患患者。4、对对新入院院患者，住住院医师师应在入入院8小小时内查查看患者者，主治治医师应应在488小时内内查看患患者并提提出处理理意见，主主任医师师（副主主任医师师）应在在72小小时内查查看患者者并对患患者的诊诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见。5、查查房前要要做好充充分的准准备工作作，如病病历、XX光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查查房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上上

5、级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提提出诊治治意见，并并做出明明确的指指示。6、节假日日有危急急重症病病人时必必须有副副主任医医师查房房。77、查房房内容：住住院医师师查房，要要求重点点巡视急急危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮饮食等方方面的意意见。主主治医师师查房，要要求对所所管患者者进行系系统查房房。尤其其对新入入院、急急危重、诊诊断未

6、明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。主主任医师师（副主主任医师师）查房房，要解解决疑难难病例及及问题；审查对对新入院院、重危危患者的的诊断、诊诊疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；抽查医医嘱、病病历、医医疗、护护理质量量；听取取医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转转院等。由业务副副院长率率领，医医务部、护护理部及及有关科科室负责责人参加加，每周周一次

7、。查查房内容容包括医医疗质量量、医疗疗制度、病病室管理理等，查查房结束束后由医医务部、护护理部记记录存在在的问题题集解决决措施，并并督促、检检查落实实情况。教学查房房：教务务科对实实习医师师、进修修医师、护护士进行行以教学学为目的的的查房房，结合合临床病病历进行行讨论、示示教和讲讲课，每每周一次次，由总总住院医医师安排排。三、疑难病病例讨论论制度1、凡凡遇疑难难病例、入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。2、会会诊由科科主任或或主任医医师（副副主任医医师）主主持，召召集有关关人员参参加，认认真进行行讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。3、主

8、主管医师师须事先先做好准准备，将将有关材材料整理理完善，写写出病历历摘要，做做好发言言准备。4、主主管医师师应作好好书面记记录，并并将讨论论结果记记录于疑疑难病例例讨论记记录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病病情报告告及讨论论目的、参参加人员员发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。5、对对诊断有有争议或或治疗确确有难度度的病人人应提交交医务部部组织全全院病历历讨论，以以确定诊诊疗措施施。四、会诊制制度1、医医疗会诊诊包括：急诊会会诊、科科内会诊诊、科间间会诊、全全院会诊诊、院外外会诊等等。2、急急诊会诊诊：凡病病情危急

9、急需会诊诊者，申申请科室室医师填填写会诊诊单并注注明“急”字（注注明时间间，具体体到分秒秒），并并电话通通知拟请请科室，被被邀请科科室医师师在接到到会诊通通知后，应应在155分钟内内到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会会诊：患患者病情情超出

10、本本科专业业范围，需需要其他他专科协协助诊疗疗者，需需行科间间会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，科科主任批批准后送送交被邀邀请科室室。应邀邀科室应应在244小时内内派主治治医师以以上人员员进行会会诊。会会诊时主主管医师师应在场场陪同，介介绍病情情，听取取会诊意意见。会会诊后要要填写会会诊记录录。5、全院会会诊：病病情疑难难复杂且且需要多多科共同同协作者者、突发发公共卫卫生事件件、重大大医疗纠纠纷或某某些特殊殊患者等等应进行行全院会会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医务科科同意或或由医务务科指定定并决定定会诊日日期。会会诊科室室应提前前将会诊

11、诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医务务科，由由其通知知有关科科室人员员参加。会会诊时由由医务科科或申请请会诊科科室主任任主持召召开，必必要时请请业务副副院长参参加,业业务院长长或医务务部部长长作总结结归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师师认真做做好会诊诊记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入病程记记录。6、外院来来院会诊诊：本院不能能解决的的疑难病病例，可可邀请外外院专家家来院会会诊。由由科主任任提出申申请，有有主管病病人的主主治医师师填写书书面报告告（内容容包括病病情摘要要、会诊诊目的、所所邀专业业及专家家），科科主任签签字送医医务部，医医务部与与有关医医院联系系

12、，确定定会诊时时间，并并负责接接待事宜宜。会诊诊由科主主任或医医务部部部长或业业务副院院长主持持。必须须时，经经医务部部及分管管院长批批准，可可携带病病历陪同同病人出出院会诊诊。邀请外院院医师来来本院手手术，会会诊科室室必须通通过医务务部与所所在医院院医务部部联系，会会诊医师师必须于于术前先先行来本本院会诊诊患者病病情，参参与术前前讨论，其其诊疗意意见均应应记录在在案，并并有会诊诊医师或或科主任任的签名名。危重重抢救的的急会诊诊可直接接电话报报请医务务部及主主管院长长同意后后实施。7、院外外外出会诊诊：拟请我院院医师外外出会诊诊和手术术的医院院，应出出具医疗疗行政部部门的邀邀请函（用用电话或或

13、者电子子邮件等等方式提提出会诊诊邀请的的，应当当及时补补办书面面手续）给给我院医医务科，非非正常上上班时间间与总值值班联系系。内容容包括拟拟会诊患患者病历历摘要、拟拟请专家家姓名、会会诊目的的、理由由、时间间和费用用等情况况，必要要时应和和拟请专专家直接接通话交交流情况况。接到外院院会诊邀邀请后，由由医务部部安排能能代表本本院、本本专业水水平医师师参加院院外外出出会诊，外外出会诊诊前后，会会诊医师师应到医医务部办办理相关关手续。各科室或或个人一一律不准准直接对对外联系系或接受受会诊，未未经批准准私自外外出会诊诊者，按按医院有有关规定定处理。五、危重患患者抢救救制度1、制定医医院突发发公共卫卫生

14、事件件应急预预案和各各专业常常见危重重患者抢抢救技术术规范，并并建立定定期培训训考核制制度。22、对危危重患者者应积极极进行救救治，正正常上班班时间由由主管患患者的三三级医师师医疗组组负责，非非正常上上班时间间或特殊殊情况（如如主管医医师手术术、门诊诊值班或或请假等等）由值值班医师师负责，重重大抢救救事件应应由科主主任、医医政（务务）科或或院领导导参加组组织。3、主主管医师师应根据据患者病病情适时时与患者者家属（或或随从人人员）进进行沟通通，口头头（抢救救时）或或书面告告知病危危并签字字。44、在抢抢救危重重症时，必必须严格格执行抢抢救规程程和预案案，确保保抢救工工作及时时、快速速、准确确、无

15、误误。医护护人员要要密切配配合，口口头医嘱嘱要求准准确、清清楚，护护士在执执行口头头医嘱时时必须复复述一遍遍。在抢抢救过程程中要作作到边抢抢救边记记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。未能能及时记记录的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。55、抢救救室应制制度完善善，设备备齐全，性性能良好好。急救救用品必必须实行行“五定”，即定定数量、定定地点、定定人员管管理、定定期消毒毒灭菌、定定期检查查维修。6、病情突突变的危危重病人人，应及及时电话话通知医医务部或或总值班班，并填填写病重重或病危危通知单单一式三三份，分分别交病病人家属属和医务务部，另另外一份份贴

16、在病病历上，并并及时向向病人家家属或单单位说明明病情及及预后，以以期取得得家属或或单位的的配合。六六、手术术分级管管理制度度1、总总则为了确保保手术安安全和手手术质量量，加强强各级医医师的手手术管理理，根据据国务院院医疗疗机构管管理条例例和卫卫生部医医院分级级管理办办法要要求，结结合我院院工作实实际，特特制订我我院手术术分级管管理制度度。各科室要要组织全全科人员员认真进进行讨论论，根据据科室各各级人员员技术状状况，科科学界定定各级人人员手术术范围。科室根据据科内人人员晋升升及个人人技术水水平提高高状况，定定期调整整其手术术范围。所所称“手术范范围”，系指指卫生行行政部门门核准的的诊疗科科目内开

17、开展的手手术。科室应严严格监督督落实各各级医师师手术范范围要要求，任任何科室室和个人人不得擅擅自开展展超出相相应范围围的手术术治疗活活动。若遇特殊殊情况(例如：急诊、病病情不允允许等)，医师师可超范范围开展展与其职职、级不不相称的的手术，但但应及时时报请上上级医师师，给予予指导或或协助诊诊治。2、手手术分类类根据手术过过程的复复杂性和和对手术术技术的的要求，手手术分类类如下：四类类手术：手术过过程复杂杂，手术术技术难难度大的的各种手手术。三类手术术：手术术过程较较复杂，手手术技术术有一定定难度的的各种重重大手术术。二类手手术：手手术过程程不复杂杂，手术术技术难难度不大大的各种种中等手手术。一类

18、类手术：手术过过程简单单，手术术难度低低的普通通常见小小手术。注：微创或或腔内手手术根据据其技术术的复杂杂性分别别列入各各分类手手术中。3、各级医师手术范围主任医师师：按“各专业业手术分分类”完成四四、三、二二、一各各类手术术，但应应侧重四四类手术术质量、水水平的提提高，特特别是完完成新开开展的手手术或引引进的新新手术，或或重大探探索性科科研项目目的手术术。副主任医医师：按按“各专业业手术分分类”完成三三、二、一一类手术术，但应应侧重乙乙类手术术质量、水水平的提提高。主治医师师：按“各专业业手术分分类”参与二二、一类类手术，做做助手；可完成成丙、丁丁类手术术。住院医师师：按“各专业业手术分分类

19、”参与二二类手术术，做助助手；可可完成丙丙、丁类类手术、助理医师师(医士士)：按按“各专业业手术分分类”参与丙丙类手术术，做助助手，可可完成丁丁类手术术。考虑到人才才梯队建建设和后后备力量量培养问问题，高高年资医医师(取取得现有有职称33年以上上)可在在上级医医师的指指导下完完成高一一类手术术。对无无主任医医师的专专业，科科室可根根据副主主任医师师技术水水平状况况，选择择一位可可以完成成主任医医师手术术范围的的副主任任医师承承担主任任医师工工作；若若选择不不出，不不可超范范围开展展此类手手术。4、手手术审批批权限手术审批权权限是指指对各类类手术的的审批权权限，是是控制手手术质量量的关键键。(1

20、)正常手手术四类手术术：由科科主任审审批，高高年资副副主任医医师以上上人员签签发手术术通知单单，科主主任根据据科内讨讨论情况况，签署署意见后后报医务务科和由由业务副副院长审审批。三类手术术：由科科主任审审批，副副主任医医师以上上人员签签发手术术通知单单，报医医务科备备案。二类手术术：由科科主任审审批，高高年资主主治医师师以上人人员签发发手术通通知单。一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(2)特殊手术凡属下列之

21、之一的可可视作特特殊手术术：被手术者者系外宾宾、华侨侨、港、澳澳、台同同胞的。被手术者者系特殊殊保健对对象如高高级干部部、著名名专家、学学者、知知名人士士及民主主党派负负责人。各种原因因导致毁毁容或致致残的。可能引起司法纠纷的。同一病人人24小小时内需需再次手手术的。高风险手术。外院医师师来院参参加手术术者。异异地行医医必须按按执业医医师法有有关规定定执行。大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位，异地行医手术，需按执业医师法和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。此外，在急急诊或紧紧急情况况下，为

22、为抢救病病员生命命，经治治医师应应当机立立断，争争分夺秒秒积极抢抢救，并并及时向向上级医医师和总总值班汇汇报，不不得延误误抢救时时机。5、各专业业手术分分类（详详见专门门材料）七、术前讨讨论制度度1、对重大大、疑难难、致残残、重要要器官摘摘除及新新开展的的手术，必必须进行行术前讨讨论，一一般应术术前1-2天进进行。22、术前前讨论会会由科主主任主持持，科内内所有医医师参加加，手术术医师、护护士长和和责任护护士必须须参加。33、讨论论内容包包括：诊诊断及其其依据；手术适适应证；手术方方式、要要点及注注意事项项；手术术可能发发生的危危险、意意外、并并发症及及其预防防措施；是否履履行了手手术同意意书

23、签字字手续（需需本院主主管医师师负责谈谈话签字字）；麻麻醉方式式的选择择，手术术室的配配合要求求；术后后注意事事项，患患者思想想情况与与要求等等；检查查术前各各项准备备工作的的完成情情况。讨讨论情况况记入病病历。44、对于于疑难、复复杂、重重大手术术，病情情复杂需需相关科科室配合合者，应应提前22-3天天邀请麻麻醉科及及有关科科室人员员会诊，并并做好充充分的术术前准备备。八、查对制制度1、临临床科室室开医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、年龄龄、床号号、住院院号（门门诊号）。执执行医嘱嘱时要严严格进行行三查查七对：操作作前、操操作中、操操作后；对床号号、姓名名、药名名、

24、剂量量、时间间、用法法、浓度度。清清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。给给药前，注注意询问问有无过过敏史；使用剧剧、毒、麻麻、限药药时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。输输血时要要严格三三查八对对制度，确确保输血血安全。使用无菌菌物品时时，要检检查包装装和容器器是否严严密，消消毒日期期和消毒毒效果指指示标记记是否达达到要求求。2、手手术室接患患者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、年年龄、住住院号、性性别、诊诊断、手手术名称称及手术术部位（左左、

25、右）、术术前准备备情况。手术术前，必必须查对对姓名、诊诊断、手手术部位位、配血血报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用用药。凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前、后清清点所有有敷料和和器械数数。手手术取下下的标本本，应由由巡回护护士与手手术者核核对后，再再填写病病理检验验送检。3、药房配配方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配配伍禁忌忌。发发药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项

26、。4、输输血科血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要双查双双签，一一人工作作时要重重做一次次。发发血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血瓶（袋袋）号、采采血日期期、血液液种类和和剂量、血血液质量量。5、检检验科采采取标本本时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。6、病理科收集集标本时时，查对对单位、姓姓名、性性别、联联号、标标本、固固定液。制片时，

27、查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对科别、病房及单位。7、放射科检检查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。发报告告时，查查对科别别、病房房。8、理理疗科及及针灸室室各各种治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。低频治治疗时，并并查对极极性、电电流量、次次数。高频频治疗时时，并检检查体表表、体内内有无金金属异常常。针针刺治疗疗前，检检查针的的数量和和质量，取取针时，检检查针数数和有无无断

28、针。9、供应室准备器械械包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。发器器械包时时，查对对名称、消消毒日期期。收器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁处理情情况。10、心心电图、脑脑电图、超超声波、基基础代谢谢等检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检验验目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科科室亦应应根据上上述要求求，制定定本科室室工作的的查对制制度。九、交接班班制度1、各科室室、急诊诊科观察察室、急急诊科留留观病房房均实行行早班机机体交接接班，每每晨由主主治医师师或总住住院医师师或护士士长召集集全病室室医护人人员开晨晨会，由由

29、夜班护护士和值值班医师师报告晚晚夜班情情况，报报告病房房工作重重点和注注意事项项。交接接班时必必须衣帽帽整齐，注注意力集集中，交交接班人人在未完完成交班班前，不不得离开开病房。2、病病区值班班需有一一、二线线和三线线值班人人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院医师，二二线值班班人员为为主治医医师或副副主任医医师，三三线值班班人员为为主任医医师或副副主任医医师。进进修医师师值班时时应在本本院医师师指导下下进行医医疗工作作。3、病病区均实实行244小时值值班制。值值班医师师应按时时接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。4、对对于急、危危、

30、重病病患者，必必须做好好床前交交接班。值值班医师师应将急急、危、重重患者的的病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双双方进行行责任交交接班签签字，并并注明日日期和时时间。5、值值班医师师负责病病区各项项临时性性医疗工工作和患患者临时时情况的的处理，并并作好急急、危、重重患者病病情观察察及医疗疗措施的的记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，二线线值班医医师应及及时指导导处理。二二线班医医师不能能解决的的困难，应应请三线线班医师师指导处处理。遇遇有需经经主管医医师协同同处理的的特殊问问题时，主主管医师师必须积积极配合合。遇有有需

31、要行行政领导导解决的的问题时时，应及及时报告告医院总总值班或或医政（务务）科。6、一一、二线线值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不不得擅自自离开工工作岗位位，遇到需需要处理理的情况况时应立立即前往往诊治。如如有急诊诊抢救、会会诊等需需要离开开病区时时，必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方法。三三线值班班医师可可住家中中，但须须留联系系方式，接接到请求求电话时时应立即即前往。7、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。8、每每日晨会会，值班班医师应应将重点点患者情情况向病病区医护护人员报报告，并并向主管管医师告告

32、知危重重患者情情况及尚尚待处理理的问题题。9、医护应应有书面面交班本本，详细细记录危危、重、新新及手术术前后病病人情况况和注意意事项。护护士交接接班本上上还应详详细记载载病人流流动情况况。10、护士士交班时时应共同同巡视病病人，进进行床头头交接。同同时按规规定项目目及数字字交清剧剧毒、麻麻醉药品品、医疗疗器械及及病人特特殊检查查、收集集标本等等。11、白班班护士交交班前应应准备充充足抢救救物品及及敷料、器器械、被被服等。十、临床用用血审核核制度根根据中华华人民共共和国献献血法和和卫生部部医疗疗机构临临床用血血管理办办法（试试行）、临临床输血血技术规规范等等法规条条例的规规定，结结合我院院实际情

33、情况，制制定本管管理办法法（制度度）。1、输输血管理理认真贯彻彻执行卫卫生部输输血工作作“三统一一”即：统统一管理理血源，统统一采血血，统一一供血的的管理原原则。我我院医疗疗用血只只能接受受湖南省省卫生厅厅指定的的血站供供血，各各临床科科室不准准接受病病人家属属从外单单位购买买的血液液（包括括血液制制品）。转转院携带带的血液液经过医医务部办办理申报报审批有有关手续续，再凭凭我院输输血科输输血报告告单才能能输注。每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情况，向血站申报供血计划。2、输血申请申请输血血的病人人首先应应做输血血前十项项（ABBO血型型、Rhh(D)血型、血血红蛋白白、红

34、细细胞压积积、血小小板、AALT、HHBsAAg、AAnitt-HCCV、AAnitt-HIIV、梅梅毒检查查。决定输血血治疗前前，经治治医生应应当向患患或其家家属说明明输血目目的、可可能发生生的输血血反应和和经血液液途径感感染疾病病的可能能性。征征得患者者和家属属的同意意，并在在输血血治疗同同意书上上签字，输输血治疗疗同意书书入病病历存档档。本人人不能签签字又无无家属陪陪护的患患者的紧紧急输血血应报备备案记入入病历。由经治医医生认真真完整填填写临临床输血血申请单单的各各项内容容，根据据病情合合理申请请所需的的血液成成分及用用量，主主治医生生审核后后在审批批者处签签字。临床输血血一次用用血、备

35、备血量超超过20000毫毫升时要要履行报报批手续续，需经经输血科科医师会会诊，由由科主任任签名后后报医务务部批准准（急诊诊用血除除外），但但事后要要补办手手续。临床床确需输输注全血血的由主主治医生生申请,医务部部审批同同意。将将临床床输血申申请单连连同受血血者血样样在预定定输血日日期前一一天上午午10点点前送输输血科备备血。所所有可能能输血的的手术病病人都必必须作术术前备血血。术前自身身贮血由由输血科科负责采采血和贮贮血，经经治医生生负责采采血过程程中的医医疗监护护。手术术室内的的自身输输血包括括急性等等容性血血液稀释释、术野野自身回回输及术术中控制制性低血血压等医医疗技术术由麻醉醉科医生生负

36、责实实施。患者亲友友、家属属献血由由经治医医生填写写患者者家属献献血登记记表，到到血站无无偿献血血。由血血站进行行血液的的初、复复检，并并负责调调配合格格血液。对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。3、受血者血样采集与送检住院病人人有可能能输血或或者做血血型检查查，由医医生填写写输血申申请单，并并及时将将输血前前检查结结果贴入入病历存存档。确定输血血后医护护人员持持输血申申请单和和贴好标标签

37、的专专用试管管（试管管标签应应包括病病室、床床号、住住院号、病病人姓名名，试管管标签不不得有涂涂改），采采集血样样3-44ml。由由医护人人员或专专门人员员将受血血者血样样与输血血申请单单送交输输血科，双双方逐项项核对。4、血型检查与交叉配血血型检查查包括AABO血血型Rhh(D)血型，两两人操作作核对，正正反血型型相符，才才能发出出报告。受血者交交叉配血血试验的的血样标标本，必必须是输输血前33天之内内的血样样。输血科要要认真核核对输血血申请单单，受血血者和供供血者血血样ABBO、RRh血型型，正确确无误时时再进行行交叉配配血。凡输注全全血、浓浓缩红细细胞、洗洗涤红细细胞、冰冰冻红细细胞、浓

38、浓缩白细细胞、浓浓缩血小小板等患患者，应应进行交交叉配血血试验。输血科严严格按照照实验操操作规程程，认真真做好交交叉配血血试验，并并填写输输血报告告单。5、血液入入库、核核对、贮贮存血液入库库前严格格按照卫卫生部有有关规定定，逐项项核对验验收，符符合要求求才能入入库。输血血科认真真做好血血液出入入库、核核对、领领发的登登记。贮血冰箱箱内严禁禁存放其其它物品品，每周周消毒一一次，每每月进行行空气培培养一次次，每天天记录冰冰箱温度度3次。6、发血配血合格格后，由由医护人人员到输输血科取取血。取血与发发血的双双方必须须共同查查对患者者姓名、性性别、住住院号、科科室、床床号、血血型、血血量、血血液成分

39、分、有效效期以及及血液外外观等，准准确无误误时，双双方共同同签字后后方可发发血。血液发出出后不得得退回。7、输血输血前由由两名医医护人员员核对交交叉配血血报告单单及血袋袋标签各各项内容容，检查查血袋有有无破损损渗漏，血血液颜色色是否正正常，准准确无误误方可输输血。输血时由由两名医医护人员员带病历历共同到到患者床床旁核对对患者姓姓名、年年龄、住住院号、病病室、床床号、血血型等，确确认与输输血报告告单相符符，再次次核对血血液后，用用符合标标准的输输血器进进行输血血，并在在输血报报告单上上签字。取回的血血液尽快快输用，不不得擅自自贮血，更更不能存存入普通通冰箱。输输用前将将血袋内内的成分分轻轻混混匀

40、，避避免剧烈烈震荡。血血液内不不得加入入其他药药物。如如需稀释释只能用用静脉注注射用生生理盐水水。输血前后后用静脉脉注射用用生理盐盐水冲洗洗输血管管道，连连续输用用多袋血血液时，输输完一袋袋用静脉脉注射用用生理盐盐水冲洗洗输血器器，再接接下一袋袋血继续续输注。输血过程程中应先先慢后快快，再根根据年龄龄和病情情调整输输血速度度。并严严格观察察输血有有无不良良反应。如如出现异异常情况况应及时时处理，停停止输血血，立即即通知值值班医生生和输血血科值班班人员，及及时检查查治疗和和抢救，并并找原因因做好记记录。输血完毕毕，医护护人员应应逐项填填写输血血反馈卡卡，并返返还输血血科，输输血科每每月统计计上报

41、医医务科。医医护人员员将输血血记录单单、输血血报告单单贴在病病历中存存档。十一、死亡亡病例讨讨论制度度1、讨讨论时限限一一般情况况下，患患者死亡亡1周内内进行；特特殊情况况（医疗疗纠纷、猝猝死病例例）应及及时讨论论，形成成初步意意见，同同时动员员家属做做尸检，凡凡同意尸尸检的家家属必须须在尸检检志愿书书签字，然然后保留留于病历历中。凡死死亡病例例，医师师均应询询问死亡亡患者的的家属是是否同意意尸检，如如不同意意尸检，死死者亲属属应在病病历首页页“是否同同意尸检检”栏内进进行签字字。2、参参加人员员一般死亡亡病例，由由本组带带组主任任医师或或副主任任医师主主持，本本组全体体医师参参加，也也可邀请

42、请其他组组医师自自愿参加加；疑难难病例或或有纠纷纷病例，由由科主任任主持，科科室所有有医师和和有关的的医技、护护理人员员参加，特特殊情况况请医务务科派人人参加。3、讨论内容死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。4、讨论程序经治治医师汇汇报病例例，包括括：入院院情况、诊诊断及治治疗方案案、病情情的演变变、抢救救经过等等。管床床主治医医师、医医疗组长长补充入入院后的的诊治情情况，对对死亡原原因进行行分析。其它医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。5、讨论内内容简要要记载于于死亡亡病例讨讨论登记记本中中，详细细内容经经整理

43、后后，以死亡病病例讨论论记录的形式式置于病病历中，带带组主治治医师、医医疗组长长或科主主任及时时审阅签签章，出出科归档档。十二、病历历书写基基本规范范与管理理制度病历是对疾疾病发生生、发展展的客观观、全面面、系统统的科学学记载，是是医务人人员进行行正确诊诊断、治治疗和护护理的科科学依据据，是医医务人员员将通过过问诊、查查体、辅辅助检查查等方式式获得的的有关资资料进行行归纳、分分析、整整理后形形成的医医疗活动动记录。它它体现着着医院的的医疗质质量、管管理水平平和医务务人员的的业务素素质，为为临床、教教学、科科研、预预防及法法律诉讼讼工作提提供客观观资料和和重要依依据，医医务人员员必须以以严肃认认

44、真、实实事求是是的科学学态度书书写病历历。病历历包括门门诊病历历、急诊诊病历和和住院病病历。病病历书写写的基本本要求如如下：1、住住院病历历书写应应使用蓝蓝黑墨水水、碳素素墨水（整整份病历历应尽量量保持同同一颜色色，需要要复写、修修改的除除外）。门门（急）诊诊病历和和需要复复写的资资料可以以使用蓝蓝色或黑黑色圆珠珠笔。2、病历书书写应使使用中文文和医学学术语（部部分可用用外文缩缩写）。尚尚无正式式译名的的外文可可用外文文原名。药药名使用用中文书书写，确确无译名名时方可可使用拉拉丁文或或英文书书写。简简化字按按19664年中中国文字字改革委委员会、文文化部和和教育部部联合公公布的简简化汉字字总表

45、之之规定书书写，不不得自行行杜撰。数数字一律律使用阿阿拉伯数数字书写写。3、各项记记录必须须有完整整日期。统统一使用用公历，按按“年、月月、日”顺序填填写，必必要时注注明时刻刻。时刻刻的书写写采用224小时时制。4、病历书书写应当当客观、真真实、准准确、及及时、完完整，重重点突出出，逻辑辑性强，文文字工整整，字迹迹清晰，标标点正确确。书写写过程出出现错字字时，应应用双线线划在错错字上，不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩盖或去去除原来来的字迹迹。5、病案首首页和各各种表格格记录的的栏目，必必须逐项项认真填填写，不不得遗漏漏。无内内容者划划“/”。每张张记录表表格楣栏栏的病员员姓名、住住院号、科

46、科别、床床号和用用纸页数数均需填填写齐全全。6、病历应应按规定定内容书书写，并并由医务务人员签签全名。实习、试试用期医医务人员员书写的的病历，应应经过我我院具有有执业资资格的医医务人员员审阅、修修改并签签名。进修医务务人员应应由其接接收科室室根据其其胜任本本专业工工作的实实际情况况，经分分管主任任（副主主任）医医师认定定后书写写病历。7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。9、计量单单位：一一律采用用中华人人民共和和国法定定计量单单位。10、诊断断名称应应确切，要要符合疾疾病命名名规定的的标准。疾疾病名称称要分清清主次，