医院感染管理质控工作手册44738.docx

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1、 医医院感染管管理质控手手册 科室室： 年度度： 院感感质控记录录手册填写写说明1、为了全全面落实卫卫生部医医院感染管管理办法和和我院医院院感染管理理实施细则则，加强医医院感染管管理的监控控力度，逐逐步规范医医务人员的的医疗行为为，提高医医院医疗服服务质量，降降低医院感感染的发生生率，特制制定本手册册。2、本手册册由临床科科室医院感感染管理小小组监控医医生负责填填写或由科科主任指派派有关人员员负责填写写，作为各各科室医院院感染管理理工作考核核依据，必必须按时如如实认真记记录和填写写。3、本手册册每年一册册，已填写写的手册由由科室妥善善保管备查查。4、科室发发生院内感感染病例及及时确诊后后，填写

2、医医院感染病病例报告卡卡，于224小时以以内上报院院感科；感感染病例转转归后填写写医院感感染病例个个案调查表表，上报报院感科，以以此统计感感染病例的的转归。5、对于本本科室发生生的感染病病例逐个登登记于医医院感染病病例登记表表内，以以统计本科科室的感染染病例。6、医院感感染知识培培训每季度度一次，培培训要有讲讲义，按表表格要求认认真填写。7、抗菌药药物使用情情况每月调调查一次，对对于所有出出院病历的的使用情况况认真填写写。8、医院感感染病例分分析以及抗抗生素的使使用情况分分析每季度度进行一次次。9、对于在在自查、院院方检查和和上级部门门考核中发发现的问题题，各科院院感管理小小组必须定定期召开会

3、会议进行总总结和讨论论，对存在在的问题提提出整改措措施，并对对改进措施施进行追踪踪，有记录录。10、消毒毒效果监测测结果按月月登记在手手册内，按按季度汇总总分析。11、消毒毒效果监测测报告单粘粘贴在汇总总登记表背背面。12、每年年末按要求求进行本科科室感染管管理工作总总结，对下下一年工作作进行规划划。目录1、医院感感染管理体体系和框架架图2、本科管管理小组成成员名单及及分工3、院感管管理小组工工作职责4、院感监监控医师职职责5、院感监监控护士职职责6、医院感感染及传染染病质控管管理考核标标准7、医院感感染管理年年度工作计计划8、第三季季度1) 医院感染培培训记录2) 医院感染监监控自查记记录（

4、1、22、3）3) 第一季度抗抗菌药物使使用情况调调查登记（11、2、33）4) 第一季度抗抗菌药物使使用情况汇汇总及分析析5) 第一季度医医院感染病病例登记6) 第一季度医医院感染因因素分析及及控制对策策7) 第一季度监监测结果汇汇总登记表表8) 第一季医院院感染存在在的问题及及整改情况况记录9、第四季季度（同上上）10、科内内院感年度度工作总结结院内感染质质量管理办办公室 为了了规范医院院院内感染染质量管理理，控制院院内感染发发生，特成成立院内感感染质量控控制管理办办公室。1、各科室室设立医院院感染管理理质控小组，由由科主任、护护士长、质质控医师和和质控护士士组成；医医技科室医医院感染管管

5、理小组由由科主任和和质控医生生组成。2、根据医医院感染管管辖范围不不同，分成成抗菌药物物管理、医医院感染病病例监测、消消毒灭菌管管理、医疗疗废物管理理（微生物监监测、医院院以及科室室建筑设计计方案审查查）等。院内感感染质控办办公室成员员：组 长： 副组长： 各科室质控控小组成员员： +医院院控感办2013年年8月院内感染管管理体系框框架图主管院内感染质量副院长： 院内感染办公室主任： 医院感染病例监测组： 抗菌药物管理组： 消毒灭菌管理组： 医疗废物管理组： 科感染管理理小组成员员及分工组长：主要负责：副组长：主要负责：监控医师：主要负责：监控护士：主要负责:医院感染管管理工作是是一个团队队工

6、作，需需要你我的的共同参与与，让我们们大家积极极行动起来来，将我们们已有的控控制意识和和观念，变变成我们积积极参与的的行动！科室医院感感染管理小小组职责一、负责本本科室医院院感染管理理的各项工工作，根据据本科室医医院感染的的特点，制制定管理制制度，并组组织实施。二、对医院院感染病例例及感染环环节进行监监测，采取取有效措施施，降低本本科室医院院感染发病病率；发现现有医院感感染流行趋趋势时，及及时报告医医院感染管管理部门，并并积极协助助调查；三、监督检检查本科室室抗感染药药物使用情情况；四、组织本本科室预防防、控制医医院感染知知识的培训训；五、督促本本科室人员员执行无菌菌技术操作作、消毒隔隔离制度

7、，做做好个人防防护；六、定期对对本科的空空气、物表表、医务人人员手、器器械消毒液液等进行环环境卫生学学监测，做做好登记，并并上报医院院感染管理理科。七、有针对对性进行目目标监测，采采取有效措措施，降低低本科医院院感染发病病率；八、按时参参加医院组组织召开的的医院感染染管理会议议、培训等等。科室医院感感染监控医医师职责一、在科主主任领导下下及医院感感染管理科科人员指导导下进行工工作。二、负责本本科室医院院感染疾病病的监控工工作及资料料收集上报报。三、按照医医院感染诊诊断标准，经经常了解 病人的病病情变化。怀怀疑有院内内感染发生生时，督促促经治医师师及时进行行有关病原原学检查、药药敏试验及及其它必

8、要要检查以明明确诊断，合合理使用抗抗生素；四、及时向向医院感染染管理科报报告感染病病例，督促促经治医生生填报好医医院感染病病例报告卡卡。科室漏漏报率 10；五、发现院院内感染暴暴发流行时时，及时向向科主任及及医院感染染管理科报报告。积极极协助专职职人员进行行流行病学学调查，提提出有效的的控制措施施并积极投投入控制工工作；六、协助感感染管理科科专职人员员对本科室室医师无菌菌技术进行行考核和医医院感染管管理制度的的检查。定定期分析科科室院内感感染监控情情况，并向向科主任汇汇报；七、负责组组织对本科科医院感染染病例进行行讨论，记记录完善；八、监督和和指导本科科医师合理理使用抗菌菌药物，根根据病原学学

9、检验及药药敏试验结结果对感染染病人合理理用药。科室医院感感染监控护护士职责一、在科主主任、护士士长领导下下和医院感感染管理科科专职人员员业务指导导下进行工工作；二、监督检检查本科室室预防医院院感染管理理制度的落落实情况。按按时完成本本科室预防防医院感染染的各项监监测、登记记工作。做做到记录完完整、准确确。三、对疑有有医院感染染者督促有有关医护人人员留取标标本送检验验科做病原原学检查。确确诊为院内内感染的病病例，于224小时内内及时上报报医院感染染管理控制制办公室。四、熟悉掌掌握消毒隔隔离知识。对对于发生的的院内感染染病例，指指导并监督督本科护理理人员和卫卫生员等采采取隔离措措施，做好好标准预防

10、防，防止造造成院内感感染流行五、发生院院内感染暴暴发流行时时，协助专专职人员进进行流行病病学调查，提提出有效控控制措施并并积极投入入控制工作作；六、负责做做好本科室室环境卫生生学监测和和消毒灭菌菌效果监测测工作，不不合格者予予以反馈；七、配合护护士长执行行消毒隔离离制度及环环境、食品品、卫生制制度；八、负责本本科室医院院感染知识识和健康知知识的指导导和宣教工工作。 6 第三三季度科室室感染知识识培训记录录培训时间：培训地点：主讲人：参加人员：培训内容：第三季度77月科室院院感监控自自查记录表表 巡查者： 时间间： 年 月 日项目院 感 控 制制 措 施是否备 注注手卫生1、水龙头头功能良好好，

11、能正常常使用。2、有擦手手纸或干手手设施（设设备），能能满足正常常需要。3、配备有有液体洗手手皂液和快快速手消毒毒液，4、手依从从性强，护护士在操作作过程中能能遵循手卫卫生指征。无菌原则1、治疗室室、换药室室分区合理理，清洁整整齐；无菌菌物品及非无菌物品品分区存放放、标识清清楚，无菌菌包干燥、外外观清洁，标标识清楚，分分类放置，无无过期。2、无菌纱纱布、棉球球、棉签等等一经打开开24小时时内使用，注明开启时时间。3、药物现现用现配，配配制的无菌菌药液不得得超过2小小时；无菌药液开开启24小小时内使用用，注明开开启时间。4、酒精、安安尔碘等消消毒剂在规规定时限内内使用，注注明开启时间，瓶瓶盖严密

12、。5、进入治治疗室必须须穿工作服服，戴工作作帽，在治治疗台前、处理无菌物物品、加药药、注射等等操作时戴戴口罩，手手卫生符合要求求。6、进行无无菌操作衣衣帽整齐，戴戴口罩，连连续操作时时严格执行手卫生生。7、一次性性物品不得得重复使用用。8、一次性性灭菌物品品存放在清清洁干燥区区域，无过过期，无破损。消毒隔离1、治疗室室每日三氧氧消毒一次次，记录规规范；三氧氧机定期清洁，每周周用95%酒精至少少擦试一次次并记录。2、各消毒毒液浓度符符合要求，督督促院感科科做好监测测，监测回执保存存完好。3、治疗室室、换药车车、查房车车等配有速速干手消毒毒剂，执行一人一针针一管一带带一消手。4、止血带带、体温计计

13、、氧气湿湿化瓶、吸吸引瓶等用用后消毒、存放符合要要求。5、氧气湿湿化瓶、吸吸氧管一人人一用，长长期使用每每周更换一次，湿化化液用蒸馏馏水，每日日更换，鼻鼻导管（面面罩）清洁。6、查房、换换药一病人人一洗手（双双手无可见见污染时用用速干手消毒剂剂）。7、雾化器器、螺纹管管一人一用用一消毒，用用前加药，雾雾化器用后水槽槽及雾化罐罐干燥放置置。8、餐具按按要求充分分清洗，煮煮沸消毒。9、晨/晚晚间护理湿湿式扫床，严严格执行一一套一桌一一巾，病人被服清洁洁无污染。10、按要要求进行床床单终末消消毒处理;不在病房房走廊清清点污被服,不不得混用被被褥。11、护工工护理病患患之间严格格督查手卫卫生，用品品固

14、定不得得混用。12、拖把把、抹布区区分使用，标标记清楚，定定点放置，用用后消毒处理晾晾干备用，容容器清洁。标准预防1、了解标标准预防的的内涵及主主要内容2、掌握隔隔离技术，合合理使用各各类防护用用品3、掌握洗洗手指征自自觉执行六六步洗手法法4、规范使使用利器盒盒，一次性性锐器用后后立即入利利器合5、掌握预预防利器伤伤的方法及及利器伤的的应急处理理措施。医疗废物1、分类放放置，标识识清楚，垃垃圾袋、利利器盒使用用规范，专物专用。2、传染性性废物双层层垃圾袋，并并注明“传染性”字样。3、包装、称称重、封口口、标识贴贴、交接、存存放、运送送等环节规范范4、登记本本记录规范范，无漏项项代签字等等，按时

15、上上交。5、各垃圾圾桶加盖、清清洁，每天天消毒。存在的问题题：整改意见：第三季度88月科室院院感监控自自查记录表表 巡查者： 时间间： 年 月 日项目院 感 控 制制 措 施是否备 注注手卫生1、水龙头头功能良好好，能正常常使用。2、有擦手手纸或干手手设施（设设备），能能满足正常常需要。3、配备有有液体洗手手皂液和快快速手消毒毒液，4、手依从从性强，护护士在操作作过程中能能遵循手卫卫生指征。无菌原则1、治疗室室、换药室室分区合理理，清洁整整齐；无菌菌物品及非无菌物品品分区存放放、标识清清楚，无菌菌包干燥、外外观清洁，标标识清楚，分分类放置，无无过期。2、无菌纱纱布、棉球球、棉签等等一经打开开2

16、4小时时内使用，注明开启时时间。3、药物现现用现配，配配制的无菌菌药液不得得超过2小小时；无菌药液开开启24小小时内使用用，注明开开启时间。4、酒精、安安尔碘等消消毒剂在规规定时限内内使用，注注明开启时间，瓶瓶盖严密。5、进入治治疗室必须须穿工作服服，戴工作作帽，在治治疗台前、处理无菌物物品、加药药、注射等等操作时戴戴口罩，手手卫生符合要求求。6、进行无无菌操作衣衣帽整齐，戴戴口罩，连连续操作时时严格执行手卫生生。7、一次性性物品不得得重复使用用。8、一次性性灭菌物品品存放在清清洁干燥区区域，无过过期，无破损。消毒隔离1、治疗室室每日三氧氧消毒一次次，记录规规范；三氧氧机定期清洁，每周周用95

17、%酒精至少少擦试一次次并记录。2、各消毒毒液浓度符符合要求，督督促院感科科做好监测测，监测回执保存存完好。3、治疗室室、换药车车、查房车车等配有速速干手消毒毒剂，执行一人一针针一管一带带一消手。4、止血带带、体温计计、氧气湿湿化瓶、吸吸引瓶等用用后消毒、存放符合要要求。5、氧气湿湿化瓶、吸吸氧管一人人一用，长长期使用每每周更换一次，湿化化液用蒸馏馏水，每日日更换，鼻鼻导管（面面罩）清洁。6、查房、换换药一病人人一洗手（双双手无可见见污染时用用速干手消毒剂剂）。7、雾化器器、螺纹管管一人一用用一消毒，用用前加药，雾雾化器用后水槽槽及雾化罐罐干燥放置置。8、餐具按按要求充分分清洗，煮煮沸消毒。9、

18、晨/晚晚间护理湿湿式扫床，严严格执行一一套一桌一一巾，病人被服清洁洁无污染。10、按要要求进行床床单终末消消毒处理;不在病房房走廊清清点污被服,不不得混用被被褥。11、护工工护理病患患之间严格格督查手卫卫生，用品品固定不得得混用。12、拖把把、抹布区区分使用，标标记清楚，定定点放置，用用后消毒处理晾晾干备用，容容器清洁。标准预防1、了解标标准预防的的内涵及主主要内容2、掌握隔隔离技术，合合理使用各各类防护用用品3、掌握洗洗手指征自自觉执行六六步洗手法法4、规范使使用利器盒盒，一次性性锐器用后后立即入利利器合5、掌握预预防利器伤伤的方法及及利器伤的的应急处理理措施。医疗废物1、分类放放置，标识识

19、清楚，垃垃圾袋、利利器盒使用用规范，专物专用。2、传染性性废物双层层垃圾袋，并并注明“传染性”字样。3、包装、称称重、封口口、标识贴贴、交接、存存放、运送送等环节规范范4、登记本本记录规范范，无漏项项代签字等等，按时上上交。5、各垃圾圾桶加盖、清清洁，每天天消毒。存在的问题题：整改意见：第三季度99月科室院院感监控自自查记录表表 巡查者： 时间间： 年 月 日项目院 感 控 制制 措 施是否备 注注手卫生1、水龙头头功能良好好，能正常常使用。2、有擦手手纸或干手手设施（设设备），能能满足正常常需要。3、配备有有液体洗手手皂液和快快速手消毒毒液，4、手依从从性强，护护士在操作作过程中能能遵循手卫

20、卫生指征。无菌原则1、治疗室室、换药室室分区合理理，清洁整整齐；无菌菌物品及非无菌物品品分区存放放、标识清清楚，无菌菌包干燥、外外观清洁，标标识清楚，分分类放置，无无过期。2、无菌纱纱布、棉球球、棉签等等一经打开开24小时时内使用，注明开启时时间。3、药物现现用现配，配配制的无菌菌药液不得得超过2小小时；无菌药液开开启24小小时内使用用，注明开开启时间。4、酒精、安安尔碘等消消毒剂在规规定时限内内使用，注注明开启时间，瓶瓶盖严密。5、进入治治疗室必须须穿工作服服，戴工作作帽，在治治疗台前、处理无菌物物品、加药药、注射等等操作时戴戴口罩，手手卫生符合要求求。6、进行无无菌操作衣衣帽整齐，戴戴口罩

21、，连连续操作时时严格执行手卫生生。7、一次性性物品不得得重复使用用。8、一次性性灭菌物品品存放在清清洁干燥区区域，无过过期，无破损。消毒隔离1、治疗室室每日三氧氧消毒一次次，记录规规范；三氧氧机定期清洁，每周周用95%酒精至少少擦试一次次并记录。2、各消毒毒液浓度符符合要求，督督促院感科科做好监测测，监测回执保存存完好。3、治疗室室、换药车车、查房车车等配有速速干手消毒毒剂，执行一人一针针一管一带带一消手。4、止血带带、体温计计、氧气湿湿化瓶、吸吸引瓶等用用后消毒、存放符合要要求。5、氧气湿湿化瓶、吸吸氧管一人人一用，长长期使用每每周更换一次，湿化化液用蒸馏馏水，每日日更换，鼻鼻导管（面面罩）

22、清洁。6、查房、换换药一病人人一洗手（双双手无可见见污染时用用速干手消毒剂剂）。7、雾化器器、螺纹管管一人一用用一消毒，用用前加药，雾雾化器用后水槽槽及雾化罐罐干燥放置置。8、餐具按按要求充分分清洗，煮煮沸消毒。9、晨/晚晚间护理湿湿式扫床，严严格执行一一套一桌一一巾，病人被服清洁洁无污染。10、按要要求进行床床单终末消消毒处理;不在病房房走廊清清点污被服,不不得混用被被褥。11、护工工护理病患患之间严格格督查手卫卫生，用品品固定不得得混用。12、拖把把、抹布区区分使用，标标记清楚，定定点放置，用用后消毒处理晾晾干备用，容容器清洁。标准预防1、了解标标准预防的的内涵及主主要内容2、掌握隔隔离技

23、术，合合理使用各各类防护用用品3、掌握洗洗手指征自自觉执行六六步洗手法法4、规范使使用利器盒盒，一次性性锐器用后后立即入利利器合5、掌握预预防利器伤伤的方法及及利器伤的的应急处理理措施。医疗废物1、分类放放置，标识识清楚，垃垃圾袋、利利器盒使用用规范，专物专用。2、传染性性废物双层层垃圾袋，并并注明“传染性”字样。3、包装、称称重、封口口、标识贴贴、交接、存存放、运送送等环节规范范4、登记本本记录规范范，无漏项项代签字等等，按时上上交。5、各垃圾圾桶加盖、清清洁，每天天消毒。存在的问题题：整改意见：第三季度77月抗菌药药物使用情情况调查登登记表科 室室： 调查日日期： 调查者：住院号姓名诊断年

24、龄使用抗菌素素名称及用用法送检标本菌检结果医院感染病例病原体药敏敏试验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否 第三季度88月抗菌药药物使用情情况调查登登记表科 室室： 调查日日期： 调查者：住院号姓名诊断年龄使用抗菌素素名称及用用法送检标本菌检结果医院感染病例病原体药敏敏试验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否 第三季度99月抗菌药药物使用情情况调查登登记表科 室室： 调查日日期： 调查者：住院号姓名诊断年龄使用抗菌素素名称及用用法送检标本菌检结果医院感染病例病原体药敏敏试验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否

25、第三季度抗抗菌药物使使用情况汇汇总及分析析时间：地点：主持人：参加人员：抗菌药物使使用情况分分析：抗菌药物使使用情况整整改：第三季度医医院感染病病例登记住院号病人姓名性别年龄入院日期入院诊断感染日期感染诊断病原学送检检标本名称菌检结果病原体是否阴阳第三季度医医院感染病病例感染因因素分析及及控制对策策时间：地点：主持人：参加人员：病例感染因因素分析：控制对策：第三季度监监测结果汇汇总登记表表监测内容月份抽样标本总数监测结果不合格原因因采取措施复检结果合格不合格合格不合格空气消毒效果监测123医护人员手的监测123物体表面消毒效果监测123消毒无菌物品灭菌效果监测123汇总分析第三季度科科内院感存

26、存在问题及及整改情况况会议记录录时间：地点：参加人员：主持人：存在主要问问题：整改落实情情况：第四季度科科室感染知知识培训记记录培训时间：培训地点：主讲人：参加人员：培训内容：第四季度110月科室室院感监控控自查记录录表 巡查者： 时间间： 年 月 日项目院 感 控 制制 措 施是否备 注注手卫生1、水龙头头功能良好好，能正常常使用。2、有擦手手纸或干手手设施（设设备），能能满足正常常需要。3、配备有有液体洗手手皂液和快快速手消毒毒液，4、手依从从性强，护护士在操作作过程中能能遵循手卫卫生指征。无菌原则1、治疗室室、换药室室分区合理理，清洁整整齐；无菌菌物品及非无菌物品品分区存放放、标识清清楚

27、，无菌菌包干燥、外外观清洁，标标识清楚，分分类放置，无无过期。2、无菌纱纱布、棉球球、棉签等等一经打开开24小时时内使用，注明开启时时间。3、药物现现用现配，配配制的无菌菌药液不得得超过2小小时；无菌药液开开启24小小时内使用用，注明开开启时间。4、酒精、安安尔碘等消消毒剂在规规定时限内内使用，注注明开启时间，瓶瓶盖严密。5、进入治治疗室必须须穿工作服服，戴工作作帽，在治治疗台前、处理无菌物物品、加药药、注射等等操作时戴戴口罩，手手卫生符合要求求。6、进行无无菌操作衣衣帽整齐，戴戴口罩，连连续操作时时严格执行手卫生生。7、一次性性物品不得得重复使用用。8、一次性性灭菌物品品存放在清清洁干燥区区域，无过过期，无破损。消毒隔离1、治疗室室每日三氧氧消毒一次次，记录规规范；三氧氧机定期清洁，每周周用95%酒精至少少擦试一次次并记录。2、各消毒毒液浓度符符合要求，督督促院感