重症胰腺炎的诊断与治疗79321.docx

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1、一、 前言 重症胰腺炎具有发病急，进展快，对全身多器官功能可产生严重的损害，病死率高。及时正确的诊断和规范的治疗能显著降低死亡率，缩短住院周期，降低治疗费用。邵阳医专附附属医院院外科肖肖体君二、 诊断及分类类 重重症急性性胰腺炎炎诊断标标准重症胰腺炎炎指胰腺腺炎伴有有器官衰衰竭和(或)局局部并发发症(坏坏死、脓脓肿或假假性囊肿肿)。急性胰腺腺炎伴有有脏器功功能障碍碍，或出出现坏死死、脓肿肿或假性性囊肿等等局部并并发症者者，或两两者兼有有。腹部体征征：上腹腹部明显显的压痛痛、反跳跳痛、肌肌紧张、腹腹胀、肠肠鸣音减减弱或消消失等。可可以有腹腹部包块块，偶见见腰肋部部皮下淤淤斑征(Greey-TTu

2、rnner征征)和脐脐周皮下下淤斑征征(Cuulleen征)。可以并发发一个或或多个脏脏器功能能障碍，也也可伴有有严重的的代谢功功能紊乱乱，包括括低钙血血症(血血钙11.877 mmmolL)。增强CTT为诊断断胰腺坏坏死的最最有效方方法，BB超及腹腹腔穿刺刺对诊断断有一定定帮助。APACCHE评分8分。BBahhhazaar CCT分级级系统级。 暴暴发性急急性胰腺腺炎在重症急性性胰腺炎炎患者中中，凡在在起病772 hh内经正正规非手手术治疗疗(包括括充分液液体复苏苏)仍出出现脏器器功能障障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常常继发腹腹腔间隔隔室

3、综合合征。腹腔间隔室室综合征征：腹腔内压(inttra-abddomiinall prresssuree，IAAP)增增加到一一定程度度，一般般来讲，当当IAPP255cmHH2O(11cmHH2O=00.0998 kkPa)时，就就会引发发脏器功功能障碍碍，出现现腹腔间间隔室综综合征(abddomiinall coompaartmmentt syyndrromee，ACCS)。本本综合征征常是暴暴发性急急性胰腺腺炎的重重要合并并症及死死亡原因因之一。腹腹腔内压压测定的的简便、实实用方法法是经导导尿管膀膀胱测压压法，患患者平卧卧，以耻耻骨联合合作为00点，排排空膀胱胱后，通通过导尿尿管向膀膀胱

4、内滴滴人1000 mml生理理盐水，测测得平衡衡时水柱柱的高度度即为IIAP。严重度分级级1. 重症急性胰胰腺炎无无脏器功功能障碍碍者为II级， 2. 伴有脏器功功能障碍碍者为级，其其中722h内经经充分的的液体复复苏，仍仍出现脏脏器功能能障碍的的级重重症急性性胰腺炎炎患者属属于暴发发性急性性胰腺炎炎。分型 为为便于临临床治疗疗，可将将重症急急性胰腺腺炎分为为胆源性性急性胰胰腺炎和和非胆源源性急性性胰腺炎炎(一)胆源源性急性性胰腺炎炎1.在胰腺腺炎的急急性阶段段,有胆胆总管下下端结石石影像学学证据；2.临床上上有肉眼眼所见的的黄疸（显显性黄疸疸）； 3.临床上上有梗阻阻性胆管管炎的症症状，或或

5、者以下下2项者者胆囊内小小结石或或微小结结石(直直径 1125 U/ L； ALTT 75 U/ L；既往有胆胆石症病病史及胆胆绞痛或或者胆源源性胰腺腺炎发作作史；胆总管BB超和CCT示内内径大于于1 ccm。病程分期全病程大体体可以分分为三期期，但不不是所有有患者都都有三期期病程，有有的只有有第一期期，有的的有两期期，有的的有三期期。1急性反反应期：自发病病至2周周，可有有休克、呼呼吸功能能障碍、肾肾功能障障碍和脑脑病等并并发症。2全身感感染期：发病22周22个月，以以全身细细菌感染染、深部部真菌感感染或双双重感染染为其主主要临床床表现。3残余感感染期：时间为为发病223个个月以后后，主要要

6、临床表表现为全全身营养养不良，存存在后腹腹膜或腹腹腔内残残腔，常常常引流流不畅，窦窦道经久久不愈，伴伴有消化化道瘘。 常见局局部并发发症的诊诊断1、急性液液体积聚聚发生于胰腺腺炎病程程的早期期，位于于胰腺内内或胰周周，无囊囊壁包裹裹的液体体积聚。通通常靠影影像学检检查发现现。影像像学上为为无明显显囊壁包包裹的液液体积聚聚。急性性液体积积聚多会会自行吸吸收，少少数可发发展为急急性假性性囊肿或或胰腺脓脓肿。2、胰腺及及胰周组组织坏死死指胰腺实质质的弥漫漫性或局局灶性坏坏死，伴伴有胰周周脂肪坏坏死。根根据感染染与否，又又分为感感染性胰胰腺坏死死和无菌菌性胰腺腺坏死。增增强CTT是目前前诊断胰胰腺坏死

7、死的最佳佳方法。在在静脉注注射增强强剂后，坏坏死区的的增强度度不超过过50HHu(正正常区的的增强为为501500Hu)。坏死死感染的的特点是是临床出出现脓毒毒综合征征，增强强CT证证实坏死死病灶存存在，有有时可见见气泡征征。包裹裹性坏死死感染，临临床表现现为不同同程度的的发热、虚虚弱、胃胃肠功能能障碍、分分解代谢谢和脏器器功能受受累，多多无腹膜膜刺激征征，有时时可以触触及上腹腹部或腰腰胁部包包块，CCT扫描描主要表表现为胰胰腺或胰胰周包裹裹性低密密度病灶灶。3、胰腺假假性囊肿肿指急性胰腺腺炎后形形成的由由纤维组组织或肉肉牙囊壁壁包裹的的胰液积积聚。急急性胰腺腺炎患者者的假性性囊肿少少数可通通

8、过触诊诊发现，多多数通过过影像学学检查确确定诊断断。常呈呈圆形或或椭圆形形，囊壁壁清晰。4、胰腺脓脓肿发生于急性性胰腺炎炎胰腺周周围的包包裹性积积脓，含含少量或或不含胰胰腺坏死死组织。根根据亚特特兰大会会议共识识意见,已感染染的胰腺腺假性囊囊肿也应应称之为为胰腺脓脓肿。胰胰腺脓肿肿多数情情况下是是由局灶灶性坏死死液化继继发感染染而形成成的。脓脓毒综合合征是其其最常见见的临床床表现。它它发生于于重症胰胰腺炎的的后期，常常在发病病后4周周或4周周以后。有有脓液存存在，细细菌或真真菌培养养阳性，含含极少或或不含胰胰腺坏死死组织，这这是区别别于感染染性坏死死的特点点。三、 重症急性胰胰腺炎病病理生理理

9、急性胰腺炎炎的病理理生理通通常分33期：第1期,胰胰腺腺泡泡细胞内内胰蛋白白酶过早早活化，激激活各种种损伤性性胰消化化酶。第2期,通通过各种种不同的的机制和和途径发发生胰腺腺内炎症症。第3期,发发生胰腺腺外炎症症,导致致所谓的的全身性性炎症反反应综合合征，包包括急性性呼吸窘窘迫综合合征。重度胰腺炎炎对多器器官功能能的影响响 重症胰胰腺炎对对肺的损损伤SAP引起起的失控控的炎症症反应导导致了AARDSS的发生生。革兰兰氏阴性性杆菌感感染可能能是急性性胰腺炎炎发生AARDSS的重要要易患因因素。炎炎症因子子可以协协同作用用促进血血管收缩缩，产生生肺动脉脉高压，通通气比例例失调，产产生持续续性低氧氧

10、血症。在在低血压压休克、细细胞因子子和其它它炎症介介质极易易引起肺肺微循环环障碍，肺肺血管通通透性增增加、肺肺间质增增宽水肿肿、肺泡泡积液、导导致肺换换气功能能障碍和和ARDDS的发发生。AARDSS是SAAP早期期最严重重的并发发症和主主要死因因。因此此，应及及时发现现、治疗疗肺损伤伤，防治治呼吸衰衰竭。 重症胰胰腺炎对对肾的损损伤急性肾功能能衰竭是是SAPP常见并并发症。SSAP患患者常有有胰腺出出血坏死死，大量量渗出，体体液丢失失在腹腔腔、腹膜膜后的间间隙，血血容量锐锐减、血血压下降降、肾滤滤过压降降低以及及肾脏缺缺血，腹腹腔压力力增加等等，易于于发生急急性肾功功能衰竭竭。重症症急性胰胰

11、腺炎导导致肾功功能衰竭竭是多因因素的损损害。大大量内毒毒素是内内皮素最最强烈的的刺激剂剂，从而而导致体体内内皮皮素水平平升高，而而内皮素素强烈地地收缩中中、小动动脉，尤尤其是肾肾动、静静脉，造造成肾脏脏缺血、坏坏死、功功能障碍碍，甚至至衰竭；同时内内皮素的的升高同同样会升升高血中中肾素-血管紧紧张素水水平，形形成一种种组织缺缺血内内皮素升升高组组织缺血血加重的的恶性循循环。SSAP患患者发生生急性肾肾功能衰衰竭的危危险因素素有老年年、既往往有慢性性基础疾疾病、有有心肺功功能障碍碍、机械械通气、低低血压、少少尿、昏昏迷和黄黄疸等。 重症胰胰腺炎对对血液循循环系统统的影响响SAP常可可致心脏脏血管

12、反反应与损损害包括括心功能能改变、心心律失常常、休克克、中毒毒性心肌肌炎、心心包炎、心心肌梗死死。急性性胰腺炎炎发生心心脏损害害机制可可能与胰胰蛋白酶酶直接损损害心肌肌或高浓浓度胰蛋蛋白酶引引起高凝凝状态，促促使冠状状血管内内血小板板凝集及及血栓形形成，胰胰腺释放放的心肌肌抑制因因子及坏坏死物质质对心肌肌的毒性性作用有有关。血血管透性性增强及及胰腺区区及腹腔腔广泛出出血、渗渗出可导导致有效效血循环环量不足足，可发发生心功功能不全全及休克克。 重症胰胰腺炎对对肠道的的影响肠道是机体体应激的的中心器器官之一一，肠屏屏障功能能的完整整性与SSAP病病情严重重程度关关系密切切。在发发生SAAP时，由由

13、于炎症症反应、肠肠道动力力紊乱、肠肠黏膜上上皮细胞胞过度凋凋亡、肠肠道菌群群失调、细细胞因子子过度生生成、生生长因子子缺乏和和肠黏膜膜上皮细细胞过度度凋亡而而导致肠肠黏膜屏屏障损伤伤，发生生肠道衰衰竭。肠肠屏障衰衰竭，由由肠动力力改变引引起的细细菌过度度生长和和免疫抑抑制共同同作用，导导致细菌菌及内毒毒素易位位，肠源源性细菌菌到达胰胰腺，造造坏死成成胰腺组组织的继继发感染染。胰腺腺及胰腺腺周围组组织坏死死继发感感染与脓脓毒症及及MSOOF的发发生密切切相关。因因此，肠肠道衰竭竭被称为为SAPP发生MMOSFF的“发发动机”，控控制SAAP时肠肠道衰竭竭的发生生对阻止止疾病的的发展,改善SSAP

14、患患者的预预后显得得至关重重要。 重症症胰腺炎炎对肝功功能的影影响SAP时从从炎症胰胰组织内内释放出出的各种种破坏因因子，如如细胞色色素P4450、溶溶血卵磷磷脂、胰胰蛋白酶酶、弹性性蛋白酶酶、脂肪肪酶和血血管活性性肽等通通过静脉脉回流入入肝脏，在在导致肝肝功能异异常中起起重要作作用，主主要表现现为肝组组织细胞胞的变性性坏死和和肝小叶叶细胞内内线粒体体和溶酶酶体破坏坏，肝细细胞ATTP合成成障碍，细细胞色素素含量降降低，磷磷酸化作作用受阻阻。胆道道压力升升高和胆胆道感染染在患者者的肝功功能损害害中也起起重要作作用，水水肿胰腺腺造成胆胆道梗阻阻，胆红红素、胆胆汁酸在在肝内堆堆积，引引起肝细细胞内

15、胆胆红素沉沉着，胆胆红素的的毒性作作用，使使肝细胞胞出现代代谢障碍碍，甚至至变性、坏坏死。而而并发胆胆道梗阻阻更使胆胆道压力力升高，加加重肝损损害。重重型胰腺腺炎由于于胰腺病病变波及及脾静脉脉，形成成脾静脉脉炎，导导致血栓栓形成，引引起脾静静脉狭窄窄、栓塞塞，形成成区域性性门脉高高压，更更导致肝肝损害。 重症胰胰腺炎与与胰性脑脑病胰性脑病确确切的发发病机制制尚不清清楚，近近年来发发现胰腺腺磷脂酶酶A2 （PPPLA22）是导导致胰性性脑病的的重要物物质。胰胰蛋白酶酶以及胆胆酸激活活PPLLA2，使使得卵磷磷脂转变变成溶血血性卵磷磷脂，后后者具有有强烈的的嗜神经经性和细细胞毒性性，能破破坏细胞胞

16、膜的磷磷脂层，导导致细胞胞代谢障障碍，并并且可以以透过血血脑屏障障进入脑脑循环，直直接引起起脑水肿肿、出血血、坏死死以及神神经细胞胞的脱髓髓鞘改变变。四、 重症急性胰胰腺炎的的治疗五、 常规治治疗(1)液体体复苏、维维持水电电解质平平衡和加加强监护护治疗。由由于胰周周及腹膜膜后大量量渗出，造造成血容容量丢失失和血液液浓缩，又又由于毛毛细血管管渗漏存存在，需需要以动动态监测测中心静静脉压（ccenttrall veenouus ppresssurre， CVPP）或肺肺毛细血血管楔压压（puulmoonarry ccapiillaary weddge preessuure，PPWCPP）及红红细

17、胞压压积（hhaemmatoocriit，HHCT）,作为指指导，进进行扩容容，并要要注意晶晶体胶体体比例，减减少组织织间隙液液体潴留留。应注注意观察察尿量和和腹内压压的变化化，同时时注意维维护机体体的氧供供和内脏脏功能监监测。(2)胰腺腺休息疗疗法，如如禁食、胃胃肠减压压、抑酸酸和抑制制胰腺的的分泌。抑抑制胰腺腺分泌主主要包括括H22受体拮拮抗剂(雷尼替替丁等)和质子子泵抑制制剂(奥奥美拉唑唑等),可抑制制胃液分分泌,从从而减少少胰液分分泌及防防止应激激性溃疡疡。生生长抑素素及其类类似物,可明显显抑制胰胰酶分泌泌,保护护胰腺细细胞,抑抑制溶酶酶体酶和和炎症介介质释放放,防止止全身炎炎性反应应

18、综合征征的发生生,有效效地减少少并发症症、降低低病死率率。现有有研究显显示,生生长激素素和生长长抑素的的双激素素联合应应用可多多水平阻阻断胰腺腺外分泌泌。抑抑制胰酶酶活性,乌司他他丁属于于一种广广谱酶抑抑制剂,有稳定定溶酶体体膜、改改善微循循环状态态,可清清除氧自自由基及及抑制炎炎症介质质的释放放,减少少胰腺炎炎时并发发症的发发生,对对重型胰胰腺炎有有较好的的疗效。5-FFU,被被认为是是抑制胰胰酶合成成的药物物,但其其抑制免免疫反应应的作用用会使恢恢复时间间延长, 所以以目前已已较少应应用，如如果必须须应用，时时间不宜宜太长。(3)预防防性抗生生素应用用：胰腺腺坏死后后易继发发感染,且胰腺腺

19、感染大大多数是是由肠道道细菌移移位所致致,多为为包括厌厌氧菌在在内的多多种细菌菌所致的的混合感感染,因因此确诊诊为SAAP时即即应选用用广谱、强强效且能能透过血血胰屏障障的抗生生素,如如主要针针对肠源源性革兰兰阴性杆杆菌易位位，应采采用能通通过血胰胰屏障的的抗生素素，如喹喹诺酮类类、头孢孢他啶、碳碳氢酶烯烯类及甲甲硝唑等等。另外外,由于于SAPP患者免免疫功能能低、长长期应用用抗生素素及禁食食后,肠肠道黏膜膜绒毛受受损造成成肠道内内细菌移移位感染染,是并并发真菌菌感染的的重要原原因。因因此,应应重视真真菌感染染的预防防、早期期诊断和和治疗。(4)镇静静、解痉痉、止痛痛处理。可可予安定定、山莨莨

20、菪碱、度度冷丁等等肌注。(5)可应应用中药药清胰汤汤胃管内内注药，每每日2次次，或中中药生大大黄155g，胃胃管内灌灌注或直直肠内滴滴注，每每日 22次。中中药皮硝硝全腹外外敷，5500gg，每日日2次。主主要起到到选择性性肠道去去污作用用。(6)预防防真菌感感染：因因氟康唑唑对绝大大多数念念珠菌有有效,可可口服也也可静脉脉给药且且能通过过血脑和和血胰屏屏障,除除轻微肝肝损外,其他毒毒副作用用较少见见,可作作为经验验或预防防性治疗疗首选药药,剂量量为20004400mmg/。(7)营养养支持：在内环环境紊乱乱纠正后后，在肠肠功能恢恢复前，可可酌情选选用肠外外营养；一旦肠肠功能恢恢复，就就要早期

21、期进行肠肠内营养养，一定定要采用用鼻空肠肠管输注注法，根根据肠道道功能状状况，选选用合适适的配方方、浓度度和速度度，一定定要逐步步加量，同同时严密密观察耐耐受反应应。(8)免疫疫治疗：免疫治治疗能起起到缓解解炎症反反应，阻阻断病理理过程发发展的作作用。特特别是双双向免疫疫调节剂剂既可有有效抑制制炎症发发应，又又能提高高免疫力力，有助助于防治治感染。可可应用胸胸腺肽，如如日达仙仙、基泰泰等皮下下注射。(9)血管管活性药药物的使使用: 在改善善微循环环的病理理过程中中,突出出地存在在以缺血血为特征征的胰腺腺微循环环障碍,故改善善微循环环对有一一定治疗疗作用。低低分子右右旋糖酐酐可减少少血小板板凝聚

22、,降低血血粘度,同时可可提高血血浆胶体体渗透压压。 (10)预预防性治治疗肠道道衰竭。（见见并发症症的治疗疗）(11)血血液净化化技术治治疗血液液净化技技术包括括血液透透析、血血浆置换换和血液液滤过。 血液透析:适用于于重症急急性胰腺腺炎后期期,没有有严重应应激反应应和的肾肾功能障障碍病人人。血浆置换:具有降降酶、去去除炎性性介质、降降低血脂脂、降低低胆红素素和血氨氨以及增增加吞噬噬细胞的的吞噬功功能和网网状内皮皮系统清清除功能能,对于于治疗高高脂血症症引起的的重症急急性胰腺腺炎有良良好的效效果。血液滤过:主要用用于重症症急性胰胰腺炎早早期(起起病722小时内内),作作为阻断断过度炎炎症反应应

23、的主要要治疗措措施,以以预防局局部和全全身病变变急剧加加重，对对于高脂脂血症性性急性重重型胰腺腺炎，可可为主要要治疗措措施之一一。或者者用于重重症急性性胰腺炎炎合并急急性肾功功能障碍碍的治疗疗，以及及重症急急性胰腺腺炎合并并严重水水电酸碱碱平衡紊紊乱的纠纠治。(12)介介入治疗疗：在局局麻下股股动脉插插管,选选择性或或超选择择性置管管于腹腔腔动脉、胰胰十二指指肠上动动脉、胰胰背动脉脉或胰大大动脉进进行区域域性灌注注。非手术治疗疗对因治疗是是非手术术治疗必必须遵循循的原则则之一。如如胆源性性胰腺炎炎务必及及时解除除胆道梗梗阻；高高脂血症症胰腺炎炎必须设设法降低低血脂；高钙性性急性胰胰腺炎大大多与

24、甲甲状旁腺腺功能亢亢进有关关，需要要作降钙钙治疗。胆源性胰腺腺炎的早早期非手手术治疗疗首先要判断断胆道梗梗阻是否否解除，若若存在，一一定要及及时解除除梗阻。非非手术方方法有经经纤维十十二指肠肠镜下行行Odddi括约约肌切开开取石或或鼻胆管管引流。胆胆源性胰胰腺炎的的病因有有时很隐隐蔽，如如胆泥阻阻塞，需需要通过过密切的的临床观观察、肝肝功能化化验和影影像检查查加以识识别，对对于非手手术治疗疗不能奏奏效而又又怀疑有有胆道梗梗阻者可可以做EERCPP以明确确胆道病病因，同同时置管管引流。高血脂性急急性胰腺腺炎的非非手术治治疗：近年来明显显增多，因因此人院院时一定定要询问问高血脂脂、脂肪肪肝和家家族

25、性高高血脂病病史，以以及是否否应用可可能升高高血脂的的药物，静静脉抽血血时注意意血浆是是否已成成乳糜状状，需要要早期监监测血脂脂。三酰酰甘油11.3 mmmollL易易发生急急性胰腺腺炎，需需要在短短时间内内降至55.655 mmmolL以下下。这类类患者要要限用脂脂肪乳剂剂，尤其其是长链链脂肪乳乳剂，且且避免用用能升高高血脂的的药物。采采用小剂剂量低分分子肝素素和胰岛岛素，能能增加脂脂蛋白酶酶的活性性，加速速乳糜微微粒的降降解；快快速降脂脂技术有有血脂吸吸附和血血浆置换换。酒精性急性性胰腺炎炎的非手手术治疗疗：针对酒精性性急性胰胰腺炎的的可能致致病机制制，强调调减少胰胰液分泌泌、胃酸酸分泌、

26、改改善十二二指肠酸酸化状态态；强调调缓解OOddii括约肌肌痉挛，改改善胰液液的引流流状态。 手手术治疗疗的指征征、时机机及方式式手术指征：(1) 胆胆总管有有梗阻者者；（22）可同同时解决决原发病病变的（如如单纯的的胆囊结结石）；（3）经经保守治治疗244488小时，症症状无明明显改善善或加重重者；（44）合并并腹腔间间隔室综综合症时时；（55）合并并胆道感感染者；（6）胰胰腺及胰胰周坏死死组织继继发感染染者；（77）合并并其它脏脏器坏死死者；（88）暴发发性胰腺腺炎。（99）保守守治疗中中出现坏坏死感染染者应及及时手术术。手术时机：非手术治疗疗在正规的非非手术治治疗过程程中，若若疑有感感染

27、，需需作CTT扫描，判判断有困困难时可可以在CCT导引引下作细细针穿刺刺抽吸术术(FNNA)，以以判别胰胰腺坏死死及胰外外侵犯是是否已有有感染。对对临床上上出现明明显脓毒毒综合征征或腹膜膜刺激征征者，或或CT上上出现气气泡征者者，可细细针穿刺刺抽吸物物涂片找找到细菌菌或真菌菌者，均均可判为为坏死感感染，应应立即转转手术治治疗。手术方法： 根据不同病病理阶段段及病变变程度采采用胰被被膜松解解、胰床床引流、坏坏死组织织清除，附附加或不不附加三三造瘘。手手术打击击小、引引流彻底底的手术术方式将将成为术术式的发发展趋势势。发生腹膜室室隔高压压时需及及时采用用有效的的措施缓缓解腹内内压，方方法包括括腹腔

28、内内引流、腹腹膜后引引流以及及肠道内内减压。多器官并发发症的治治疗(1)急性性肺损伤伤（ALLI）及及急性呼呼吸窘迫迫综合征征（ARRDS）SAP病人人应监测测血气分分析，如如有条件件应放SSwannGaanz漂漂浮导管管，用于于指导输输液，监监测ARRDS、急急性肺水水肿或者者心功能能不全。通通过导管管可以测测右房压压、肺动动脉楔压压、心输输出量，并并可以从从右心房房及肺动动脉取血血进行血血气分析析，指导导治疗。发发SAPP患者生生ARDDS，应应当积极极纠正血血液动力力学不稳稳定状态态，营养养治疗以以及抗炎炎、抗感感染治疗疗，并使使用具有有保护肺肺泡型型上皮细细胞的药药物，短短期应用用大剂

29、量量肾上腺腺皮质激激素可以以预防AARDSS的发生生。肾上上腺皮质质激素应应用的适适应症为为：中毒毒症状明明显、严严重的呼呼吸困难难、有肾肾上腺皮皮质功能能减退的的征象、合合并心脏脏损伤等等。出现现低氧血血症和急急性肺损损伤的表表现时，应应该拍摄摄胸片，排排除其他他原因引引起的低低氧血症症。一旦旦怀疑AARDSS，应该该立即开开始机械械通气以以改善氧氧供，改改善内环环境。对对于轻度度ARDDS，清清醒、血血液动力力学稳定定的患者者可考虑虑使用无无创正压压通气，对对于重症症ARDDS和短短期应用用无创通通气无明明显效果果者，应应尽早经经口或经经鼻气管管插管应应用有创创通气。此此外，还还可以使使用

30、改善善胰腺、肺肺部及全全身微循循环障碍碍的药物物，如前前列腺素素E、丹丹参等。(2)肾功功能衰竭竭 因休休克或DDIC引引起ARRF者，应应当积极极补充血血容量，除除了输液液，补充充电解质质外，应应输血浆浆或白蛋蛋白等胶胶体，一一旦休克克纠正，可可给适量量速尿，如如仍然无无进展，可可给12252250mml甘露露醇加大大速尿剂剂量，如如仍不能能缓解，则则采取血血液净化化疗法。血血液净化化疗法是是救治急急性肾衰衰的主要要措施，可可选用血血液透析析、腹膜膜透析、血血液滤过过或连续续性动静静脉血液液滤过，疗疗效可靠靠。(3) 循循环功能能衰竭如果SAPP患者出出现血压压下降、顽顽固的心心动过速速、突

31、发发的严重重心律失失常，应应考虑已已经发生生循环功功能衰竭竭。治疗疗上，除除积极的的液体复复苏外，应应注意纠纠正电解解质紊乱乱和酸碱碱失衡，并并治疗既既往存在在的心血血管系统统疾病。对对于无基基础心血血管系统统疾病的的SAPP患者，突突然发生生的循环环功能障障碍，往往往是由由难以控控制的炎炎症反应应和微循循环障碍碍所导致致的，正正性肌力力药物和和血管活活性药物物，如西西地兰、多多巴胺等等，效果果常不佳佳，在监监测244小时出出入量和和中心静静脉压的的同时，应应当考虑虑采取血血液净化化治疗。(4) 肠肠屏障功功能障碍碍及肠道道衰竭防治肠屏障障功能障障碍及肠肠衰竭的的措施有有：增加加胃肠动动力，可

32、可使用促促进肠道道蠕动，防防止肠麻麻痹的药药物如大大黄、大大承气汤汤等。并并可补充充益生菌菌，调节节肠道菌菌群。改改善肠道道微循环环，使用用前列腺腺素E，丹丹参等。给给予谷氨氨酰胺、生生长激素素、膳食食纤维等等促进肠肠粘膜的的生长，提提高肠道道局部免免疫力，保保护胃肠肠粘膜屏屏障，选选择性肠肠道去污污染，服服用肠道道不能吸吸收的抗抗菌素来来预防细细菌易位位。营养养支持治治疗是SSAP治治疗的重重要组成成部分。近近年来，肠肠内营养养（ENN）在SSAP治治疗中的的作用已已经得到到广泛肯肯定，EEN能维维持肠屏屏障功能能，是防防止肠道道衰竭的的重要措措施。EEN增加加肠黏膜膜血流灌灌注和促促进肠蠕

33、蠕动，预预防肠源源性感染染和MSSOF。防防止禁食食状态下下出现的的肠道形形态学的的变化，降降低细菌菌内毒素素移位，缓缓解细胞胞因子介介导的高高代谢状状态，EEN还能能降低机机体对内内毒素和和氧自由由基的反反应，改改善疾病病的严重重程度和和预后。通通过肠黏黏膜与营营养素的的接触，可可以直接接向肠黏黏膜提供供其代谢谢所需的的营养物物质，阻阻止肠黏黏膜的氧氧化损伤伤，避免免肠道屏屏障功能能的破坏坏和菌群群易位，维维持肠道道内细菌菌的平衡衡和肠道道免疫的的“觉醒醒”状态态改善肠肠道的通通透性，从从而限制制由肠道道介导的的全身炎炎症反应应。防止止肠道细细菌失平平衡而造造成的肠肠源性败败血症和和小肠绒绒

34、毛萎缩缩。对SSAP病病人实施施早期肠肠内营养养发现EEN是安安全可行行的，能能显著改改善SAAP患者者营养状状况，降降低SAAP感染染发生率率。(5) 肝肝功能障障碍SAP有胆胆管炎、黄黄疸、胆胆总管扩扩张在保保守治疗疗中病情情恶化的的，应该该在ERRCP下下行鼻胆胆管引流流或内镜镜下乳头头括约肌肌切开术术以解除除梗阻。此此外，可可以使用用改善肝肝脏局部部微循环环的药物物如丹参参、前列列腺素EE等。可可酌情使使用保肝肝药。(6) 胰胰性脑病病胰性脑病的的治疗除除了原发发病的治治疗外，还还包括使使用脱水水剂如甘甘露醇、甘甘油果糖糖等，纠纠正水、电电解质酸酸碱平衡衡紊乱，胰胰岛素的的使用可可以促

35、进进葡萄糖糖的充分分利用，特特别是加加强脑细细胞对葡葡萄糖的的有效利利用，有有助于病病情的好好转，镇镇静剂首首选安定定，可适适当应用用中枢神神经系统统营养药药物如维维生素BB12、胞胞二磷胆胆碱、弥弥可保等等。并应应用营养养剂（氨氨基酸、脂脂肪乳剂剂、脂溶溶维生素素及水溶溶维生素素等）。(7) 胰胰腺坏死死组织感感染SAP经过过预防性性治疗后后增强CCT扫描描坏死超超过胰腺腺组织大大于300的人人群是感感染的高高危人群群。坏死死胰腺组组织感染染导致腹腹腔内感感染是SSAP治治疗中最最为棘手手的问题题，常需需要开腹腹清除胰胰腺感染染坏死组组织和引引流,部部分病人人需要多多次手术术。保护肠粘膜膜屏

36、障，减减少肠源源性感染染，防止止细菌易易位是有有效控制制胰腺坏坏死组织织感染的的措施之之一。预预防性静静脉使用用抗菌素素能有效效降低感感染发生生率。近近年来，强强调预防防性使用用抗菌药药物特别别是能透透过胰腺腺组织的的抗菌素素来防治治胰腺感感染。BBuchhlerr等根据据抗生素素在胰腺腺内浓度度分为三三组：低低浓度（奈奈替米星星、妥布布霉素），中中等浓度度（美唑唑西林、哌哌拉西林林、头孢孢他定），高高浓度（亚亚胺培南南、环丙丙沙星、氧氧氟沙星星）。在在胰腺感感染时应应选用第第二组及及第三组组抗菌素素。 局部部并发症症的治疗疗 (1)急性液液体积聚聚：多会会自行吸吸收，无无需手术术，也不不必穿

37、刺刺，使用用中药皮皮硝外敷敷可加速速吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每天更换两次。(2)胰及及胰周组组织坏死死：坏死死感染，需需作坏死死组织清清除术加加局部灌灌洗引流流；对无无菌坏死死原则上上不作手手术治疗疗，但是是症状明明显，加加强治疗疗无效者者应作手手术处理理；对于于包裹性性坏死感感染，需需要做坏坏死组织织清除术术加局部部灌洗引引流。(3)胰腺腺假性囊囊肿：囊囊肿长径径6 cm，无无症状，不不作处理理，随防防观察；若出现现症状、或或体积增增大或继继发感染染则需要要手术引引流或经经皮穿刺刺引流，如如果穿刺刺引流不不畅，则则改行手手术引流流；囊肿肿大于66 cmm，经过过3个月

38、月仍不吸吸收者，作作内引流流术，术术前可行行ERCCP检查查，明确确假性囊囊肿与主主胰管的的关系。对对于因症症状出现现或体积积增大，不不能观察察到3个个月的患患者，在在作作手手术治疗疗的时候候，可以以根据术术中情况况决定是是否作内内引流，如如果囊肿肿壁成熟熟，囊内内无感染染、无坏坏死组织织，则可可行内引引流术，否否则作外外引流。(4)胰腺腺脓肿：胰腺及及胰外侵侵犯区临临床及CCT证实实确有脓脓肿形成成者，应应立即作作手术引引流，或或先作经经皮穿刺刺引流，但但引流效效果不明明显者，应应立即作作手术引引流。（5）肠外外瘘的治治疗对十十二指肠肠或空肠肠瘘可采采用持续续双腔管管低负压压引流,有自愈愈的可能能。结肠肠瘘者宜宜行近端端造口以以减轻胰胰腺局部部病灶的的感染,后期行行结肠造造口还纳纳术。（6）出血血：胰腺腺周围血血管破裂裂可破入入腹腔,引起腹腹腔大出出血；也也可破入入空腔脏脏器引起起消化道道大出血血。临床床常表现现为突然然加剧的的腹痛、腹腹胀、低低血容量量性休克克，慢性性间断性性出血少少见。介介入治疗疗已成为为能有效效地确定定出血的的部位和和临时止止血的手手段,也也是治疗疗SAPP并发假假性动脉脉瘤破裂裂出血的的首选方方法，正正逐步取取代手术术治疗,或起到到减少和和控制大大出血的的目的, 为手手术提供供机会。介介入治疗疗一旦失失败,应应及时行行手术。