海淀区青少年科技创新大赛中学生项目申报书10253.docx

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1、附件3.1海淀区青少少年科技创创新大赛中学生项目目申报书第一部分：申报者确确认事宜 我（们）确确认已认真真阅读大赛赛规则并且且同意遵守守规则。我（们）确确认所有申申报资料属属实。我（们）授授权主办单单位比赛结结束后无偿偿合理使用用相关申报报材料（包包括公开出出版等，不不要求退还还）。同时时本人亦享享有公开发发表该项目目资料的权权利。我（们）服服从大赛评评委会的决决议。所有参赛选选手必须同同意并且遵遵守以上要要求，申报报者及监护护人必须签签名确认以以后才能参参赛。申报者签名名： 监护护人签名： 年 月 日 年 月 日海淀区青少少年科技创创新大赛组组织委员会会制第二部分：参赛信息息比赛的级别别：

2、海海淀区 赛赛项目名称：申 报 者者：申报者所在在学校：项目辅导机机构（没有有可不填）：项目学科类类别：请在在确认的学学科上划“”，只能选选择一项MA（数数学）PH（物物理学）CH（化化学）MI（微微生物学）EV（环环境科学）BI（生生物化学）EN（工工程学）ZO（动动物学）BO（植植物学）ME（医医药与健康康学）ES（地地球与空间间科学）CS（计计算机科学学）SO（社社会科学）项目所属类类别：请在在确认的类类别上划“”个人项目目集体项目目申报者学历历类别：请请在确认的的类别上划划“” 初中项项目 高中项目A、申报者者情况说明：个人人项目只填填第一作者者情况，集集体项目须须填写每位位作者的情情

3、况第一作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别别初中生 高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及及其职务(或职职称)署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别别初中生 高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及及其职务(或职职称)署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别别初中生 高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及及其职务(或职职称)辅导教师姓 名性别年龄专业所在单位职务或职称称联系电话资格确认1上述申申报者均为为在校中学学生（含中

4、中专和技校校学生）。2本项目目是申报者者于20007年7月1日后独立立（含在辅辅导教师指指导下）完完成的科技技创新成果果。辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章学校校长（负负责人）签签名： 年 月 日B、项目情情况项目名称该项目的选选题是怎样样确定的设计(或研研究)该项目的的目的和基基本思路该项目的研研究过程该项目应用用了哪些科科学方法、科科学原理该项目的主主要贡献(创新部分分)他人同类研研究的情况况调查进一步完善善该项目的的设想集体项目中中申报者各各自的工作作分工专利申请号号及授权日期期申请号_ 申请人姓姓名_ 申请请日期 年年 月 日日批准号_ 批准日期期_年月日登载论文的的报刊

5、及发表日日期登载论文的的报刊名称称_ 刊登日日期 年 月 日申报项目所所提供的材材料 项目研研究论文全全文附件： 论文附录录（图纸、图图表、调查查问卷样表表等） 数据光光盘或软盘盘（只限计计算机学科科）总计：件。说明：申报报材料均可可为复印件件。项 目 摘摘 要 （限限500字以以内）C、推荐意意见校级比赛组组织机构审查及推荐意见该项目于年年月 日日在学校第届青少年年科技创新新大赛上被被评为 等奖。同同意上报参参加第 届海淀区区青少年科科技创新大大赛。我们们已要求该该项目作者者所在学校校及其上级级主管部门门对该项目目做了资格格审定，申申报内容属属实。校级评委会会负责人签签名： 校级组织机机构盖章校级组织机机构负责人人签名： 年 月 日