昭通市第二人民医院医院管理工作制度24062.docx

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1、昭通市第二人民医院医院管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度（一） 医医院领导导干部入入科室调调查研究究制度1.医院领领导干部部要经常常深入所所分管的的科室，调调查研究究，直接接掌握情情况，抓抓好典型型，协助助总结推推广先进进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。 2.深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 3. 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。（二）医院领导行政查房制

2、度 1.医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 3.认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。(三) 领领导班子子集体专专题研究究医疗质质量与安安全管理理工作制制度1.医院领领导班子子集体至至少每季季度一次次，讨论论在保持持医院的的质量方方针和质质量目标标、质量量指标过过程中存存在的问问题，提提出

3、改进进意见与与措施，并并有反馈馈记录文文件。 2.紧密密围绕医医疗质量量与安全全管理的的重点与与目标，对对存在的的不良事事件与缺缺陷，要要从管理理的体系系、运行行机制与与制度程程序中提提出有针针对性的的整改意意见，形形成良好好的医院院安全文文化氛围围。 33.每年年至少召召开一次次有医院院领导班班子集体体参加的的“医疗疗质量与与安全管管理”全全院专题题工作会会议，以以及不同同层次多多种形式式的工作作会议。二、会议制制度1.院务会会：由院院长主持持，全体体院级领领导、临临床、医医技及行行政职能能各科室负责责人和有有关人员员参加。每每月一次，传传达上级级指示，研研究和安安排工作作。有特特殊情况况时

4、随时时召开。 2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3.科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6.护士长例会：由护理部正、副主任，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 7.门诊例会

5、：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8.每日早交班会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 9.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或

6、负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施11.党政政联席会会：由院院长主持持，院党党政领导导参加，每每季度一一次，讨讨论研究究重大事事项、重重要项目目、重要要干部任任免和大大额度资资金的使使用。三、请示报报告制度度凡有下列情情况，必必须及时时向院领领导或有有关部门门请示报报告： 11.当发发生严重重危及医医疗及医医疗质量量与安全全的事件件时。 2.有严重工工伤、重重大交通通事故、大大批中毒毒、甲类类传染病病及必须须动员全全院力量量抢救的的病员时时。 3.有重大大手术、重重要脏器器切除、截截肢，首次开开展的新新手术、新新疗法、新新技术和和自制药药品首次次临床应应用时

7、。 4.将要实实施紧急急抢救生生命的手手术而病病员的家家属或单位领领导不在在时。 5.发生医医疗事故故或严重重差错，损损坏或丢丢失贵重重器材和和贵重药药品，发发现成批批药品变变质时。6.收治涉涉及法律律和政治治敏感人人员以及及有自杀杀迹象的的病员时时。7.购买贵贵重医疗疗器械及及重大经经济开支支报批时时。8.需增补补、修改改医院规规章制度度、技术术操作常常规时。9.工工作人员员因公出出差、院院外会诊诊、参加加会诊、接接受院外外任务时时。10.参加院院外进修修学习，接接受来院院进修人人员等。11.国内内、外学学者来院院访问、交交流、开开展临床床诊疗活活动时。四、医院总总值班制制度1.医院总总值班

8、由由院级领领导、职职能部门门和有关关人员参参加，负负责处理理非办公公时间的的医务、行行政和临临时事宜宜，及时时传达、处处理上级级指示和和紧急通通知，签签收重要要文件，承承接未办办事项。负负责检查查夜间各各岗位工工作人员员的工作作情况等等。 2.医院根据据医疗（救救治危重重病人）工工作量需需要，可可在夜间间及节假假日增设设医疗总总值班，由由医疗管管理职能能部门及及临床、医医技科室室负责人人员参加加。 33.总值值班应掌掌握全院院危重患患者情况况，对病病危患者者，要到到床前了了解病情情及治疗疗、监护情情况，协协调处理理有关会会诊、抢救问问题。掌握转院院病人的情情况，了了解转诊诊原因，根根据规定定做

9、出决决定，做做好记录录，交班班时报医医疗管理理部门和和业务副副院长。 4. 总值班人员要做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工工作制度度1.把爱国国卫生运运动列入入医院工工作的议议事日程程。成立立爱国卫卫生运动动领导组，每季季度至少少召开一一次会议议。 2.为服务务人群提提供卫生生与健康康宣传教教育服务务，提高高卫生与与健康意意识，增增进服务务人群的的身体健健康素质质 3.要认真真搞好室室内、环环境和个个人卫生生，切实实贯彻饮饮食卫生生“五四四”制，认认真执行行隔离消消毒制度度，搞好好污水、污污物、垃垃圾处理理，防止止污染和和交叉感感染。 4.医疗疗废弃物物的管理理应当符符合医

10、院院管理原原则。5.坚持突突击与经经常相结结合，建建立每日日清扫和和每周大大清扫的的卫生制制度。 6.认真真抓好卫卫生检查查、竞赛赛、评比比，定期期公布检检查结果果。 77.有计计划地植植草、种种树，美美化环境境。 88.认真真做好环环境保护护工作，按按国家规规定，对对“三废废”（废废水、废废气、废废渣）进进行无害害化处理理。六、病历管管理制度度 11.医院院应加强强病历管管理，严严格遵循循医疗疗机构管管理条例例、医疗疗事故处处理条例例和医疗疗机构病病历管理理规定等等法规，保保证病历历资料客客观、真真实、完完整，严严禁任何何人涂改改、伪造造、隐匿匿、销毁毁、抢夺夺、窃取取病历。 2.医院设置专

11、门部门，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。为各类门诊、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。 3.建立适宜的病历编号系统，让病历编号作为患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4. 要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强对病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 5.患者出院时，由主管医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至48 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按

12、编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。 6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当对借用病历妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。 7.建立病历安全管理制度，设施与具体措施能到位，病历封存或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。病案室配合相关部门人员查询、摘录相关病例。 8.本院医师经医疗管理部门批准后

13、，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照中华人民共和国统计法予以保密。 10.不断改善病历管理人员配备情况，力争达到按上级有关规定的配比情况，即二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。七、医疗统计制度1.医院根根据实际际工作情情况建立立和健全全登记、统统计制度度。2.各种医医疗登记记，要填填写完整整、准确确，字迹迹清楚，并并妥善保

14、保管。 临临床各科科要填写写好病案案首页、出出院卡片片、出入入院登记记，并按按时填报报病员流流动日报报。 门门诊各科科应填写写好病员员流动情情况和门门诊登记记。 医医技科室室应做好好各项工工作的数数量和质质量登记记。做好年度度统计资资料和汇汇编分析析，发挥挥统计咨咨询的作作用。3.做好医医疗质量量统计，至至少应包包括出入入院数、治治愈率、病病死率、床床位使用用率、床床位周转转次数、平平均住院院天数、病病员疾病病分类、初初诊与最最后诊断断符合率率、临床床与病理理诊断符符合率、手手术前后后诊断符符合率、无无菌手术术化脓感感染率、手手术并发发症，以以及医技技科室工工作数量量、质量量等。 4.根根据统

15、计计指标，医院应定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。6.医院应应逐步做做到通过过医院信信息HIIS 系系统进行行统计工工作。7.按照统统计法对对院内数数据资料料做好保保密工作作。八、医学图图书管管理制度1.图书室室是医院院的文献献信息中中心，是是为医疗疗、教学学、科研研和管理理服务的的专业技技术型机机构，是是医院信信息化的的重要组组成部分分。图书书室的建建设和发发展应当当与医院院的建设设和发展展相适应应。 2.凡院内内职工、进进修、实实习人员员借书，必必须遵守守图书室室一切

16、规规定，持持借书证证办理借借阅手续续。离院院时，必必须办理理好还书书手续。 3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。 4.必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。 5.做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。 6.图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索引，方便读者供阅。 7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50 勒克司）。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。 8.密切配合医疗、

17、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书刊内容。 9.医院应逐步实现图书馆自动化管理，建立中外文文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。九、进修工工作制度度 1.进修工工作由各各级卫生生行政部部门根据据有关规规定要求求及医院院实际能能力统一一计划安安排。 2.医医院由医医务科负负责进修修选派工作作，认真真执行进进修工作作的有关关规定，严严格掌握握进修人人员条件件，报业务务副院长长审批后后，进修修人员到到院办公公室签署署有关进进修学习习协议备备案。各各科要选选派有经经验的医医务人员员指导进进修。带带教者应应根据进进修人员员具体情情况

18、拟定定计划，定定期检查查，努力力完成。 3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。 4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。 5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。 6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。 7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见

19、，改进工作。 8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。 9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。十、入、出出院工作作制度 11.医院院对各种各各类疾病病有收入入住院治治疗的标标准、制制度或程程序。由由本院具具备执业业医师资资格的医医师通过过病情诊诊断来决决定住院院与否。 2.医师在在实践中中还要依依据医院院现有医医疗资源源（人力力、技术术、设备备等）能能够承受受的程度度来决定定是否可可收入住住院，还还是应及及时转往往上级医医院诊疗疗。 33.每一一个患者者从门诊诊、急诊诊收入院院时均有有完整的的

20、记录，应应当都包含含有明确确的住院院日、入入院时的的病人身体体状态、精神状状况的评评价，向向病人进进行说明明，取得得理解与与同意。 4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持张应急床位。 5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全 6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。 7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。

21、病房护理人员应依结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所用医院的物品。 8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等健康指导。 9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。 10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。 11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，由病员或其家属在病

22、历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。十一、住院处工作制度1.出入院院病员统统一由住住院收费费处办理理手续。根根据病情情，合理理收住病病员。病病房无空空床，不不得预办办住院手手续。 2.病病员凭医医师开具具之住院院证、门门急诊病病历、公公费医疗疗证、医医疗保险险证、新新型农村村合作医医疗医疗疗证等到住住院收费费处办理理手续，自自费者按按规定预预交住院院费，住住院收费费处再通通知病区区。危重重病员可可先住院院后补办办手续。 3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员

23、住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 4.住院收费处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。 6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院收费处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院收费处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。 7.公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。十二、探视视、陪伴伴制度1.探视病病员要按按规定时时间进行行，每次次两人。学学龄前儿儿童不得得带入病病房。传传染病员员一般不不得探视视和陪伴伴。

24、22.陪伴伴使用原原则：各种疾病病导致多多脏器损损伤，病病情严重重，且不不在专科科监护室室监护者者。病情有可可能突然然发生严严重并发发症者。疾病诊断断不清或或病情反反复、发发展等情情况而导导致生活活不能自自理者。各种原因因造成的的精神异异常、意意识障碍碍者。各种介入入治疗、手手术后者者。语言沟通通障碍、失失明及失失聪者。 有自杀杀倾向者者。年龄过大大（超过过75岁岁以上），年年龄过小小（100岁以下下）者。医师认为为诊疗需需要陪伴伴的其他他患者。3.陪伴需需严格控控制，确确需要陪陪伴者由由医师决决定，值值班护士士发给陪陪伴证。陪陪伴停止止，将证证收回。 4.探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务

25、人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。 5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。 66.对危危重抢救救患者，需需经医师师同意后后方可给给予探视视。十三三、挂号号工作制制度 11.门诊诊患者，应应先挂号号后诊病病（危重重抢救例例外），对对出诊的的科室的的各级医医师有公公示栏。 2.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。复诊病员凭门诊病历，分别送至就诊科室

26、。3.同时就就诊两个个科室的的病员，重重新挂号号，会诊诊例外。4.挂号诊诊病当日日一次有有效，继继续就诊诊应重新新挂号。 5.复诊病员门诊病历者，应为其查阅记录，找到门诊记录。6.按病案案号及时时将各种种检验报报告贴到到病历页页上。7.挂号收收入的现现金要依依照医院院的财务务管理制制度存入入银行，做做到帐目目清楚、结结算及时时。8.对国家家、省市市相关政政策规定定享受优优先优抚抚人员，实实行优先先挂号。十四、医院职工上岗前教育培训制度1.医院要要对每年年新招聘聘到岗的的职工实实行上岗岗前教育育。岗前前集中培培训的时时间不得得少于一一周。 2.上上岗前职职业教育育主要内内容：法法规与理理念教育育

27、；医疗疗卫生事事业的方方针政策策教育；医学伦伦理与职职业道德德教育；医院工工作制度度、操作作常规、医医疗安全全管理措措施及各各类人员员岗位职职责；医医学文件件（病历历）书写写的基本本规范与与质量标标准；心心肺复苏苏的基本本技能；当地医医疗卫生生工作概概况及所所在医院院情况；现代医医院管理理和发展展，以及及消防安安全知识识与技能能培训等等有关内内容。 3.岗岗前教育育要经院院方考核核合格者者方可上上岗。 4.其其他新上上岗的职职工，要要依照本本制度进进行自学学和考核核。 55.岗前前教育集集中培训训应与试试用期教教育结合合起来。新新上岗的的医务人人员在试试用期内内，除进进行专业业技术培培训外，仍

28、仍须坚持持岗位教教育培训训，并在在试用期期结束前前作出评评价。十十五、在在职职工工规范化化培训制制度 11.根据据国家继继续医学学教育的的有关规规定，医医院必须须实行在在职职工工终身教教育，抓抓紧抓好好人才培培训工作作，从难难从严要要求，进进行正规规训练。 2.医院对在职职工继续教育工作，由人事教育科管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。 3.医院和科室制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。 4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，坚持严格要求、严密组织、严谨态度，采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，

29、不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。 5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的科室和部门，应予奖励。十六、社会会监督制制度1.在医院院内设立立社会监监督电话话和意见见箱，由由专人负负责管理理。 22.建立立医院领领导与所所在地区区联系制制度，听听取和了了解所在在地区群群众的反反映与意意见。 3.不不定期向向病人发发放“征征求意见见卡”，进进行满意意度调查查。 44.聘请请社会义义务监督督员，定定期召开开有关人人员座谈谈会，征征求意见见。十七、医德德教育和和医德考考核制度度1.医院须须把医德德教育和和医德医医风建设设作为目目标管理理的重要要内容。 2.医院须

30、认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法和医院制定的昭通市第二人民医院医德医风建设实施办法。 3.医院根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。 4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。 5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。十八、逐级级技术指指导制度度1.城市医医院支援援农村、支支

31、援城市市社区卫卫生服务务中心，互互相协作作，逐级级指导，是是医院的的责任与与义务，要做到经常化、制度化。 2.医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。 3.根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。 4.支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。 5.医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。 6.支

32、援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。 7.医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。 8.新技术开发转让和技术指导要按知识产权法的有关法规执行。十九、档案案管理制制度1.医院全全部档案案（病案案除外）实实行集中中统一管管理，各各类档案案按要求求于相应应期限内内统一归归档，任任何科室室或个人人不得长长期或私私自保存存应归档档的文件件资料，保证档档案的完完整、准准确、系系统。 2.医医院由院院办公室室作为档档案管理理部门，建建立档案案统计制制度

33、，对对档案的的收进、移移出、保保管、利利用等情情况进行行统计，并并按照规规定向档档案业务务管理机机关报送送档案工工作基本本情况统统计表。 3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。 4.医院保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度、档案立卷归档制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。 5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。 6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保

34、管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。 7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8.档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员工作变动时，应在离职前办好交接手续。二十、信息息部门管管理制度度1.计算机机信息管管理中心心，是受业务副院院长直接接领导的的、兼具具管理职职能的技技术科室室，其基基本职能能是负责责医院信信息化建建设的规规划、实实施、运运行、维维护和管管理。 2.医医院信息息化建设设的核心心内容是是医院信信息系统统建设。医医院信息息化建设设应坚持持以需求求为导向向、以应应用促发发展，

35、注注重经济济实效、技技术上适适度超前前的基本本原则，遵遵循规划划充分论论证、分分步实施施、试点点运行、阶阶段见效效、持续续发展的的实施策策略。 3.医医院可以以根据工工作的需需要，对对计算机机信息管管理中心心、药械科科、病案统统计室、图图书馆乃乃至通讯讯部门进进行机构构和功能能的重组组和归并并。 44.在医医院信息息系统的的建设过过程中，必必须坚持持以全院院大局为为优先考考量，在在业务副院院长的授授权下完完成信息息资源的的平衡调调配，避避免形成成信息孤孤岛，并并确保与与信息系系统相关关任务及及时、准准确、完完整的执执行和完完成。 5.为为保证医医院信息息化建设设的顺畅畅进行，信信息部门门必须争

36、争取院方方提供必必要的支支持条件件，包括充充足的专专业技术术人员配配备；符符合国家家及行业业相关标标准的信信息处理理设备运运行环境境和办公公空间；以及满满足医院院信息化化发展需需要的预预算资金金。 66.信息息部门负负有贯彻彻执行国国家和卫卫生行政政管理部部门发布布的有关关信息化化的法律律、法规规、标准准、政策策、条例例、规程程和办法法的责任任。 77.参照照国家和和卫生行行业的相相关标准准和规范范，结合合医院的的实际情情况，制制定相应应的管理理制度和和操作规规程并贯贯彻执行行。相关关管理制制度应包包括但不不限于： 信信息安全全与保密密管理 信信息共享享管理 机机房管理理 网络管管理 数据据库

37、管理理 应应用系统统操作规规程 信息息标准化化管理 用用户管理理 数据备备份管理理 应急事事件处理理预案和和人员培培训 88.确立立为医院院医疗、教教学、科科研和管管理服务务的意识识，参照照信息技技术治理理的理念念和方法法，推动动信息管管理和服服务的规规范化。 9.信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。 10.加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对计算机信息管理中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。二十一、制制度、操操作常规规变更批批准制度度1.制度、操操

38、作常规规变更立立足于确确保患者者生命安安全、实实事求是是、提高高工作效效率和工工作质量量。2.制度、操操作如有有变更需需求，科科室应报请医医院职能能部门同同意，由由医院质质量管理理委员会会审核后后，由院院长批准准后执行行。3.变更程程序： 对现有有制度、操操作常规规的自我我完善和和补充。对新出现现的工作作，需要要制定新新的制度度、操作作常规。将修改的的或新制制定的制制度、操操作常规规提交医医院质量量管理委委员会审审核，对对其提出出意见或或建议，进进一步完完善。制度、操操作常规规变更后后或新制制定的，应应当设置置3到66各月试试行期，经经过可行行性再评评价后方方可正式式列入实实施。制度、操操作常

39、规规变更后后或新制制定后，文文件上均均标有本本制度执执行起止止时间及及批准人人。二十二、卫卫生技术术人力资资源管理理制度1.医院聘聘用具备备资质的的卫生专专业技术术人员是是保障医医疗质量量与病人人安全的的基本准准则。 2.医医院建立立适合于于本院的的卫生专专业技术术人员的的聘用制制度、评评价程序序，具有有活力的的运行机机制，使使人力资资源得到到不断的的更新，要要注重卫卫生技术术人员实实际为病病人提供供诊疗服服务的工工作能力力。 33.医院院有人力力资源配配置原则则与工作作岗位设设置方案案的文件件，所配配置的卫卫生技术术人员全全部符合合执业业医师法法、护士士条例规规定的要要求。 各各科室人人力资

40、源源配备合合理并满满足需要要，各级级各类卫卫生技术术人员的的梯队结结构合理理。 各级各各类卫生生技术人人员的配配比应与与医院功功能任务务相适应应，与工工作量相相匹配。 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员。4.建立实实行全院院岗位职职务聘用用的体制制与程序序，设置置试用期期，做到到公开、公公平、公公正；对对每一种种职种岗岗位的职职责、资资质、实实际能力力有明确确的要求求。 55.在院院执业的的卫生技技

41、术人员员全部具具备相应应岗位的的任职资资格和实实际服务务能力，并并是按照照法规要要求具有有执业资资格和在在本院注注册的，接接受过不不同等级级的复苏苏技术培培训的合合格者。 6.建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。 7.建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其是急诊、夜间与节假日。 8.有保护医务人员职业安全的规范与措施。二十三、医医院各种种标识管理制制度1.医院要要设立醒醒目、明明晰的诊诊疗区域域指示标标识和路路标，并并责成专专人负责责管理。

42、 2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。 3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。 5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。 7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有所区别。 8.要注意与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标识。二十四、消消防与安安全管理理制度 11.全面面落

43、实国国家公安安部关于于机关关、团体体、企业业、事业业单位消消防安全全管理规规定的的要求。 2.落实逐级（院、科、组）安全责任制,明确职责,有专人负责，落实责任，不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。 4.建立门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；做好值班日记、巡查记录。 5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度、岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来

44、访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。 6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。 7.建筑结构、环境与清洁符合国家相关标准的有关防护要求；环境与清洁应当符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。 8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有

45、关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。二十五、投诉处理管理制度1.贯彻落落实医医院投诉诉管理办办法（试试行），医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。 2.公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程， 3.医院接到患者投诉后，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈处理情况；若因问题复杂，涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，要增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知，并于10个工作日内向投诉人反馈处理情况。 4.对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。 5.医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。 6.建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。二十六、医医院信息息公示制制度 11.医院院信息公公示是医医院的责责任，医医院公示示的信息息做到真真实、可可靠，严严禁发布布虚假信信息。 2.医医院信息息公示工工作由院院办公室室负责管管理，设设置医院院发言人人，定期期或不定定期发布布医院重重要信息息。 33.利用用多种形形式公示示医疗服服务相关关信息，如如医疗服服务项目目、服务务流程、医医疗质量量、医疗疗费用、服服务绩效效等。