二级医院评审涉及的制度归纳13558.docx

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1、 第一章医院功能任务一、医院设设置，功能能和任务1. （11.2.11.1C2）有保障障基本医疗疗服务的相相关制度与规范范。二、科学规规范的内部部管理机制制2. （11.2.22.1C1）有保证证所有住院院医师接受受规范化培培训的制度度三、承担政政府指令性性任务 1. （11321CC5）有传染染病预检、分分诊制度，2. C66有对特定定传染病的的特定人群群实行医疗疗救助的相相关制度3, （11341CC1）有向卫生生行政部门门报送的数数据与其他他信息的制制度与流程程. 四，应急急管理1. (11421BB2)有信息报报告和发布布相关制度度。2，A2.有新闻发发言人制度度，3, (11451C

2、C2.)有应急物物资和设备备的管理制制度.五、临床医医学教育及及科研1,(1551) 承担政府府分配的培培养基层医医疗机构（乡乡镇卫生院院、村卫生生室）人才才的指令性性任务，制制定相关的的制度、2,(15531C11)继续医学学教育管理理组织，管管理制度3, (11541CC1)有制度支持鼓鼓励医务人人员参与，根根据本区域域常见病、多多发病开展展的相关调调查研究4.( 11621CC2)医院有相相关的工作作制度与程序序予以保障障5，B2有有以本医院院为中心，与与乡镇卫生生院、村卫卫生室分工工协作的分分级医疗、双双向转诊工工作制度与程序序。 第二二章医院服服务一、预约诊诊疗服务1，(21121C

3、11)有预约诊诊疗工作制制度和规范范流程.2,A3检检验科、CCT室、核核磁室、动动态心电等等预约检查查可分时间间段预约，要要有工作制制度二、门诊流流程管理1. (22211CC2)有门诊管管理制度2.C5有有急危重症症患者优先先处置的相相关制度与程序序3.( 22241CC2)重点是人人力资源应应急调配的的制度与程序序。三、急诊绿绿色通道管管理1. (22321)与基层医医疗机构建建立急诊、急急救转接服服务制度2,(23321)与与基层医疗疗机构建立立急诊、急急救转接服服务制度。2. ( 23211C1)有首诊负负责制度，医务务人员能熟熟知并执行行3.( 22332CC1)有急诊留留观患者的

4、的管理制度度与流程4.B2.对急诊留留观时间超超过24、48、72小时的的患者，有有分级查房房与管理制制度与程序序。5.( 22341AA)医院对需需要紧急抢抢救的急危危重症患者者，可实行行先抢救后后付费的制制度与程序序，并在评评审申请前前一年已执执行。6. (22343CC1)医院有急急诊抢救和和会诊的相相关制度，有明明确的会诊诊时限规定定。7. (22352CC2)有急诊医医护人员技技能培训与与考核，技技能评价与与再培训相相关制度，8,急诊绿绿色通道管管理各项规规章制度 四、住院院、转诊、转转科服务流流程1，. (24111C1). 执行留留观、入院院、出院、转转科、转院院制度，2,C4有

5、有科室没有有空床或医医疗设施有有限时的处处理制度与流程程，3，B1有有对员工进进行服务流流程培训的的相关制度度并执行4，. （24211C1）有为急诊诊患者提供供合理、便便捷的入院院制度与流程程5. （22431CC1）实施双向向转诊制度度与流程6. （22441CC3）有病情和和病历等资资料交接制制度。7. （22451CC1）有出院患患者健康教教育相关制制度8.C2. 有出院院患者随访访、预约管管理相关制制度五、基本医医疗保障服服务管理1，(25511C2)基本医疗疗保障管理理相关制度度2,基本医医疗保障制制度参加人人员.告知制度六、保障患患者合法权权益1.（26611C11）保障患者者合

6、法权益益的相关制制度2，.( 26311C1)有开展展实验性临临床医疗管管理的相关关制度3,.（22641CC1）保护患患者隐私权权的相关制制度4.C2有有尊重民族族习惯和宗宗教信仰的的相关制度度七、投诉管管理1. （22711CC1）院领导接接待室并执执行院长接接待入日制制度2，.C44有投诉管管理相关制制度3. （22712CC1）医疗纠纷纷范围界定定、处理制制度4.B1建建立发言人人制度 第三章患患者安全一、确立查查对制度，识识别患者身身份1. （33111CC1） 对门诊诊就诊和住住院患者的的身份标识识制度规定2.（ 33121CC1）标本采采集、给药药、输血或或血制品、采采集供临床床

7、检验及病病理标本、发发放特殊饮饮食、诊疗疗活动及操操作前患者者身份确认认的制度3.（ 33121BB）,规范范各科室在在任何环境境和任何地地点下都必必须持续地地履行查对对制度，识别别“患者身份份”的的规章制制度，4.（31131C11）患者转转科交接时时执行身份份识别制度度和流程5.C2对对重点患者者，如产妇妇、新生儿儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度6,B1.有规章制度度和或程序序规范各科科室在任何何环境和任任何地点都都必须持续续地履行“患者转接接时的身份份识别与交交接登记制制度”7. (33141CC1)对需使使用“腕带

8、”作为识别别身份标识识的患者和和科室有明明确制度二、确立在在特殊情况况下医务人人员之间有有效沟通的的程序、步步骤1,(32211C11) 开具医医嘱相关制制度与规范范2. (33221CC1)在紧急抢抢救情况下下方可使用用口头医嘱嘱的相关制制度与流程程3.( 33231CC1)有临床危危急值报告告制度及流程程三、确立手手术安全核核查制度1. (33311CC1)手术患者者术前准备备的相关管管理制度2. (33321CC1)有手术部部位识别标标示相关制制度与流程程。3.(33331C11)手术安全全核查与手手术风险评评估制度.4,B1制制定规章制制度和工作作步骤来统统一程序，支支持在手术术室之外

9、的的内科和牙牙科等部门门的操作，确确保正确部部位，正确确操作和正正确病人。四、执行手手卫生规范范1.(34411C11)有手部卫卫生管理相相关制度五、加强特特殊药物的的管理1. (33511CC1)麻醉药品品、精神药药品、放射射性药品、医医疗用毒性性药品及药药品类易制制毒化学品品等特殊药药品的使用用管理制度度2.C2 有制度规定麻麻醉药品、精精神药品、放放射性药品品、医疗用用毒性药品品及药品类类易制毒化化学品等特特殊药品的的存放区域域、识别标标志和贮存存方法的相相关规定。3. (33521CC1) 药师审审核处方或或用药医嘱嘱相关制度度4，B1药药品安全性性监测制度度六、临床“危急值”报告制度

10、度1，(36611C11)临床危急急值报告制制度2，B2根根据临床需需要和实践践总结，更更新和完善善危急值管管理制度七、防范与与减少患者者跌倒、坠坠床1，(37711C11)有防范患患者跌倒、坠坠床的相关关制度，2，(37721C11)患者跌倒倒、坠床等等意外事件件报告相关关制度3,A1规规章制度和（或或）程序支支持在院内内持续性减减少患者跌跌倒所导致致伤害的风风险。八、压疮1，(38811C11)压疮风险险评估与报报告制度九、妥善处处理医疗安安全不良事事件1，(39911C11)医疗安安全（不良良）事件的的报告制度度2, 建立立有医务人人员主动报报告的激励励机制。对对不良事件件呈报实行行非惩

11、罚制制度。 第四章医医疗质量安安全管理与与持续改进进一、医疗质质量管理组组织1，(41112C33)科室质量量与安全管管理制度二、医疗质质量管理与与持续改进进1，(42211C11)医疗质量量管理和持持续改进实实施方案及及相配套制制度2，（42221C22）根据法法律法规、规规章规范以以及相关标标准，结合合本院实际际，制定完完善的覆盖盖医疗全过过程的质量量管理规章章制度，并有明确确的核心制制度。2，(422,31CC1)各专业、各各岗位“三基”培训及考考核制度。3，(42241C22)针对主要要风险制定定相应的制制度、流程程、4，C3不不以处罚为为原则的主主动报告医医疗安全（不不良）事件件与隐

12、患缺缺陷的制度度5，A3将将凤险管理理与质量管管理有机整整合的工作作制度与程序序6，(42242C11)组织“患者安全全目标”相关制度的员工工培训与考考核。7，(42243C33)针对医疗疗风险防范范的工作制制度三、医疗技技术管理1，(43311C33)禁用未未经批准或或已经废止止和淘汰的的技术制度度2，(43321C11)医疗技术术管理制度度3，(43332C11)新技术、新新项目准入入管理制度度，4，(43341,CC1)临床科研研项目中使使用医疗技技术的相关关管理制度度5，(43351C11)实施手术术、麻醉、介介入、腔镜镜诊疗等有有创技术操操作的卫生生技术人员员实行授权权的管理制制度6

13、，(43352，AA)有授权管管理的档案案资料可证证实，每二二年一次的的能力与质质量安全再再评价、再再授权的工工作制度已经得得到履行四、临床路路径与单病病种质量管管理与持续续改进1，(44411C22)按照卫生生部外科科10个病种种县医院版版临床路径径要求，有有临床路径径实施的相相关制度2，（44421C22）对入径患患者履行知知情同意的的相关制度度3，建立临临床路径统统计工作制制度4，制定相相关的制度度与程序保保障卫生部部文件规定定上报的单单病种质量量指标信息息，做到正正确、可靠靠、及时.五、住院诊诊疗管理与与持续改进进1，（45511C11）对患者病病情评估管管理制度2, (44523CC

14、1)规范使用用与管理抗抗菌药物的的相关制度度。3，B抗菌菌药物处方方点评制度度4，(45541C11)院内会会诊管理相相关制度与流程程5，B2医医师外出会会诊管理的的制度与流程程6，（45551C11）对出院指指导与随访访工作管理理相关制度度7，用质量量与安全管管理核心制制度，有适用的的各项规章章制度、岗位位职责和相相关技术规规范、操作作规程、诊诊疗规范。8，（45573C11）医院感染染预防与控控制相关规规章制度9.（45581C11）执行卫生生部“市、县级级医院常见见肿瘤规范范化诊疗指指南（试行行）”，（肺癌癌、肝癌、宫宫颈癌、乳乳癌、食管管癌、结直直肠癌、胃胃癌、胰腺腺癌）有配配套执行制

15、制度10，(44591CC2) 医院院现行的规规章制度,有“住院患者者的各类膳膳食的适应应证和膳食食应用原则则”。六、手术治治疗管理与与持续改进进1，(46611C11)医院有手手术医师资资格分级授授权管理制制度2，（46612C11）医院有手手术医师能能力评价与与再授权的的制度与程序序3，（46621C11）有患者病病情评估制制度，4，C2有有术前讨论论制度5，（46631C11）落实患者者知情同意意管理的相相关制度6,（46641C11）重大手手术（包括括急诊情况况下）报告告审批管理理的制度7，（46642C11）急诊手术术管理的相相关制度8，（46651C22）根据抗抗菌药物临临床应用指

16、指导原则，结结合本院实实际，制定定手术预防防性抗菌药药物临床应应用管理的的相关制度度9,（46662）手手术离体组组织（肿瘤瘤）必须做做病理学检检查，明确确术后诊断断，并记录录。1.对手术术后（肿瘤瘤）标本的的病理学检检查有明确确的规定与与流程。2.手术室室有具体措措施保障规规定与程序序的执行。3.相关人人员知晓上上述制度及流程程10, (46711C1)术后患者者管理相关关制度11,(44681CC2)适用的各各项规章制制度、岗位位职责和相相关技术规规范、操作作规程、诊诊疗规范。12, (46833C1)“非计划再再次手术”相关管理理制度。七、麻醉管管理与持续续改进1，(47711，CC1)

17、麻醉医师师资格分级级授权管理理相关制度度2，(47712C11)定期对麻醉醉医师执业业能力评价价与再授权权的制度3，A1每每二年一次次的能力与与质量安全全再评价、再再授权的工工作制度4，(47721C11)患者麻醉醉前病情评评估制度，5，C2术术前讨论制制度，对高高风险择期期手术、新新开展手术术或麻醉方方法，进行行麻醉前讨讨论6，（47731C11）麻醉前由由麻醉医师师向患者、近近亲属或授授权委托人人进行知情情同意的相相关制度7，(47771C11)手术中用用血的相关关制度与流程程8，(47781C22)完善的规规章制度、岗位位职责、诊诊疗规范、操操作常规。9,B1(1)术后后随访制度度。10

18、,（22）麻醉不不良事件无无责上报制制度。11,（33）手术安安全核查与与手术风险险评估制度度12,（44）麻醉药药品管理制制度。13，(44782BB1)对质量与与安全管理理制度、诊疗疗规范、操操作常规、等等进行检查查落实。八、重症医医学管理与与持续改进进1，（48821C11）重症医学学科各项规规章制度2，(48831C11)医护人人员资格、技技术能力准准入及授权权管理的相相关制度3，(48832C11)落实实实施重症患患者分级查查房与多科科联合查房房制度4，(48841C44)预防呼吸吸机相关肺肺炎、导管管相关性血血行感染，留留置导尿管管相关性感感染等相关关制度5,有适用用的各项规规章制

19、度、岗位位职责和相相关技术规规范、操作作规程、诊诊疗规范。6，(48852,CC2)落实医疗疗安全（不不良）事件件无责上报报的制度。九、感染性性疾病管理理与持续改改进1，(49911C22)依据中中华人民共共和国传染染病防治法法、医医院感染管管理办法及及相关法律律、法规、规规章和规范范，完善感感染管理相相关的制度度2，(49921C44)完善的感感染性疾病病科各项规规章制度与流程程3，(49923C11)落实预检检、分诊制制度4，(49932C11)按照医医疗废物管管理条例要要求制定医医院医疗废废物（包括括污水处理理）管理制制度5，(49941C11)根据突突发公共卫卫生事件与与传染病疫疫情监

20、测信信息报告管管理办法、国国家突发公公共卫生事事件相关信信息报告管管理工作规规范（试行行）制定定突发公共共卫生事件件和传染病病疫情信息息监测报告告的制度6，C4传传染病疫情情报告、登登记、核对对以及奖惩惩等相关制制度7，B1传传染病报告告责任奖惩惩制度十、中医管管理与持续续改进1，(4.10.22.1C1)中医科的的工作制度度2，(4，110，2，2C1)中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度3，C2体体现中医特特色的分级级查房制度度4，(4，11O,311C2)中药质量量管理的相相关制度5，C3药药物不良反反应监测报报告制度6，(4，110，4,1C2)中医医疗疗质量与安安全控制指指标、方案

21、案与评价考考核制度。十一、康复复治疗管理理与持续改改进1，(4，111，2，3C4)康复患者及家属满意度评价的制度2，(4，111，422C2)加强住院院患者医疗疗安全管理理的制度和措施施。十二、疼痛痛治疗管理理与持续改改进1，(4，112，1,1C2)疼痛科工工作制度、2，(4，112，2，1C1) 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度，对疼痛强度进行量化评估3，(4，112，5，1C2)有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。十三、精神神科疾病的的管理与持持续改进1,(4，113，2，1C1)精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规

22、范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。2，C2精精神科急救救医疗的相相关制度3，（ 44，13，33，1C1）医师根据据患者病情情评估结果果，实施适适宜的住院院医疗保护护措施的制制度与流程程。4，C2住住院患者使使用物理约约束的制度度与流程。5，C3住住院患者使使用隔离的的制度与流程程6，（4，113,4，1C1）为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程7，（4，113，4，44CC1）规定由“精神科”主治及以以上职称医医师，为其其它科患者者提供精神神科疾病会会诊服务,的制度8，（4,13,55,1C1）为精神病患患者提供出出院康复指指导的制度度9，C3精精神病患

23、者者出院后随随访制度并落实实10，（4413，661C2）精神科医医疗质量与与安全管理理制度十四、药事事和药物使使用管理与与持续改进进1，（4，114,1,1C1）按照医医疗机构药药事管理规规定的要要求，设立立药事与药药物治疗管管理组织，职职责明确，有有相应工作作制度，2，（4，114,2,1C1）药品遴选选制度3，C3，药品采购供应管理制度与流程4，（4，114，222C2）药品质量量管理相关关制度,5，C3药药品验收相相关制度与程序序6，B1有有制度保证药药品质量监监控人员工工作的独立立性。7，（4，114.2，3C1）药品贮存相关制度，8，C3药药品效期管管理相关制制度与处理理流程9，（

24、4，114，2，4C1）麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度10，C22“麻、精”药品实行行三级管理理和“五专”管理的制度度与程序11，C33“麻、精”药品实行行批号管理理的制度与程序序12，B22各相关科科室有相应应的“特殊管理理药品”管理制度13，（44，14.2，5CC1）存放于急急诊科、病病房（区）急急救室（车车）、手术术室及各诊诊疗科室的的急救等备备用药品管管理和使用用的制度与领用用、补充流流程14, 11.按医医疗机构药药事管理规规定和处处方管理办办法等有有关规定制制定药品调调剂制度和操作作规程。15，（44，14，22

25、，7C2）保证制剂剂质量的设设施、设备备和管理制制度16，A制制剂质量改改进措施和和召回制度度，17，(44，14.,2，88C1)根据临床床需要开展展的肠外营营养液和危危害药物等等静脉用药药在病房（区区）分散调调配的应参参照静脉脉用药集中中调配质量量管理规范范和静静脉用药集集中调配操操作规程进进行改善，有有管理制度度18，(44，14，22，9C1)药品召回回管理制度度与处置流流程19，A根根据假、劣劣药品和调调剂错误的的原因分析析，及时修修订相关制制度，20，(44,14，33，1C1)按医院院处方点评评管理规范范（试行）的的要求制定定医院处方方点评制度度21，(44，14.3，2CC2)

26、药师按照照处方管管理办法对对处方进行行适宜性审审核和调配配发药，并并根据具体体情况对患患者进行用用药交代的的制度与程序序22，(44，14，33，6C8)发药差错错登记、报报告的制度度与程序23，B11差错分析析制度和改进进措施。定定期进行差差错防范培培训。24,(44，14，551B1)建立、健健全抗菌药药物临床应应用管理工工作制度和监督督管理机制制。25，(44，14，553，)严格落实实抗菌药物物分级管理理制度26，B22控制抗菌菌药物购用用品种、品品规数量的的制度和程序序。27，(44,14,5,4)建立抗菌菌药物遴选选和定期评评估制度，加强强抗菌药物物购用管理理。28，(44,14,

27、5,7CC1)医师抗菌菌药物处方方权限制度度与程序。29，C22药师抗菌菌药物调剂剂资格管理理制度与程序序。30，(44，14，61C1)药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。十五.检验验科1，(4,15,22,1C2)实验室安安全管理制制度和流程程。2，(4，1152，44C1).建立易燃燃、易爆物物品的储存存使用制度度3，(4，115，299C1)建立化学学危险品的的管理制度度。4，(4，115，422)严格执行行检验报告告双签字制制度（急诊诊除外）5, B33制定复检检制度并保留留相关的复复检记录6，(4，115，4，4C1)检验报告单格式规范、统一，有书写制度7，(4，115

28、，4，5A)建立检验与临床的科间协调会议制度，8，(4，115，5，1C1)试剂与校准品管理的相关制度。9，B3有有使用登记记制度。10,(4415,662) 有有完整的标标本采集运运输指南.交接规范范，检验回回报时间控控制等相关关制度。十六，病理理科1，(4,16,11,2，CC1)缓冲区，有有严格的消消毒及核查查制度2，(4，116，2，2A)完善的医师专业水平定期考核制度3，(4，116，3，1C2)有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序4，(4，116，4，1C1)规范病理诊断的相关制度与流程5，C5上上级医师会会诊制度，并有有相应记录录6，C9科科内疑难病病例会诊制制度7.

29、, (4，166，4，33C1)病理诊诊断报告补补充、更改改或迟发的的管理制度度与程序8，每一份份补充或更更改的病理理报告均遵遵循了病理理报告补充充或更改的的制度与审核核批准流程程9，(4，116，4，4C2)对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程10.B11院际或远远程病理切切片会诊的的相关制度度与流程11，(44，16，55，1C1)病理医师师与临床医医师随时沟沟通的相关关制度与流程程，并落实实。12，(44，16，66，1C2)保障医疗疗质量与安安全的规章章制度、岗位位职责、病病理技术规规范、病理理诊断规范范和操作常常规等质量量管理文件件13，C44，医疗废废物、危险险化学品和和生物

30、安全全管理制度度14，C66新增病理理诊断技术术应用的审审批与管理理制度。15，C77开展质量量与安全管管理培训教教育的相关关制度与程序序。16，(44，16，66，3C1)标本和申申请单交接接等相关制制度。17，C22不合格标标本处理的的制度与程序序18，(44，16，64C1)病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程19，(44，16，66，6)有制度保证术术中快速病病理（含快快速石蜡）诊诊断的规范范、准确。20、(44.16.6.7)有制度保证特特殊染色操操作规范。21、(44.16.6.8)有制度保证免免疫组织化化学染色操操作的规范范和准确22、（44.16.6.9）病理实验验室应

31、有仪仪器、试剂剂的质控管管理制度。23，C66仪器设备备、试剂使使用制度与程序序十七,医学学影像1，（4117，2，11）建立健健全各项规规章制度和技术术操作规范范，落实岗岗位职责，开开展质量控控制2，（4.17.33,1C1）科室有诊诊断报告及及时书写规规范、审核核制度与流程程3，（4,17,33,2C1）重点病例例随访与反反馈相关制制度4，(4，117，4，1C1)放射安全管理相关制度5，C2医医学影像设设备、场所所定期检测测制度6，(4，117，5，1C4)质量控制相关的规章制度7,(4,17,44,2) 环境保护护、受检者者防护及工工作人员职职业健康防防护等相关关制度，十八,输血血管理

32、1，（4,18,11,1C2）依据中中华人民共共和国献血血法、医医疗机构临临床用血管管理办法（试试行）和和临床输输血技术规规范等有有关法律和和规范，制制定相关管管理制度，1，（4，118，1，2C1）临床输血相关具体制度与规范5，（4，118，4，11）用血申报报登记、血血液入出库库管理、血血液核对、血血液贮存的的制度。6，（4，118，4，2C1）输血前的检验和核对制度，7，C1(5)输血血前，两名名医护人员员再核对交交叉配血报报告单及血血袋各项内内容，执行行双人、双双核对、签签字制度。8，(4，118，5，1C1)血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。9，C1(2)血液液出入库的的核对领发

33、发的登记制制度10，(44，18，55，3)临床输血血过程的质质量管理监监控及效果果评价的制制度。111，(4，118，5，3C1)医院有输血前和输血期间的血液管理制度：11，(44，18，55，4C1(2)报废血液液处理的制制度与流程程，12，(33)开展输输血感染疾疾病的登记记、报告和和调查处理理工作制度度13，(44)有输血血感染疾病病登记、报报告等相关关制度，14，(77)当引起起或可能已已经引起输输血传播性性疾病时，要要有通知血血站并随访访的制度15，(44，18，66，1C1)输血相容容性检测的的管理制度度16，B相相容性检测测实验质量量管理制度度与程序。 十九,感感染管理1，(4

34、，119，1，11,C4)医院感染染管理组织织工作制度度与职责。,22，(4,19,11,2C1)根据相关关法律法规规不断修订订和完善医医院感染的的预防与控控制制度。3，B1职职能部门有有计划和相相关制度对科室室医院感染染管理工作作进行指导导，保障医医院感染管管理工作落落实。4，.有对对下呼吸道道、手术部部位、导尿尿管相关尿尿路、血管管导管相关关血流、皮皮肤软组织织等主要部部位感染的的预防控制制的相关制制度与措施施，并落实实。5，(4，119，5，1C1)多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。6，C2有有对多重耐耐药菌控制制落实的有有效措施，包包括手卫生生措施、隔隔离措施、无无菌操作、保保洁

35、与环境境消毒的制制度等。7，（4,19,55,2B11）有医院感感染管理部部门、微生生物实验室室（检验部部门）、药药剂科门、临临床科室对对多种耐药药菌管理定定期联席会会制度，8, (44，19，553，C11)对临床医医务人员和和微生物实实验室或检检验部门的的人员进行行预防多重重耐药菌感感染措施的的培训制度度、9，(4，119，6，1C1)抗菌药物合理使用管理组织与制度10，C22抗菌药物物分级管理理制度及具体体措施11，(44，19，77,1C1)全院和重重点部门的的消毒与隔隔离工作制制度12，C33保障重点点部门落实实消毒与隔隔离制度二十、血液液净化1，(4,20,11,4C2)制订腹膜膜

36、透析试点点工作相关关管理制度度2，B1有有相关医疗疗规章制度度、临床技技术3，B2腹腹膜透析的的质量控制制制度5, (44，20，22，1C1)质量管理理制度和岗位位职责，按按照血液液净化标准准操作规程程开展血血液透析质质量及相关关工作，建建立合理、规规范的血液液透析治疗疗流程。6，(4，220，2，2C1)血液透析患者登记及病历管理制度。血液透析患者接诊、登记相关制度7，(4，220，2，33)设备的操操作规范与与设备维护护制度。8，(4.20，33，1CII)执行医院院感染管理理的相关制制度与流程程。医院感感染管理的的相关制度度9，C2传传染病患者者隔离制度度10，B22建立医院院感染控制

37、制监测制度度11，,(4，200，3，22C1)接诊制度，对对所有初次次透析的患患者进行乙乙型肝炎病病毒、丙型型肝炎病毒毒、梅毒、艾艾滋病病毒毒感染的相相关检查，每每半年复查查1次。12，(44，20，44，3C2)提取使用用流程与登登记制度13，(44，20，55，1C1)透析液和和透析用水水质量监测测制度与执行行的流程14，（44，20，66，1C1）对透析器器复用有明明确的管理理制度和流程程15，（44，20，77，1C2）保证医疗疗服务质量量的相关文文件（各项项规章制度度、岗位职职责和相关关技术规范范、操作规规程）。二十一，医医用氧舱1, （44,21,1,2CC1）根据医医用氧舱临临

38、床使用安安全技术规规定和医医用氧舱安安全管理规规定等相相关的法律律法规的要要求，制定定相关制度度与流程，2， （44，21，22，1C1）有医用用氧舱安全全管理、安安全操作和和各级各类类人员岗位位职责等制制度。.对医用氧氧舱安全管管理制度、3，（4，221，2，2C1）进舱人员进行安全教育的制度。4，（4，221，2，3C1）控制氧浓度的制度与流程5，（4，221，3，1C1）医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求6，C2心心理护理工工作的制度度与流程。在在患者入舱舱时，按照照规范要求求，认真做做好心理护护理工作，指指导患者如如何配合治治疗。7, （44，21，6

39、6，1C2）质量与安安全管理制制度、岗位位职责、诊诊疗规范等等规范性文文件。二十二，其其他特殊诊诊疗二十三，病病历管理1,(4,23,112)制定定病案管理理、使用等等方面的制制度、规范范、流程等等执行文件件。2,C1有有病案工作作制度和人员员岗位职责责3,（4,23,33,1C2）医院有保保护病案及及信息安全全的相关制制度,防止止丢失、损损毁、篡改改、非法借借阅使用的的相关制度度4,（4，223，5，22 ）有制度和程序序保障“住院病历历首页”各项信息息填写、录录入正确、可可靠。5,(4，223，6，1C1)，病案服务管理制度, 有明确的服务规范与程序 第第五章护理理管理一、确立护护理管理组

40、组织体系1, (55122CC1)按照护护士条例的的规定，制制定相关制制度，2, (55,1,44,2C2)对护理理核心制度度（分级护护理、查对对、交接班班、安全输输血等制度度）和岗位位职责有培培训、考核核。3, (55144CC1)能提供体体现适时修修订并有修修订标识的的护理制度度. 有修订订制度4,51445C1护护理管理制制度二、护理人人力资源管管理1,（52213）有有聘用护士士资质、岗岗位技术能能力及要求求、薪酬的的相关制度度规定薪酬酬的相关制制度2,（52214C11）保障护士士实行同工工同酬，并并享有相同同的福利待待遇和社会会保险（医医疗、养老老、失业保保险）的制制度3,（552

41、15CC1）护士相应应岗位职业业防护制度度4,（52231C33）护士专业业技术职称称聘任符合合医院聘任任制度规定5,(5224)建立基于于护理工作作量、质量量、患者满满意度并结结合护理难难度、技术术要求等要要素的绩效效考核制度度6,(52251C11)护士在职职培训与考考评制度三、临床护护理质量管管理与改进进1, (55311CC1)依据综综合医院分分级护理指指导原则，制制定符合医医院实际的的分级护理理制度。2,53321C11依据护护士条例、综综合医院分分级护理指指导原则、临临床护理实实践指南（2011版）等文件要求，制定相关制度3,53331C4推推进开展优优质护理服服务的保障障制度4,

42、53552C2危危重患者风风险评估、安安全护理制制度5,53662患者围围手术期护护理常规、评评估制度6,53771C1医医嘱核对与与处理制度度7,C2查查对制度并提供供符合相关关操作规范范的护理服服务，有记记录8,C3观观察、了解解和处置患患者用药与与治疗反应应的制度与流程程9,53881C1在在输血前严严格执行查查对制度10,C33输血反应应处理预案案、报告、处处理制度与流程程11,B临临床输血过过程的质量量管理监控控及效果评评价的制度度与流程。12,(55391CC1)保障常用用仪器、设设备和抢救救物品使用用的制度与流程程。13,533.11临临床路径与与单病种护护理质量控控制制度，14

43、,5.3.133.C1 建立护理理查房、护护理会诊和和护理病例例讨论制度度。定期护理理查房、病病例讨论制制度。15,(55.3.113.C22)对疑难护护理问题进进行护理会会诊的工作作制度四、护理安安全管理1,(5.4.2.1C1)护士主动动（免责、非非惩罚性）报报告安全（不不良）事件件制度2, (55431BB2)护理理部应用年年度不良事事件案例成成因分析报报告的结果果，修订护护理工作制制度或完善善工作流程程，并落实实培训3,(54461C11)重点环节节应急管理理制度。五、特殊护护理单元质质量管理与与监测4，(55512C11)手术室管管理制度、工作作制度、岗位位职责和操操作常规。5,(5

44、5513C11)手术患者者交接制度度并执行6,(55513C22)执行手手术安全核核查制度，有有医生、麻麻醉师、护护士对手术术患者、部部位、术式式和用物等等相关信息息核查制度度7,C3手手术中安全全用药制度度8,C3麻麻醉及精神神药品、高高危药品等等特殊药品品管理制度度9,C4手手术患者标标本管理制制度10,C66手术物品品清点制度度11,B22保证医护护相互监督督的相关制制度12,(55514CC1)手术室感感染预防与与控制管理理制度13,C66医务人员员手卫生规规范和医疗疗废物管理理制度14,C77医务人员员职业卫生生安全防护护制度B3职业防防护制度，处理理相关物品品及器械时时，应穿戴戴适

45、宜的防防护用具，防防护措施落落实到位。15,(55523CC1)科室有规规章制度、工作作流程及应应急预案16,C22与临床科科室联系的的相关制度度17,(55524CC1)清洗、消消毒、灭菌菌效果监测测制度，有监监测记录18,(55525)建立工作作人员的在在职继续教教育制度，19,(55531CC1)新生儿病病室有工作作制度20,(55531)护理管理理制度及规范范21,(55533CC2)有新生儿儿安全管理理制度，有培培训。22,(55534CC2)有新生儿儿暖箱、奶奶瓶、奶嘴嘴清洁消毒毒规范。有有传染病患患者消毒隔隔离制度 第六章 医院管管理一、依法执执业1.(61121C33)医疗技术

46、术准入及监监督管理的的相关制度度。2.(61151)完整的医医院管理规规章制度、二、明确管管理职责与与决策执行行机制，实实行管理问问责制1，(62222C11)全院性工工作制度和流程程，各部门门职能划分分明确2，C2各各部门工作作制度和流程程3，(62231)建立多部部门共同参参与的联席席会议制度度，定期召召开会议并并有记录。三、依据医医院的功能能任务，确确定医院的的发展目标标和中长期期发展规划划四 人力资资源管理1,(64411C11)人事管理理制度与程序序，并能够够根据有关关部门要求求及时更新新2，(64411B11)建立健全全全员聘用用制度和岗位位管理制度度3，(64421B22)高危操作作项目（含含手术与介介入等）授授权制度与程序序4，64222C2对对直接从事事临床诊疗疗工作的国国内、外来来访者的资资质管理制制度，5，(64431),有卫生生专业技术术人员岗前前培训、住住院医师规规范化培训训、继续教教育和梯队队建设制度度6,C