试谈二级心理诊断技能29280.doc

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.n 二级心理诊诊断技能 第一节 鉴别诊断断第一单元与神经症症相关的鉴别别诊断1、神经症症的临床评评定方法心理冲突常常形的特点点：一是它它与现实处处境直接相相联系，涉涉及大家公公认德重要要生活事件件，例如，夫夫妻感情不不和，病人人长期想离离婚又不想想离婚，十十分苦恼；二是它有有明显的道道德性质，不不论你持什什么道德观观点，你总总可以将冲冲突的一方方视为道德德的，而另另一方是不不道德的，上上述的例子子便是如此此。心理冲突变变形的特点点：一是它它与现实处处境没有什

2、什么关系，或或者它涉及及的是生活活中的鸡毛毛蒜皮，一一般人认为为简直不值值得为它操操心，或者者使不懂精精神病学的的人感到难难以理解，很很容易解决决的问题为为什么病人人却解决不不了。二是是它不带明明显的道德德色彩。神经症的临临床评定：病程、精精神痛苦程程度、社会会功能2、神经症症与器质性性病的鉴别别诊断神经经症不能单单纯依靠排排除。身体体和神经系系统检查阴阴性不能构构成神经症症诊断的充充分根据。如如果神经症症症状典型型而且持久久，即使病病人确有内内科疾病，神神经症的诊诊断仍然是是可以成立立的。3、神经症症与人格障障碍典型的的神经症持持续多年后后出现的精精神病状态态照例是不不典型的，既既非典型的的

3、精神分裂裂症或躁郁郁症，也非非典型的偏偏执性障碍碍。反过来来说也是真真的。神经经症病人后后来出现非非器质性精精神病状态态的，几乎乎都有人格格障碍。区分不同类类型神经症症神经衰衰弱：症状状可分三组组：（1）与精精神易兴奋奋相联系的的精神易疲疲劳。（2）情绪绪症状主要要有三个方方面： a、烦恼；b、易激惹惹； c、心情紧紧张。并且且必须具备备以下三个个特点：病病人感到痛痛苦，并常常常向别人人倾诉，寻寻求帮助或或治疗。感感到控制不不了或摆脱脱不了。情情绪的强烈烈程度和持持续时间之之久与生活活事件和处处境不相称称。区分不同类类型神经症症神经衰衰弱（2）（3）常见的的心理生理理障碍：睡睡眠障碍； 头部不

4、适适感； 个别内脏脏功能轻度度或中度障障碍。l关于神经经症专栏：（参见本本课程教学学参考资料料：专栏1-1关于神经经衰弱）。与与精神易兴兴奋相联系系的精神易易疲劳。情情绪症状：烦恼、易易激惹、心心情紧张；心理生理症症状。区分不同类类型神经症症2、焦虑性性神经症（焦焦虑症）： （1）焦虑的的情绪体验验；（2）焦虑的的身体表现现（运动性性不安和植植物性神经经系统的功功能障碍）。3、恐怖性性神经症 ：（1）害怕与与处境不相相称。（2）病人感感到很痛苦苦，往往伴伴有显著的的植物性神神经系统功功能障碍。（3）对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。4、强迫性性神经症区分不同类类型神经症症（1）5、躯体

5、形形式障碍的的疑病性神神经症主要要有三种症症状：（1）对健健康过虑； （2）对身体体的过分注注意；（3）感觉过过敏和疑病病观念（妄妄想除外）。6、不典型型的神经症症：（1）抑郁神神经症：兴趣减退退甚至丧失失；对前途悲悲观；无助感；感到精神神疲惫； 自我评价价低；感到生活活或生命本本身没有意意义。从上症状至至少持续两两年，且至至少有三分分之二的时时间处于抑抑郁状态。抑郁人格: 首先符合合人格障碍碍的诊断。人人格障碍指指人格特征征明显偏离离正常，使使病人形成成了一贯的的反映个人人生活风格格和人际关关系的异常常行为模式式。这种模模式显著偏偏离特定的的文化背景景和一般认认知方式，明明显影响其其社会功能

6、能与职业功功能，造成成对社会环环境的适应应不良。是是成人诊断断；表现的的是一个人人行为方式式过分突出出、过分显显著，让别别人不能接接受，而影影响到人际际关系，造造成适应不不良；发病病早，始自自于童年，至至少是青春春期，而持持续到成年年。抑郁症： 心情不好好；天天如如此；超过过两周。（2）人格格解体神经经症 狭义的人人格解体，即“无我感”，感到“我”异乎寻常地不真实，似乎不存在。现实解体，病人感到周围的世界似乎是陌生的，不真实了，像图片上了一层雾一样。（2）人格格解体神经经症，身体体解体，感感到自己整整个身体的的大小、轻轻重、软硬硬等发生了了奇异的变变化，失去去了正常时时的真体感感和实质感感，似

7、乎不不存在一样样。情感解解体，病人人感到他丧丧失了情感感，连自己己的父母、配配偶和子女女都不会爱爱他们了，感感到十分痛痛苦、伤心心。人格解解体的特征征是：病人人对异常体体验的主观观性有清楚楚地了解，因因而感到不不快和苦恼恼，甚至在在突然发生生时感到惊惊恐不安。不同神经症症的案例恐怖性神神经症 许又新教教授提出诊诊断恐怖症症有三条标标准： 害怕与处处境不相称称恐怖症病病人的害怕怕是异常的的。 病人感到到很痛苦，往往往伴有显显著的植物物功能障碍碍。 对所怕处处境的回避避，直接造造成社会功功能受损害害。本例符符合这三条条标准，故故诊断为恐恐怖性神经经症。不同神经症症的案例疑病性神神经症 ，两点要要说

8、明的是是：第一，有有些临床医医生为了对对病人的求求治要有个个“交待”，会勉强强地做出一一个诊断，但但又不做深深入细致的的说明，这这无疑会加加重甚至造造成病人的的疑病倾向向；第二，父父母不明内内情，逼迫迫结婚引起起求助者的的内心冲突突，可能是是导致本例例求助者“腹痛”的原因，而而“疑病”所导致的的反复求医医可以理解解为是对父父母施压的的一种“反抗策略”。不同神经症症的案例焦虑性神神经症，求求助者的问问题表现为为： 1、有焦虑虑的情绪体体验，其基基本内容是是对未来的的担心和害害怕，而这这种担心和和害怕并没没有事实的的依据。担担心的内容容很广泛，想想到什么就就害怕什么么，是很典典型的“漂浮式”或“自

9、由式”的焦虑； 2、有植物物性神经系系统功能紊紊乱的症状状，表现为为心慌、胸胸闷、出汗汗； 3、有运动动性不安。这这些症状持持续的时间间已超过半半年，故符符合焦虑性性神经症的的诊断。急急性惊恐发发作不同神经症症的案例，强强迫性神经经症，这位位中学生在在发现父亲亲“不轨内容”的短信后后，对于要要不要揭穿穿父亲的“罪行”内心十分分矛盾，形形成心理冲冲突。这种种冲突逐渐渐演变成为为具有强迫迫特征的“睡前仪式”，自己明明知不必要要，并且想想克服它。说说明确实是是一种强迫迫和反强迫迫的冲突，并并导致自己己的痛苦。这这是一例强强迫性神经经症。长期抑郁反反应，注意意事项1、有些神神经症性心心理障碍的的求助者

10、，偶偶尔也会出出现类似精精神障碍的的症状，要要仔细询问问加以澄清清和鉴别。2、有的人人在强烈的的精神刺激激下，出现现一段时间间的情绪波波动，类似似神经症的的症状，当当刺激消除除后，情绪绪好转，症症状消失，这这可以称之之为“神经症性性反应”。因为诊诊断神经症症必须具备备“持久的心心理冲突”这一含有有时间维度度的特点。3、所谓没没有器质性性的病变作作基础，是是指求助者者的症状不不能用器质质性病变来来解释。例例如有的人人患有心脏脏或肝脏的的疾病，但但不能用心心脏或肝脏脏疾病解释释的神经症症的症状。第二单元 识别其他常常见精神障障碍，学习ICD-10中有关内内容（1）教材（技技能二级）P201、双相情

11、情感障碍F31主诉：可能能在一段时时期内出现现下述的抑抑郁，躁狂狂或兴奋。诊断要点(典型症状) 躁狂期间间出现：精精力和活动动增加 心境高涨涨或易激惹惹。言语加加快 失去控制 睡眠需求求减少 自高自大 。患者注注意力容易易转移。可可能某段时时期出现抑抑郁：心境境低落或悲悲伤；兴趣趣或快感缺缺失。下列列相关症状状也经常存存在：睡眠眠紊乱 注意力集集中困难 。自罪或或自我贬低低食欲紊乱乱 疲乏或精精力减退 。自杀观观念或行为为。2、抑郁发发作F32主诉：最初初可能表现现出一个或或更多的躯躯体症状。进进一步的询询问会发现现抑郁或兴兴趣的丧失失。有时易易激惹是主主要的问题题。某些群群体是高危危人群。诊

12、断要点：心境低落落或悲伤；兴趣或快快感缺失。下下列相关症症状经常出出现： 睡眠紊乱 自罪或丧丧失自信。疲疲乏或精力力减退或性性欲减退 激越或运运动、言语语迟缓 。食欲紊紊乱自杀观观念或行为为 注意集中中困难 。焦虑或或精神紧张张症状也经经常出现。3、恐怖障障碍F40（包括广广场恐怖症症，社交恐恐怖症）主诉：患者者可能因为为恐惧而回回避或限制制某些活动动。他们难难于就诊、去去购物或拜拜访别人。患患者有时表表现出躯体体症状。询询问会发现现某些特定定的恐惧。诊断要点：对某些场场所或事件件的不明原原因的强烈烈的恐惧。患患者经常完完全回避这这些场景。常常见的引起起恐惧的场场景包括： 离开家 空旷的场场所

13、 当众讲话话人群或公公共场所 。乘坐公公共汽车，火火车或飞机机社交场合合。患者可可能因为恐恐惧而不能能离开家或或不能独处处。4惊恐障障碍F410主诉：患者者可能表现现出一种或或更多的躯躯体症状，进进一步询问问可发现下下面描述的的典型发作作方式。诊断要点：难以解释释的焦虑或或恐惧发作作，突然出出现，发展展迅速，可可能仅持续续数分钟。发发作经常出出现一些躯躯体症状诸诸如心悸，胸胸痛，窒息息感，胃部部不适，头头晕，非现现实感，或或是害怕遭遭遇灾难。一一次发作经经常会导致致对再次发发作的恐惧惧并且会回回避曾经发发作的场所所。患者会会回避可能能产生类似似于惊恐发发作的躯体体感觉的运运动或其它它活动。5广

14、泛性性焦虑障碍碍F411主诉：患者者最初可能能主诉与紧紧张有关的的躯体症状状，或者失失眠。进一一步询问会会发现焦虑虑是主要的的。诊断要点：多种焦虑虑或紧张性性症状：精精神紧张；躯体紧张张；植物神神经兴奋。症症状可能持持续数月并并经常出现现。常由应应激性事件件所诱发，尤尤其是那些些具有慢性性忧虑倾向向的人。6、混合性性焦虑抑郁郁障碍F4127适应障障碍F432主诉：感到到不能承受受生活的重重压或难以以应付。可可能存在与与应激有关关的躯体症症状诸如失失眠，头痛痛，腹痛，胸胸痛和心悸悸。诊断要点 对近期的的应激性或或创伤性事事件的急性性反应。由由某一事件件或专注于于此事引起起极度痛苦苦。 可以以躯躯

15、体症状为为主。其它它症状可能能包括： 心境低落落或悲伤 焦虑 担忧 感到难以以应付。急急性反应通通常持续数数天到数周周。8分离性性（转换）障障碍F44主诉：患者者表现出不不寻常或戏戏剧性的躯躯体症状。诊断要点躯躯体症状有有下列特点点：表现不不同寻常；与已知疾疾病不一致致；经常起起病突然并并与心理应应激或困难难的个人处处境相联系系。急性病病例的症状状可能：富富有戏剧性性且不同寻寻常；随时时间经常改改变；与别别人的关注注有关。在在某些慢性性病例，患患者可能面面对严重的的问题，显显得无动于于衷。15精神神发育迟滞滞F70主诉：儿童童期：一般般发育的延延迟；因为为学习能力力差，有学学业困难及及与其它孩

16、孩子相处困困难；行为为问题。青青春期：同同龄伙伴相相处困难；不适当的的性行为。成成人：日常常功能困难难；正常社社会发展方方面的问题题。诊断要点：迟缓或不不完全的精精神发育会会导致：学学习困难；社会适应应问题。严严重程度方方面：严重重的迟滞；中度迟滞滞；轻度迟迟滞。16多动动（注意缺缺陷）障碍碍F90主诉：患者者不能静坐坐；总在活活动；不能能等待他人人；听别人人说些什么么；注意集集中困难；年幼患儿儿可能难以以完成学业业。诊断要点： 严重的注注意力维持持困难；异异常的躯体体性不安；冲动性。有有时可能存存在纪律问问题，学习习成绩差，容容易出事故故。这种行行为模式存存在于所有有场合。避避免过早诊诊断。

17、躯体体活动较多多并非总是是不正常的的。17品行行障碍F91主诉：父母母或学校老老师可能就就如何应对对破坏性行行为而寻求求帮助。诊断要点： 某种持续续的具有异异常攻击性性或反抗性性的行为模模式。品行行必须根据据相应年龄龄和文化背背景的正常常规范来判判断。品行行障碍可能能与在家庭庭和学校中中的应激相相关。18遗尿尿症F980主诉：反复复尿裤子或或尿床。诊断要点：排尿控制制能力的发发育延迟（注注意：智龄龄不足5岁时夜间间尿床是正正常的）。排排尿通常是是不自主的的，但偶尔尔是故意的的或从出生生之时持续续至今，或或出现于一一段时间的的正常排尿尿之后有时时与更广泛泛的情绪及及行为障碍碍合并出现现可能在应应

18、激或创伤伤事件后出出现。19居丧丧障碍Z63主诉：患者者感到丧失失不可承受受；沉浸在在失去亲人人的痛苦之之中；丧失失也可引起起躯体症状状。诊断要点：正常的悲悲哀过程包包括沉浸在在失去亲人人的痛苦之之中。但是是，居丧障障碍伴随类类似抑郁症症的症状，例例如：心境境低落或悲悲哀、睡眠眠障碍、兴兴趣缺失、自自责自罪、焦焦虑不安，患患者还可能能日常行为为和社会交交往的退缩缩、很难考考虑将来。第三单元 常见人格格障碍的特特点ICD110指出人格格障碍有三三个要素 早年开始始，于童年年或少年起起病； 人格的一一些方面过过于突出或或显著增强强，导致牢牢固和持久久的适应不不良； 对病人带带来痛苦或或贻害周围围。

19、以下按CCCMD-对人格障障碍的分型型描述人格格障碍的特特征。1、偏执性性人格障碍碍以猜疑和偏偏执为特点点，始于成成年早期，男男性多于女女性。2、分裂性性人格障碍碍以观念、行行为和外貌貌装饰的奇奇特、情感感冷漠，及及人际关系系明显缺陷陷为特点。男男性略多于于女性。3、反社会会性人格障障碍以行为不符符合社会规规范，经常常违法乱纪纪，对人冷冷酷无情为为特点，男男性多于女女性。本组组病人往往往在童年或或少年期（18岁前）就就出现品行行问题。成成年后（指指18岁后）习习性不改，主主要表现行行为不符合合社会规范范，甚至违违法乱纪。4、冲动性性人格障碍碍（攻击性性人格障碍碍）以情感爆发发，伴明显显行为冲动

20、动为特征，男男性明显多多于女性。5、表演性性（癔症性性）人格障障碍以过分的感感情用事或或夸张言行行吸引他人人的注意为为特点。6、强迫性性人格障碍碍以过分的谨谨小慎微、严严格要求与与完美主义义，及内心心的不安全全感为特征征。男性多多于女性，约70强迫症病人有强迫性人格障碍。7、焦虑性性人格障碍碍以一贯感到到紧张、提提心吊胆、不不安全及自自卑为特征征，总是需需要被人喜喜欢和接纳纳，对拒绝绝和批评过过分敏感，因因习惯性夸夸大日常处处境中的潜潜在危险，而而有意回避避某些活动动的倾向。8、依赖性性人格障碍碍9、其他或或待分类的的人格障碍碍包括被动攻攻击性人格格障碍、抑抑郁性人格格障碍和自自恋性人格格障碍

21、。第二节 识识别病因 第一单元 引发问题题的生物学学因素 工作程序（一）咨询询或检查求求助者是否否有躯体疾疾病。（二）对有有躯体疾病病的求助者者，确定疾疾病与心理理行为问题题之间有无无因果关系系。（三）考虑虑生理年龄龄对心理行行为问题形形成的影响响。（四）考虑虑性别因素素对心理行行为问题形形成的影响响相关知识（一）生理理功能的改改变与心理理活动的改改变的相互互关系。在在我们强调调心身相关关时，除了了要明确心心理因素会会导致生理理功能方面面的变化，还还必须牢记记另一个重重要的事实实，那就是是生理功能能的改变，也也会引起心心理活动的的改变。求求助者对自自己生理活活动的改变变未加陈述述或只是轻轻描淡

22、写，其其原因或是是由于求助助者没有这这方面的知知识而无意意忽略，或或是由于涉涉及某些隐隐私而有意意回避。为为此，在咨咨询过程中中要注意询询问或检查查求助者是是否患有躯躯体疾病。（二）常见见躯体疾病病所致的心心理行为异异常 ：1感染所所致的心理理行为异常常 ；2肺性脑脑病 ；3肝性脑脑病；4心源性性脑病 ；5肾性脑脑病 ；6内分泌泌系统疾病病所致的心心理行为异异常；7代谢疾疾病所引起起的心理行行为异常 ；8手术后后精神障碍碍；9艾滋病病所引起的的心理行为为异常（三）生物物年龄对心心理行为活活动的影响响在考虑生物物学因素对对心理行为为的影响时时，年龄是是一个不可可忽视的因因素，因为为同样的外外部条

23、件对对儿童和成成人来说意意义是不同同的，心理理效应的估估价也不同同。从发展心理理学的角度度看，人从从出生到死死亡是一个个精神活动动的连续体体，在这个个连续体的的不同发展展阶段上，心心理活动有有其各自的的特征。（四）性别别因素对心心理行为的的影响第二单元 引发问题题的社会性性因素工作程序1、确定相相关生活事事件、人际际关系及所所处的生存存环境。2、分析所所获得的资资料，确定定求助者的的临床表现现与社会生生活事件的的关系。3、确定社社会文化（如如道德、风风俗、习惯惯等因素）与与心理障碍碍发生的关关系。相关知识1、当发现现求助者的的问题是由由社会性原原因引起的的，应当重重点就经历历的生活事事件和社会

24、会支持系统统等情况进进行查询，并并分析其与与求助者问问题的因果果关系。2、心理应应激（见“基础知识”部分的第第四章：“心理健康康与心理不不健康”）3、个人生生活方式与与心理健康康（同上）4、社会支支持系统对对应激的作作用5、跨文化化心理学除了注意负负性社会生生活事件的的消极作用用外，也要要注意某些些看起来是是正性的社社会事件（如如喜庆之事事），也会会成为应激激源。注意意生活事件件的发生频频度。注意意一个人对对社会生活活事件的认认知评价方方式及风俗俗习惯等因因素。第三单元 引发问题题的心理因因素 学习目标： 寻找与心心理行为问问题发生有有关的认知知因素。相关知识：认知因素致致病是指由由于对事物物

25、的理解、概概念的使用用、推理的的逻辑和包包括自我认认知在内的的偏差与失失误所造成成的心理问问题和心理理障碍。从从心理应激激的发生过过程来看，一一个人的认认知评价方方式是决定定在同样的的条件刺激激下引起何何种情绪反反应的关键键中介因素素。对与认认知评价有有关的心理理学因素必必须做比较较详尽的了了解，才能能对问题的的性质做出出明确的诊诊断并对所所存在的问问题提出中中肯的解决决方案。1、如何从从个人心理理发育史资资料入手，查查看认知能能力和成长长中有无错错误观念产产生的事例例。2、如何查查看求助者者对现实问问题有无误误解或错误误评价的事事例。3、如何分分析求助者者内在世界界中有无新新、旧观念念冲突或

26、对对人、对事事的持久偏偏见的事例例。4、如何寻寻找求助者者的记忆中中有无持久久的负性情情绪记忆的的事例。5、关于如如何分析求求助者的思思维倾向和和习惯，有有无反逻辑辑性思维和和不良的归归因倾向的的事例。6、关于如如何验证经经验系统中中的内存（老老眼光）的的事例。现实生活中中随时都有有新东西出出现，有的的是合理的的，但就只只因为它新新，所以不不为常理所所容，这种种常理的卫卫道士自然然愤愤不平平，心情不不好。为此此，在心理理咨询和治治疗门诊，常常常会遇到到这类认识识落后于现现实而产生生不良情绪绪的患者。7、关于如如何认识深深层主观因因素价值观（人人生价值观观）问题的的事例。引发问题的的心理因素素（4）8、关于如如何确定心心理发育停停滞问题的的事例。举出钟友斌斌认识领领悟疗法中中的一个案案例加以说说明。9、生活事事件引起的的应激反应应本例的症状状，按ICD-10的标准可可以做出两两种诊断：一个是适适应不良；另外也可可以按Z63诊断为居居丧障碍。如如果抑郁的的症状持续续两个月以以上，要考考虑抑郁症症的可能。注意事项：注意影响响认知评价价的某些因因素： 1、来自童童年的固定定信念； 2、来自以以往生活中中的挫折和和痛苦经验验；3、负性自自动想法对对认知评价价的影响情绪障碍的的认知模型型（参见本本课程教学学参考资料料：专栏1-3情绪障碍碍的认知模模型）