医患沟通制度38792.doc

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1、 2013年8月修定Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.1、医患沟通制度为增进医患之间的沟通，增加相互理解，化解医患矛盾，确保医疗安全，保护医患双方的合法权益，防范医疗纠纷的发生，构建和谐的医患关系，依据有关的法律法规制定我院医患沟通制度。一、所有医务人员在直接面对面为患者提供医疗服务的过程中都应按照本制度的规定主动与患者及其家属进行沟通。1、院前沟沟通门诊医师在在接诊患患者时，应应根据患患者的既既往病史史、现病病史、体体格检查查、辅助助检查等等，对疾疾病作出出初步诊诊断，并并安排在在门诊治治

2、疗，对对符合入入院指征征的可收收入院治治疗。在在此期间,门诊医医师应向向患者及及其家属属告知初初步诊断断、施行行辅助检检查的方方法、意意义和治治疗方案案等内容容，征求求患者的的意见，争争取患者者对各种种医疗处处置的理理解和配配合。必必要时，将将沟通内内容记录录在门诊诊病历中中。 2、入院时时沟通 病房接诊医医师在接接收患者者入院时时，应在在诊查处处置完成成后即与与患者或或家属进进行沟通通。常诊患者者的首次次病程记记录，应应于患者者入院后后8小时内内完成；对于急诊诊入院的的急、危危、重症症患者，责责任医师根根据疾病病严重程程度、综综合客观观检查对对疾病作作出初步诊断断后，立即与与患方进进行沟通通

3、，以获获得患方方的理解解和支持持。 3、入院33天内沟沟通在患者入院院3天内，医护人人员根据据病情状状况结合合各种辅辅助检查查结果的的回报，并并对患者者的诊断断、治疗疗、风险险、预后后作出基基本的分分析和判判断后，就就其内容容与患方方进行沟沟通交流流，对下下一步的诊诊断做出出安排，同同时解答答患者提提出的有有关问题题。4、住院期期间沟通通患者住院期期间，主主管医师应应随时与与患者或或家属进进行沟通通。内容容包括患患者病情情发生变化化时的沟沟通；有有创检查查及有风风险处置置前的沟沟通；术术前沟通通；术中中改变术术式沟通通；麻醉醉前沟通通（应由由麻醉师师完成）；术后沟沟通；变变更治疗疗方案时时的沟

4、通通；贵重重药品使使用前的的沟通；发生欠欠费且影影响患者者治疗时时的沟通通；输血血前沟通通以及进进行医保保目录以以外的诊诊疗项目目或使用用医保目目录以外外药品前前的沟通通等。尤尤其是急急、危、重重症患者者随疾病病的转归归的及时时沟通。5、手术及及各种有有创检查查前的沟沟通施行手术或或有创检检查等需需要履行行知情同同意的操操作前，术术者必须须亲自与与患者（或或家属）沟通。应应明确告告知当前前诊断、诊诊断的依依据、手手术时间间、手术方式、手手术人员员以及手手术风险险，可能能发生的的不良后后果，常常见并发发症等情情况；并明确确告知应应对手术术风险及及术中发发生病情情变化的的防范措施施；同时时告知患患

5、者术前前术后的的注意事事项。麻麻醉前沟沟通，应应明确拟拟采用的的麻醉方方式、麻麻醉风险险、预防防措施以以及必要要时视手手术临时时需要变变更麻醉醉方式等等内容，同同时应征征得患者者本人或或委托人人（授权权人）的的同意并并签字确确认。对对于输血血前的沟沟通，应应明确交交代输血血的适应应症、必必要性以以及可能能发生的的并发症症，并按按照临床床输血规规范的要要求签署署知情同同意书。6、出院时时沟通患者出院时时，医护护人员应应向患者者或家属属明确说说明患者者住院时的的诊疗情情况、出出院详细细的治疗疗方案、注意事项等内容。二、医患沟沟通的内内容 1、诊断方方面（1）初步步诊断或或诊断；（2）诊断断的依据（

6、病病史特点点、查体体情况、辅辅助检查查）。2、治疗方方面（1）确定定治疗原原则；（2）提供供治疗方方案、评评价、收收益风险险；（3）治疗疗预期可可能的情情况；（4）治疗疗风险评评估。3、预后方方面根据病情的的轻重变变化、诊诊治的情情况，对对患者的的预后进进行初步步评估，并并及时与与患方沟沟通。4、风险告告知由于疾病本本身的特特点决定定的可能能突发恶恶化的风风险，以以及诊疗疗过程中中有风险险的检查查、处置置，均应应向患方方沟通。三、沟通形形式及地地点患者住院期期间，责责任医师和和分管护护士必须须对病人人的诊断断情况、主主要治疗疗护理，手手段、重重要检查查目的及及结果、某某些治疗疗可能引引起的严严

7、重后果果、药物不良反应应、手术术方式、手手术并发发症及防防范措施施、医疗疗费用等等情况进进行经常常性的沟沟通，并并将沟通通内容记记载在病病程记录录、护理理记录上上。1、床旁沟沟通首次沟通是是在主管管（接诊诊）医师师接诊患患者查房房结束后后，及时时将病情情、初步步诊断、治治疗方案案、进一一步诊查查方案等等与患者者或家属属进行沟沟通交流流，并将将沟通情情况记录录在医患患沟通记记录单上上。护士士应向患患者介绍绍医院及及本科室概概况，告告知住院院须知和和注意事事项等，对患者者进行适适当的心心理疏导导，并把把沟通内内容记在在护理记记录上。沟沟通地点点设在患患者床旁旁或医护护人员办办公室。2、分级沟沟通沟

8、通时要注注意沟通通内容的的层次性性。要根根据患者者病情的的轻重、复复杂程度度以及预预后的好好坏，由不不同级别别的医护护人员沟沟通。同同时要根根据患者者或亲属属的文化化程度及及要求不不同，采采取不同同方式沟沟通。或或已经发发生医患患纠纷，有有发生纠纠纷的苗苗头，要要重点沟沟通。对于普通疾疾病患者者，应由由责任医师在在查房时时，将患患者病情情、预后后、治疗疗方案等等详细情情况，与与患者或或家属进进行沟通通；对于于疑难、危危重患者者，由患患者所在在的医疗疗小组（主主任或副副主任医师、主主治医师师、住院院医师和和责任护护士）共共同与家家属进行行正式沟沟通；对对治疗风风险较大大、治疗疗效果不不佳及考考虑

9、预后后不良的的患者，应应由医疗疗组长提提出，科科主任主主持召开开全科会会诊，由由医疗组组长、科科主任共共同与患患者沟通通，并将将会诊意意见及下下一步治治疗方案案向患者者或家属属说明，征征得患者者或家属属的同意意，在沟沟通记录录中请患患者或家家属签字字确认。在在必要时时可将患患者病情情上报医医务科，组组织有关关人员与与患者或或家属进进行沟通通，签定定医疗协协议书。3、集中沟沟通对带有共性性的常见见病、多多发病、季季节性疾疾病等，由由科主任任、护士士长、责责任医师、护护士等共共同召集集病区患患者及家家属会议议，集中中进行沟沟通，介介绍该病病发生、发发展、疗疗程、预预后、预预防及诊诊治过程程中可能能

10、出现的的情况等等，回答答病人及及家属的的提问。每每个病房房每月至至少组织织1次集中中沟通的的会议，并并记录在在科室会会议记录录本上。沟沟通地点点可设在在医护人人员办公公室或示示教室。4、出院访访视沟通通对已出院的的患者，医医护人员员采取电电话访视视或登门门拜访的的方式进进行沟通通，并在在出院患患者登记记本中做做好记录录。了解解病人出出院后的的恢复情情况并对对出院后后用药及及康复计计划等进进行指导导。延伸伸的关怀怀服务，有有利于增增进患者者对医护护人员情情感的交交流，也也有利于于培养患患者对医医院的忠忠诚度。四、医患沟沟通的方方法 1、沟通方方法（1）预防防为主的的沟通：在医疗疗活动过过程中，如

11、如发现可可能出现现问题苗苗头的病病人，应应立即将将其作为为重点沟沟通对象象，针对对性的进进行沟通通。还应应在早交交班时将将值班中中发现的的可能出出现问题题的患者者和事件件作为重重要内容容进行交交班，使使下一班班医护人人员做到到心中有有数、有有的放矢矢地做好好沟通与与交流工工作。（2）变换换沟通者者：如责责任医师与与患者或或家属沟沟通有困困难或有有障碍时时，应另另换其他他医务人人员或上上级医师师、科主主任与其其进行沟沟通。（3）书面面沟通：对丧失失语言能能力或需需进行某某些特殊殊检查、治治疗、重重大手术术的患者者，患者者或家属属不配合合或不理理解医疗疗行为的的、或一一些特殊殊的患者者，应当当采用

12、书书面形式式进行沟沟通。（4）集体体沟通：当下级级医生对对某种疾疾病的解解释不肯肯定时，应应当先请请示上级级医师或或与上级级医师一一同集体体沟通。（5）协调调统一后后沟通：诊断不不明或疾疾病病情情恶化时时，在沟沟通前，医医之间，医护之间，护护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。（6）实物物对照讲讲解沟通通：医护护人员可可以利用用人体解解剖图谱谱或实物物标本对对照讲解解沟通，增增加患者者或家属属的感官官认识，便便于患者者或家属属对诊疗疗过程的的理解与与支持。2、沟通原原则与患者或家家属沟通通时应体体现尊重重对方，耐耐心倾听听对方的的倾诉，同同情

13、患者者的病情情，愿为为患者奉奉献爱心心的姿态态并本着着诚信的的原则，坚坚持做到到以下几几点：（1）一个个要求:即对病病人诚信信、尊重重、同情情、耐心心、关怀怀。（2）二个个技巧:一是倾倾听，即即多听家家属说几几句;二是介介绍，即即多对家家属说几几句，介介绍病人人的病情情、预后后情况。（3）三个个掌握:掌握病病人的病病情、治治疗和检检查结果果;掌握医医药费用用情况;掌握病病人及家家属社会会心理因因素。（4）四个个留意:留意沟沟通对象象的情绪绪变化;留意沟沟通对象象对沟通通的感受受;留意沟沟通对象象对疾病病的认识识程度和和对交流流的期望望值;留意自自己的情情绪反应应，学会会自我控控制。（5）四个个

14、避免:避免强强求沟通通对象立立即接受受；避免语语言过激激；避免过过多使用用医学术术语;避免刻刻意改变变和压抑抑对方情情绪。（6）五个个方式:一是预预防为主主的针对对性沟通通；二是交交换对象象沟通（一一个人沟沟通困难难时再换换他人沟沟通）；三是集集体沟通通；四是书书面沟通通；五是协协调统一一沟通（即即科室全全体人员员统一思思想、统统一口径径后进行行沟通）。2、医护沟沟通制度度一、在一切切诊疗活活动中，医医生、护护士应密密切配合合，及时时沟通，以以病人为为中心，以以医疗质质量为核核心，做做好各项项诊疗工工作。二、护士接接诊病人人后，应应主动将将患者病病情、生生命体征征等相关关信息及及时通知知接诊医

15、医生。三、患者在在住院期期间突然然发生病病情变化化或护士士在巡视视时发现现患者发发生病情情变化、出出现心理理异常或或患者讲讲述异常常感觉时时，应及及时通知知主管医医生或值值班医生生。四、医生在在诊治或或查房时时，对患患者需重重点关注注或立即即处理的的问题，除除常规下下达医嘱嘱外，还还应及时时将相关关信息告告知护士士。以确确保医疗疗、护理理措施准准确、到到位。五、抢救车车内应建建立抢救救用药记记录本，在在抢救急急危重症症患者时时，对于于医生所所下口头头医嘱，护护士必须须重复核核对后方方可执行行，并及及时记录录在抢救救记录本本上。所所用药物物安瓿应应保留，于于抢救完完毕后再再次认真真核对，并并及时

16、补补齐医嘱嘱，在抢抢救用药药记录本本上登记记并签字字。六、接获口口头或电电话通知知的检查查、化验验的“急危值”，护士士在确认认无误后后应立即即通知医医生，并并按规定定格式认认真记录录。七、在处理理医嘱时时，对有有可疑的的医嘱，护护士要向向主管医医生详细细询问。如如果主管管医生不不在，应应请示上上级医生生，核对对无误后后方可执执行。八、除紧急急抢救危危急重症症患者外外，其余余情况均均不得使使用口头头医嘱。九、在执行行有双重重检查要要求（尤尤其是超超常规用用药）医医嘱时，要要与医生生采取主主动或被被动复述述方式，在在核查无无误后方方可执行行，同时时在护理理病历上上做好记记录。患者身份识识别制度度一

17、、为提高高医务人人员对患患者身份份识别的的准确性性，确保保所执行行的诊疗疗活动过过程准确确无误，保保障每一一位患者者的安全全，制定定本制度度。二、各科室室（部门门）在对对患者进进行标本本采集、给给药、输输血或施施行检查查等各类类诊疗活活动前，医医务人员员必须严严格执行行查对制制度，应应至少同同时使用用两种方方法识别别患者身身份（禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的依据据），并并邀请患患者主动动确认自自己的身身份。三、在各部部门交接接患者的的各关键键流程中中，应严严格执行行准确识识别患者者的交接接程序，并并作相应应记录。1、急诊科科与病房房、与手手术室之之间交接接患者，医医务人员员应当面面交接

18、，当当面核对对患者姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断等内内容，并并作交接接记录；2、手术（麻麻醉）与与病房交交接患者者，医务务人员应应当面交交接，当当面核对对患者姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术名称称、麻醉醉方法等等内容，并并作好交交接记录录；3、产房与与病房之之间交接接患者，医医务人员员应当面面交接，当当面核对对患者姓姓名、年年龄、分分娩情况况等内容容，并作作好交接接记录。四、建立使使用“腕带”作为识识别标示示的制度度1、对实施施手术、昏昏迷、新生儿儿、小儿儿患者、言语及听力障碍以及无自主能力的重症患者，在诊疗活动中必须查看“腕带”内容，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时识别病人的一种

19、必备的手段。2、在手术术室、急急诊抢救救室、新新生儿等等科室使使用“腕带”，作为为操作前前、用药药前、输输血前等等诊疗活活动时识识别病人人的一种种必备的的手段。五、对准备备实施手手术、介介入等有有创操作作的患者者，除执执行以上上确认程程序以外外，在操操作开始始实施之之前的时时刻，在在场医务务人员应应对患者者进行再再次确认认，确保保病人身身份准确确无误。4、术前患患者确认认制度和和程序一、为确保保手术患患者的准准确和安安全，手手术相关关人员必必须按规规定对患患者进行行术前确确认，严严格防止止手术患患者、手手术部位位及术式式发生错错误。二、术前一一日，术术者应亲亲自查看看患者，与与之沟通通，同时时

20、对患者者身份、手手术部位位进行确确认，确确认后在在手术部部位体表表做标记记。三、术前一一日，手手术室巡巡回护士士要根据据手术通通知单到到所在科科室对患患者进行行评估，并并采用询询问的方方式对患患者情况况进行逐逐项核对对，核对对内容包包括：床床号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术部位位、术式式等。通通过查看看的形式式核对患患者腕带带与手术术通知单单及病历历中相关关内容是是否一致致，同时时查看患患者手术术部位体体表的标标识。四、术前一一日，麻麻醉医师师应亲自自到病房房进行麻麻醉前访访视，与与患者沟沟通，同同时确认认患者身身份，核核对患者者床号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术部位位、术

21、式式等。 五、实施手手术前确确认 “三步”程序。第一步：患患者离开开病房前前，术者者和病房房护士严严格执行行查对制制度与操操作规范范，核对对患者床床号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术部位位标识、术术式，根根据术前前医嘱为为患者做做好术前前准备，并并主动邀邀请患者者参与认认定，为为患者佩佩戴腕带带。第二步：病病区与手手术室交交接查对对：确认认患者身身份，双双方核查查病历、腕腕带；确确认术前前准备已已完成，所所需要的的文件资资料与物物品（如如：病历历影像资资料 术中特特殊用药药等）都都已备妥妥；确认认后双方方在患者者转运交交接/核查登登记本上上签名。第三步：手手术开始始实施前前，由手手术者

22、、麻麻醉师、巡巡回手术术护士共共同执行行最后确确认程序序，再次次核查病病历、腕腕带，确确认患者者身份后后，才可可开始实实施麻醉醉、手术术。5、患者标标识制度度一、各科室室（各部部门）应应严格执执行查对对制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性。二、住院患患者应穿穿统一的的病衣、病病裤、床床尾插床床头卡。床床头卡上上要标明明床号、姓姓名、住住院号、诊诊断、入入院日期期、过敏敏药物、传染病、护理级别（红色为一级护理、黄色为二级护理、无标识为三级护理）、饮食种类，以便于医务人员识别。三、对意识识不清、昏昏迷、抢抢救、输输血、言言语及听听力能力力障碍、不不同语种种语言交交流障碍碍、老年年痴

23、呆、14岁以下下儿童、传传染病、药药物过敏敏和无自自主能力力的重症症患者，应应为其佩佩戴腕带带。四、药物过过敏试验验阳性患患者在医医嘱单上上用蓝黑黑色墨水水笔写上上药物名名称与红红色的“+”符号；在床尾尾挂上白白底红字字的过敏敏药物牌牌子，在在床头卡卡药物过过敏史一一栏写上上药物名名称；在在床尾挂挂上白底底红字的的药物过过敏牌子子。操作作台前上上方挂白白底红字字的药物物过敏牌牌子，同同时，佩佩戴腕带带予以标标识。五、医务人人员在进进行标本本采集、给给药或输输血前等等各类诊诊疗活动动前，应应严格执执行三查查七对制制度，禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依据，要要至少同同时使用用两种患患

24、者身份份的识别别方法。如如姓名、年年龄等。特特别是在在输注过过敏药物物时，一一定要查查看药物物过敏标标识。对对一些情情况特殊殊的患者者，也要要在床尾尾进行标标识，达达到警示示的目的的。六、在实施施任何介介入或有有创诊疗疗活动前前，除进进行常规规的查对对外，实实施者还还应亲自自与患者者（或家家属）沟沟通，作作为最后后的识别别手段，以以确保患患者准确确、操作作准确。七、急诊科科、病房房、手术术室、重重症医学学科、产产房之间间患者交交接与识识别，严严格执行行相应的的管理程程序及交交接流程程。八、重症医医学科、急急诊科、手手术室、新新生儿室室的患者者要使用“腕带”识别标标识，腕腕带上标标明病区区、患者

25、者床号、姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、诊诊断。医医务人员员在进行行操作前前，用药药前、输输血前等等诊疗活活动时必必须查对对患者所所佩“腕带”，以确确保对正正确的病病人实施施正确的的操作。九、相关职职能部门门定期督督导各科科室对患患者标识识的执行行情况，发发现问题题，及时时纠正。6、腕带标标识制度度一、为确保保医疗安安全、防防范医疗疗过失行行为和医医疗事故故，提高高对患者者识别的的准确性性，各科科室要严严格执行行查对制制度并做做好腕带带标识管管理工作作。二、重症医医学科、急急诊室、手手术室、新新生儿室室的患者者均要使使用腕带带识别标标识。三、凡新入入院病人人，当班班护士在在完成入入院评估估之

26、后，对意识不清、昏迷、抢救、输血、言语及听力能力障碍、不同语种语言交流障碍、老年痴呆、14岁以下儿童、传染病、药物过敏和无自主能力的重症患者，应为其佩戴腕带。四、急诊手手术患者者，当班班护士负负责为其其佩戴腕腕带，如如为择期期手术患患者，则则于手术术前一日日由执行行术前医医嘱的护护士负责责为其佩佩戴腕带带。五、佩戴前前用圆珠珠笔在腕腕带上整整齐、准准确地填填写病人人的信息息：姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、科科别、床床号、诊诊断、手手术名称称等。六、填写好好的信息息必须经经两人核核对无误误后可戴戴于患者者的腕部部。佩戴戴时要注注意松紧紧适宜，一一般戴于于患者左左腕部，如如左腕部部有患处处，则

27、佩佩戴于右右侧腕部部，同时时应向患患者或家家属讲清清腕带的的用途及及注意事事项，并并在护理理记录单单上记录录。七、住院期期间责任任护士要要经常检检查患者者腕带佩佩戴部位位的皮肤肤情况，及及时调整整腕带的的松紧，确确保局部部皮肤完完整、无无损伤、血血运良好好。八、科室护护士长要要每日抽抽查本科科室腕带带执行情情况，发发现问题题及时处处理、纠纠正。九、护理部部应随时时深入病病房抽查查各科腕腕带执行行情况，并并与质控控考核挂挂钩。7、标识管管理制度度一、全院各各相关科科室必须须根据工工作所需需，本着着医疗安安全的原原则，对对工作中中存在医医疗安全全隐患的的环节实实行标识识管理，如如实施手手术患者者标

28、识、新新生儿标标识、药药物过敏敏标识、住住院患者者标识等等。同时时健全与与完善患患者识别别制度，至至少在抽抽血、溶溶药或输输血中，在在严格执执行“三查七七对”的基础础上，还还应同时时使用至至少两种种患者标标识方法法（如姓姓名、年年龄等，不得仅以床号作为识别依据）。二、在实施施任何介介入或其其它有创创高危治治疗活动动前，除除按相关关标识规规定执行行外，责责任者还还应用主主动与患患者（或或家属）沟沟通的方方式，作作为最后后识别的的手段，以以确保患患者准确确、操作作正确。三、严格执执行急诊诊与病房房、急诊诊与手术术室、急急诊与重重症医学学科之间间，产房房与病房房之间等等各关键键流程识识别措施施及交接

29、接管理规规范，并并做好相相关记录录。四、对重症症医学科科、急诊诊室、手手术室、新新生儿室室的患者者以及意意识不清清、昏迷迷、抢救救、输血血、言语语及听力力能力障障碍、不不同语种种语言交交流障碍碍、老年年痴呆、14岁以下下儿童、传传染病、药药物过敏敏和无自自主能力力的重症症患者，应应为其佩佩戴腕带带，并在在诊疗活活动中实实施“腕带”识别，杜杜绝医疗疗隐患。五、全院各各相关科科室医务务人员必必须掌握握各工作作环节标标识的意意义，严严格执行行标识管管理制度度。六、各科室室主任、护护士长要要结合本本科室工工作特点点，除执执行医院院统一的的标识要要求外，还还应对科科室内存存在隐患患的环节节实行标标识管理

30、理。七、各科室室主任、护护士长负负责监督督本科室室人员严严格执行行各个环环节的标标识要求求，及时时发现并并给予纠纠正。八、各相关关职能科科室应定定期检查查各科室室执行标标识制度度的情况况，发现现问题，及及时纠正正，确保保医疗安安全。8、手术部部位确认认标识制制度与规规范一、术前11日， 术者应应亲自查查看患者者，进行行术前沟沟通，并并在手术术部位皮皮表做标标记。二、责任护护士遵医医嘱对手手术患者者进行查查对（内内容包括括：床号号、姓名名、性别别、年龄龄、诊断断、手术术名称、手手术部位位）。经经查对确确认无误误后,为患者者做术前前准备。三、在患者者手腕上上戴上腕腕带，标标明床号号、姓名名、手术术

31、名称、需需要时应应注明左左、右。四、夜班护护士认真真检查手手术患者者的术前前准备情情况，核核对患者者腕带标标识是否否与医嘱嘱相符。五、患者到到手术室室前，值值班护士士再次核核对手术术患者的的床号、姓姓名、手手术名称称及部位位，再次次检查皮皮肤准备备情况。六、手术病病人确认认程序：1、接病病人时，当当班护士士和手术术室人员员共同核核对床号号、姓名名、性别别、年龄龄、疾病病诊断、手手术名称称，确认认无误后后双方签签字，将将患者送送到手术术室。2、由手手术室巡巡回护士士核对签签字。3、麻醉醉师与病病人沟通通确认后后签字。4、手术术医生术术前再次次核对病病人的姓姓名、性性别、年年龄、手手术部位位（尤其

32、其是分清清左右），确确认无误误后签字字。9、围手术术期管理理制度为进一步步加强围围手术质质量管理理，确保保手术安安全，提提高手术术疗效，根根据卫生生部医医院管理理评价指指南（试试行）和和有关诊诊疗操作作规范，制制定本制制度。一、围围手术期期概念围手术术期是指指以手术术为中心心，从确确定手术术治疗之之时起，至至与这次次手术有有关的治治疗结束束为止的的一段时时间，包包括术前前、术中中、术后后三个阶阶段。在在此时间间内，有有许多与与治疗和和恢复有有关的问问题贯穿穿其中，并并直接影影响着手手术效果果。为获获得良好好的手术术效果，尽尽可能地地减少和和避免并并发症、后后遗症等等不良后后果，除除手术操操作应

33、合合理、正正确外，还还必须高高度重视视围手术术期管理理。二、围围手术期期管理 （一）术术前管理理的关键键环节：包括术术前诊断断，诊断断依据，手术适应证及禁忌证，术式选择，术前准备，术前讨论，手术审批，术前麻醉会诊，术前访视，手术查对，签署手术、麻醉和输血知情同意书，手术患者、手术部位、术式的确认等。 1、凡拟施手术治疗（含微创手术）的病人，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。 2、在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、病人的意愿及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的术式。 3、术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术规范做

34、好有关检测。有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。 4、手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠正病人全身不良情况，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。 5、医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释，协助做好病人的心理准备工作，使病人能以积极的心态配合手术治疗。 6、术前应由术者亲自与同患者或家属进行谈话。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行

35、术前谈话，但特殊情况下可由第一助手（限本院医师）进行术前谈话。同时应严格履行书面知情同意手续，在主刀（或第一助手）和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科（处）或总值班或医院授权的其他人员签字后施行手术。 7、麻醉医师应对每一位需麻醉手术的病人做好术前麻醉访视工作，并根据手术类别、病人状况以及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。 8、术者应仔细核实护理工作的实施情况，并根据手术需要，尽早通知手术室做好特殊器械的准备

36、工作。病区和手术室医护人员应在仔细核对病人姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及抗生素皮试有效时间等无误后，方可送病人或施行麻醉和手术。 9、严格执行术前讨论制度、手术分级制度和手术审批制度。重大特殊手术、高风险手术、致残手术及新开展的手术，应在术前讨论后，由术者拟定手术方案，填写重大手术报告、审批单，经科主任同意后，报请医务科、分管院长审批。开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有相应的许可手续。当班（或值班）医师遇情况紧急而来不及出面审批的手术，应尽快通知科主任或上级医师，由科主任和上级医师决定，但事后应及时报告和补办审批手续。 10、全院各级医师应按手术准入制度和相应的手术分级管理制度的

37、规定按照各自的级别实施相应手术。 11、外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院有关部门同意后，方可参加手术。12、遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的病人，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务科或总值班报告。 （二）术中管理的关键环节：包括术中改变手术方案的告知、意外处理、标本送检、器械和敷料清点等。1、对按规定进行术前讨论的手术，手术医师在实施手术时，原则上应按术前讨论方案执行，但术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换主刀医师时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录，请患方签字，同时应向上级医师汇报。

38、2、巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。3、巡回护士和器械（洗手）护士在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录。4、器械（洗手）护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。5、巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械

39、、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。6、在实施手术的过程中，手术及麻醉操作程序应规范，务必做好手术和麻醉安全管理。如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医务科（处）或总值班汇报，以便调动各方力量予以支援。在抢救处理过程中，台上台下应相互配合，切忌相互埋怨或推卸责任。7、上级医师或带有轮转、实习、进修医师的主刀医师，应在手术完成后方可下手术台，以保证手术安全和质量。8、术中切下的组织或标本应按要求及时处理，及时送检，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。9、术中植入患者体内的医用内置物的标识，由手术医生核对后粘贴于手术记录纸的背面。 （三）术

40、后管理的关键环节：包括麻醉复苏、并发症预防、早期发现、及时处理等。1、对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等病人术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将病人送回病房。2、对术后病人，经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施，以达到尽快地恢复其生理功能，促使早日康复的目的。3、手术后需要监护的病人应送重症监护室

41、（ICU），常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，记录每小时（或数小时）尿量、出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心电监护及动态观察动脉血氧饱和度。病人在入或出ICU时相应科室之间均应做好交接工作。4、术后应根据麻醉、手术类别、术式及病人的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。5、对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的病人，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。视具体情况，及时拔除引流物。

42、6、术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。要密切观察病情变化，对并发症做到早期发现，及时处理。7、术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任汇报，科主任应及时向医务科汇报，以便尽快采取补救措施。术后科主任应组织科内讨论，分析原因，总结教训，并做好讨论记录，向医务科、分管院长汇报备案。三、围手术期抗菌药物应用 （一）围手术期应用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。在必须使用时，应根据各类手术污染程度、手

43、术创伤程度、最易引起手术部位感染的病原菌、手术持续时间等因素，合理选择和应用抗菌药物。 （二）围手术期应用抗菌药物的基本原则：1、清洁手术通常不需使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑用抗菌药物：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）医用器材植入手术，如心脏人工瓣膜植入术、人工血管移植术、人工关节置换术等；（4）病人有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。2、清洁污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术，经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手

44、术，以及开放性骨折或创伤手术等。3、污染手术：如胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。4、术前已存在细菌性感染的手术，如消化道穿孔、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用。 （三）围手术期应用抗菌药物的选择：1、在抗菌药物的选择上应根据各种手术最易引起手术部位感染的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。2、为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。3、原则上应选择疗效肯定、相对广谱、杀菌、安全、使用方便及价格相对

45、较低的品种，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物，尽可能避免多药联合使用。 （四）围手术期应用抗菌药物的给药方法：1、接受清洁手术者，在术前0.52小时内或麻醉开始时使用抗菌药物一次，静脉推注或快速（2030分钟内）滴完；手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可；如果手术超过4小时或失血量大于1500毫升，术中追加一次。总的预防用药时间不超过24小时。2、接受清洁污染手术者，预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。3、接受污染手术者，可依据患者情况酌量延长，原则上不超过72小时。4、对手术前已形成感染或手术后继发感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。5、对实施介入手术者

46、，在术前0.5-2小时内使用抗菌药物一次，术后追加一次，预防用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时。对起搏器植入术者，预防用药时间为3-5天。 （五）围手术期应用抗菌药物的注意事项：1、应重视无菌技术及细致的手术操作，不能以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。2、做好消毒隔离、患者营养支持及环境消毒等工作。3、按围手术期应用抗菌药物的基本原则用药，严格控制术前预防性用药。4、延长用药并不能进一步降低手术部位感染的发生率。10、病区区药品管管理制度度一、病区所所有基数数药品只只能供应应住院患患者，按按医嘱使使用，他他人不得得私自取取用。二、病区指指定专人人负责管管理各类类药物（包包括

47、外用用药、内内服药、抗抗菌素、毒毒剧麻及及抢救药药），对对备用药药品要定定期检查查，定量量供应，根根据病区区用药情情况及时时有计划划地补充充。三、各病区区应每日日清点各各类药物物并记录录，防止止积压、变变质，如如发现有有沉淀、变变色、过过期、标标签模糊糊时，立立即停止止使用并并报药房房处理。四、各类药药物要分分类放置置，标签签明显（外外用药用用红标签签，内服服药用蓝蓝标签），字字迹端正正，如有有涂改或或字迹不不清者不不得使用用。药柜柜保持整整洁，口口服药要要求无霉霉变、裂裂变及粉粉末沉淀淀，针剂剂要求无无变质、变变色、混混浊、沉沉淀。五、抢救药药品定量量放抢救救车内，每每天至少少清点检检查一次次（封存存除外），须须帐物相相符，标标签清晰晰、在有有效期内内，保证证抢救时时急用，使使用后应应及时补补充。六、特殊和和贵重药药品，须须专人负负责领取取，并登登记日期期、数量量、当日日用药量量及留存存数，要要求帐物物相符，上上锁保管管，班班班清点。医医嘱停用用、病人人出院或或死亡，应应及时办办理退药药手续。七、患者因因治疗