安徽省实施《医院感染管理办法》细则6228.docx

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1、安徽省实施医院感染管理办法细则（一）第一章 总 则第一条 为为贯彻落落实卫生生部医医院感染染管理办办法，加加强医院院感染管管理，有有效预防防和控制制医院感感染，切切实提高高我省医医疗机构构医疗质质量，维维护人民民群众的的就医安安全和医医务人员员的职业业安全，制制定本细细则。第二条 本本细则依依据传传染病防防治法、医医疗机构构管理条条例、突突发公共共卫生事事件应急急条例和和卫生部部有关预预防和控控制医院院感染的的行政法法规、技技术规范范等规定定，并结结合本省省实际而而制定。第三条 医医院感染染管理是是各级卫卫生行政政部门、医医疗机构构及医务务人员针针对诊疗疗活动中中存在的的医院感感染、医医源性感

2、感染及相相关的危危险因素素进行预预防、诊诊断和控控制活动动。第四条 我我省境内内各级各各类医疗疗机构包包括向地地方开放放的军队队医疗机机构、采采供血机机构、疾疾病预防防控制机机构应当当严格按按照医医院感染染管理办办法和和本细则则的规定定实施医医院感染染管理工工作。明确医院及及其他医医疗机构构在医院院感染管管理方面面应承担担的责任任和必须须遵循的的工作原原则、技技术标准准、规范范等，是是本细则则的重点点。第五条 医医务人员员的职业业卫生防防护按照照职业业病防治治法及及其配套套规章和和标准的的有关规规定执行行。第六条 各各级卫生生行政部部门负责责本行政政区域内内医院感感染管理理的监督督管理工工作。

3、第二章 组织管管理第七条 各各级各类类医疗机机构应当当建立医医院感染染管理责责任制，制制定并落落实医院院感染管管理的规规章制度度和工作作规范，严严格执行行有关技技术操作作规范和和工作标标准，有有效预防防和控制制医院感感染，防防止传染染病病原原体、耐耐药菌、条条件致病病菌及其其他病原原微生物物的传播播。医院感染管管理核心心制度包包括：医医院感染染管理组组织建设设及其责责任制，医医院感染染培训制制度，重重点部门门和重点点部位医医院感染染预防与与控制制制度，医医院感染染病例监监测、报报告与控控制制度度，医院院感染暴暴发及医医院感染染突发事事件的监监测、上上报与控控制制度度，抗菌菌药物合合理应用用管理

4、制制度，环环境卫生生学及消消毒灭菌菌效果监监测与质质量改进进制度，消消毒隔离离制度，消消毒药械械管理制制度，一一次性使使用无菌菌医疗用用品管理理制度，手手卫生管管理，无无菌技术术操作规规范，生生物安全全管理制制度，医医疗废物物管理制制度，医医务人员员职业卫卫生防护护制度，医医院感染染质量控控制与考考评制度度等。第八条 医医院院长长作为医医疗安全全和医疗疗质量的的第一责责任人，也也是医院院感染管管理的第第一责任任人，应应切实履履行职责责，严防防医院感感染暴发发。分管管院长是是医院感感染管理理的直接接责任人人，负责责组织、协协调、监监督有关关医院感感染管理理各项规规章制度度的落实实，将其其纳入医医

5、院质量量管理的的核心内内容和科科室综合合目标考考评之中中，常抓抓不懈，持持续改进进本单位位医院感感染管理理工作。第九条 本本省二级级以上医医院或住住院床位位总数在在1000张及以以上的医医疗机构构应成立立医院感感染管理理委员会会和独立立的医院院感染管管理科，组组建医院院感染管管理监控控网络，承承担全院院医院感感染监测测和质量量管理任任务。100张病病床以下下的医院院应当指指定分管管医院感感染管理理工作的的部门，适适当配备备专（兼兼）职工工作人员员。其他医疗机机构应当当有医院院感染管管理专（兼兼）职人人员。第十条 医医院感染染管理委委员会由由医院感感染管理理部门、医医务部门门、护理理部门、临临床

6、科室室、消毒毒供应室室、手术术室、临临床检验验部门、药药事管理理部门、设设备管理理部门、后后勤管理理部门及及其他有有关部门门的主要要负责人人组成，主主任委员员由医院院院长或或者主管管医疗工工作的副副院长担担任。医院感染管管理委员员会的职职责是： (一)认认真贯彻彻医院感感染管理理方面的的法律法法规及技技术规范范、标准准，制定定本医院院预防和和控制医医院感染染的规章章制度并并监督实实施。(二)制定定本医院院的医院院感染管管理工作作发展规规划和年年度计划划，对计计划的实实施进行行考核和和评价，并并纳入医医院综合合目标管管理。(三)研究究并制定定本医院院发生医医院感染染暴发及及出现不不明原因因传染性

7、性疾病或或者特殊殊病原体体感染病病例等事事件时的的控制预预案。(四)研究究并确定定本医院院的医院院感染重重点部门门、重点点部位、重重点环节节、重点点流程、危危险因素素以及采采取的干干预措施施，明确确各有关关部门、人人员在预预防和控控制医院院感染工工作中的的责任。(五)根据据预防医医院感染染和卫生生学要求求，对本本医院的的建筑设设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见。(六) 负负责对全全院使用用的消毒毒灭菌药药械进行行监督管管理。(七) 根根据本省省、本医医院病原原体特点点和耐药药现状，配配合药事事管理委委员会提提出合理理使用抗抗菌药物物的指导导意

8、见。(八) 建建立会议议制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题，至至少每季季度一次次。 （九九）医院院感染管管理委员员会成员员应定期期接受相相关知识识的培训训。 （十十）其他他有关医医院感染染管理的的重要事事宜。第十一条 医院感感染管理理科为独独立设置置的一级级职能科科室，并并根据医医院规模模、功能能任务配配备专职职人员。配配备的原原则是：20002500张床位位的医院院不少于于2人；达达到5000张床床位应不不少于33人；10000张张床位以以上的大大型医院院不得少少于5人。专专职人员员的专业业化结构构包括医医疗、护护理、微微生物检检验、公公共卫生生或管理理等专

9、业业。医院感染管管理科具具体负责责医院感感染预防防与控制制方面的的管理和和业务工工作。主主要职责责是： （一一）负责责对全院院各科室室、各部部门有关关预防和和控制医医院感染染的规章章制度的的落实情情况进行行检查和和指导。 （二二）负责责对医院院感染及及其相关关危险因因素进行行监测、分分析和反反馈，针针对存在在问题提提出控制制措施并并指导实实施。 （三三）对医医院感染染发生状状况进行行调查、统统计分析析，定期期将结果果向医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人报告告。 （四四）发生生医院感感染暴发发事件时时立即上上报、立立刻开展展调查分分析，提提出控制制措施并并协调、组组织有关关部门进进

10、行处理理。 （五五）对消消毒灭菌菌药械、一一次性使使用无菌菌医疗器器械、器器具的购购置进行行审核，对对其保存存及使用用情况进进行检查查和指导导，发现现问题及及时上报报医院感感染管理理委员会会处理。 （六六）对医医院的清清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理等等工作进进行监督督并提供供指导。 （七七）对传传染病的的医院感感染控制制工作提提供指导导。 （八八）对医医务人员员有关预预防医院院感染的的职业卫卫生安全全防护工工作提供供指导。 （九九）参与与抗菌药药物临床床应用的的管理工工作。 （十十）对全全体工作作人员进进行医院院感染相相关法律律法规、相相关工作作规范和和标准、专

11、专业技术术知识的的培训。 （十十一）组组织开展展医院感感染相关关科研工工作。本本省二级级以上医医院应建建立完善善计算机机管理系系统，对对医院感感染监测测资料进进行趋势势分析。 （十十二）完完成医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人交办办的其他他事宜。 乡乡镇卫生生院、其其他医疗疗机构分分管医院院感染的的部门或或专（兼兼）职人人员，对对照上述述条款，结结合本单单位实际际，开展展医院感感染预防防与控制制方面的的管理和和业务工工作。第十二条 医务管管理部门门、护理理管理部部门、临临床科室室、消毒毒供应室室、手术术室、临临床检验验部门、药药事管理理部门、设设备管理理部门、后后勤管理理部门及及

12、其他有有关部门门在医院院感染管管理工作作中履行行下列职职责： （一一）医务务处（科科）： 11、将医医院感染染管理作作为医疗疗质量管管理的重重要内容容，督促促医务人人员认真真执行相相关工作作制度。对对医院感感染管理理的考核核评分分分值不低低于医疗疗质量控控制总分分的100%； 22、负责责组织医医师、医医技人员员参加医医院感染染相关知知识的培培训； 33、检查查落实医医师、医医技人员员严格执执行无菌菌技术操操作规程程，合理理治疗、合合理使用用抗菌药药物，执执行一次次性使用用无菌医医疗用品品的管理理制度； 44、发生生医院感感染暴发发或流行行趋势时时，及时时组织相相关科室室、部门门协助医医院感染

13、染管理部部门开展展流行病病学调查查与控制制工作；积极组组织对患患者的治治疗和善善后处理理。 （二二）护理理部： 11、将医医院感染染管理作作为护理理质量管管理的重重要内容容，督促促护理人人员认真真执行相相关工作作制度。对对医院感感染管理理的考核核评分分分值不低低于护理理质量控控制总分分的200%； 22、负责责组织护护理人员员参加医医院感染染相关知知识的培培训； 33、检查查落实护护理人员员严格执执行无菌菌技术操操作规程程，加强强消毒灭灭菌与隔隔离、一一次性使使用无菌菌医疗用用品的管管理、正正确处置置医疗废废物以及及职业卫卫生防护护等工作作； 44、发生生医院感感染流行行或暴发发趋势时时，根据

14、据需要进进行护士士人力资资源的调调配，协协助医院院感染管管理部门门开展流流行病学学调查与与控制工工作； 55、加强强对消毒毒供应中中心（室室）、手手术室等等重点部部门医院院感染管管理。 （三）药药事管理理委员会会、药剂剂科： 11、负责责抗菌药药物的临临床应用用管理和和不良反反应监测测，督促促医务人人员严格格执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则和和安徽徽省实施施抗菌菌药物临临床应用用指导原原则管管理办法法等相相关规定定，定期期检查并并通报全全院合理理用药和和抗菌药药物使用用情况； 22、开展合合理用药药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见； 33、负责责消毒药药剂的采采购、

15、索索证和验验收工作作，资料料齐备。每每季度接接受医院院感染管管理部门门的监督督检查；4、指导医医务人员员正确掌掌握消毒毒灭菌剂剂的使用用浓度、配配置和贮贮存方法法、更换换时间、影影响消毒毒灭菌效效果的因因素等。医医院自配配消毒药药剂时应应严格按按照操作作程序准准确配置置，对配配制的浓浓度、配配置日期期、有效效期等进进行登记记，以备备查验。（四）检验验科：1、负责开开展医院院感染微微生物的的常规监监测工作作；2、负责开开展病原原微生物物的培养养、分离离鉴定、药药敏试验验及特殊殊病原体体的耐药药性监测测，每季季度进行行总结分分析，向向有关部部门报告告，并向向全院公公布主要要致病菌菌及其药药敏试验验

16、结果；3、按时完完成全省省细菌耐耐药监测测中心布布置的监监测任务务；4、正确、安安全处置置病原体体的培养养基、标标本和菌菌种、毒毒种保存存液等高高危险性性医疗废废物；5、发生医医院感染染流行或或暴发时时，承担担相关检检测工作作。（五）设备备管理部部门： 11、根据据医院感感染管理理委员会会关于购购置消毒毒灭菌器器械（含含一次性性使用无无菌医疗疗器械、器器具）的的审定意意见，全全院统一一、集中中采购。按按照国家家有关规规定进行行采购索索证、进进货时质质量验收收，严把把验证准准入和质质量关，并并指定专专人妥善善保管、建建立登记记帐册。每每季度接接受医院院感染管管理部门门的监督督检查； 22、临床床

17、使用一一次性无无菌医疗疗器械若若发生热热原反应应、感染染或其他他异常情情况时，应应立即停停止使用用并留取取样本送送验。设设备管理理部门应应及时报报告当地地药品监监督管理理部门，不不得自行行作退、换换货处理理； 33、负责责对临床床使用的的大型消消毒器械械定期进进行维护护、保养养（可参参照说明明书），并并记录备备查。 （六六）总务务后勤管管理部门门： 11、根据据综合合医院建建筑标准准有关关卫生学学标准及及预防医医院感染染的要求求，在新新建、改改建、扩扩建医院院建筑时时，需与与医院感感染管理理部门共共同审评评建筑设设计方案案； 22、负责责组织医医疗废物物的分类类收集、运运送、临临时贮存存与转运

18、运交接工工作。每每月自查查并定期期接受医医院感染染管理部部门的督督查；3、负责组组织污水水的处理理、排放放工作，符符合国家家“污水排排放标准准”；4、对洗衣衣房的工工作进行行监督管管理，做做到洁污污分开、物物流顺行行通过，专专车、专专线运输输，不得得在病房房、走廊廊等处清清点污衣衣、被服服等； 55、加强强营养室室的卫生生管理工工作，符符合中中华人民民共和国国食品卫卫生法要要求。（七）临床床科室医医院感染染管理小小组（在在科室主主任领导导下，由由护士长长及本科科兼职监监控医师师、护士士参与组组成）：1、根据医医院感染染管理工工作总体体计划，结结合实际际，制定定本科室室相关制制度，并并落实到到位

19、；2、凡住院院患者由由床位医医师负责责填写医医院感染染病例调调查表，实实施前瞻瞻性医院院感染监监控，掌掌握各类类感染环环节，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；3、发现医医院感染染病例时时，需及及时送验验病原学学检查，查查找感染染源、感感染途径径，控制制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者；4、负责监监督本科科室医师师合理用用药和合合理使用用抗菌药药物，严严格掌握握使用指指征，适适应症明明确；分分线分级级使用抗抗菌药物物，使用用率力争争控制在在50%以下。护

20、护士应根根据各种种抗菌药药物的药药理作用用、配伍伍禁忌和和配置要要求，准准确执行行医嘱，观观察病人人用药后后的反应应，必要要时向经经治医师师报告；5、负责监监督本科科室人员员严格执执行无菌菌技术操操作，落落实消毒毒隔离和和标准预预防各项项措施；6、按规定定进行消消毒灭菌菌效果和和环境卫卫生学监监测，符符合有关关标准要要求；7、组织本本科室人人员积极极参加预预防和控控制医院院感染知知识的培培训；8、保持病病房整洁洁，做好好病人、陪陪客、探探视人员员的管； 第第十三条条 医务人人员在医医院感染染管理中中履行以以下职责责：（一）贯彻彻标准预预防，严严格执行行消毒隔隔离、无无菌技术术操作规规程等各各项

21、规章章制度。（二）遵照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则和和本省实实施抗抗菌药物物临床应应用指导导原则管理办办法等等相关规规定，做做到正确确合理使使用抗菌菌药物。（三）掌握握医院感感染诊断断标准，持持续对住住院病人人进行监监控，发发现医院院感染病病例时，及及时留送送标本进进行病原原学检查查及药敏敏试验，如如实填报报并积极极救治患患者。发发现医院院感染流流行趋势势时立即即报告医医院感染染管理部部门，并并协助调调查；属属于法定定传染病病的，按按传染染病防治治法规规定上报报，做好好相关消消毒隔离离工作。（四）遵循循手卫生生管理，加加强职业业卫生防防护。（五）参加加预防和和控制医医院感染染知识培培训。

22、（六）做好好病人、陪陪客及探探视人员员的管理理工作。第十四条 各级卫卫生行政政部门成成立医院院感染预预防与控控制专家家组，成成员由医医院感染染管理、疾疾病控制制、传染染病学、临临床检验验、流行行病学、消消毒学、临临床药学学、护理理学等专专业的专专家组成成。（一）省医医院感染染预防与与控制专专家组主主要职责责是：1、宣传贯贯彻国家家有关医医院感染染预防与与控制的的政策法法规和规规章制度度，结合合本省实实际开展展相关策策略研究究，提供供咨询意意见；2、研究起起草本省省有关医医院感染染预防与与控制的的落实措措施与要要求；3、对全省省医院感感染预防防与控制制工作进进行业务务指导；4、对全省省医院感感染

23、发生生情况及及危险因因素进行行调查、分分析；参参与省内内重大医医院感染染事件的的调查和和业务指指导；5、完成省省级卫生生行政部部门交办办的其他他工作。（二）各市市、县医医院感染染预防与与控制专专家组负负责指导导本地区区医院感感染预防防与控制制的技术术性工作作。 第十五条条 省卫卫生行政政部门成成立医院院感染质质量控制制中心,组建全全省医院院感染监监控网和和细菌耐耐药性监监控网，承承担相关关指令性性工作任任务。(一) 省省医院感感染质量量控制中中心挂靠靠安徽医医科大学学第一附附属医院院，主要要承担以以下任务务：1、制定全全省医院院感染监监控网和和细菌耐耐药性监监控网建建设与发发展规划划以及年年度

24、工作作计划，并并组织实实施；2、组织开开展监控控网常规规监测工工作，统统一监测测内容和和方法。按按季度汇汇总、评评估各单单位报送送的监测测资料及及其相关关管理信信息，定定期发布布全省医医院感染染监控信信息；3、按月汇汇总、评评估监控控网单位位报送的的细菌耐耐药性监监测资料料，集中中开展年年度质量量控制月月细菌耐耐药性检检测和药药敏试验验研究，掌掌握全省省细菌分分布、变变迁动态态情况，筛筛选稳定定高敏的的抗菌药药物，上上报省卫卫生行政政部门，并并及时反反馈全省省，指导导临床合合理用药药；4、负责对对各网络络单位进进行业务务指导，发发展横向向联系，结结合本省省实际，组组织开展展医院感感染目标标性监

25、测测、技能能培训和和各类学学术活动动；5、随时掌掌握并密密切关注注各监控控网单位位医院感感染发病病情况与与管理动动态，分分析评估估医院感感染危险险因素和和控制措措施，及及时进行行反馈指指导，将将结果上上报省卫卫生行政政部门；6、负责承承担全省省医院感感染专职职人员岗岗位培训训，建立立专业人人员培训训制度，对对成绩合合格者颁颁发岗位位培训证证书。（二）全省省医院感感染监控控网和细细菌耐药药性监控控网合并并运行，各各监控网网单位主主要承担担以下任任务：1、统一开开展全省省医院感感染全面面综合性性监测，每每季度汇汇总分析析、评估估和上报报监测资资料。加加强对监监测资料料的利用用，结合合本院实实际，有

26、有效预防防和控制制医院感感染；2、统一开开展细菌菌耐药性性监测和和药敏试试验，每每月汇总总分析、评评估和上上报监测测资料，掌掌握细菌菌分布、变变迁动态态变化，指指导临床床合理用用药；3、进行年年度集中中质量控控制月细细菌耐药药性检测测工作时时，务必必按照特特定的标标本保存存条件、运运送方式式和时间间要求，指指定专人人送达。依据全省细菌药物敏感性调查结果，结合本院实际，指导临床合理用药；4、积极开开展目标标性监测测。监测测目标应应根据本本院的特特点、医医院感染染的重点点和难点点决定，也也可由监监控网统统一部署署开展。每每项目标标应有监监测计划划和阶段段评估，实实施有记记录，监监测有结结果，结结题

27、时有有总结报报告。监监测时限限不宜过过短；5、建立完完善医院院感染监监测资料料的计算算机管理理；6、充分发发挥示范范带动作作用，完完成卫生生行政部部门交办办的其他他工作。第三章 预防与与控制 第第十六条条 医疗疗机构应应当按照照有关医医院感染染管理的的规章制制度和技技术规范范，加强强医院感感染的预预防和控控制工作作。 第第十七条条 医疗疗机构应应建立有有效的医医院感染染监测制制度，开开展医院院感染病病例监测测、消毒毒灭菌效效果监测测、医院感感染病原原体及其其耐药性性监测、环环境卫生生学监测测。通过过监测分分析医院院感染的的危险因因素，并并针对导导致医院院感染的的危险因因素实施施预防与与控制措措

28、施。（一）医院院感染病病例监测测：了解解并掌握握本院医医院感染染发病率率、多发发部位、高高危因素素、病原原体特点点及耐药药性等，为为医院感感染控制制工作提提供科学学依据。应应采取如如下监测测方法： 11、采取取前瞻性性监测方方法开展展全面综综合性监监测。医医院必须须对每例例病人实实施住院院过程全全程医院院感染监监控，正正确进行行监测资资料的填填写、报报告与评评估。医医院感染染管理部部门必须须每月对对监测资资料进行行汇总、分分析，每每季度向向院长、医医院感染染管理委委员会作作书面汇汇报，向向全院医医务人员员反馈，特特殊情况况应及时时报告和和反馈。医医院感染染漏报调调查每年年组织两两次，调调查样本

29、本量应不不少于年年监测病病人数的的10%，漏报报率三级级医院应应低于110%，二二级医院院应低于于20%； 医医疗机构构连续实实施全面面综合性性监测工工作100年以上上的，可可按季度度选择一一个月开开展监测测工作，监监测资料料应及时时汇总评评价，并并报送同同级卫生生行政部部门； 22、在全全面综合合性监测测的基础础上开展展目标性性监测：根据医医院感染染危险因因素、易易感人群群、发病病趋势监监测等本本底资料料，结合合本院感感染控制制的重点点科室、重重点部位位、重点点人群选选择监测测目标。三三级医院院每年不不少于22项，二二级医院院1-22项。应应定期对对目标性性监测资资料进行行综合分分析、反反馈

30、利用用，对其其效果进进行评价价并提出出改进措措施； 33、一级级、二级级、三级级医院的的医院感感染发病病率应分分别低于于7%、88%和110%；一类切切口手术术部位感感染率应应分别低低于1%、0.5%和和0.55%。 （二）消毒灭菌效果监测：医疗机构必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测时应遵循的原则和方法按卫生部消毒技术规范执行。各类监测要求如下： 11、使用用中的消消毒剂、灭灭菌剂应应进行生生物监测测和化学学监测。生生物监测测：消毒毒剂每季季度一次次，其细细菌含量量必须1000cfuu/mll,不得得检出致致病性微微生物；灭菌剂剂每月

31、监监测一次次，不得得检出任任何微生生物。化化学监测测：应根根据消毒毒、灭菌菌剂的性性能定期期监测，如如含氯消消毒剂、过过氧乙酸酸等应每每日监测测；使用用中的戊戊二醛应应加强监监测，常常规监测测每周不不少于一一次。用用于内镜镜消毒或或灭菌的的戊二醛醛必须每每日或使使用前进进行监测测； 22、对消消毒、灭灭菌物品品应同时时进行消消毒灭菌菌效果监监测，消消毒物品品每季度度监测一一次，不不得检出出致病性性微生物物，灭菌菌物品每每月监测测一次，不不得检出出任何微微生物； 33、压力力蒸汽灭灭菌必须须进行工工艺监测测、化学学监测和和生物监监测。工工艺监测测应每锅锅进行，并并详细记记录灭菌菌时的温温度、压压

32、力、时时间等灭灭菌参数数。化学学监测应应每包进进行，高高度危险险物品包包、大包包和难以以达到消消毒部位位中央的的物品包包等包内内需进行行中心部部位的化化学监测测。预真真空压力力蒸汽灭灭菌器每每天灭菌菌前进行行BD试验。生生物监测测应每月月进行。新新灭菌器器使用前前及大修修后必须须进行生生物监测测，合格格后才能能使用；对拟采采用的新新包装材材料、容容器摆放放方式、排排气方式式及特殊殊灭菌工工艺，也也必须先先进行生生物监测测，合格格后才能能使用；4、环氧乙乙烷气体体灭菌必必须做到到每锅进进行工艺艺监测，无无菌包包包内、外外进行化化学监测测，每月月进行生生物监测测，每年年对灭菌菌间环境境进行环环氧乙

33、烷烷浓度的的监测；移植物物必须等等生物监监测结果果为阴性性时方可可使用；其他低温灭灭菌方式式可参照照产品说说明书进进行； 55、紫外外线消毒毒应进行行日常监监测、紫紫外线灯灯管照射射强度监监测和生生物监测测。日常常监测包包括灯管管应用时时间、累累计照射射时间和和使用人人签名；对新灯灯管和使使用中灯灯管应进进行照射射强度监监测，330W普普通石英英新灯管管的照射射强度不不得低于于90uW/ccm2，使用用中灯管管不得低低于700uW/ccm2 ，每半半年监测测一次；生物监监测必要要时进行行，经消消毒后的的物品或或空气中中的自然然菌应减减少900%以上上，人工工染菌杀杀灭率应应达到999.990%

34、；6、内镜消消毒灭菌菌效果的的监测要要求按卫卫生部内内镜清洗洗消毒技技术操作作规范（220044年版）、内内镜清洗洗消毒机机消毒效效果检验验技术规规范（试试行）执执行：各种消毒后后的内镜镜（如胃胃镜、肠肠镜、喉喉镜、气气管镜等等）及其其消毒物物品应每每季度进进行生物物学监测测。其合合格标准准为：细细菌总数数20ccfu/件,不能检检出致病病菌。凡凡穿破黏黏膜的内内镜附件件如活检检钳、高高频电刀刀、细胞胞刷、切切开刀、导导丝、碎碎石器、网网篮、造造影导管管、异物物钳等灭灭菌物品品必须每每月进行行生物监监测；其其合格标标准为：无菌检检测合格格；各种灭菌后后的内镜镜（如腹腹腔镜、关关节镜、胆胆道镜、

35、膀膀胱镜、宫宫腔镜、胸胸腔镜、脑脑室镜等等）及附附件应每每月进行行生物学学监测。其其合格标标准为：无菌检检测合格格；7、血液净净化系统统的监测测包括对对透析液液和可重重复使用用的透析析器的监监测。必必须每月月对入、出出透析器器的透析析液进行行监测，标标准值为为：透析析器入口口液的细细菌菌落落总数必必须2000cfuu/mll，出口口液的细细菌菌落落总数必必须20000cffu/mml,并并不得检检出致病病微生物物。当疑疑有透析析液污染染或有严严重感染染病例时时，应增增加采样样点如原原水口、软软化水出出口、反反渗水出出口、透透析液配配液口等等，并及及时进行行监测。当当检验结结果超过过规定标标准值

36、时时，须再再复查；使用经国家家食品药药品监督督管理局局批准的的可以重重复使用用的血液液透析器器，应严严格执行行卫生部部血液液透析器器复用操操作规范范，其其监测包包括血液液透析器器使用前前监测、使使用中监监测和透透析结束束后处理理，并达达到质量量控制标标准。 （三）医医院感染染病原体体及其耐耐药性监监测：医医院应对对医院感感染病原原体的分分布及其其耐药性性进行监监测，每每季度发发布监测测信息一一次，指指导临床床合理用用药。 （四）环环境卫生生学监测测：包括括对空气气、物体体表面和和医护人人员手的的监测。应应对手术术室、层层流洁净净病房、器器官移植植病房、血血液病房房、重症症监护病病房/室（ICC

37、U）、感感染性疾疾病科、口口腔科、新新生儿病病房、产产房、内内镜室、血血液透析析室、导导管室、消消毒供应应室、输输血科、微微生物实实验室等等重点医医院感染染控制的的部门，每每季度进进行监测测。当怀怀疑医院院感染与与环境卫卫生学因因素有关关时，应应及时进进行监测测。监测测方法及及卫生学学标准应应符合医医院消毒毒卫生标标准（GB15982-1995）。第十八条 医疗机机构应当当组织医医务人员员认真学学习卫生生部医医院感染染诊断标标准，明明确医院院感染的的定义，掌掌握各系系统、各各部位医医院感染染诊断方方法和要要点，正正确区分分医院感感染和非非医院感感染，及及早发现现医院感感染病例例和医院院感染的的

38、暴发，及及时做好好医院感感染病例例的诊断断、治疗疗和上报报工作。（一）医院院感染散散发的报报告与控控制：当当出现医医院感染染散发病病例时，经经治医师师应及时时报告本本科室医医院感染染管理小小组负责责人，并并于244小时内内填写医医院感染染病例报报告卡（见见附件）报报送医院院感染管管理科，医医院感染染管理科科应对上上报病例例进行核核实，并并与临床床医师、护护士共同同查找感感染原因因，采取取有效控控制措施施。（二）医院院感染流流行、暴暴发的报报告与控控制： 11、出现现医院感感染流行行趋势时时，所在在科室应应立即报报告医院院感染管管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应于第一

39、时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；2、医疗机机构经调调查证实实发生以以下情形形时，应应当于112小时时内向所所在地的的县级地地方人民民政府卫卫生行政政部门报报告，并并同时向向所在地地疾病预预防控制制机构报报告。所所在地的的县级地地方人民民政府卫卫生行政政部门确确认后，应应当于224小时时内逐级级上报至至省级人人民政府府卫生行行政部门门。省级级人民政政府卫生生行政部部门审核核后，应应当在224小时时内上报报至卫生生部： （1）5例以上上医院感感染暴发发； （2）由由于医院院感染暴暴发直接接导致患患者死亡亡； （3）由由于医院院感染暴暴发导致致3人以上上人身损损害后果果。

40、 3、医医疗机构构发生以以下情形形时，按按照国国家突发发公共卫卫生事件件相关信信息报告告管理工工作规范范（试行行）的的要求进进行报告告：（1）100例以上上的医院院感染暴暴发事件件；（2）发生生特殊病病原体或或者新发发病原体体的医院院感染；（3）可能能造成重重大公共共影响或或者严重重后果的的医院感感染。 4、医医疗机构构发生的的医院感感染属于于法定传传染病的的，应当当按照中中华人民民共和国国传染病病防治法法和国国家突发发公共卫卫生事件件应急预预案的的规定进进行报告告和处理理。5、发生特特殊病原原体或者者新发病病原体的的医院感感染时，除上述措施外，医疗机构应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强

41、消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染第十九条 医疗机机构出现现医院感感染流行行或暴发发趋势时时，应采采取下列列控制措措施：（一）临床床科室必必须及时时查找原原因，协协助调查查，并执执行控制制措施。（二）医院院感染管管理部门门必须协协同检验验科微生生物室人人员及时时进行流流行病学学调查处处理，基基本步骤骤为：1、证实流流行或暴暴发：对对怀疑患患有同类类感染的的病例进进行确诊诊，计算算其罹患患率，若若罹患率率显著高高于该科科室或病病房历年年医院感感染一般般发病水水平，则则证实有有流行或或暴发；2、查找感感染源：对感染染

42、病人、接接触者、可可疑传染染源、环环境、物物品、医医务人员员及陪护护人员等等进行病病原学检检查；3、查找引引起感染染的因素素：对感感染病人人及周围围人群进进行详细细流行病病学调查查；4、制定和和组织落落实有效效的控制制措施：包括对对病人作作适当治治疗，进进行正确确的消毒毒处理，必必要时隔隔离病人人甚至暂暂停接收收新病人人；5、分析调调查资料料，对病病例的科科室分布布、人群群分布和和时间分分布进行行描述；分析流流行或暴暴发的原原因推测测可能的的感染源源、感染染途径或或感染因因素，结结合实验验室检查查结果和和采取控控制措施施的效果果综合做做出判断断；6、写出调调查报告告，总结结经验，制制定防范范措

43、施。 （三）主主管院长长或医疗疗机构负负责人接接到报告告，应及及时组织织相关部部门协助助医院感感染管理理科开展展流行病病学调查查与控制制工作，从从人力、物物力和财财力方面面予以保保证。同同时，采采取得力力措施，积积极救治治患者。第二十条 所在地地的疾病病预防控控制机构构接到医医疗机构构发生医医院感染染暴发的的报告时时，应当当及时进进行流行行病学调调查，查查找感染染源、感感染途径径、感染染因素，采采取控制制措施，防防止感染染源的传传播和感感染范围围的扩大大。第二十一条条 卫生生行政部部门接到到报告，应应当根据据情况指指导医疗疗机构进进行医院院感染的的调查和和控制工工作，组组织提供供相应的的技术支

44、支持，同同时，还还需了解解当地是是否有其其它医院院发生类类似情形形，对同同类潜在在危险因因素进行行调查，并并采取相相应控制制措施。第二十二条条 医疗疗机构应应当严格格按照卫卫生部抗抗菌药物物临床应应用指导导原则和和安徽徽省实施施抗菌菌药物临临床应用用指导原原则管管理办法法等规规定，加加强抗菌菌药物临临床使用用和耐药药菌监测测管理，并并符合如如下要求求：（一）建立立全院抗抗菌药物物临床应应用管理理组织，在在院长直直接领导导下，建建立权责责明晰、分分工合理理的控制制体系，以以保证抗抗菌药物物合理应应用工作作的实施施。（二）制定定抗菌药药物临床床应用分分级、分分线管理理制度和和预警制制度，将将抗菌药

45、药物合理理应用纳纳入医疗疗质量和和综合目目标管理理考核体体系。（三）制定定本单位位抗菌药药物临床床应用实实施细则则，各临临床科室室应结合合自身实实际，制制定具体体落实措措施。（四）开展展抗菌药药物临床床应用的的监测，包包括血药药浓度和和耐药菌菌的监测测，逐步步建立符符合标准准的临床床微生物物实验室室，建立立室内质质量控制制标准，提提高临床床感染性性疾病的的治疗能能力。（五）加强强合理用用药管理理，重点点考评特特殊使用用抗菌药药物的选选用和预预防性使使用抗菌菌药物、围围手术期期使用抗抗菌药物物。（六）医院院发布限限制性使使用与特特殊使用用抗菌药药物的通通告每年年不得少少于两次次。每月月对使用用量

46、位于于前100位的抗抗菌药物物实行跟跟踪调查查制度，分分析评价价不符合合分级使使用规定定的处方方，坚决决遏止不不合理用用药。（七）医院院感染管管理科应应积极参参与临床床合理使使用抗菌菌药物的的管理，参参与医院院感染疑疑难病例例的会诊诊、讨论论及病人人的诊治治工作，以以提高医医院感染染病例的的治愈率率。（八）抗菌菌药物使使用率原原则上应应控制在在50%以下。提提高抗菌菌药物使使用前的的临床标标本送检检率，三三级医院院要达到到60%以上，二二级医院院要达到到50%以上。第二十三条条 医疗疗机构应应当按照照卫生部部消毒毒管理办办法临临床技术术操作规规范等等，加强强消毒灭灭菌和无无菌操作作技术的的管理

47、，严严格执行行医疗器器械、器器具的消消毒工作作技术规规范，并并达到以以下要求求： （一）医务务人员必必须遵守守消毒灭灭菌原则则，凡进进入人体体组织、无无菌器官官的医疗疗器械、器器具和物物品必须须达到灭灭菌水平平；接触触皮肤、粘粘膜的医医疗器械械、器具具和物品品必须达达到消毒毒水平。（二）各种种用于注注射、穿穿刺、采采血等有有创操作作的医疗疗器具必必须一用用一灭菌菌。可重重复使用用的医疗疗器材和和物品应应彻底清清洗干净净，再消消毒或灭灭菌。（三）根据据物品的的性能，用用物理或或者化学学方法进进行消毒毒灭菌时时应做到到：1、耐热、耐耐湿物品品灭菌首首选物理理灭菌法法；手术术器具及及物品、各各种穿刺刺针、注注射器等等首选压压力蒸汽汽灭菌；油、粉粉、膏等等首选干干热灭菌菌；不耐耐热物品品如各种种导管、精精密仪器器、人工工移植物物等可选选用化学学灭菌法法，如环环氧乙烷烷灭菌等等；2、消毒首首选物理理方法，不不能用物物理方法法消毒的的方可选选用化学学方法；3、化学灭灭菌或消消毒应根根据不同同情况分分别选择择灭菌剂剂或高效效、中效效、低效效消毒剂剂。使用用前必须须了解消消毒剂的的性能、作作用、使使用方法法、影响响灭菌或或消毒效效果的因因素等，配配置时注注意有效效浓度，并并按规定定定期进进行生物物和化学学监测。