“急诊急救知识大赛”相关培训内容1395.docx
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1、“急诊急救知识大赛”相关培训内容说明:以下下课件只是是部分培训训内容,其其余部分:急性心肌肌梗塞、哮哮喘、心衰衰、肺栓塞塞、心律失失常等详见见全国高等等学校教材材内科学第六版,主主编:叶任任高、陆再再英。由于时间仓仓促,水平平有限,课课件中难免免有不妥之之处,欢迎迎批评指正正。联系电话:03111-6666101223石家庄市急急救中心培培训科国际心肺复复苏指南的的原则与方方法 2005国国际心肺复复苏(Caardioo Pullmonaary RResuss -ciitatiion,CCPR)与与心血管急急救(Emmergeency Carddi -oovas Culaarcarre,ECC
2、C)会议议于20005年1月月在美国德德克萨斯州州的达拉斯斯举行。55年一度的的指南修订订无疑是该该领域国际际学术界所所期待的一一件要事,也是一个个庞大而复复杂的过程程,从文献献的系统回回顾、评价价,到会议议集中讨论论新的学术术进展和关关注有待解解决的问题题,字斟句句酌地反复复修改成文文。修订后后的指南将将于20005年111月在循循环杂志志上以1000页的篇篇幅面世。1 .国际际复苏联合合会与国际际CPR与与ECC指指南 国际复苏联联合会( Inteernattionaal Liiaisoon Coommittteeoon Ree susscitaationn,ILCCOR)的的成立动意意于
3、19992年美国国心脏协会会(AHAA)的CPPR与ECCC标准和和指南专家家会议上,目的是为为了能汲取取全球范围围的科学依依据并应用用于世界各各国,更有有利于拯救救那些心脏脏性猝死和和脑卒中患患者的生命命。由AHHA、欧洲洲复苏委员员会(ERRC)、加加拿大心脏脏与卒中基基金会(HHSFC)、澳大利利亚与新西西兰复苏委委员会(AANZCOOR)、美美国心脏基基金会(IIAHF)及南非复复苏委员会会(RCSSA)发起起,于19992年111月222日在英国国布来顿IILCORR正式成立立。 ILLCOR的的目标是建建立起一种种国际间有有助于总结结、发展、确确立基本生生命支持(BLS)、小儿生生
4、命支持(PLS)和高级生生命支持(ACLSS)科学共共识的机制制,重点促促进制定国国际性CPPR和ECCC指南。具具体任务是是:开展心肺肺脑复苏国国际间的学学术讨论;对有争议议或证据不不足的复苏苏问题开展展科学研究究;传授或培培训CPRR理论与技技能;收集、系系统回顾和和分享复苏苏领域的信信息资源;发表反映映国际学术术共识性的的文献。 国际CPRR与ECCC指南20000是IILCORR成立后完完成的一项项具有标志志意义的工工作。以往往各国或各各种学术组组织有着不不同CPRR的相关指指南,在科科学依据、实实用范围和和学术进展展更新方面面都有一定定的局限性性。国际指指南20000的特征征注重强调
5、调指南作为为治疗的推推荐方案、其其科学循证证根据和国国际范围应应用的重要要性。经IILCORR各国专家家们系统回回顾相关领领域的临床床及实验研研究,在国国际CPRR与ECCC指南20000会议议上认真讨讨论,制定定出第一个个国际性CCPR和EECC指南南。自指南南发表以来来,世界各各国都视为为重要的文文献参考,在我国也也得到有关关专家们及及政府部 门的认可可和积极推推荐,用作作我国BLLS和ACCLS的专专业培训内内容。 2005国国际会议目目的在于:在国际指指南20000颁布并并使用5年年之后,对对近些年来来又有新的的科学研究究证据,以以及专家们们对其进一一步的学术术评价,经经过5年之之久的
6、使用用后,再度度求得科学学上的意见见共识,在在此基础上上加以重新新修订,使使推荐方案案更适于全全世界范围围。 国际CPRR指南会议议不仅注重重国际范围围的代表性性,也强调调制定指南南过程中的的公正原则则。会议设设立利益冲冲突(coonfliictoffinteerestt,COII)委员会会,委员会会有监督人人、调解人人和仲裁者者,采用此此种机制来来监督所有有会议发言言、讨论及及发表个人人观点不受受商业利益益的左右,保障所制制定国际指指南的公正正性。 会议议要求所有有参会者必必须申明自自己所受聘聘机构,所所从事的涉涉及商业性性科学研究究和被商业业机构资助助背景,以以及潜在的的利益关系系,使文献
7、献制定过程程能在透明明程序中实实施运作。ILCOR的利益冲突原则针对所有参会者,包括代表、观察员、编辑、文献回顾专家、文献作者,以及所有ILCOR的工作人员。要求所有人都公开自己逐年利益冲突的明确更改变化,并在参会申请表格中填写注明。所有参会者在会议期间,无论是会议安排发言、即席提问和发表个人观点,都要按要求在幻灯上注明自己的身份和可能的利益关系,便于监督利益倾向。每位利益冲突参会者要详尽列表,包括何种关系与何商业机构相关,备有明确文件供会议期间使用。遇到意料之外可能有利益冲突的问题,委员会领导及时处理解决,如不能决定时更改议程,待决定后再行讨论。 国际际指南20000后,某些参会会者感觉对对
8、有些很重重要议题的的讨论还不不够充分,20055会议则增增加了对有有争议问题题的讨论。其其实争议很很难在一次次会议上完完全解决,但由于指指南更改在在即又必须须尽可能在在会上完成成,会议首首次采用了了意见回馈馈方法,将将任何的批批评和建议议交给会议议,并准备备在以后会会议延续使使用这种做做法。由此此可见,22005指指南修订会会议酝酿的的过程是严严肃而认真真的。 制定一项指指南决非是是随意的文文献引用或或是一般经经验的汇总总,国际指指南的制定定方法和步步骤是应该该认真学习习和借鉴的的。自国际际指南20000的制制定时就注注重了遵从从科学循证证的基本原原则。20005会议议首先提出出300多多个复
9、苏相相关问题,又划分为为若干专题题小组,就就问题或可可能作为推推荐方案的的内容由世世界各国几几百名专家家分别查寻寻已发表的的文献资料料,通过文文献的系统统回顾来评评价推荐内内容的安全全性、有效效性和可行行性。会议议就每项内内容的重要要性、关注注程度和存存有争议的的情况,分分为大会、分分组讨论和和墙报展示示等方式进进行。所有有参会者均均按国际会会议规定的的标准按步步进行。 步骤1:陈陈述建议,对新指南南提出新的的建议,对对现有的指指南提供修修改或删除除的建议。 AA:首先提提出肯定或或否定假设设,表述对对指南的推推荐意见。 BB:收集文文献,详述述查寻文献献的原则,描述查寻寻的结果和和文献来 源
10、源。 步骤2:逐逐篇评估文文献质量。 AA:确定文文献证据水水平,并分分为8个证证据水平(表1)。 BB:严格评评估每篇文文献中的研研究设计和和方法,评评价等级 分为为5级(表表 2)。 C:明确研研究结果和和统计学意意义,是支支持证据、不不确定 还是是相反意见见(表 33)。 D:采用用交叉表方方式评价研研究内容。例例举除颤后后应用胺 碘酮酮和难治性性心室纤颤颤室性心动动过速(VVFVT)使用血 管加加压素是可可行、安全全和有效的的评 价(表4)。 步骤3:确定推荐荐方案的临临床循证等等级。例如如:除颤后后应用胺碘碘酮以及难难治性VFFVT时,使用血管管加压素作作为a类推荐荐治疗方案案(表5
11、)。 步骤4 并并列出引用用和剔除文文献目录。 步骤5 会会议上专家家们对每个个建议方案案进行认真真、热烈的的讨论,归归纳汇总,对具有争争议的专题题再进行讨讨论,由IILCORR工作组作作推荐治疗疗方案的会会议总结,最终提交交指南写作作组和期刊刊编辑逐条条加工成文文。基本生命支支持 基本生命支支持(BLLS)仍是是20055国际心肺肺复苏(CCPR)指指南中讨论论和关注的的重点。 BLs包包含初级AA,B,CC,D的步步骤与方法法,看似简简单,但经经科学证实实并非是易易事,更不不是在操作作上变化字字母顺序的的游戏。最最基本教生生方法的核核心是因其其简单而又又必须悟宁宁,不能随随意更改,无无论对
12、急救救专业人员员,还是参参加教生的的公众,标标准如一。 1.气道开开放与人工工通气 1. 1抬抬颇一仰头头法:早在在50多年年前此法便便开始使用用以帮助无无意识患者者开放气道道。20世世纪50年年代末,PPeterrSafaar最早证证实了此方方法的安全全性、可行行性及有效效性。由于于它的广泛泛使用,至至今尚无任任何证据提提及需对此此法予以更更改,只是是提示在头头颈部有损损害时应考考虑使用托托领法。 1. 2手手指清除口口腔异物:现有的指指南建议用用指套或纱纱布保护手手指以清除除患者口中中的分泌液液体,清除除固休物时时可用另一一只手分开开舌和下领领,用食指指钩出。有有报道用此此法分别存存在患者
13、气气道或急救救者手指受受伤的情况况。 1. 3新新的建议:如无头颈颈部损害,开开放气道时时应采用抬抬颊一仰头头方法(b 类,证证据水平33级)。如如可见到液液体、固体体物阻塞无无意识患者者的气道,可可采用手指指清除法(不肯定,证证据水平55级)。 1.4人工工呼吸:口对口人人工呼吸:最初缓慢慢吹气时间间应达2ss以上,并并见胸部抬抬高(a类),按按压/通气气时方法相相同。为使使吹气时间间按近2ss,可跌读读10011,10002( a类)。口对弄或或口对气道道插管呼吸吸:方法同同口对口人人工呼吸(a类)。无氧源的的球囊一面面革通气:潮气量大大致为100 ml/kg (700-1 0000 ml
14、l),或成成人球囊22/3体积积被挤压陷陷,时间达达2s以上上( a类)。携氧(吸吸氧浓度0.400,氧气流流量从812 LL/minn到30 L/miin )球球囊一面革革通气:较较小的潮气气童为67 mll/kg(约40006000 ml),或成人人球囊1/2休积被被挤压陷,时时间1-22s(b类)。 1.5无人人工通气的的CPR:目前,尚尚无资料支支持仅做按按压的CPPR较按压压配合通气气的CPRR是同样有有效的,故故认为仅做做按压的CCPR并不不是适宜的的方法。只只有当急教教者不愿意意为患者做做口对口人人工呼吸时时,作为替替代方法单单行心脏按按压要比无无所事事好好,但此法法可由从未未经
15、过CPPR培训者者使用(b类)。无无疑,因为为已经证明明按压配合合通气的CCPR可以以增加复苏苏患者的存存活率,因因此,这种种方法也是是各种原因因导致心搏搏骤停复苏苏时应选择择的方法(a类)。2.胸外按按压维持循循环 2.1胸外外按压的标标准方法:胸外按压压迫使血液液流经肺脏脏,配合人人工通气使使氧合血供供应大脑和和重要器官官,直至自自主循环恢恢复。因此此,有节律律、连续有有效的胸外外按压是至至关重要的的。按压的的正确位置置本身会影影响到复苏苏的效果,通通常手应放放在胸骨下下半部,简简便的确定定方法为两两乳头间。按按压幅度为为4-5 cm,以以可触及到到颈或股动动脉搏动为为有效。 2. 2有有
16、效的CPPR:保障障CPR的的有效性是是复苏成功功的关键,专专家们更加加强调不间间断的心脏脏按压,因因此间断按按压(hhand - offf)和通通气时未按按压显得尤尤为重要。这这里显然涉涉及两个问问题:一是是按压/通通气比例;二是电除除颤中分析析心律与电电击所占的的按压时间间。 指指南20000中制定定:心脏按按压频率应应为1000次/miin,无论论单人或双双人CPRR,按压/通气比例例均为155 : 220。20005会议议上提出:用于人工工通气(2次用116s)时时间太长,实实际操作中中很难完成成按压频率率达1000次/miin的规定定目标。新新建议将按按压/通气气比例定为为30 :
17、2,并并认为其优优于通气/按压比例例2 : 30的顺顺序。事实实上,按压压/通气方方式或通气气/按压方方式顺序的的不同确实实存在按压压频率上的的差别,如如果将其看看作连续的的过程,首首尾相继,差差别意义不不大,不会会引起对下下面BLSS操作流程程的误解。从从研究的角角度来看,每每次通气占占去4s时时间,按压压频率为1100次/min,不不同按压/通气顺序序分析情况况见表1。 2. 3 CPR辅辅助器械:阻力闷(ITD)和主动加加压/负压压(ACDD)装王应应用于复苏苏中可明显显改善血流流动力学指指标,两种种器械使用用可增加负负压期的回回心血流,增增加相继加加压时重要要器官的血血液供应。44项适
18、宜的的人类研究究(证据水水平1-22级,质童童优秀)及及动物研究究认为,AACD+IITD的CCPR较标标准CPRR可增加脉脉搏幅度,其其自主循环环恢复(RROSC)、入院存存活率以及及1h和224 h存存活率均优优于徒手CCPR(II类)。3.电除颇颇的意义与与进展 3.1电除除颧的意义义:成人发发生心室纤纤颤(室颤颤)配合CCPR行电电除如可增增加ROSSC和出院院存活率(a类,证证据水平22,3,66)0应该该在5 mmin内完完成除颤。基基于一个优优秀等级,证证据水平11和多个不不同证据水水平的临床床研究,自自动休外除除颤(AEED)可改改善院前心心脏碎死患患者近期或或远期的预预后,而
19、由由于80%的患者难难以在家中中行公众实实施的除如如(PADD)方案,使使其有效性性受到了限限制。 3.2电除除勤的效率率:19992年美国国心脏协会会(A HHA)曾制制定:在两两次CPRR间应连续续3次电击击,但这明明显是基于于单相波除除颤,由于于双相波应应用而改变变了除如的的效率。SSchneeiderr等所进行行的一项多多中心、随随机对照院院前心搏骤骤停复苏患患者1500 J双相相波与20003660 J单单相波除颇颇比较的研研究,共入入选1155例患者,室室如发生至至首次除如如时间9 min,见见表2. Higggins等等所进行的的一项前瞻瞻、随机、双双盲、设对对照的临床床研究,比
20、比较了单相相波和双相相波的效果果,见表33. vaan Allem等所所进行的一一项前晗、随随机、双盲盲院前心搏搏骤停患者者单相波和和双相波除除颤的比较较研究4.新推荐荐的BLSS操作流程程患者无反应应 开放气道道检查生命命指征 CPRR 2:330直到电电击或监测测 需需除颤电击击 1次 再连续做55组2:330 CPPR进一步生命命支持:复复苏后的治治疗 通常人们习习惯称基本本生命支持持(BLSS)后为高高级生命支支持(ACCLS)。习习惯可以作作为延用最最强有力的的理由,究究其实际意意义,何为为ACLSS?在完成成BLS,即初级AA、B、CC、D(开开放气道、人人工通气、心心脏按压、电电
21、击除颤)的基础上上,相继需需要进行AACLS,也就是进进一步的生生命支持以以及处理复复苏后的问问题。BLLS成功的的标志是自自主循环恢恢复(ROOSC),这方面遇遇到的问题题林林总总总,最终的的结论未必必使人完全全满意,还还需要更多多的临床研研究结果为为其提供循循证依据。 1 .复苏苏药物的评评价 1) 肾上上腺素:肾肾上腺素已已广泛用于于心肺复苏苏(CPRR),虽然然尚未有人人类安慰剂剂的对比研研究,却仍仍被认为对对各类心律律失常致心心搏骤停是是有效的。11992年年美国心脏脏协会(AAHA)的的CPR指指南推荐首首次静脉推推注(静注注)肾上腺腺素标准剂剂量为1mmg,且提提出两次应应用肾上
22、腺腺素的时间间间隔为335miin;如11mg肾上上腺素无效效,使用更更大剂量肾肾上腺素可可能会有效效,应逐渐渐增加剂量量(1、33、5mgg),直接接使用中等等剂量(每每次5mgg,而非原原来的1mmg),也也可根据体体重增加剂剂量(0.1mgkkg)。大大剂量使用用肾上腺素素是基于其其可增加冠冠状动脉(冠脉)血血流量,增增强血管紧紧张度以利利于促使RROSC。但但有8个随随机临床研研究(90000多例例心搏骤停停患者入选选试验)结结果表明,与标准剂剂量组相比比,初始大大剂量组对对患者出院院存活率和和神经系统统恢复均无无明显改善善作用,故故是否需要要使用大剂剂量肾上腺腺素至今尚尚难定论。其其
23、不利因素素是可增加加心功能不不全的发生生,并在复复苏后期可可能导致高高肾上腺素素状态。肾肾上腺素仍仍作为复苏苏的一线选选择用药,如果需要要气管内给给药时初始始剂量至少少应为2.02.5mg或或0.3mmgkg。 (2 )血血管加压素素:由于血血管加压素素可增加冠冠脉灌注压压、重要器器官的血流流量、心室室纤颤(室室颤)幅度度和频率及及大脑供氧氧,可以在在标准心脏脏按压、人人工通气、除除颤和注射射肾上腺素素无效时提提高ROSSC,因而而被认为是是与肾上腺腺素相比在在心搏骤停停时可能同同样有效的的一线选择择药物。在在1mg肾肾上腺素对对ROSCC无效时常常可考虑应应用40UU的血管加加压素。有有研究
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