高新技术企业申报书（风险投资类）15701.docx

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1、 证书编号 西安科技风风险投资资类高新新技术企企业认定(复审审)申报报书 企企业全称称： 详详细地址址： 负负 责 人： 联联 系 人： 申申报日期期： (盖章) 电话： 电话： 二年 月 日日 西安市科学学技术局局 制填 表 说说 明1、填表前前请认真真阅读填填表说明明。申报报材料不不符合要要求者，不不予接收收。2、填表前前请认真真阅读市市科发20001229号号文附件件西安安科技风风险投资资类高新新技术企企业认定定暂行办办法。3、申请认认定和参参加复审审的企业业须提交交申报书书文档软软盘一张张，申报报材料（包包括申报报书和附附件材料料）一式式三份，申申报书要要求打印印。4、申报书书封面右右

2、上角“证书编编号”只限申申请高新新技术企企业复审审的企业业填写。5、申报书书所列栏栏目必须须认真填填写，不不得空缺缺，如无无此项内内容填“无”。填写写内容要要求字迹迹清晰，文文字叙述述、数据据和符号号应准确确、可靠靠。如未未作特别别说明，货货币一律律为人民民币。6、表一“投资状状态”填写申申报企业业的股东东（或投投资人）投投资情况况。7、表二中中“其他核核心管理理人员”填写企企业部门门经理以以上人员员和业务务骨干基基本情况况。8、表三“企业经经营状况况”中，“风险投投资收入入”是指风风险投资资类公司司向科技技型中小小企业进进行股权权投资，或或提供其其专有技技术获得得相应股股权，并并获得股股权分

3、红红或退出出后所获获得的收收益；“其他收收入”是指除除“风险投投资收入入”以外的的收入（例例如投资资咨询收收入、技技术产品品销售收收入等），“总收入” “风险投资收入”“其他收入”。9、表五“主要投投资企业业概况”，按表表格要求求填写，并并附上被被投资企企业的营营业执照照复印件件；其中中“权益性性资本结结构”是指被被投资企企业的权权益性资资本结构构。10、表六六“主要投投资项目目概况”，按表表格要求求填写，并并附上该该项目有有关技术术检测等等证明文文件。11、申报报书中凡凡“盖章”处均必必须加盖盖红色印印章。12、企业业可向西西安技术术产权交交易中心心索取申申报书文文档，也也可从市市科技局局网

4、页下下载。市市科技局局网址：htttp:/n申请风险投投资类高高新技术术企业认认定申报报材料清清单（要求A44纸张，按按下列顺顺序装订订成册） 一、西西安科技技风险投投资类高高新技术术企业认认定（复复审）申申报书 二、附附件材料料（须有有附件目目录）1、工商营营业执照照和税务务（包括括国税和和地税）登登记副本本复印件件；2、企业法法人代表表证明；3、企业职职工花名名册；4、企业章章程及有有关管理理制度；5、企业投投资项目目(企业)清单及及有关证证明；6、场地和和房屋产产权证或或使用证证明；7、经审计计核实的的企业资资产负债债表及损损益表（上上年度及及本年度度）；8、企业其其它需要要说明的的申报

5、材材料。 申请风险投投资类高高新技术术企业复复审申报报材料清清单（要求A44纸张，按按下列顺顺序装订订成册） 一、西西安科技技风险投投资类高高新技术术企业认认定（复复审）申申报书。 二、高高新技术术企业认认定证书书副本本原件。（不不装订） 三、附附件材料料（须有有附件目目录） 11、通过过工商行行政管理理部门年年检的工工商营业业执照副副本复印印件； 22、科技技风险投投资类收收入的相相关证明明文件； 33、上年年度企业业资产负负债表及及损益表表。 表一、企企 业 概 况况 单位：万元企业全称注册地址法人代码邮 编负 责 人人电话成立时间工商注册机机关税务登记机机关国税：地税： 企业业经济类类型

6、年末资产总总计 国有经经济 股份制制经济 集体经经济 外商投投资经济济 私营经经济 港澳台台投资经经济 联营经经济 其它经经济类型型固定资产原原值固定资产净净值年末负债合合计注册资本（万万元）对外投资总总额（万万元）投资状态投 资 者者 名 称投资者法律律(经济济)形态态(国有有、集体、外资、私私营、股股份制、自自然人等等)投资形式(流动资资金、固固定资产产、技术术)投资金额 姓 名名出生年月 职 称专 业在本单位工工作时间间法人代表总 经 理理投资领域电子与信信息 机电一一体化 新材料料 生物技术术 节能与与环保 其他经营范围主营：兼营：经 营场 所办公地址办公场地面面积(平平方米)使用状态

7、 自有 租用 表二、企企业从业业人员基基本状况况 单单位：人人职工总数专职人员兼职人员管理人员大专毕业本科毕业硕士毕业博士毕业其他核心管管理人员员名单（除除法人代代表、总总经理） 姓 名名出生年月在本企业工工作起始时间职 称称所 学 专专 业在本企业职职务专兼职 表三、企企业经营营状况 单单位：万万元最近四年主主要财务务及所得得税缴纳纳情况年度产值总收入利税创汇所得税风险投资收收入其他收入表四、企业业制度建建设简况况（只填填报建立立哪些制制度，具具体制度度附复印印件）表五、主要要投资企企业概况况（如有有多项主主要投资资，可复复制该表表填写）投资金额（万万元）占对外投资资总额比比例（%）被投资企

8、业业名称注册地址投资额在该该企业所所占股权权比例（%）该企业注册册资本（万万元）企业所处行行业 电子与信息息 机电一一体化 新材料料 生物技术术 节能与与环保 其他法定代表人人电话邮编总经理电话成立时间经营范围资 产状 况总资产固定资产流动资产总负债长期负债短期负债近两年财务状况年度总产值总收入总利税净资产收益益率备注被投资企业业简要介介绍（包包括获奖奖情况、企企业高新新认定等等）被投资企业业主要产产品简介介（包括括竞争优优势、生生产规模模、市场场前景预预测等）权益性资本结构投资人名称称投资者法律律(经济济)形态态(国有有、集体、外资、私私营、股股份制、自自然人等等)投资形式(流动资资金、固固

9、定资产产、技术术)投资金额企业组织管管理概况况 （包包括企业业的市场场组织、管管理组织织情况等等）股权投资退退出方式式股权转让让 股权回回购 上市流流通退出出 其他表六、主要要投资项项目概况况（如有有多项主主要投资资，可复复制该表表填写）投资金额（万万元）占对外投资资总额比比例（%）被投资项目目名称研发基地、场场所地址址被投资项目目现状研发初期期 小试完完成 中试完完成 已规模模生产所 属行 业 电子与信息息 机电一一体化新材料 生物技技术 节能与环保保 其他项目所有者者电话联系人电话技术核心人员姓名出生年月工作起始时时间工作单位职称备注项目承担单单位简 介合作方式及及其重 要事 项（应包括合合作方式式及其合合作合同同中的重重要条款款等）被投资项目目的技 术简 况国 内外该类项 目现 状被投资项目目市场前前景预 测表七、初审审、审批批意见开发区管委委会，区区县科技技局审查查意见：（必须须对申报报材料的的齐全性性、真实实性、是是否符合合高新技技术企业业条件给给出详细细、明确确的意见见） （盖 章） 年 月 日日西安市科技技局审批批意见：（对申申报企业业经审计计核实的的财务、投投资等重重要项目目是否符符合西西安科技技风险投投资类高高新技术术企业认认定暂行行办法要要求进行行最终核核实、审审定） （盖 章） 年 月 日日