中医院核心制度XXXX1037964.docx

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1、陕西省汉中市中医医院管理制度制度名称首问首诊负负责制制度类别医疗管理（YYLGL）制度编号YLGL/YWK/HXZDD/01上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.111.首问负负责制是指指第一位接接受询问的的医务工作作人员对所所提问题（无无论其事是是否与己有有关），都都应详细耐耐心解答或或指引到相关地地点。首诊诊负责是指指第一位接接诊医师（首首诊医师）对对所接诊病病人，特别别是对急、危危重病人的的检查、诊诊断、治疗疗、转科和和转院等工工作负责到到底。2.首诊医医师除按要要求进行病病史、身体体检查、化化验的详细细记录外，对对诊断已明明确

2、的病人人应积极治治疗,需要要住院治疗疗的患者收收住院治疗疗；对诊断断尚未明确确的病人应应边对症治治疗，边及及时请上级级医师会诊诊或邀请有有关科室医医师会诊，诊诊断明确后后即转有关关科室治疗疗。3.诊断明明确须住院院治疗的急急、危、重重病人，必必须及时收收入院，如如因本院条条件所限，确确需转院者者，按转院院制度执行行。4.如遇危危重病人需需抢救时，首首诊医师首首先抢救并并及时通知知上级医师师、科主任任主持抢救救工作，不不得以任何何理由拖延延和拒绝抢抢救。5.对己接接诊的病人人，需要会会诊及转诊诊的，首诊诊医师应写写好病历、检检查后再转转到有关科科室会诊及及治疗。急急诊病人特特别是危重重病人首诊诊

3、医生应亲亲自或指定定护士护送送并做好交交接手续。门门诊会诊不不再二次挂挂号。6.急诊病病人由分诊诊台护士签签署就诊科科室，首诊诊医师应当当做好病历历记录，完完善有关检检查并给予予积极处理理，若确属属他科情况况及时请相相关科室会会诊，直到到会诊科室室签署接受受意见后方方可转科。7.凡不认认真执行本本制度而造造成医疗差差错、医疗疗纠纷或医医疗事故，按按医院相关关制度处罚罚。8.医务科科对全院首首诊负责制制度的实施施情况实行行全程监控控，发现问问题及时通通报和处理理。陕西省汉中中市中医医院管理理制度制度名称三级医师查查房制度制度类别医疗管理（YYLGL）制度编号YLGL/YWK/HXZDD/02上次

4、修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.111.科主任任查房，科科内副主任任医师、主主治医师、住住院医师、实实习、进修修医师、护护士长和有有关人员一一律参加。2.科主任任每周查房房1-2次次（普通巡巡视、重点点检查），主主治医师每每日查房一一次，住院院医师对所所管病员每每日至少查查房二次。3.重危病病员，住院院医师应随随时观察病病情变化，及及时处理，科科主任及主主治医师要要主动指导导住院医师师处理病员员，或住院院医师有必必要时请主主治医师、科科主任临时时检查病员员。4.查房前前主管医师师要做好准准备工作，如如病历，XX光片、检检查器械等等，

5、并将重重点病员姓姓名、床号号提前二天天告诉科主主任，科主主任要在查查房前了解解病员做好好准备工作作，查房时时经治医师师要重点扼扼要报告病病情，提出出需要解决决的问题。科科主任可根根据病情进进行分析，做做出肯定性性指示。5.主治医医师在做好好充分准备备前提下，每每周要有11-2次培培养性查房房，每次分分析1-22个病例，旨旨在培养提提高下级医医师的专业业理论。6.查房内内容：6.1科主主任、主任任医师查房房，要解决决疑难病例例；审查对对新入院、重重危病员的的诊断，治治疗计划；决定重大大手术及特特殊检查治治疗；抽查查医嘱、病病历、护理理质量，听听取医师、护护士对诊疗疗护理的意意见；进行行必要的教教

6、学工作。6.2主治治医师查房房：要求对对所管病人人分组进行行系统查房房。尤其对对新入院、重重危、诊断断未明、治治疗效果不不好的病员员进行重点点检查讨论论；听取医医师和护士士的反映；倾听病员员的陈述；检查病历历并纠正其其中错误的的记录；了了解病员病病情变化并并征求对饮饮食、生活活的意见；检查医嘱嘱执行情况况及治疗效效果；决定定出、转院院问题。6.3住院院医师查房房，要求重重点巡视重重危、疑难难、待诊断断、新入院院、手术后后的病员，同同时巡视一一般病员；检查化验验报告单，分分析检查结结果，提出出进一步检检查或治疗疗意见；检检查当天医医嘱执行情情况；给予予必要的临临时医嘱并并开写次晨晨特殊检查查的医

7、嘱；检查病员员饮食情况况等。7.院领导导以及各职职能科室负负责人，应应当有计划划有目的地地定期参加加各科的查查房，检查查了解对患患者治疗情情况和各方方面存在的的问题，及及时研究解解决，做好好查房及改改进反馈记记录。8.若病房房设有实习习医师，应应当设置教教学查房工工作制度，进进行必要的的教学工作作。9.由护理理部及科护护士长组织织的护理查查房要有计计划、有重重点、有专专业性，通通过护理查查房对患者者提出的护护理问题、制制定护理措措施，并针针对问题及及措施进行行讨论，以以提高护理理质量。护护理查房要要围绕新技技术、新业业务的开展展，注重经经验教训的的总结，突突出与护理理密切相关关的问题。通通过护

8、理查查房能够促促进临床护护理技能及及护理理论论水平的提提高，同时时能够解决决临床实际际的护理问问题。陕西省汉中中市中医医院管理理制度制度名称会诊制度制度类别医疗管理（YYLGL）制度编号YLGL/YWK/HXZDD/03上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.11住院病人由由于病情复复杂，诊断断困难，治治疗效果不不佳或发现现新的疾病病及并发症症等，需他他科（院）协协助诊断治治疗的，可可以申请会会诊，会诊诊可分为下下列几级：1.科内会会诊：是本本科范围内内的小型会会诊，由经经治医师或或主治医师师提出，科科主任召集集本科有关关人员参加加。2

9、.科间会会诊：是请请求他科参参加会诊。由由主治医师师提出，经经科主任、主主任（副主主任）医师师同意，填填写会诊单单，经主治治医师以上上人员签字字后送被邀邀请科室，被被邀请科室室应及时派派出主治医医师以上人人员前去会会诊,普通通会诊最迟迟48小时时完成，急急诊会诊要要求10分分钟完成。3.院内会会诊：是本本院内较大大的集体会会诊。由科科主任提出出，经医务务科同意并并确定会诊诊时间，负负责通知各各有关科室室人员参加加。会诊由由申请科主主任主持，医医务科派人人参加，必必要时请主主管医疗的的副院长参参加。4.院外会会诊：本院院诊治比较较困难的疑疑难病例，可可以申请院院外会诊，会会诊由科主主任提出，经经

10、医务科批批准，并与与有关单位位联系，确确定会诊时时间、地点点，填写会会诊单送往往被邀请单单位医务科科。院外会会诊由申请请科主任、主主任（副主主任）医师师或医务科科主持，必必要时可请请院领导参参加。如遇遇特殊情况况，可以送送病人到院院外会诊，或或函寄病人人检查材料料如X光片片照片、病病理切片等等，请求书书面会诊。5.紧急会会诊：科内内、科间及及院内紧急急会诊，分分别由经治治医师、主主治医师、科科主任或主主任医师提提出，被邀邀请的科室室及人员必必须随请随随到；院外外的紧急会会诊，由主主任医师提提出，医务务科负责实实施，发出出邀请时必必须注明“紧急”字样，并并注明请求求对方到达达的时间。6.科内、院

11、院内、院外外的集体会会诊，经治治医师要做做好会诊前前的准备，详详细介绍病病史、诊断断、治疗等等方面情况况，提出请请求解决的的有关问题题，并做好好会诊记录录，会诊结结束后，主主持人要进进行会诊小小结，并负负责组织实实施。陕西省汉中中市中医医院管理理制度制度名称值班、交接接班制度制度类别医疗管理（YYLGL）制度编号YLGL/YWK/HXZDD/04上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.111.医师值值班与交接接班：1.1各科科在非办公公时间及节节假日，需需设有值班班医师，可可根据科室室的性质、大大小和床位位的多少，单单独或二线线值班。1

12、.2值班班医师每日日在下班前前30分钟钟至科室，接接受各级医医师交办的的医疗工作作。交接班班时，应巡巡视病室，危危重患者和和当天新入入院患者做做到床前交交接，并且且将交接内内容记入交交班本，交交接医师执执行双签字字。1.3各科科室医师在在下班前应应将危重患患者和当天天新入院患患者的病情情和处理事事项记入交交班本，并并做好交班班工作。值值班医师对对危重患者者应当作好好病程记录录和医疗措措施记录，并并扼要记入入值班日志志。1.4值班班医师负责责各项临时时性医疗工工作和患者者临时情况况的处理；对急诊入入院患者及及时检查填填写病历，给给予必要的的医疗处置置。1.5值班班医师遇危危重患者和和当天新入入院

13、患者病病情变化，出出现危急情情况时，应应及时请上上级医师处处理，并通通知经治医医师。1.6值班班医师夜间间必须在值值班室留宿宿，不得擅擅自离开。护护理人员邀邀请时应当当立即前往往视诊。如如有事离开开时，必须须向值班护护士说明去去向。1.7值班班医师一般般不脱离日日常工作，如如因抢救患患者未得休休息时，应应当根据情情况给予适适当补休。1.8每日日晨会，值值班医师将将患者情况况重点向主主治医师、或或上级医师师、或科主主任报告，并并向经治医医师交清危危重患者情情况和当班班入院新患患者情况以以及尚待处处理的工作作。2.护士值值班与交接接班：2.1病房房护士实行行三班轮流流值班。值值班人员应应严格遵照照

14、医嘱和护护士长安排排，对患者者进行护理理工作。2.2交班班前，护士士长应当检检查医嘱执执行情况和和危重患者者记录，重重点巡视危危重患者和和新患者，并并安排护理理工作。2.3病房房应建立日日夜交班簿簿和医院用用品损坏、遗遗失簿。交交班人必须须将患者总总数、出入入院、死亡亡、转科、手手术和病危危人数；新新患者的诊诊断、病情情、治疗、护护理、主要要医嘱和执执行情况；送留各种种检验标本本数目；常常用毒剧药药品、急救救药品和其其他医疗器器械与用品品是否损坏坏或遗失等等情况，记记入交班簿簿，向接班班人交待清清楚后再下下班。2.4晨间间交接班时时，由夜班班护士重点点报告危重重患者和新新患者病情情诊断以及及与

15、护理有有关的事项项。2.5早晚晚交班时，日日夜班护士士应详细阅阅读交班簿簿，了解患患者动态，然然后由护士士长或主管管护士陪同同日夜班重重点巡视患患者作床前前交班。交交班者应当当给下一班班作好必需需用品的准准备，以减减少接班人人的忙乱。3.药房、检检验、超声声、医学影影像等科室室：应根据情况况设有值班班人员，并并努力完成成在班时间间内所有工工作，保证证临床医疗疗工作的顺顺利进行，并并做好交接接记录。陕西省汉中中市中医医院管理理制度制度名称疑难病例讨讨论制度制度类别医疗管理（YYLGL）制度编号YLGL/YWK/HXZDD/05上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.

16、10制度执行日日期2016.11凡遇到疑难难病例，由由科主任或或主治医师师主持疑难难病例讨论论，通知有有关人员参参加，认真真进行讨论论分析，争争取尽早明明确诊断，并并提出治疗疗方案。1.凡遇危危重病人和和入院3天天未确诊的的病人，由由科主任或副主任、主任任医师主持持进行讨论论。2.入院11周未确诊诊者，由科科主任组织织全科室讨讨论。3.对诊断断有争议或或治疗确有有难度的病病人可提交交医务科组组织会诊或或全院病例例讨论，以以确定诊疗疗措施。 陕西省汉中中市中医医院管理理制度制度名称危重病人抢抢救制度制度类别医疗管理（YYLGL）制度编号YLGL/YWK/HXZDD/06上次修改日日期2009.3

17、制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.111.危重病病人的抢救救工作应由由总住院医医师或主治治医师和护护士长组织织，重大抢抢救应由科科主任或院院领导组织织，所有参参加抢救人人员要听从从指挥，严严肃认真，分分工协作。2.抢救工工作中遇有有诊断、治治疗、技术术操作等方方面的困难难时，应及及时请示上上级医师或或医院领导导，迅速予予以解决。一一切抢救工工作必须做做好记录，要要求准确、清清晰、完整整，并准确确记录执行行时间。3.医护人人员要密切切合作，口口头医嘱护护士复述一一遍，确认认无误后方方可执行。4.各种急急救药物的的安瓶、输输液输血空空瓶等要集集中放置，以以便查

18、对。5.抢救物物品使用后后及时归还还原处，及及时清理补补充，并保保持整齐清清洁。6.新入院院或病情突突变的危重重病人，应应及时电话话通知医务务科或总值值班，并填填写病危通通知单一式式二份，一一份交病人人家属，另另外一份贴贴在病历上上。7.危重病病人抢救结结果，应电电话报告医医务科和科科主任。8.危重患患者抢救经经过、重要要用药及措措施、病情情转归、参参加人员及及时记录入入病历。陕西省汉中中市中医医院管理理制度制度名称中等以上手手术讨论制制度制度类别医疗管理（YYLGL）制度编号YLGL/YWK/HXZDD/07上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日

19、日期2016.11为规范医疗疗质量安全全管理，按按照陕西省省卫计委要要求及汉汉中市中心心医院病历历质量检查查评分表，特特制定中等等以上手术术讨论制度度，并统一一规定需进进行术前讨讨论的项目目，请各科科室严格执执行。1.中等以以上手术术术前讨论的的组织，应应在病人围围手术期准准备后进行行，由主治治医师或主主刀医师主主持、手术术组成员、护护士长、责责任护士参参加。2.重大手手术、致残残手术和新新开展手术术的术前讨讨论，须在在申报医务务科审批后后由科主任任亲自主持持、全体医医护人员及及需配合的的相关科室室主任、麻麻醉师参加加，必要时时请医务科科参加。3.术前讨讨论内容，除除一般项目目外，重点点评估手

20、术术前准备情情况，病人人的耐受力力，手术方方案的选择择，手术适适应症及禁禁忌症，预预期效果、麻麻醉方式，并并发症及风风险预测，应应急抢救处处理预案，手手术时间的的确定，手手术者资质质及手术人人员职责分分工等，对对讨论中所所提出的疑疑问要认真真分析和探探讨，以确确保手术安安全。4.讨论情情况应如实实记录在病病历中。陕西省汉中中市中医医院管理理制度制度名称死亡病例讨讨论制度制度类别医疗管理（YYLGL）制度编号YLGL/YWK/HXZDD/08上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.11凡死亡病例例，一般应应在病人死死亡后一周周内组织病病例

21、讨论，特特殊病例应应及时组织织讨论。1.已进行行尸检的病病人病例讨讨论，在尸尸检病理报报告做出后后一周内进进行。2.死亡病病例讨论由由科主任主主持，医护护和有关人人员参加，必必要时，医医务科派人人参加。要要有完整的的讨论记录录，由科主主任签字确确认后纳入入病历，并并建立专门门的讨论记记录本。3.讨论程程序由经治治医生报告告病例诊断断、治疗、及及抢救经过过、死亡原原因，与会会人员认真真分析讨论论。4.死亡病病例讨论必必须明确以以下问题：4.1死亡亡原因。4.2诊断断是否正确确。4.3治疗疗护理是否否恰当及时时。4.4从中中汲取哪些些经验教训训。4.5今后后的努力方方向。陕西省汉中中市中医医院管理

22、理制度制度名称查对制度制度类别医疗管理（YYLGL）制度编号YLGL/YWK/HXZDD/09上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.111.临床科科室1.1开具具医嘱、处处方或进行行治疗时，应应当查对患患者姓名、性性别、床号号、住院号号（门诊号号）。1.2执行行医嘱时要要进行“三查七对对”：摆药后后查；服药药、注射、处处置前查；服药、注注射、处置置后查。对对床号、姓姓名和服用用药的药名名、剂量、浓浓度、时间间、用法、有有效期。1.3清点点药品时和和使用药品品前，要检检查质量、标标签、有效效期和批号号，如不符符合要求，不不得使用。1.4

23、给药药前，注意意询问有无无过敏史；使用毒、麻麻、限剧药药时要经过过反复核对对；静脉给给药要注意意有无变质质，瓶口有有无松动、裂裂缝；给予予多种药物物时，要注注意配伍禁禁忌。1.5输血血前，需经经两人查对对，无误后后，方可输输入；输血血时须注意意观察，保保证安全。2.手术室室：2.1择期期手术，在在手术前的的各项准备备工作、患患者的知情情同意与手手术切口标标志皆已完完成后方可可手术。 2.2每例例手术患者者配戴“腕带”，其上具具备有患者者查对用的的患者身份份信息。2.3建立立病房与手手术室之间间的交接程程序，麻醉醉科医师、手手术室护士士与病房医医师、护士士应当严格格按照查对对制度的要要求进行逐逐

24、项交接，核核对无误后后双方签名名确认。2.4手术术安全核查查是由手术术医师、麻麻醉医师和和巡回护士士三方，在在麻醉手术术前、手术术开始前和和患者离开开手术室前前，共同对对患者身份份和手术部部位等内容容进行核对对的工作，由由麻醉医师师主持并填填写表格，无无麻醉医师师参加的手手术由手术术医师主持持并填写表表格。 3.药房：3.1调剂剂处方时，查查对科别、姓姓名、年龄龄；查药品品，对药名名、剂型、规规格、数量量；查配伍伍禁忌，对对药品性状状、用法用用量；查用用药合理性性，对临床床诊断。3.2发药药时，查对对药名、规规格、剂量量、用法与与处方内容容是否相符符；查对标标签（药袋袋）与处方方内容是否否相符

25、；查查对药品有有无变质，是是否超过有有效期；查查对姓名、年年龄，并交交代用法及及注意事项项。4.输血科科：4.1血型型鉴定和交交叉配血试试验，两人人工作时要要“双查双签签”，一人工工作时要重重做一次。逐逐步推广使使用条形码码进行核对对。4.2发血血时，要与与取血人共共同查对科科别、病房房、床号、姓姓名、血型型、交叉配配合试验结结果。4.3血袋袋包装核查查：血站的的名称及其其许可证号号；献血者者的姓名（或或条形码）、血血型；血液液品种；采采血日期及及时期；有有效期及时时间；血袋袋编号（或或条形码）；储存条件件。5.检验科科：5.1采取取标本时，查查对科别、床床号、姓名名、检验目目的。5.2收集集

26、标本时，查查对科别、姓姓名、性别别、联号、标标本数量和和质量。5.3检验验时，查对对试剂、项项目，化验验单与标本本是否相符符，以及标标本的质量量。5.4检验验后，查对对目的、结结果。5.5发报报告时，查查对科别、病病房。6.病理科科：6.1收集集标本时，查查对单位、姓姓名、性别别、联号、标标本、固定定液。6.2制片片时，查对对编号、标标本种类、切切片数量和和质量。6.3诊断断时，查对对编号、标标本种类、临临床诊断、病病理诊断。6.4发报报告时，查查对单位。7.医学影影像科：7.1检查查时，查对对科别、病病房、姓名名、年龄、片片号、部位位、目的。7.2治疗疗时，查对对科别、病病房、姓名名、部位、

27、条条件、时间间、角度、剂剂量。7.3使用用造影剂时时应查对患患者对造影影剂过敏7.4发报报告时，查查对科别、病病房。8.理疗科科及针灸室室8.1各种种治疗时，查查对科别、病病房、姓名名、部位、种种类、剂量量、时间、皮皮肤。8.2低频频治疗时，并并查对极性性、电流量量、次数。8.3高频频治疗时，并并检查体表表、体内有有无金属异异常。8.4针刺刺治疗前，检检查针的数数量和质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。9.供应室室：9.1准备备器械包时时，查对品品名、数量量、质量、清清洁度。9.2发器器械包时，查查对名称、消消毒日期。9.3收器器械包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。9.4高压压

28、消毒灭菌菌后的物件件要查验化化学指示卡卡是否达标标。10.特殊殊检查室（心心电图、脑脑电图、超超声波等）：10.1检检查时，查查对科别、床床号、姓名名、性别、检检查目的。10.2诊诊断时，查查对姓名、编编号、临床床诊断、检检查结果。10.3发发报告时查查对科别、病病房。11.其他他科室：应当根据上上述要求精精神，制定定本科室工工作的查对对制度。12.建立立使用“腕带”作为识别别标示制度度。12.1对对无法有效效沟通的患患者应当使使用“腕带”作为患者者的识别标标志，例如如昏迷、神神志不清、无无自主能力力的患者，至至少应当在在重症监护护病房、急急诊抢救室室、新生儿儿等科室中中得到实施施，手术患患者

29、进手术术室前都应应佩带“腕带”做为标识识。12.2“腕带”填入的识识别信息必必须经2人人核对后方方可使用，若若损坏需更更新时同样样需要经22人核对。陕西省汉中中市中医医院管理理制度制度名称手术分级管管理制度制度类别医疗管理（YYLGL）制度编号YLGL/YWK/HXZDD/10上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.11为加强我院院手术技术术临床应用用管理，提提高医疗质质量，保障障医疗安全全，维护患患者合法权权益，根据据中华人人民共和国国执业医师师法、卫卫生部医医疗机构手手术分级管管理办法（试试行）、医医疗机构管管理条例等等法律法规规要

30、求，结结合我院实实际，对手手术分级管管理制度修修订如下：1.临床手手术分级手术是指医医疗机构及及其医务人人员使用手手术器械在在人体局部部进行操作作，以去除除病变组织织、修复损损伤、移植植组织或器器官、植入入医疗器械械、缓解病病痛、改善善机体功能能或形态等等为目的的的诊断或者者治疗措施施。根据其其风险性及及难易程度度，手术分分为四级：1.1一级级手术：风风险较低、过过程简单、技技术难度低低的手术；1.2二级级手术：有有一定风险险、过程复复杂程度一一般、有一一定技术难难度的手术术；1.3三级级手术：风风险较高、过过程较复杂杂、难度较较大的手术术；1.4四级级手术：风风险高、过过程复杂、难难度大的手

31、手术。2.手术医医师分级所有手术医医师均应依依法取得执执业医师资资格，且执执业地点在在本院。手手术医师级级别遵循以以下原则确确定：2.1住院院医师 22.1.11低年资住住院医师：从事住院院医师岗位位工作3年年以内，或或硕士生毕毕业，从事事住院医师师岗位工作作2年以内内者。 22.1.22高年资住住院医师：从事住院院医师岗位位工作3年年以上，或或硕士生毕毕业取得执执业医师资资格，并从从事住院医医师岗位工工作2年以以上者。2.2主治治医师2.2.11低年资主主治医师：从事主治治医师岗位位工作3年年以内者。2.2.22高年资主主治医师：从事主治治医师岗位位工作3年年以上者。2.3副主主任医师2.3

32、.11低年资副副主任医师师：从事副副主任医师师岗位工作作3年以内内者。2.3.22高年资副副主任医师师：从事副副主任医师师岗位工作作3年以上上者。2.4主任任医师：受受聘主任医医师岗位工工作者。 33.手术医医师权限3.1低年年资住院医医师：在上上级医师指指导下，可可主持一级级手术。3.2高年年资住院医医师：在熟熟练掌握一一级手术的的基础上，在在上级医师师临场指导导下可逐步步开展二级级手术。3.3低年年资主治医医师：可主主持二级手手术，在上上级医师临临场指导下下，逐步开开展三级手手术。3.4高年年资主治医医师：可主主持三级手手术。3.5低年年资副主任任医师：可可主持三级级手术，在在上级医师师临

33、场指导导下，逐步步开展四级级手术。 3.6高年年资副主任任医师：可可主持四级级手术，在在上级医师师临场指导导下或根据据实际情况况可主持新新技术、新新项目手术术及科研项项目手术。3.7主任任医师：主主持四级手手术以及一一般新技术术、新项目目手术或经经主管部门门批准的高高风险科研研项目手术术。医院根据手手术级别、专专业特点、医医师实际被被聘任的专专业技术岗岗位、技术术操作水平平、医德医医风和纠纷纷发生情况况对医师进进行手术临临床应用能能力技术审审核，合格格后授予相相应的手术术权限，并并实行动态态管理。4.手术审审批权限4.1常规规手术4.1.11一级手术术：由主治治医师审批批，高年资资住院医师师签

34、发手术术通知单。4.1.22二级手术术：由医疗疗组长审批批，主治医医师以上人人员签发手手术通知单单。4.1.33三级手术术：由科主主任审批，副副主任医师师以上人员员签发手术术通知单。4.1.44四级手术术：由科主主任审批，高高年资副主主任医师以以上人员签签发手术通通知单。4.2重大大手术凡属下列情情形之一的的视为重大大手术：4.2.11我院手手术分级标标准中规规定的四级级手术中难难度特别大大，过程尤尤其复杂的的；4.2.22患者系省省、市特殊殊关照或保保健对象的的；4.2.33可能导致致毁容、致致残、截肢肢或器官摘摘除的手术术；4.2.44已经或预预期可能引引起司法纠纠纷的；4.2.55新开展

35、的的临床科研研类手术。以上手术，须须全科讨论论，填报重重大手术审审批表，科科主任签署署意见后报报医务科审审核，必要要时组织院院内专家进进行讨论，由由主管院长长审批后方方可实施手手术。4.3急诊诊手术急诊手术的的级别在值值班医生手手术权限级级别内时，可可通知并施施行手术。若若属高风险险手术或预预期手术超超出自己手手术权限级级别时，应应紧急报告告上级医师师审批，需需要时再逐逐级上报。原原则上应由由具备实施施手术的相相应级别的的医师主持持手术。但但在需紧急急抢救生命命的情况下下，在上级级医生暂时时不能到场场主持手术术期间，任任何级别的的值班医生生在不违背背上级医生生口头指示示的前提下下，有权、也也必

36、须按具具体情况主主持其认为为合理的抢抢救手术，不不得延误抢抢救时机。4.4外出出会诊手术术本院医师受受邀请到下下级医院指指导手术，必必须按我院院医师外外出会诊管管理规定办办理相关审审批手续。外外出手术医医生所主持持的手术不不得超出其其相应手术术级别。5.要求5.1各科科室应当开开展与其级级别和诊疗疗科目相适适应的手术术，重点开开展三、四四级手术。5.2科室室在安排手手术时应按按手术级别别与手术医医师权限妥妥善安排手手术医师，各各级医师在在临床工作作中必须遵遵照手术分分级授权管管理规定实实施相应级级别的手术术。陕西省汉中中市中医医院管理理制度制度名称新技术新业业务准入制制度制度类别医疗管理（YY

37、LGL）制度编号YLGL/YWK/HXZDD/11上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.11为加强医疗疗技术管理理，促进我我院科技进进步，提高高医疗服务务质量，保保障人民身身体健康，根根据医疗疗机构管理理条例等等国家有关关法律、法法规，结合合我院的实实际情况，制制定本医疗疗技术准入入制度。1.新技术术、新业务务的概念凡是近年来来在国内外外医学领域域具有发展展趋势的新新项目(即即通过新手手段取得的的新成果)，在本院院尚未开展展过的项目目和尚未使使用的临床床医疗、护护理新手段段，称为新新技术、新新业务。2.新技术术、新业务务的分级对开展的

38、新新项目实行行分级管理理，按项目目的科学性性、先进性性、实用性性、安全性性分为国家家级、省级级、院级。2.1国家家级具有国国际先进水水平的新成成果，在国国内医学领领域里尚未未开展的项项目和尚未未使用的医医疗、护理理新业务。2.2省级级具有国内内先进水平平的新成果果，在省内内尚未开展展的新项目目和尚未使使用的医疗疗、护理新新业务。2.3院级级具有省内内先进水平平，在本市市及本院尚尚未开展的的新项目和和尚未使用用的医疗、护护理新业务务。3.新技术术、新业务务准入的必必备条件3.1拟开开展的新技技术、新项项目应符合合国家相关关法律法规规和各项规规章制度。3.2拟开开展的新项项目应具有有科学性、有有效

39、性、安安全性、创创新性和效效益性。3.3拟开开展的新技技术、新业业务所使用用的医疗仪仪器须有医医疗仪器生生产企业许许可证、医医疗仪器经经营企业许许可证、医医疗仪器产产品注册证证和产品品合格证，并并提供加盖盖本企业印印章的复印印件备查；使用资质质证件不齐齐的医疗仪仪器开展新新项目，一一律拒绝进进入。3.4拟开开展的新项项目所使用用的药品须须有药品品生产许可可证、药药品经营许许可证和和产品合格格证，进口口药品须有有进口许许可证，并并提供加盖盖本企业印印章的复印印件备查；使用资质质证件不齐齐的药品开开展新项目目，一律不不准进入。4.新技术术、新业务务的准入程程序4.1申报报者应具有有主治医师师或相当

40、主主治医师及及以上专业业技术职称称的本院临临床、医技技、护理人人员，须认认真填写新新技术、新新业务申请请书，经经本科讨论论审核，科科主任签署署意见后报报送医务科科。 4.2医务务科对新新技术、新新业务申请请书进行行审核合格格后，报请请医院学术术委员会审审核评估，经经充分论证证并同意准准入后，报报请院长审审批。5.可行性性论证的主主要内容包包括新技术术、新业务务的来源，国国内外开展展本项目的的现状，开开展的目的的、内容、方方法、质量量指标，保保障条件及及经费，预预期结果与与效益等。6.监察措措施6.1新技技术、新业业务经审批批后必须按按计划实施施，凡增加加或撤销项项目需经学学术委员会会审核同意意

41、，报院领领导批准后后方可进行行。6.2医务务科每年对对开展的新新项目例行行检查一次次，项目负负责人每半半年向医务务科书面报报告新项目目的实施情情况。6.3对不不能按期完完成的新项项目，项目目申请人须须向学术委委员会详细细说明原因因。学术委委员会有权权根据具体体情况，对对项目申请请人提出质质疑批评或或处罚意见见。6.4新技技术、新业业务准入实实施后，应应将有关技技术资料妥妥善保存好好；新项目目验收后，应应将技术总总结、论文文复印件交交医务科存存档备案。6.5开展展新技术,新业务患患者安全应应急办法拟开展的新新技术、新新业务因技技术复杂,操作难度度大等原因因,开展过过程中可能能出现事先先难以预料料

42、的情况。一一旦发生紧紧急意外情情况,立即即启动应急急预案,经经现场经治治医师采取取补救后仍仍难以处理理时,即刻刻向上级医师师报告,若若上级医师师处理不了了时,则迅迅速上报科科主任,必必要时报告告医务科或或院领导。得得到指示后后,还应向向患者或家家属告知情情况,征得得患者或家家属的同意意并签署知知情同意书书后,方能能继续进行行治疗。治治疗紧急意意外情况所所需设施,由经治医医师或其委委派本院医医师负责联联系以满足足诊疗要求求。经治医医师对紧急急意外情况况后出现的的病情变化化、诊疗方方案、上级级医师意见见及诊疗情情况应及时时记录,同同时必须坚坚守岗位,不得擅自自离开,至至患者病情情稳定为止止。陕西省

43、汉中中市中医医院管理理制度制度名称临床用血审审核制度制度类别医疗管理（YYLGL）制度编号YLGL/YWK/HXZDD/12上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.11根据中华华人民共和和国献血法法和医医疗机构临临床用血管管理办法，结结合我院实实际情况，特特制定本制制度。1.根据卫卫计委临临床输血技技术规范要要求：“血液资源源必须加以以保护、合合理应用，避避免浪费、杜杜绝不必要要的输血”。2.临床医医师和输血血医技人员员应严格掌掌握输血适适应症，正正确应用成成熟的临床床输血技术术和血液保保护技术，包包括成分输输血和自体体输血等（具具体要

44、求见见汉中市市中心医院院临床输血血指南）。3.输血科科负责临床床用血的技技术指导和和技术实施施，确保储储血、配血血和其他科科学、合理理用血措施施的执行。4.输血申申请应由经经治医师逐逐项填写临临床输血申申请单，由由主治医师师核准签字字，连同受受血者血样样于预定输输血日期前前送交输血血科备血。5.依据等等级医院评评审标准要要求，三级级甲等医院院成分输血血率应达到到90%以以上（指有有形成分，血血浆不列入入在内），必必须控制临临床使用全全血的用量量。临床科科室使用全全血时，须须填写用血血申请单，报报医务科登登记审批，经经批准认可可后，再交交输血科配配血备血。6.临床输输血一次备备血量超过过2000

45、0ml时,要履行报报批手续，需需经输血科科医生会诊诊，用血科科室主任签签字后报医医务科和主主管院长批批准(急诊诊用血除外外)。急诊诊用血事后后应当按以以上要求补补办手续。7.决定输输血前，经经治医师应应向患者或或其家属说说明输同种种异体血的的不良反应应和经血液液传播疾病病的可能性性，征得患患者或家属属的同意，并并在输血血治疗知情情同意书上上签名。输输血治疗知知情同意书书入病历历。无家属属签字的无无自主意识识患者的紧紧急输血须须报医务科科或主管院院长同意并并备案和记记入病历。8.配血合合格后，由由医护人员员到血库取取血。取血血与发血的的双方必须须共同查对对患者姓名名、性别、住住院号、门门急诊病室、床床号、血型型、血液有有效期及配配血试验结结果，以及及保存血的的外观等。准准确无误时时，双方共共同签字后后方可发出出。输血时时由两名医医护人员带带病历到患患者床旁共共同核对以以上项目无无误后，用用符合标准准的输血器器进行输血血。9.输血过过程中，对对有疑为溶溶血反应或或细菌污染染性输血反反应的应立立即停止输输血，及时时抢救治疗疗（同时通通知输血科科进行血液液取样核查查原因），做做以下核对对检查：9.1核对对用血申请请单、血袋袋标签、交交叉配血试试验记录；9.2核对对受血者及及供血者AABO血型型、Rh（DD）血型。用用保存于冰冰箱中的受受血者与供供血者血样样、新采集集的受血者者